Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль минимально инвазивных вмешательств в лечении острого тяжелого панкреатита, осложненного панкреонекрозом и некрозом забрюшинной клетчатки (обзор литературы) 17
1.1 Определение острого панкреатита 17
1.2 Эпидемиология острого панкреатита 17
1.3 Этиологические формы острого панкреатита 21
1.4 Элементы патогенеза и определения 21
1.5 Международная классификация острого панкреатита и ее роль в определении рационального алгоритма диагностики и лечения острого тяжелого панкреатита 25
1.6 Современные подходы к лечению острого панкреатита 31
1.7 Обоснование применения методов физической антисептики и низкочастотного ультразвука при лечении гнойных процессов 52
1.8 Ретроперитонеоскопия в лечении панкреатогенной забрюшинной флегмоны 57
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 63
2.1 Дизайн исследования 63
2.2. Характеристика пациентов и результаты рандомизации 69
2.3 Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования 80
2.4 Оценка экономической эффективности и качества жизни пациентов 85
2.5 Статистические методы исследования 87
ГЛАВА 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с острым панкреатитом общехирургического отделения негосударственного учреждения здравоохранения «отделенческая больница на ст. златоуст» южно-уральской железной дороги ОАО «РЖД» 89
ГЛАВА 4. Способ лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом и ретроперитонеонекрозом, с использованием малоинвазивных и гибридных методик 102
4.1 Оригинальные инструменты и устройства для малоинвазивных и гибридных вмешательств 102
4.2 Этапное оперативное лечение и выбор доступа для малоинвазивных и гибридных вмешательств 111
4.3 Техника выполнения минимально инвазивных и гибридных вмешательств .118
ГЛАВА 5. Эффективность малоинвазивных и гибридных вмешательств в лечении острого тяжелого панкреатита
5.1 Динамика клинических и лабораторных показателей в изучаемых группах. 130
5.2 Характеристика болевого синдрома у исследуемых больных 139
5.3 Исходы лечения в исследуемых группах пациентов 142
5.4 Коррекция по вмешивающимся факторам 146
ГЛАВА 6. Оценка экономического эффекта минимально инвазивных и гибридных вмешательств при лечении больных с острыми тяжелым панкреатитом и качества жизни пациентов 153
6.1 Расходы на проведение операций 155
6.2 Затраты на пребывание в стационаре 156
6.3 Расходы на лекарственную терапию 157
6.4 Затраты на лабораторную и инструментальную диагностику 171
6.5 Затраты на реабилитацию 173
6.6 Анализ качества жизни больных 173
Заключение 178
Выводы 182
Фактические рекомендации 184
Список литературы 18
- Эпидемиология острого панкреатита
- Характеристика пациентов и результаты рандомизации
- Этапное оперативное лечение и выбор доступа для малоинвазивных и гибридных вмешательств
- Исходы лечения в исследуемых группах пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Среди экстренных хирургических заболеваний брюшной полости особое место принадлежит острому панкреатиту (ОП) прежде всего потому, что частота этой нозологии весьма велика: ежегодная заболеваемость в мире составляет от 13 до 45 случаев на 100 000 человек (Yadav, D.,2013). Наряду со значительным увеличением количества больных отмечается и стабильно высокая летальность при этом тяжелом заболевании (Томцев Д.А, 2014). Из всех его форм самым высоким уровнем летальности сопровождается острый тяжелый панкреатит (ОТП), составляющий в общей структуре этой патологии 20-30% (Peery A.E.,2012). Среди причин смерти больных с ОТП 80% составляют инфекционные осложнения (Иванов Ю.И.,2011). Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки происходит у 46% - 50% больных (Малородова Т.Н.,2014).
Ряд хирургов, анализируя причины высокой летальности при ОТП и особенно при инфицированном панкреонекрозе, выделяют послеоперационную летальность, связанную с инвазивной лечебной тактикой – открытыми операциями (Демин Д.Б., 2010, Тарасенко В.С., 2009). Доказано, что нарастание тяжести состояния и наступление неблагоприятного исхода у больных с панкреатогенным абдоминальным сепсисом зависит от количества релапаротомий. После трех релапаротомий происходит критическое увеличение биомаркеров системного воспаления, что способствует прогрессированию органной дисфункции (Плоткин Л.Л., 2009). По данным Ф.В. Галимзянова (2011), в группе больных с панкреатогенной забрюшинной флегмоной, которым проводились только открытые операции (широкие лапаротомия и люмботомия), послеоперационная летальность была 28,7%. В работе И. В. Ширшова (2014) уровень послеоперационной летальности составляет 41,2% -63,6%.
