Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль нарушений кровообращения поджелудочной железы в патогенезе острого панкреатита и результаты применения медикаметозных методов коррекции (аналитический обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиологические и медико-социальные аспекты острого панкреатита 10
1.2. Особенности кровообращения в поджелудочной железе в норме и при физиологической нагрузке 11
1.3. Влияние ишемически реперфузионного фактора в повреждении ткани поджелудочной железы 11
1.4. Клинические наблюдения роли ишемически реперфузионных феноменов в патогенезе острого панкреатита 14
1.5. Консервативная терапия в лечении больных с острым панкреатитом 16
1.6. Внутриартериальная инфузионная терапия в лечении больных с острым панкреатитом 20
1.7. Применение алпростадила в лечении больных с заболеваниями, связанными с ишемией тканей 25
1.8. Эффективность различных методов лечения у больных с острым панкреатитом 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клинические исследования больных с острым панкреатитом 31
2.1.1. Дизайн исследования 31
2.1.2. Общая характеристика исследуемых больных 34
2.1.3. Оценка тяжести и клинические проявления болезни в исследуемых группах 36
2.2. Сравнительная характеристика исследуемых подгрупп 43
2.3. Методы обследования больных с острым панкреатитом 46
2.3.1. Клинико-лабораторные и биохимические исследования 46
2.3.2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы 46
2.3.3. Компьютерная томография поджелудочной железы 47
2.3.4. Целиакография 48
2.3.5. Видеолапароскопия у больных с острым панкреатитом 50
2.4. Экспериментальная модель острого панкреатита и методы его исследования 50
2.5. Методы статистической обработки результатов 52
Глава 3. Экспериментальное обоснование роли ишемически реперфузионного синдрома в возникновении острого панкреатита и оценка состояния кровообращения поджелудочной железы у больных острым панкреатитом 53
3.1. Результаты экспериментального исследования ишемически реперфузионного повреждения поджелудочной железы 53
3.2. Морфологическое исследование тканей поджелудочной железы полученных в экспериментальных исследованиях 56
3.3. Клинические проявления экспериментального острого панкреатита 58
3.4. Состояние кровообращения поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом по данным ангиографии 60
3.5. Оценка состояния поджелудочной железы у больных острым панкреатитом по данным компьютерной томографии 65
3.6. Оценка состояния поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом по результату ультразвукового исследования 72
3.7. Видеолапароскопичсекая картина органов брюшной полости у больных с острым панкреатитом 74
3.8. Методика применения локальной непрерывной внутриартериальной инфузионной терапии у больных с острым панкреатитом 75
Глава 4. Оценка результатов лечения больных традиционными методами и с применением непрерывной внутриартериальной реологической терапии 79
4.1. Исследуемые больные ОП в группах 79
4.2. Оценка клинического течения и лабораторных показателей острого панкреатита средней степени тяжести в динамике, у наблюдаемых больных с применением ДАИ и без нее 79
4.3. Оценка клинического течения и лабораторных показателей тяжелого острого панкреатита в динамике, у наблюдаемых больных с применением ДАИ и без нее 86
4.4. Оценка клинического течения и лабораторных показателей в подгруппах больных основной группы 91
4.5 Кровообращение поджелудочной железы после проведения локальной внутриартериальной реологической терапии у больных острым панкреатитом 94
4.6. Оценка результатов лечения в наблюдаемых группах больных острым панкреатитом 98
Заключение 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список сокращений 117
Список литературы 118
Список иллюстративного материала 148
- Консервативная терапия в лечении больных с острым панкреатитом
- Состояние кровообращения поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом по данным ангиографии
- Оценка клинического течения и лабораторных показателей острого панкреатита средней степени тяжести в динамике, у наблюдаемых больных с применением ДАИ и без нее
