Введение к работе
Актуальность исследования. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА),
обусловленная тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, служит
одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.
Несмотря на разработанные и применяемые профилактические мероприятия,
частота выявления венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)
остается высокой, особенно в группах пациентов со скелетной травмой и
злокачественными новообразованиями органов брюшной полости (Асамов Р.Э.
с соавт., 2008; Власов С.А. с соавт., 2012; Бокерия Л.А. с соавт., 2015;
Кунгурцев Е.В с соав., 2015; Kyrle P.A. et al., 2005; Stein P.D. et al., 2006). Во
многих случаях дополнительной причиной развития венозных
тромбоэмболических осложнений служит длительная обездвиженность пациентов, обусловленная иммобилизующей костной травмой или длительной терапией в условиях отделения реанимации (Савельев В.С. с соавт., 2006; Власов С.А. с соавт., 2012; Zakai N.A. et al., 2004; Cushman M., 2007; Kearon C. et al., 2016).
Из клинической практики известны случаи, когда во время оперативного
вмешательства по поводу травматического повреждения костей скелета
возникает массивная тромбоэмболия легочных артерий. Логично полагать, что
в этих случаях венозный тромбоз сформировался еще до момента операции.
Более чем у трети пациентов с переломами шейки бедра в предоперационном
периоде выявляют тромбоз глубоких вен нижних конечностей (Скороглядов
А.В. с соавт., 2014). Необходимость проведения курса антикоагулянтной
терапии приводит к увеличению продолжительности предоперационного
периода, удлинению сроков иммобилизации, что чревато как
прогрессированием тромбоза, так и развитием осложнений костной травмы (гнойно-некротические процессы, контрактуры). При выявлении острого венозного тромбоза оперативное лечение костных повреждений откладывалось и часто продолжает откладываться на неопределенно длительный срок (период лечения венозного тромбоза до момента реканализации, т.е., как минимум, на 3
месяца) [Кунгурцев Е.В. и соавт., 2015]. Даже по истечении этого срока многим
пациентам оперативное лечение не проводят, что сопровождается развитием
осложнений и тяжелых нарушений качества жизни пациентов. Это обусловлено
полным отсутствием данных о том, какие алгоритмы действий у пациентов с
ТГВ на фоне необходимости неотложного оперативного вмешательства
эффективны и относительно безопасны. Так ни в «Российских клинических
рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных
тромбоэмболических осложнений» от 2010 г., ни в клинических рекомендациях
по профилактике ВТЭО в травматологии и ортопедии от 2012г., не указаны
необходимые лечебно-диагностические мероприятия при выявлении
тромботического поражения венозного русла в предоперационном периоде (Миронов С.П. с соавт., 2012; Бокерия Л.А. с соавт., 2015). В национальных рекомендациях по диагностике и лечению ВТЭО в версии 2015 г. предлагается к использованию алгоритм ведения больных травматолого-ортопедического профиля в случае развития венозного тромбоза, но данных о его эффективности в научной литературе нет (Бокерия Л.А. с соавт., 2015).
Аналогичные проблемы возникают у ряда пациентов с хирургической
патологией. Отличительной чертой лечения пациентов с опухолями брюшной
полости и забрюшинного пространства является необходимость
своевременного и, как можно, более раннего оперативного пособия. Вместе с тем выявление острого венозного тромбоза перед планируемой операцией затрудняет ее выполнение, в связи с высоким риском интраоперационной фатальной легочной эмболии (Крылов А.Ю. и соавт., 2007). Это приводит к увеличению продолжительности госпитального лечения и сопряжено как с высоким риском осложнений, связанных с основным заболеванием, так с и последствиями декомпенсации сопутствующих патологий. В мировой литературе опубликованы только единичные клинические наблюдения подобных групп пациентов (максимально до 10) [Тихомирова Н.И. с соавт., 2006; Кириенко А.И. с соавт., 2007; Jyothi S. et al., 2006; Adib T. et al., 2008; Kuwano T. et al., 2008; Babu S.H. et al., 2013]. Таким образом, тактика ведения
больных хирургических стационаров в случае развития ВТЭО и одновременной необходимости выполнения хирургического вмешательства, не разработана ни теоретически, ни эмпирически.
Отсутствие данных, которые позволили бы обсуждать тактику лечения
пациентов с хирургической патологией, требующей выполнения
хирургического вмешательства в сжатые сроки при одновременном развитии ВТЭО, требующего специфического лечения, послужило поводом для настоящего исследования.
Цель исследования
Определение эффективности и безопасности лечебных мероприятий по поводу венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, одновременно нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах по поводу основного заболевания (патология опорно-двигательного аппарата, органов брюшной полости или забрюшинного пространства).
Задачи исследования
-
Определить частоту и изучить структуру ВТЭО у пациентов, госпитализируемых в стационар с повреждениями опорно-двигательного аппарата.