Альтернативой открытым операциям в лечении инфицированного панкреонекроза ряд хирургов - панкреатологов называют минимально инвазивные вмешательства (Кондратенко П.Г., 2013, Ившин В.Г., 2012, Прудков М. И., 2013). Авторы считают, что особые перспективы в улучшении результатов лечения ОТП имеет разработка оптимального сочетания открытых и минимально инвазивных хирургических вмешательств. Имеются данные, что предпочтительное использование мало-инвазивных вмешательств в определенных стадиях болезни и клиниче-
ских ситуациях и очередность выполнения открытых операций и вмешательств из минимальных доступов приводит к снижению послеоперационной летальности (Андрющенко В.П.,2013).
Недостаточно изученным направлением в эндоскопической хирургии панкреатодуоденальной зоны является использование физических методов (Дятчина Г.В ,2012, Филиппов СИ., 2010). Имеется серьезная проблема эндоскопической санации гнойных полостей, содержащих плотный некротический материал, его бескровная фрагментация и эвакуация (Freeman M.L.,2012). Однако, технические вопросы применения эндоскопической ультразвуковой кавитации панкреатодуоденальной, параколических зон не отработаны.
Расходы на лечение пациентов с ОТП весьма велики (Garg, Р. К., 2010). В России пребывание 1 пациента с панкреонекрозом в отделении реанимации и интенсивной терапии обходится в пределах 28-52 тыс. руб. в сутки. Продолжительность стационарного лечения в среднем, по хирургическим отделениям Москвы, составляет 42-56 суток. Средняя стоимость лечения одного пациента с панкреонекрозом обходится в 1,2 - 1,5 млн. руб. (Иванов Ю.И., 2011).
Становится очевидным, что проблема эффективного лечения ОТП, осложненного инфицированным панкреонекрозом остается весьма актуальной и содержит не решеные вопросы:
Летальность при инфицированном панкреонекрозе и ретропе-ритонеонекрозе остается высокой.
Несмотря на отдельные успехи малоинвазивных технологий при лечении ОТП и сообщений о снижении послеоперационной летальности и частоты осложнений, эти вмешательства не получили широкого распространения среди практических хирургов РФ.
Не определено место минимально инвазивных методик в алгоритме интервенционных вмешательств. Оптимальное соотношение открытых операций и миниинвазивных технологий на этапах развития болезни по-прежнему обсуждается.
Для минимально инвазивных люмботомических вмешательств (ретроперитонеоскопия, ретроперитонеоскопическая санация и дренирование) стандартный инструментарий, специальные дренажи, расходные материалы либо отсутствуют, либо недоступны широкому кругу хирургов.
Расходы на лечение пациентов с инфицированным панкреонекрозом остаются высокими и требуют как регулярной адекватной оценки, так и разработки новых, эффективных, менее затратных методов лечения.
Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику комплексного хирургического лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом и ретроперитонео-некрозом с применением малоинвазивных видеоассистированных методов лечения острого тяжелого панкреатита в сочетании с ультразвуковой кавитацией, определение показаний и противопоказаний к эндоскопическим операциям является актуальной клинической и фундаментальной задачей.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкрео-некрозом и повысить качество жизни больных путём применения модифицированных вариантов минимально инвазивных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективное изучение результатов широкого приме
нения открытых оперативных вмешательств у больных с острым тяжелым
панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом, по
материалам общехирургического отделения НУЗ «Отделенческая больни
ца на ст. Златоуст ОАО «РЖД» ЮУЖД.
-
Сократить число послеоперационных осложнений и снизить летальность у больных небилиарным острым тяжелым панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом путем этапного использования модифицированных видеоассистированных минимально инвазив-ных санационных релапароскопий, бурсооментоскопий и ретроперитонео-скопий как самостоятельно, так и в сочетании с открытыми операциями.
-
Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся технические средства, для проведения модифицированных видеоассистированных минимально инвазивных этапных санаций гнойных полостей в сальниковой сумке, поджелудочной железе и забрюшинной парапанкреатической клетчатке при небилиарном остром тяжелом панкреатите, осложненном инфицированным панкреонекрозом.
-
Усовершенствовать приспособления и методику чресканальной и чрездренажной ультразвуковой кавитации брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства при панкреатогенных гнойно-деструктивных процессах.
-
Провести сравнительную оценку результатов лечения небилиарно-го острого тяжелого панкреатита, инфицированного панкреонекроза у больных, оперированных открытыми методами с группой пациентов, у которых применялось этапное лечение с использованием минимально инвазивных видеоассистированных вмешательств и чресканальной, чрездренажной ультразвуковой обработки.