- Оценка результатов лечения в наблюдаемых группах больных острым панкреатитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение острого панкреатита это одна из основных проблем абдоминальной хирургии. Заболевание характеризуется тяжелым течением гнойно – деструктивного процесса в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, системными нарушениями, что сопряжено с высокими показателями летальности, которая достигает 20 – 27%, а при тяжелых формах до 70 – 80% (Дибиров М.Д. c соавт., 2012; Затевахин И.И. c соавт., 2007; Савельев, В. С. c соавт., 2008; Roberts S.E. et al., 2008). По статистике заболеваемость острым панкреатитом варьирует от 4,9 до 73,4 случаев на сто тысяч населения, а в России от 38 до 95 на 100 тысяч населения (Вашетко Р.В. c соавт., 2000; Гальперин Э.Н. c соавт., 2003; Савельев B.C. c соавт., 2003; Banks P.A. et al., 2013). Пик заболеваемости, приходится на трудоспособный возраст, что показывает социальную значимость проблемы, так как у выживших больных возникает стойкая утрата трудоспособности (Нестеренко Ю.А. c соавт., 2004; Савельев В.С. c соавт., 2000; Lowenfels A.B. et al., 2009). Лечение острого панкреатита, связано с длительным периодом госпитализации, трудовыми и экономическими затратами (Агапов К.В. с соавт., 2010; Афанасьев А.Н. с соавт., 2010; Багненко С.Ф. с соавт., 2009).
Степень разработанности темы
Несмотря на современные достижения, в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита не представляется возможным точно определить течение патологического процесса, который приводит к осложнениям, как в ранней, так и в поздней фазе развития болезни (Григорьев Е.Г. и соавт., 2012; Гришин А.В., 2009). Особую роль, играет время от начало заболевания, так как ранняя адекватная терапия позволяет достигнуть максимального лечебного эффекта (Дибиров М.Д. и соавт., 2011; Демин Д.Б., 2010; Филимонов М.И. и соавт., 2000).
Трудности лечения острого панкреатита могут быть связаны, в том
числе с формированием ишемически индуцированных реперфузионных
нарушений в пораженной железе и несвоевременным неполноценным их
купированием (Винник Ю.С. и соавт., 2013; Hackert, T. et al., 2009; Schoenberg
M.H. et al., 1994). Ухудшение кровообращения обуславливает
распространение некроза, и является важным фактором в нарушении
транспортировки антибиотиков и возникновении последующего
инфицирования, в то же время внутривенный метод введения препаратов недостаточно эффективен, вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в ткани поджелудочной железы (Брискин Б.С. и соавт., 1989; Вафин А.З. и соавт.,1999; Yamauchi J., et al., 2001; Sugimoto M., et al., 2006; Wada K., et al., 2010). Таким образом, актуальной является задача разработки
более эффективных методов лечения и профилактики осложнений при остром деструктивном панкреатите.
Цель исследования
Улучшить результаты комплексного лечения острого панкреатита, путем локальной коррекции расстройства кровообращения поджелудочной железы.
Задачи исследования
-
В эксперименте разработать модель острого панкреатита путем формирования ишемии с последующей реперфузией поджелудочной железы.
-
Разработать технологию локальной коррекции кровообращения в поджелудочной железе путем длительной артериальной инфузии, алпростадила, дезагрегантов и гепарина в сочетании с антибиотиками.
3. Оценить влияние медикаментозной коррекции препаратами
алпростадила, дезагрегантами и гепарина на состояние поджелудочной
железы у больных с острым панкреатитом.
4. Сравнить результаты лечения острого панкреатита в группах
больных с локальной медикаментозной коррекцией и без нее.
Научная новизна исследования
Изучено влияние ишемии и реперфузии поджелудочной железы на
возникновение острого панкреатита. Разработана технология
внутриартериального применения алпростадила, дезагрегантов и гепарина у
больных с острым панкреатитом. Проведено сравнение эффективности
применения комплексного лечения острого панкреатита с локальной
реологической коррекцией и без нее. Установлено наличие лучших
результатов в группе с локальной реологической коррекцией,
характеризующихся меньшим количеством операций и отграничением очагов некроза.
