Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Б литературе получили достаточно полное освещение многие вопросы, относящиеся к лечебной тактике при свежих ожоговых поражениях пищевода различными химическими агентами. Общепризнанным методом лечения является бужирование,обеспечивающее хороший как ближайший, так и отдаленный результат. ( Майстренко Е А. 1986 г., Сапожкова Н. А. , Ковалев Н.В. 1989 г., Марфин ЕЙ. с соавт. , 1985 г. .Brenner С. G. 1S82 г и др.). Что же касается стойких (застарелых) Рубцовых стриктур пищевода, с давностью их существования свыше б месяцев после получения ожога, то 8десь многое остается до конца не изученным и дискутабельнш.
Так, нередко весьма сложной проблемой в этих условиях является установление характера и степени структурных изменений в пищеводе на всем его протяжении. ( Сапожникова М. А. 1976 г. , Шинкарев Н. R , Щелкунов Д. А. 1987 г. ). Еще более трудной задачей" остается выбор лечебного пособия. Одни авторы считают, что и здесь возможно получение достаточно высоких результатов методом бужирования. ( Ванцян Э. К с соавт. ,1973г; Левин СИ. с соавт. 1984 г. и др.). Вместе с тем другие придерживаются позиции,-что бужирование целесообразно у больных при наличии умеренно выраженной дисфагии. ( Сотников В. 1L, Мумладзе Р. Е. 1989 г., Paolucci v. , Hottenrott С. , Stark Е. ).При резкой выраженности последней бужирование, по мнению многих авторов,малоэффективно, сопровождается частой перфорацией органа и поэтом;- ' в большом проценте случаев следует отдавать предпочтение пластическим ре-
- 4 -конструктивным операциям ( Петров Б. А. 1971 г.; Сытник А. П. 1984.; Черноусое А.Ф., с соеат., 1987 г.; Negre Y. .Markkula Н. 1984 г и до.). Абсолютным показанием к последним считается наличие полной дисфагии и сужений множественной локализации (Ванцян Э. II , Тощаков Р. А., 1971 г.; Mansour К. А., с соавт. ,1981 г. и др.).). Некоторые авторы расширяют показания к хирургическому вмешательству при застарелых стриктурах пищевода из-за возможности их малигнизацни ( Харитонов Л. Г., 1977 г.; Береэов Л Е. , 1979 г.; Олешкевич Е И., Акулия В. Л , 1981 г, и др.).
Однако, следует заметить, что реконструктивные операции на пищеводе остаются вмешательствами весьма высокой сложности, что нередко приводит к инвалидности больного, а послеоперационная летальность достигает 3 - 10 X ( Петров Б. А. 1971 г.; Береэов Ю.Е., Григорьев М.С. 1971; Mansour К. А. 1981. и др.).
Множество спорных и неоднозначных положений, относящихся к лечебной тактике при стойких рубцовых стриктурах пищевода, делают эту проблему актуальной в настоящее время.
Не менее значимым является вопрос о выборе лечебного пособия при сгенозах пншеводно-желудочного и пнщеводно-кишечного анастомозов с их Енутригр'удным или внутрибрюшным расположением. В последние годы при лечении данного осложнения весьма успещно используются эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры. Этот метод заслуживает внимания, но требует своего глубокого изучения.
Все выше изложенное послужило основанием и определило целесообразность проведения Солее углубленных исследований по вопросу о лечении Рубцовых стриктур пищевода и его анастомозов.
- 5.-
ПЕЛЬ РАБОТЫ '
Разработать лечебную тактику при застарелых, стриктурах пищевода в зависимости от характера его поражения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ - .
-Усовершенствовать методику исследования рубцовоиэменен-ного пищевода с целью уточнения характера и протяженности поражения.
-Определить основные факторы, влияющие на выбор лечебного пособия при стойких Рубцовых стриктурах пиїдевода.
-Разработать программу ведения больных со стойкими Рубцовыми стриктурами пищевода ожогового генеэа
-Определить показания к различным видам будирования и методику их проведения.
-Разработать варианты наиболее рационального сочетания различных видов бужирования с эндоскопическими пособиями.
-Разработать лечебную тактику при Рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Предложена оригинальная рентгено-эндоскопическая методика уточнения характера и протяженности поражения рубцовоизме-ненного пищевода. Представлена четкая программа ведения больных со стойкими ( застарелыми ) Рубцовыми стриктурами пищевода ожогового генеза. Разработана рациональная тактика их лечения, основанная на сочетании отдельных видов бужирования с различными
- 6 -эндоскопическими пособиями и применением бужей собственной конструкции, обеспечившая 96,0 % эффективность. Эндоскопическое, рассечение стриктуры в сочетании с бужированием позволило достигнуть 100 Z клинический результат.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА' ЗАЩИТУ
Основным методом лечения больных со стойкими ( застарелыми) стриктурами пищевода являются всевозможные виды бужиро-вания.в сочетании с различными эндоскопическими пособиями.
Определяющим фактором выбора вида будирования и эндоскопического пособия является протяженность рубцового стеноза.
Оптимальным вариантом будирования стойких стриктур пищевода, независимо от их локализации и протяженности, является ретроградное бужирование за направляющую нить. " Слепой " вариант бужирования, как первичное вмешательство, должно быть исключено из клинической практики.
Рациональной лечебной тактикой при Рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза является эндоскопическое рассечение стриктуры в сочетании с одновременным и последующим бужированием по определенной программе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Предложен оригинальный рентгено-эндоскопический прием в оценке состояния рубцовоиэмененного пищевода.
Убедительно показано,' что при стойких (застарелых) Рубцовых .стриктурах пищевода ожогового генеза независимо от их давности, локализации и распространенности у подавляющего числа
- 7 -больных,методом будирования в сочетании с различными эндоскопическими пособиями возможно достижение хороших результатов. Разработаны критерии, определяющие выбор метода будирования и вида эндоскопического вмешательства.
Разработан и внедрен в клиническую практику набор бужей собственной конструкции с переходными втулками, облегчавший процесс проведения процедуры и предупреждающий развитие перфорации пищевода.
Рекомендована оптимальная лечебная тактика при Рубцовых "стенозах пищеводного анастомоза, заключающаяся в рассечении стриктуры .под контролем эндоскопа в сочетании с одновременным и последующим будированием.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Разработанная лечебная тактика при стойких Рубцовых стриктурах пищевода внедрена в практику работы хирургических отделений Мариинской больницы Ъанкт-Петербурга и клиники детской хирургии Педиатрического медицинского - института, материалы диссертации иэлагаотся в лекциях и на практических аанягиях для студентов и клинических ординаторов кафедры "факультетской хирургии, на факультете повышения квалификации преподавателей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.
. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации доложены на заседаниях Хирургичес кого общества Пирогова /Ленинград январь 1992 г;сентябрь 1992г/ Ло материалам диссертации получен патент на изобретение
: 8-"
/N 485398 /14(0836651/. Опубликовано три печатных работы. Две журнальные статьи приняты к печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ , Диссертация включает в себя введение, обаор литературы, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 130 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа изложена на 168 страницах ыашнописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 24 рисунками.