6. Провести оценку экономической эффективности внедрения усовершенствованных методик вмешательств при остром тяжелом небилиар-ном панкреатите, инфицированном панкреонекрозе и изучить качество жизни оперированных пациентов.
Методология и методы исследования
Исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе общехирургического отделения НУЗ «Отделенческая больница на ст. Златоуст» ОАО «РЖД» ЮУЖД с 1988г. по 2014г. На первом этапе исследования был проведен анализ клинико-эпидемиологических данных из 118 медицинских карт пациентов с острым панкреатитом, которые госпитализировались в отделении абдоминальной хирургии НУЗ «Отделенческая больница ЮУЖД на ст. Златоуст» в период с 1988 по 1998 год с констатацией проблем и несовершенства лечения и диагностики. Далее, в период с 1999г. по 2014г. проведено проспективное рандомизированное, контролируемое клиническое исследование, в котором участвовали 83 пациента с верифицированным диагнозом острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом и/или ретроперитонео-некрозом (панкреатогенная флегмона, абсцесс, инфицированная псевдокиста), соответствовавшие критериям включения и исключения. Методом конвертов сформированы две группы: группа исследования (41 чел.) и сравнения (42 чел.).
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования применялись следующие методы: оценка клинических и лабораторных показателей, расчет балльной оценки по шкалам Ranson, АРАСНЕ-II, Baltazar, оценка сроков восстановления перистальтики и начала энтераль-ного питания, потребности во введении наркотических анальгетиков, выраженности боли по шкале ВАШ во время и после манипуляций, анализ летальности и частоты послеоперационных осложнений. Также производилась оценка качества жизни больных по опроснику WHOQOL-BREF и анализ экономической эффективности лечения с проведением DDD-анализа и расчетом усредненных расходов на лечение и диагностику.
Исследование одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, протокол № 9 от 27.09.2012года, затем протокол № 10 от 25.10.2014 года.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов, обоснованность выводов и практических рекомендаций основана на достаточном числе клинических наблюдений, на использовании в исследовании современных, лучевых, эндоскопических, лабораторных диагностических методов. Имеются патенты РФ и достоверные описания технического обеспечения операций и манипуляций у пациентов групп исследования и сравнения. Статистическая обработка полученных качественных и количественных данных проведена на современном методологическом уровне, с использованием актуального программного обеспечения.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на научно-практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею эндоскопической службы Челябинской Областной клинической больницы (Челябинск, 2007), международном конгрессе «Хирургическая гепатоло-гия» (Екатеринбург, 2009), сетевой конференции-семинаре дорожных хирургов России «Современные методы малоинвазивной хирургии» (Муром, 2010); межрегионарной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы кислото-зависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта» для терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов (Челябинск, 2011), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012), научно-практической конференции «II Оренбургские Пироговские чтения. Актуальные вопросы эндохирургии, кардиологии, неврологии, сестринского ухода» (Оренбург, 2012), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2012), сетевой научно-практической конференции ОАО "РЖД" "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии" (Воронеж, 2013г.), международной научно-практической юбилейной конференции на тему: «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральского государственного медицинского университета и 80-летию НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск» ОАО «РЖД» (Челябинск, 2014). Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета (2014).
Планирование исследования, набор клинического материала, анализ
отечественных и зарубежных литературных источников, интерпретация данных клинических, лабораторных, инструментальных исследований, статистическая обработка полученных результатов, подготовка и написание публикаций, написание и оформление рукописи диссертации, учебного пособия выполнены при личном участии автора. Все пациенты, участвовавшие в проспективном этапе исследования, оперированы лично автором. Имеется авторство и соавторство патентов РФ по теме диссертации.
Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводилось совместно с научным консультантом доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России В.Н. Борду-новским, а так же сотрудниками кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ: д.м.н., профессором Плоткиным Л.Л., доцентами кафедры, к.м.н. Грековой Н.М., к.м.н. Лебедевой Ю.В. Операции и выхаживание пациентов с острым тяжелым панкреатитом выполнялись совместно с коллективом хирургического и реанимационного отделения НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Златоуст» ОАО «РЖД» (Главный врач Дубич И.П., нач. мед. Сидоренко Е.Е., зав. отд. реанимации Терентьев В.В.).
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный метод комбинированного малоинвазивного лечения острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкрео-некрозом, с использованием этапных санационных лапароскопий, бурсоо-ментоскопий и ретроперитонеоскопий в сочетании с чресканальной и чрездренажной ультразвуковой обработкой гнойных полостей в сальниковой сумке, поджелудочной железе и забрюшинной парапанкреатической клетчатке сокращает количество осложнений и летальность по сравнению с открытыми операциями.