Положения, выносимые на защиту
-
В экспериментальных исследованиях формирование ишемии с последующей реперфузией поджелудочной железы обуславливает возникновение острого панкреатита.
-
Применение внутриартериальной инфузии алпростадила в ранние сроки от начала заболевания, позволяет достигнуть редукции клинических проявлений острого панкреатита с отграничением очагов некроза и формированием постнекротических кист поджелудочной железы.
-
Лечение больных острым панкреатитом с применением локальной реологической коррекции дает лучшие результаты по сравнению с традиционными методами в ранние сроки болезни.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили определить показания и
эффективность применения алпростадила в комплексном лечении больных с
острым панкреатитом. На основании полученных данных разработана
технология катетеризации гастродуоденальной артерии с применением микрокатетеров. Раннее формирование постнекротических кист позволяет применять миниинвазивные технологии дренирования.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты диссертации были доложены и
обсуждены на: Региональной научно – практической конференции хирургов
Сибири, посвященной 100 – летию основателя кафедры госпитальной
хирургии АГМУ профессора А.В. Овчинникова «Актуальные вопросы
абдоминальной и сосудистой хирургии» г. Барнаул, 2012; Итоговых краевых
конференциях хирургов (2013, 2015, 2016, 2017), заседаниях Алтайского
краевого научно-практического общества хирургов (2012, 2013, 2016, 2017);
Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60 – летию
АГМУ, г. Барнаул, 2014; Межрегиональной научно-практической
конференции хирургов Сибири «Актуальные вопросы панкреатологии», г.
Барнаул, 2015; VIII Всероссийская конференция общих хирургов с
международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ, совместно с
Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии»
Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава РФ и РАМН, г. Самара 2014; VI Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока "Актуальные проблемы хирургии" г. Иркутск 2017.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую
практику в краевом центре абдоминальных осложнений на базе
КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Барнаула. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом хирургии ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Консервативная терапия в лечении больных с острым панкреатитом
Определение подхода и проведения комплексной консервативной терапии, зависит от фазы течения острого панкреатита и тяжести состояния больного. Особенности лечения ОП сводятся, к обеспечению функционального покоя ПЖ, купированию боли, стабилизации процессов биосинтеза в клетках ПЖ, нормализации расстройств микрогемодинамики. Так же проводится дезинтоксикационная, антиоксидантная терапия с восполнением энергетических потерь и профилактикой гнойно некротических осложнений [1, 5, 12, 16, 28, 30, 33, 36, 39, 42, 44, 59, 68, 74, 87, 88, 90, 94, 106, 117, 120, 124, 135, 157, 206, 225].
Основной и неотъемлемой частью комплексного лечения является медикаментозная инфузионная терапия, направленная на стабилизацию гемодинамики для подержания достаточного уровня доставки кислорода, коррекции кислотно-основного равновесия и регидратации. Важными и обязательными компонентами в базисной инфузионной терапии при осложненных формах острого панкреатита, являются включение кровезаменителей, коллоидного так и кристаллоидного ряда, а также препаратов низкомолекулярных белков и свежезамороженной плазмы крови [9, 45, 46, 107, 157, 161, 162, 249].
Подавление или блокада секреции поджелудочной железы входят в большинство схем лечения острого панкреатита. Препараты соматостатина (октреотид, сандостатин) на уровне базальной секреции, блокируют биосинтез ферментов ПЖ. В исследованиях [45, 46, 47, 154], установлено снижение частоты летальных исходов и гнойных осложнений после применения данных препаратов. В работах [47, 59, 63, 69, 74, 207], указывается эффективность применения октреотида в первые трое суток заболевания, хотя терапия октреотидом и сандостатином у больных с ОП изначально назначается слишком поздно из-за неизбежного интервала между началом заболевания и госпитализацией. В частности, препараты соматостатина имеют и отрицательные свойства, снижают моторику кишечника, усугубляя парез, который возникает при остром панкреатите.