-
Изучить эффективность различных вариантов хирургической тактики у пациентов с ВТЭО, сформировавшихся на фоне костной травмы.
-
Оценить безопасность тактики ранних и отсроченных операций у пациентов с ВТЭО, возникших на фоне костной травмы.
-
Определить частоту и изучить структуру ВТЭО у пациентов с хирургической патологией разного профиля, которым необходимо выполнение неотложного оперативного пособия.
-
Оценить эффективность и безопасность лечения различных лечебных мероприятий у пациентов с ВТЭО, которым необходимо выполнение неотложного оперативного пособия по поводу хирургической патологии.
Научная новизна
Проведенная работа определила эффективные и безопасные способы лечения пациентов, госпитализированных в стационар хирургического профиля (травматологический, общехирургический, гинекологический, урологический), с заболеваниями, осложнившимися развитием ВТЭО.
Впервые определена частота развития ВТЭО у пациентов, нуждающихся в неотложных хирургических вмешательствах. Изучена структура и степень опасности венозного тромбоза у данной категорий больных.
Произведено сравнение различных вариантов тактики ведения пациентов с ВТЭО на фоне костной травмы. Оценена возможность исключительно консервативной терапии пациентов с неэмболоопасными венозными тромбозами, которым требуется выполнение оперативного пособия по поводу костной травмы либо опухоли брюшной полости или забрюшинного пространства.
Рассмотрена возможность и целесообразность различных вариантов хирургической профилактики ТЭЛА у данной категории больных. Полученные данные свидетельствуют о возможности оперативного пособия основной патологии без отсрочки на время лечения симультанного тромбоза.
Установлено, что пролонгирование предоперационного периода с отсрочкой операции сопровождается тенденцией к ухудшению результатов, в частности, увеличению частоты как геморрагических осложнений, так и послеоперационной легочной эмболии.
Практическая значимость
Доказана возможность выполнения ранних оперативных пособий по поводу основного заболевания на фоне адекватной терапии сопутствующего венозного тромбоза с выполнением по показаниям различных хирургических мер по профилактике ТЭЛА.
Определены критерии выбора лечебной тактики при ВТЭО,
осложняющих костную травму либо новообразование брюшной полости или
забрюшинного пространства. Разработанная концепция позволяет ускорить лечебный процесс, снизить количество осложнений.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с костной травмой, которым требуется неотложное
оперативное вмешательство, несмотря на профилактическое назначение
антикоагулянтов в 6,5% случаев в течение ближайшей недели после
госпитализации формируется острый тромбоз глубоких вен нижних
конечностей.
У 1,9% больных, госпитализируемых в хирургический стационар по поводу венозного тромбоза или легочной эмболии, имеются новообразования органов брюшной полости, также требующие оперативного лечения в ближайшее время.
2. У пациентов с ВТЭО на фоне костной травмы, требующей
неотложной операции, назначение антиакоагулянтной терапии и, по
показаниям, выполнение хирургической профилактики легочной эмболии,
обеспечивает безопасное течение периоперационного периода. Частота
прогрессирования венозного тромбоза и геморрагических осложнений
невелика.
3. Выполнение операции в ранние сроки (через 3-5 дней терапии) не
сопровождается увеличением рисков прогрессирования тромбоза и развития
легочной эмболии, а также кровотечений в послеоперационном периоде.
В то же время, откладывание операции на более длительный срок не приводит к улучшению результатов и, более того, сопровождается тенденцией к увеличению числа геморрагических осложнений.
4. Использование антикоагулянтов, мер хирургической профилактики
легочной эмболии у пациентов с новообразованиями брюшной полости и
забрюшинного пространства при наличии показаний к неотложному
вмешательству позволяет выполнить операцию в максимально сжатые сроки
без увеличения опасности неблагоприятного исхода для пациента.
5. Активная тактика ведения пациентов с венозными
тромбоэмболическими осложнениями на фоне новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства с выполнением операции в сжатые сроки, хотя и сопровождается в ряде случаев увеличением протяженности тромбоза, тем не менее, позволяет успешно предотвращать легочную эмболию.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм выбора лечебной тактики ведения пациентов с острым венозным тромбозом, нуждающихся в неотложных оперативных вмешательствах, внедрен в практику хирургических, травматологических, гинекологическом и урологическом отделениях ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ и ГБУЗ ГКБ им. В.В. Виноградова ДЗМ, а также внедрены в программу преподавания кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальном Хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 4-7 апреля 2017 г.).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ и врачей хирургических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ 24 марта 2017 г., протокол № 3.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 – в изданиях, определенных перечнем ВАК при Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому обследованию тематических больных, сбор и анализ данных медицинской документации и инструментальных методов обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
Диссертация изложена на 97 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 120 источников, из них 39 отечественный и 81 - зарубежный автор.