-
Применение метода сочетания динамической санационной лапароскопии, бурсооментоскопии и ретроперитонеоскопии с чресканальной и чрездренажной ультразвуковой кавитацией панкреатогенных гнойных полостей способствует улучшению качества жизни пациентов.
-
Применение метода сочетания динамической санационной лапароскопии, бурсооментоскопии и ретроперитонеоскопии с чресканальной и чрездренажной ультразвуковой кавитацией гнойных полостей способствует сокращению сроков стационарного лечения и снижению затрат на лечение по сравнению с открытыми операциями.
Научная новизна исследования
-
В диссертации впервые изучена эффективность комбинированного способа малоинвазивных и гибридных вмешательств с применением лапароскопии, оментобурсоскопии, ретроперитонеоскопии в сочетании с этапными чресканальными, чрездренажными санациями гнойно-некротических полостей у пациентов с острым тяжелым панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом и ретро-перитонеонекрозом.
-
Впервые доказано, что данный способ лечения приводит к снижению послеоперационной летальности и уменьшению числа осложнений по сравнению с традиционными открытыми операциями.
-
Впервые изучено влияние комбинированных малоинвазивных и гибридных методик на динамику процесса воспаления, показатели гомеостаза и выраженность болевого синдрома у данной категории больных.
-
Впервые изучено качество жизни больных с тяжелым панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом и ретропери-тонеонекрозом, в лечении использованы гибридные и малоинвазивные методики.
-
Впервые проанализирована структура затрат на лечение больных с использованием малоинвазивных и гибридных методик, изучена экономическая эффективность их внедрения.
Теоретическая и практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в создании для врачей хирургических отделений подробного и доступного алгоритма действий при лечении пациентов с инфицированным панкреонекрозом и ретроперитонео-некрозом с использованием минимально-инвазивных и гибридных методик при панкреатогенных забрюшинных флегмонах в зависимости от зон панкреатогенной агрессии. Определены показания, методика и режимы проведения чрездренажной ультразвуковой кавитации, некрэктомии и санации гнойных полостей.
Разработаны оригинальные технические модели: модифицированная конструкция гильзы для проведения этапной санационной релапа-роскопии (патент на полезную модель № 73185 от 20.05.2008г.), многоканальные фенестрированные гибкие дренажи большого диаметра с имплан-том из никелид титана с памятью формы для дренирования, чрездренаж-ной санации и ультразвуковой обработки гнойно-некротических полостей забрюшинной клетчатки (патент на полезную модель № 85340 от 10.08.2009г.), четырехканальный прибор для выполнения видеоассистиро-ванной ретроперитонеоскопии (патент на полезную модель № 86085 от
27.08.2009г.).
Применение комбинированных малоинвазивных и гибридных методов санации гнойных полостей в брюшной полости и забрюшинной клетчатке приводит к снижению летальности и уменьшению числа осложнений у больных острым тяжелым панкреатитом.
Перспективность использования предложенного малоинвазив-ного метода лечения инфицированного панкреонекроза и ретроперитоне-онекроза на практике заключается в улучшении качества жизни больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, уменьшения частоты выхода больных на инвалидность, улучшении их социальной адаптации.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод сочетания динамической санационной лапароскопии, бурсооментоскопии и ретроперитонеоскопии с чрездренажной и чресканальной ультразвуковой кавитации гнойных полостей в лечении острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом, внедрён в работу общехирургического отделения НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Златоуст» ОАО «РЖД», 1 и 2 хирургических отделений, гнойного отделения ГБУЗ «Челябинской областной больницы», 1 хирургического отделения НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск» ОАО «РЖД», гнойного отделения ГБУЗ «Челябинской областной больницы № 2»
Внедрение результатов исследования в учебный процесс. Результаты диссертационной работы по теме: «Малоинвазивное хирургическое лечение острого тяжелого панкреатита, осложненного инфицированным панкреонекрозом и ретроперитонеонекрозом» внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 32 работы, в том числе 10 в печатных рецензируемых журналах ВАК, общим объемом 6,175 авторского листа, авторский вклад 68%. Имеется 5 патентов РФ на изобретения и полезные модели, учебное пособие для слушателей системы дополнительного профессионального образования по специальности «Хирургия».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список литературы включает 172 отечественных и 93 иностранных автора. Текст иллюстрирован 34 рисунками, 56 таблицами.