Снижению уровня секреции ПЖ способствует блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), снижая продукцию соляной кислоты, они разобщают физиологический механизм активации поджелудочной железы [12, 15, 47, 136, 157].
К настоящему времени опубликовано много работ, об использовании антиферментных препаратов в лечении ОП. В отечественной практике наиболее широкое применение получил контрикал, а за рубежом разработаны и используются такие ингибиторы протеиназ, как: габексат мезилат, нафамостат мезилат, и сепимостат мезилат [47, 90, 138, 203, 210, 212]. Не сложилось, единого мнения о патогенетическом направленном действии антиферментных препаратов и их эффективности. Существует мнение, что даже в больших дозах антиферментные препараты не прерывают ферментной агрессии и распространения некробиоза в ПЖ. [54,59,69,72,76,161].
Применение антибактериальной терапии прописано в большинстве стандартов лечения острого деструктивного панкреатита. Это связано с тем, что главной причиной летальных исходов, являются гнойные осложнения. В частности, при ОП средней тяжести применяется в целях профилактики. Назначение антибиотиков при ОП базируется на данных микробиологического спектра, а также исследованиях на чувствительность микрофлоры [1, 5, 9, 12, 46, 54, 74, 90, 175]. Антибактериальные препараты должны иметь широкий спектр воздействия, охватывать как грамотрицательные, так и грамположительные бактерии, аэробные, анаэробные микроорганизмы. Такое применение антибиотиков может обеспечить режим противомикробной профилактической защиты от инфицирования. Действия многих антибиотиков, характеризуется их способностью эффективно проникать через гематопанкреатический барьер в ткань ПЖ [9, 46, 54, 132, 198].
Профилактическое применение антибиотиков при ОП до настоящего времени основывалось на том факте, что летальность при инфицированном панкреонекрозе выше, чем при стерильном и существует потенциальная вероятность снижения смертности при использовании антибиотиков в профилактике особенно в период между 1-й и 3-й неделей течения острого панкреатита [5, 12, 16, 28, 39, 54, 69, 137]. У пациентов с тяжелым острым панкреатитом даже максимально раннее назначение антибиотиков не снижало риска развития инфицирования и других возможных осложнений с развитием летального исхода [9, 46, 152, 177]. Поэтому поводу в утвержденных национальных клинических рекомендациях по острому панкреатиту в 2015 году применение антибиотиков при ОП легкой и средней степени тяжести с профилактической целью не является обязательным.
Нормализация расстройства кровообращения является общепризнанным элементом лечения острого панкреатита [3, 5, 9, 95, 119, 120, 124, 130, 143, 162, 166]. Ряд авторов с этой целью в комплекс лечебных мероприятий при ОП используют вазоактивные лекарственные препараты: дезагреганты (пентоксифиллин, трентал), кровезаменители гемодинамического ряда, прямые антикоагулянты (гепарин) и спазмолитики [32, 75, 78, 93, 100, 144, 152, 155, 161]. Известно, что изменения, носящие в свертывающей системе, могут иметь разнонаправленный характер и невозможно точно предположить результаты системного действия антикоагулянтов, в связи с этим рекомендуется воздержаться от системного введения этих препаратов [32, 61, 78, 95].
Окислительный стресс, как показано в работах [13, 23, 33, 54, 59, 97, 127, 217], играет важную роль в патогенезе острого панкреатита. Антиоксиданты, отдельно или в сочетании с обычной терапией, должны уменьшать окислительный стресс, индуцированного органа и, следовательно, привести к ускоренному темпу восстановления. В последние годы, значительное количество данных об эффективности антиоксидантов против окислительного повреждения были получены в экспериментальных исследованиях. Однако, в настоящее время нет клинических исследований подтверждающих преимущества антиоксидантов, отдельно или в сочетании с обычной терапией, в управлении острым деструктивным панкреатитом [23, 32, 54, 69, 79, 87, 107, 110, 116, 135, 186].