Эпидемиология острого панкреатита
Большинство авторов признает, что открытые оперативные вмешательства в ранней фазе острого тяжелого панкреатита сопровождаются значительной летальностью [46, 48, 84, 198, 217, 250]. При недостаточности одного органа она достигает 8% , при полиорганной недостаточности увеличивается до 48% [53, 180]. Минимально инвазивные вмешательства сопровождаются более низкой летальностью и в значительном числе случаев оказываются достаточными для прерывания процесса деструкции ПЖ и забрюшинной клетчатки [48, 56, 84, 198, 217,250]. По данным А.Г. Кригера с соавт. (2004), при открытом хирургическом способе лечения ранняя летальность составляет 37,5%, а при минимально инвазивном -15,6%. В то же время, ряд авторов сообщает об успешных ранних открытых вмешательствах (3-Ю сутки заболевания) с общей летальностью 19,6%. При этом, они применяют и такие вмешательства как абдоминизация поджелудочной железы [98, 151, 156]. В исследовании Д. В. Мизгирёва (2014) миниинвазивные методы лечения сопровождала низкая летальность (8,4%). Основными причинами осложнений и летальности при этом явились прогрессирование некротического процесса, неэффективность дренирования и аррозивное кровотечение [105]. В.И. Русин и совт. (2013) сравнивают показатели летальности после ВЛСК и после открытой лапаротомии, выполненных по поводу свободной жидкости в брюшной полости (26,3% и 40 % соответственно). Они делают вывод о важной особенности течения ОТП, а именно о его «низкой толерантности к типичным открытым хирургическим операциям в фазе панкреатогенной токсемии»[128 .
Таким образом, изученные данные свидетельствуют о том, что в ранней фазе панкреатогенной токсемии методом выбора в хирургическом лечении острого панкреатогенного скопления свободной жидкости в брюшной полости служит минимальное вмешательство — санационно-диагностическая видеолапароскопия с дренированием брюшной полости [11, 46, 128, 129, 252]. Данная тактика применима и в случае распространенного ферментативного панкреатогенного перитонита [20, 40, 44, 45 .
В то же время большинство авторов сходится во мнении, что существуют и абсолютные, и условно-абсолютные показания к открытым операциям в ранней фазе ОП. К таким показаниям относятся: - билиарный ОП [56, 179, 250]; - распространенный гнойный перитонит (но не ферментативный!); - ранняя высокая кишечная непроходимость [46, 179, 184, 250]; - абдоминальный компартмент-синдром [5, 53, 84, 184, 214, 250]. Билиарный острый панкреатит подразумевает развитие ОП вследствие билиарной гипертензии при наличии дистального блока внепеченочных желчных протоков (холедохолитиаз, вклиненный камень БДС, стриктура дистального .отдела холедоха) [58, 59, 60]. Ликвидировать блок необходимо в первые часы поступления больного в стационар и установления диагноза острого тяжелого билиарного панкреатита. Операции выбора - холецистостомия, преимущественно лапароскопическая («на протяжении» по Прудкову М.И. или чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостомия (ЧЧЛХС) или открытая из минидоступа [41, 54, 62, 65]. Используется и папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или открытая трансдуоденальная), наружное дренирование холедоха [83, 184,250 .
Ранняя высокая тонкокишечная непроходимость, из-за сдавления 12-перстной кишки или выходного отдела желудка панкретогенным инфильтратом. Требуемый минимальный объем операций - санация и дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация [47, 250].
Абдоминальный компартмент-синдром (ДКС) определяется при сочетании повышенного интраабдоминального давления (более. 20 мм.рт.ст., или 27см. вод.ст.) и недостаточности хотя бы одного органа или системы [5, 53, 83, 214]. Появление АКС серьезно ухудшает прогноз, чревато усугублением полиорганной недостаточности, требует открытого ведения живота - лапаростомии [53, 83, 250]. Измерение внутрибрюшного давления производят по J. L. Кгоп (1984) [214]. Степени АКС определяют по WSACS (Всемирное общество по изучению интраабдоминального компартмент-синдрома): 1-я степень: от 12 до 15 MM.Hg; 2-я степень: от 16 до 20 мм. Hg; 3-я степень: от 21 до 25 мм. Hg, и 4-я степень: более 25 мм. Hg. Серьезность этого состояния определяется: 1) компрессией нижней полой вены; 2) повышением центрального венозного, давления; 3) снижением сердечного выброса; 4) возрастанием периферического сосудистого сопротивления из-за сдавления капилляров; 5) снижением органной перфузии; 6) усугублением энтеральной недостаточности; 7) транслокацией микроорганизмов из просвета кишки и инфицированием очагов панкреатогенного некроза. Развитие АКС является серьезным признаком, резко ухудшает состояние пациентов и требует экстренных мер для его ликвидации [5, 53, 84, 214].