Состояние кровообращения поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом по данным ангиографии
По методу Сельдингера выполнялась катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы, с последующим ангиографическим исследованием и проведением непрерывной локальной реологической терапии у 60 больных. Основная группа больных была разделена на две подгруппы. Подгруппа 2А 27 больных (45%) в комплексном лечении, которых применялась ДАИ в чревный ствол (рис 3.11). В подгруппе 2Б 33 больных (55%) ДАИ проводилась локально, в зависимости от локализации поражения ткани поджелудочной железы. Катетеризация гастродуоденальной артерии у 12 (36,4%) больных, устья чревного ствола осуществлена у 16 (48,6%) больных, общей печеночной артерии (ОПА) у 3 (9%) больных и в 2 (6%) случаях катетер был установлен в селезеночную артерию (рис. 3.12, 3.13, 3.15).
При проведении ангиографии в подгруппе 2А у 1 (1,7%) больного обнаружена нестандартная анатомия отхождения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу от брюшной аорты.
После курса локальной реологической терапии мы проводили повторную ангиографию у 54 больных. В двух случаях, был дислоцирован катетер из устья чревного ствола в гастродуоденальную артерию, а в другом случае в селезеночную, что было связано с локализацией повреждения ткани железы.
Нами дана оценка состоянию сосудистого русла поджелудочной железы по данным ангиографии (табл. 3.2)
На основании полученных данных у обследованных больных с острым панкреатитом нами выявлены два уровня нарушения кровообращения. Первый уровень – 23 (38,3%) больных с нарушением кровообращения тромбозом или сдавление инфильтратом внеорганных артерий таких как гастродуоденальная, панкреатодуоденальные и ветви селезеночной артерии участвующих в кровоснабжении ПЖ (рис 3.11) и группа больных 22 (36,6%) с нарушенной перфузией внутриорганных артерий (рис 3.13).
При проведении ангиографии в подгруппе 2А у двух (3,3%) больных выявлен стеноз устья чревного ствола до 55% по диаметру, а в подгруппе 2Б у одного (1,7%) больного (рис. 3.14)
Стеноз устья чревного ствола, явился результатом экстравазальной компрессии или атеросклеротического поражения.
При обследовании больных выявлены изменения кровообращения функционального характера, проявляющиеся обеднением сосудистого русла у 38 (63,3%) больных, спазмом общей печеночной артерии с перераспределением кровотока в селезеночную артерию у 19 (31,6%) больных, раннее наступление венозной фазы у 9 (15%) больных и позднее наступление венозной фазы имелось у пяти (8,3%) (рис. 3.15).
Быстрое наступление венозной фазы по мнению многих авторов [97,105,140,151] вызвано открытием артериовенозных шунтов, обусловленное блокадой микроциркуляторного русла. Такие изменения мы и наблюдали у больных с нарушениями внутриорганного кровообращения. Изменение кровотока с перераспределением контраста в бассейне селезеночной артерии мы связываем с повышением периферического сосудистого сопротивления и функциональным спазмом в системе общей печеночной артерии.
Перфузионные нарушения на уровне капиллярного русла вследствие отека или микротромбообразования приводят к обеднению сосудистого рисунка и слабой визуализации паренхимы поджелудочной железы. По видимому, происходит сброс артериальной крови в венозную систему коллекторов через артериовенозные анастомозы, что приводит к быстрому наступлению венозной фазы кровотока, которая обуславливает недостаточностью артериальной крови в паренхиме и переживающих тканях поджелудочной железы. В свою очередь венозное полнокровие обуславливает нарастание отека не только железы, но и парапанкреальной клетчатки.