Характеристика пациентов и результаты рандомизации
Лечебный алгоритм. Пациенты обеих групп в дальнейшем получали базовую терапию, включавшую устранение болевого синдрома, интенсивную гидратацию, подавление внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ), миотропные спазмолитики, антиферментную и антибактериальную терапию. Пациенты группы исследования (41 больной) оперированы с использованием минимально инвазивных вмешательств - лапароскопии, оментобурсоскопии и ретроперитонеоскопии с использованием разработанного нами многофункционального дренажа, а также, сконструированного нами устройства для ретроперитонеоскопии (подробное описание см. в главе 4). . Лечение пациентов, включенных в группу сравнения (42 пациента), проводилось с использованием открытых оперативных методик. Оперативный доступ и характер выполненного открытого оперативного вмешательства зависел от вида панкреатогенного гнойно-некротического процесса, его локализации и распространенности.
При двухсторонней или центральной локализации панкреатогенной забрюшинной флегмоны предпочтение отдавали срединному лапаротомному доступу; при правосторонней или левосторонней локализации - право- или левостороннему трансректальному. Дренирование правых или левых отделов забрюшинной клетчатки осуществляли через широкие дополнительные #.люмботомические право- или левосторонние доступы.
Производили вскрытие гнойно-некротического очага, удаляли сформированные, свободно лежащие в полости тканевые секвестры при помощи дигитоклазии, вауум-экстракции. Санация очага производилась 0,1% раствором диок сидина, и включала в себя открытую УЗ обработку гнойной полости. Дренирование образовавшихся гнойных полостей осуществляли обычными полихлорвиниловыми дренажами, латексно-марлевыми. тампонами. Раны формировались на швах-держалках. В послеоперационном периоде проводились санационные программированные релапаротомии, а также релюмботомии с санацией гнойных полостей, удалением сформировавшихся свободных секвестров, УЗ обработкой 0,1% раствором диоксидина, контролем состояния и локализации дренажей. При их дислокации производилась коррекция или замена.
При изолированном гнойном оментобурсите срединным лапаротомным доступом вскрывали сальниковую сумку путем пересечения желудочно-ободочной связки. Производили некрсеквестрэктомию свободнолежащих секвестров, санировали полость, устанавливали дренажи. При полной санации сальниковой сумки устанавливали проточно-промывное дренирование с ушиванием ран; при сформированных секвестрах формировали бурсооментостому на швах-держалках с последующими этапными санациями.
При инфицированном отграниченном ретроперитонеонекрозе (панкреатогенный абсцесс забрюшинной клетчатки) вскрытие гнойной полости, чаще всего расположенной в параколической клетчатке, производили из широкого люмботомического доступа в положении пациента на правом или левом боку. Формирующиеся секвестры, имеющие связь со стенкой гнойной полости, активно не удаляли, ограничиваясь секвестрэктомией только свободных фрагментов. Операцию завершали формированием ретроперитонеостомы с последующими плановыми санациями ран в поясничных областях. Во время таких санаций производили повторную секвестрэктомию, исправляли положение и конфигурацию имеющихся дренажей (учитывая их частую транслокацию), производили их смену при необходимости, выполняли смену латексно-марлевых тампонов. Дополняли промывание гнойных полостей их УЗ обработкой 0,1% раствором диоксидина аппаратом УРСК-7Н-22.
Методика сбора данных. У всех пациентов при включении в исследование собиралась информация о наличии сопутствующих и фоновых заболеваний, данных лабораторных и инструментальных методов исследования с расчетом индекса тяжести панкреатита по шкале Ranson (Приложение 1), оценкой физиологических функций и тяжести состояния по шкале АРАСНЕ-П, оценкой визуализационных признаков острого панкреатита по шкале Baltazar (Приложение 2). Интераоперационно оценивались характеристики и объем поражения ГОК, перипанкреатической и забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости.