Скорость кровотока в тканях замедляется, в просвете мелких сосудов образуются агреганты форменных элементов (сладж-синдром) с последующим микротромбообразованием. Это, возможно обуславливает депонирование контраста в паренхиме поджелудочной железы.
Таким образом, проведенные ангиографические исследования, позволяют оценить состояние кровообращения в поджелудочной железе, определить уровни и причины сосудистых нарушений. Полученные данные позволяют определить локализацию поражения паренхимы поджелудочной железы и сосудистую зону установки катетера для последующего применения непрерывной внутриартериальной реологической терапии.
Оценка клинического течения и лабораторных показателей острого панкреатита средней степени тяжести в динамике, у наблюдаемых больных с применением ДАИ и без нее
Больные основной группы, у которых, применялась длительная внутриартериальная реологическая терапия, отмечали купирование болевого синдрома в животе уже на 4,7±0,3 сутки, что на 3,4 суток меньше (p 0,01) чем в группе сравнения 8,1±0,4. У пациентов основной группы уже на 8,4±0,4 сутки наблюдалась положительная динамика общего самочувствия, которая характеризовалась появлением аппетита, уменьшением слабости, а в группе сравнения эти признаки улучшения состояния больных появились лишь на 11,8±0,7 (p 0,01) сутки. В группе сравнения продолжительность пареза кишечника составила 4,6±0,2 суток, что на 1,5 суток дольше (p 0,05) чем в основной группе 3,1±0,2. У больных основной группы тахикардия продолжалась до 6,7±0,9 суток, что на 3,5 дней меньше (p 0,05) чем в группе сравнения, где тахикардия длилась 10,2±0,7 суток.
Продолжительность сохранения пальпируемого инфильтрата в эпигастральной области в основной группе в среднем составила 11,6±2,1 суток, а в группе сравнения 23,7±2,6 суток, что на 12,1 суток дольше (p 0,01), чем в группе с применением локальной внутриартериальной реологической терапии. У больных основной группы, повышение температуры тела до фебрильных цифр длилась в среднем 4,4±0,5 суток, а в группе сравнения она составила в среднем 6,2±0,3 суток. В группе с применением ДАИ у пациентов нормализация температуры тела происходила в среднем уже к 9,4±1,3 суткам, в отличие от группы, где ДАИ не применялась, нормализация температуры длилась в среднем 17,3±1,8 суток, (p 0,01) (табл. 4.1).
Таким образом, на основании полученных данных у пациентов основной группы с острым панкреатитом средней степени удалось в более ранние сроки купировать клинические проявления острого деструктивного панкреатита.
В основной группе, где применялась внутриартериальная реологическая терапия, наблюдалась более ранняя и отчетливая картина нормализации лабораторных показателей крови и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Островскому.
Как видно из (табл. 4.2) в первые сутки после проведения ДАИ в основной группе сохраняется высокий уровень лейкоцитов в системном кровотоке (14,8±0,4109) как и в группе сравнения (13,6±0,7109) эти показатели в 1,8 раз выше (8,3±1,6109) контрольного параметра (p 0,001). На фоне проводимого комплесного лечения с применением ДАИ, в основной группе на 3 и 5 сутки, отмечается значительное снижение уровня лейкоцитов в системном кровотоке (12,3±0,3109; 10,5±0,3109), В тоже время в группе сранения они составили (14,2±0,3109; 11,8±0,2109), p 0,05.
В основной группе, востановление показателей гемоглобина в течение 5 суток происходило раньше, чем в группе сравнения (p 0,05), это было связано было с уменьшением эндогенной интоксикации. В основной группе, в динамике на 3 и 5 сутки у больных в системном кровотоке регистрировались повышение содержания общего белка и снижение уровня креатинина, общего билирубина и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Однако в группе сравнения прослеживалась менее четкая тенденция к нормализации данных параметров крови, что было связано с медленным купированием воспалительного процесса в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке с развитием гнойно-септических осложнений (табл. 4.2).