В послеоперационном периоде на 1, 3, 7, 10, 14, 21 и 28 сутки фиксировались динамика клинических и лабораторных показателей, оценивалось состояние перистальтики, потребность в гемотрансфузиях и реаниматологических пособиях, данные микробиологического мониторинга, вид и сроки возникновения послеоперационных осложнений, частота и сроки наступления летального исхода. Для оценки болевого синдрома дополнительно фиксировалась потребность во введении наркотических анальгетиков. .На 7, 10 и 14 сутки пациентов, находящихся в сознании, с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) просили оценить выраженность болевого синдрома во время манипуляций. Для оценки качества жизни пациенты заполняли опросник ВОЗ WHOQOL BREF при выписке из стационара, через месяц и через 3 месяца после выписки. Этические аспекты. Целесообразность и безопасность применения предложенного способа хирургического лечения с использование малоинвазивных и гибридных вмешательств была рассмотра на заседании проблемной комиссии ЧелГМА (ЮУГМУ). В результате рассмотрения членами комиссии было рекомендовано применение данного способа в практике і хирургического отделения. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ЮУГМУ. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Этапное оперативное лечение и выбор доступа для малоинвазивных и гибридных вмешательств
Подавляющее большинство больных провели в отделении более 30 дней -44 чел., а более половины из них находились в стационаре более 40 суток.
При анализе приведеннйх выше данных обращает на себя внимание небольшая удельная доля ОП (3%) среди больных с острой хиругической патологией органов брюшной полости. По данным А.С. Ермолова (2013) доля больных с острым панкретитом в Москве составляет 12-25%. Также доля больных с острым отечным панкреатитом мала по сравнению с данными литературы, а доля больных, поступивших в позднем периоде заболевания высока [56, 57]. Вышеперечисленное можно связать с тем, что линейные больные из отдаленных населенных пунктов ЮУЖД в большинстве поступают на 2-3 неделе заболевания в фазе гнойно-деструктивных осложнений. Этиологическим фактором у этих больных в большинстве случаев выступает алкогольный эксцесс, что связано с высокой распространенностью злоупотребления алкоголем в данной категории населения, доля билиарного панкреатита среди данной когорты пациентов низка.
Анализируя картину этапов первичной диагностики острого тяжелого панкреатита, возможности мониторинга динамики состояния, принципы хирургической тактики, технику оперативных вмешательств, необходимо отметить моменты, которые могли влиять на весьма высокую летальность при тяжелом ОП в цериод 1988-199&годов. .
Во-первых, отсутствие в .то время лучевых методов диагностики, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью (КТ и МРТ с контрастным усилением) ставило хирургов перед необходимостью решать диагностические и тактические задачи почти исключительно, клиническими, физикальными и минимальными лабораторными методами.
Современная клинико-лабораторная база, составляющая основу интегральных шкал оценки состояния пациента с острым тяжелым панкреатитом, позволяет более точно трактовать динамику гомеостаза и своевременно изменять лечебную тактику, снижая, тем самым, риск открытых хирургических вмешательств, осложнений и смерти. Отсутствие таковой базы и опыта использования упомянутых шкал заставляло хирургов и реаниматологов при ухудшении состояния пациента предпринимать открытые «операции отчаяния», которые сопровождались высокой летальностью.
Невозможность производить малоинвазивные диагностические манипуляции (типа тонкоигольной пункции под лучевой навигацией, диагностической лапароскопии и пр.) оправдывало существование, например, открытой широкой лапаротомии с диагностической целью, что также значительно увеличивало риск летального исхода.
Судить о развитии гнойно-деструктивного осложнения ОП у значительной части больных можно было лишь по длительности заболевания, наличию гипертермии, пальпируемого инфильтрата с болевым синдромом, наличию признаков органной дисфункции. Зачастую это приводило к гипердиагностике гнойного осложнения и способствовало усугублению ПОН, развитию осложнений и смерти. ; И, наконец, недоступность аппаратуры, инструментария, для минимально инвазивных методов хирургического лечения панкреонекроза, а также методической литературы способствовала распространению взглядов, оправдывающих ранние открытые инвазивные вмешательства на поджелудочной железе с высокой послеоперационной летальностью.
Таким образом, широкое использование в хирургической практике открытых оперативных вмешательств в ранний период течения острого панкреонекроза (фаза токсемии) безусловно, влекло за собой высокую раннюю послеоперационную летальность. "В значительном числе случаев в качестве ранних операций выполнялись вмешательства, от которых в настоящее время большинство хирургов отказались - это абдоминизация поджелудочной железы, оментопексия, тампонирование сальниковой сумки. Выполненные в раннюю фазу заболевания эти методики приводили к усугублению эндогенной интоксикации, контаминации . дренажей, абдоминальному сепсису, полиорганной недостаточности, и летальному исходу.
Панкреатогенные флегмоны и абсцессы, оперированные открытыми методами, требовали повторных весьма травматичных релапаротомных санаций, некрсеквестрэктомий, с дренированием и тампонированием гнойных полостей. Такие вмешательства, во-первых, сопровождались значительной кровопотерей, и, во-вторых, осложнялись аррозиями крупных сосудов в послеоперационном периоде порой с фатальным аррозивным- кровотечением, что увеличивало летальность.