Высокий уровень амилазы в системном кровотоке наблюдался как в основной группе больных, так и в группе сравнения в 1 сутки поступления в стационар. В процессе проведения внутриартериальной инфузионной терапии у больных основной группы на 3 и 5 сутки нами зарегистрировано значительное снижение уровня – амилазы крови, что было достоверно ниже (p 0,05), чем в группе сравнения на 3 и 5 сутки (табл. 4.2). Показатель острой фазы воспаления С – реактивный белок (СРБ) опредилялся только в основной группе. В первые сутки высокие значения (89,7±12,4 мг/л;), этого показателя свидетельствовали об активном воспалительном процессе в поджелудочной железе и в парапанкреальной клетчатке. В динамике концентрация СРБ в системном кровотоке на 3 и 5 сутки в процессе внутриартериальной инфузии снижалась и была достоверно ниже (p 0,05) чем в первые сутки (табл. 4.2).
Снижение уровня ЛИИ до нормальных показателей происходило в среднем на 9,2±1,3 сутки болезни, что на 4,6 суток раньше (p 0,05), чем в группе сравнения 13,8±1,6 без применения непрерывной артериальной инфузионной терапии (рис.4.1).
Выздоровление больных в основной группе с острым панкреатитом средней степени наступало в среднем на 19,8±0,7 сутки. Продолжительность лечения в группе сравнения составила 24,2±0,5 койко дня (p 0,05).
Клинический пример. Больной Д., 38 лет доставлен санитарной авиацией в отделение гнойной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница 19.03.2016 года через трое суток от начала заболевания из ЦРБ в связи с неэффективностью лечения острого панкреатита. Предъявлял жалобы на боли в верхней половине живота опоясывающего характера, вздутие, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С. Из анамнеза: болеет около 3 суток, когда после приема алкоголя и жирной пиши, появились острые боли в эпигастральной области опоясывающего характера, чувство вздутия живота, тошнота с периодической рвотой. Обратился в ЦРБ, где обследован: амилаза крови 675,4 Е/л, лейкоциты 17,4 х 109, Эритроциты 3,5 х 1012, Гемоглобин 103 г/л, тромбоциты 291 х 109, СОЭ 30. В ЦРБ в течение 3-х суток получал консервативную терапию, но без эффекта. Сохранялись боли в животе, тошнота, сухость во рту, повышение температуры до 38 С. При поступлении состояние больного тяжелое, температура до 38,5 С, в сознании несколько заторможен. Локально: Язык сухой обложен серовато-желтым налетом. Живот правильной формы незначительно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, особенно в эпигастральной области, где пальпируется образование нечетких контуров 10 – 15 см. Перитонеальные симптомы слабо положительны, перистальтика прослушивается вялая. В анализах крови лейкоцитоз – 18,1, альфа-амилаза – 238 Е/л, Глюкоза – 6,7 ммоль/л, Алт – 64,5 Е/л, Аст – 42,4 Е/л. При видеолапароскопии: петли кишечника слегка раздуты газом, сосуды инъецированы, на брюшине бляшки стеатонекроза, в отлогих местах живота умеренное количество прозрачной зеленовато-желтой жидкости, видеолапароскопия завершена санацией и дренированием брюшной полости. Больному выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства: ПЖ увеличена, 47х42х39 мм. Контуры нечеткие, неровные, размытые, структура неоднородная, плотность неравномерно снижена до 24 ед. Н. В парапанкреальной области головки, тела и хвоста определяется инфильтрация до переднего листка левой преренальной фасции. На основании полученных данных больному поставлен диагноз: Острый панкреатит средней степени. Ферментативный перитонит.
При динамической компьютерной томографии, после проведения артериальной инфузии алпростадилом, контуры железы стали более четкими и ровными, уменьшился отек тканей, структура приобрела однородный характер, и плотность железы стала 30 ед. Н. Выявлено наличие жидкостного скопления в головке и теле поджелудочной железы в течение 7 суток после инфузии и 10 сутки от начала болезни. (рис. 4.2 А,Б).
Оценка результатов лечения в наблюдаемых группах больных острым панкреатитом
При поступлении в стационар, больные с острым панкреатитом имели разную степень тяжести состояния, что было связано с возникшими интраабдоминальными осложнениями. Данные осложнения имели разную степень как качественных, так и количественных изменений. Основные интраабдоминальные осложнения на момент поступления и развившихся в процессе лечения представлены в (табл. 4.9).
Асептические осложнения на момент поступления преобладали над гнойно-деструктивными осложнениями у больных обеих групп. В группе сравнения при поступлении регистрировался перипанкреальный инфильтрат у 41 (63,1%) больного на фоне лечения у 45 (69,2%). В основной группе этот показатель в процессе лечения уменьшился с 43 (71,6%) до 34 (56,6%) больных (p 0,05). Стерильная псевдокиста на фоне лечения выявлено у 25 (41,7%) пациентов основной группы, что считается благоприятным исходом в лечении острого панкреатита, в отличии группы сравнения, где она возникла у 11 (16,9%) больных (p 0,05). У пациентов основной группы в период лечения частота инфицирования ПН составила 11,7 % (с 15,0% до 26,7%), а в группе сравнения 32,3% (с 18,5% до 50,8%), что на 20,6% больше, чем в основной группе (p 0,05). На фоне применения локальной инфузионной терапии в основной группе был менее выражен воспалительный процесс в забрюшинной клетчатке. В основной группе на фоне артериальной инфузии в двух случаях (3,3%) стерильный ретроперитонеонекроз прогрессировал в инфицированный ретроперитонеонекроз (забрюшинная флегмона). Тогда как в группе сравнения он выявлен у 11 (16,9%) больных (p 0,05). Частота инфицирования и распространение гнойного процесса за пределы перипанкреатической клетчатки была меньше в основной группе, чем в группе сравнения.
Таким образом, локальная антибактериальная терапия в бассейне чревного ствола, после восстановления кровообращения, уменьшает частоту гнойного поражения железы и забрюшинной клетчатки.
В основной группе не было аррозивных кровотечений из сосудов забрюшинной клетчатки. В группе сравнения у 2 (3,1%) больных они привели к летальному исходу. Развитие свищей желудочно-кишечного тракта в процессе лечения выявлено у 5 (7,7%) больных группы сравнения, а в основной группе лишь в одном (1,7%) случае (p 0,05). Панкреатический свищ в результате лечения развился у 1 (1,7%) больного основной группы, а в группе сравнения у 3 (4,6%) пациентов в результате частых санаций с проведением некрсеквестрэктомий. Течение острого панкреатита у больных группы сравнения было более тяжелым по сравнению с основной группой и почти у половины одновременно имелось несколько внутрибрюшных осложнений. Высокая летальность 10,7% в группе сравнения явилась результатом большой частоты развития гнойно-септических осложнений. Смерть у большинства больных связана с развитием полиорганной недостаточности из-за обширного гнойно-некротического процесса в ПЖ и забрюшинной клетчатке. Летальность в основной группе составила 5,0%, что достоверно меньше, сравниваемых значений (p 0,05) таблица 4.10.
Причиной смерти у двух пациентов в основной группе явилась полиорганная недостаточность вследствие развития обширного гнойно-некротического поражения забрюшинной клетчатки, а у одного она была связана с возникновением высокого тонкокишечного свища. Летальный исход развился только у пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита и составил в основной группе (17,6%), а в группе сравнения (36,8%).
Использование технологии внутриартериальной локальной реологической терапии с применением алпростадила и дезагрегантов в комплексе с антибиотиками позволило снизить частоту гнойно деструктивных осложнений. Это обусловило уменьшение числа открытых операций и санационных релапаротомий, и сокрушение сроков пребывания данной категории больных в стационаре (табл. 4.10).