Значительное количество тонко- и толстокишечных свищей, образовавшихся в послеоперацирнном периоде после открытых широких лапаротомий и релапаротомий,I люмботомий и релюмботомий, в ряде случаев требовало повторных вмешательств и увеличивало летальность. Сроки пребывания пациентов в стационаре превышали 4-5 недель.
Все это настоятельно требовало и послужило основанием для пересмотра тактики лечения острого тяжелого панкреатита, разработке и внедрению новых методик хирургического лечения и соответствующих инструментов и устройств для их. выполнения.
Исходы лечения в исследуемых группах пациентов
Область поражения: сальниковая сумка, клетчатка справа от позвоночника и выше мезоколон. При этом поражается сальниковая сумка, парадуоденум, гепатодуоденальная связка, правый параколон, правый паранефрий. Выполняется гибридное вмешательство. 1 этап. В качестве первого этапа операции используется лапаротомный доступ. Положение больного на спине. Верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость - лапаротомия с элементами мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. 2 этап. После поворота- больного на левый бок выполняется видеоэндоскопическое вмешательство при помощи ретроперитонеоскопа. Доступ . - внебрюшинный минилюмботомный в правой поясничной области. Далее -установка фенестрированной многоканальной дренажной системы большого 115 диаметра (одной или нескольких) для этапных чрездренажных видеоассистированных санаций и чрездренажной ультразвуковой обработки. D2 — правый нижний квадрант забрюшинного пространства Область поражения: клетчатка справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки - правый параколон, правый боковой канал, малый таз . Видеоэндоскопическое вмешательство. 1 этап. Вскрытие и дренирование возможно как через видеоэндоскоцическое вмешательство, так и срединным или трансректальным правосторонним лапаротомным доступом. При видеоэндоскопическом вмешательстве - доступ - внебрюшинный минилюмботомный в правой поясничной области. Дополнительно при необходимости выполняли препарирование пораженной забрюшинной клетчатки справа от позвоночника с удалением сформированных секвестров. 2 этап. Производили внебрюшинную контрапертуру в правой подвздошной области типа доступа Пирогова. Далее вмешательство производили при помощи многоканального ретроперитонеоскопа. Затем - установка фенестрированной многоканальной дренажной системы большого диаметра для этапных видеоассистированных чрездренажных санаций и чрездренажной ультразвуковой обработки. D1+D2 - правые верхний и нижний квадранты забрюшинного пространства
Область поражения: сальниковая сумка, клетчатка справа от позвоночника и выше мезоколон, парадуоденум, гепатодуоденальная связка, клетчатка справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки - правый параколон, правый боковой канал, тазовая клетчатка. Гибридное оперативное вмешательство. 1 этап. Верхний трансректальный подпеченочный достуд (или верхняя срединная лапаротомия) через брюшную полость - лапаротомия, с элементами мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. 116 2 этап. ПослП поворота больного на левыл бок б кнебрюшинный минилюмботомный доступ в правой поясничной области - видеоэндосконическое вмешательство при помощи ретроперитонеоскопа. Дополнительно необходимы внебрюшинное разделение всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области типа доступа Пирогова длиной 3-4см. Установка фенестрированной многоканальной дренажной системы для этапных видеоассистированных санаций с чресдренажной ультразвуковой обработкой. 5. Центральный тип (области D1 и S1) (D1+S1) - правый и левый верхние квадранты забрюшинного пространства Область поражения: сальниковая сумка, клетчатка справа и слева от позвоночника и выше мезоколон - парапанкреас, малый сальник, корень мезоколон, корень брыжейки тонкой кишки. Гибридное оперативное вмешательство 1 этап. Вскрытие и дренирование флегмоны - открытое оперативное вмешательство первым этапом. Верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Производство открытой бурсооментостомии. 2 этап. После поворота больного вначале на левый бок - внебрюшинный минилюмботомный доступ в правой поясничной области - видеоэндосконическое вмешательство при помощи ретроперитонеоскопа. Установка фенестрированной многоканальной дренажной системы большого диаметра для этапных видеоассистированных санаций с чрездренажной УЗ обработкой. Затем поворот больного на правый бок. Внебрюшинный минилюмботомный доступ в левой поясничной области - видеоэндосконическое вмешательство при помощи ретроперитонеоскопа. Установка фенестрированной многоканальной дренажной системы большого диаметра для этапных- видеоассистированных санаций и чрездренажной ультразвуковой обработкой.