Введение к работе
Актуальность проблему. Имплантация постоянных искус-твенных водителей ритма сердца (ЙЗР) как одно из направлений в лечении нарушений ритма и проводимости сбрдца нашла широкое применение в клинической практике (Брединис Ю.Ю. с соавт., 1989, Григоров С.С, с соавг,, 1986, stangl К. et.al. . J990, Greatbatch V, IS89, bttderitz В. , 1989, Lagergren Н.> 1988).
За последние годы значительно увеличилось количество больных с имплантированными водителями ритш сердца , а проблема хирургического лечения сопутствуишей патологии у этих пациентов является в настоящее время малоизученной, і имеющейся медицинской литературе описаны случаи оперативных вмешательств у больных с электрокардиостш<уляторами (ЭКС) по поводу сопутсвушей хирургической патологии (Schwilden B.D. et.al. , 1974,Vieoontl W. et.al.» I^75. Vajo J. et.al., 1985, Isvander-bingren N. . 1988, <&-винский Г.А. с соавг., 1983, Мосуяов А.И. о соавт., 1983, Федоров В.Д. с соавт., 1985, Садовой Н.П. с соавт», 1989, Камшюва Е.А., 1990 и др.). Но эти сообшения носят статистический характер, т.е. указывается количество произведенных оперативных вмешательств, их объем и послеоперационная летальность.
Не уделяется должного внимания изменению показателей
гемодинамики, особенностям течения операционного в после
операционного периодов в зависимости от аоходного типа
кровообраиения, степени недостаточности кровообращения,
сократительной функции миокарда, тогда как изучение осо
бенностей лечения сопутствующей хирургической патология у
больных с постоянными ритмоводителями сердца обеспечило 1
бы преемственность оказания экстренной и плановой хирургической помощи этому постоянно возраставшему контингенту больных.
Этим продиктована необходимость данного исследования.
Цель работы. Изучить в эксперименте и клинике возможности и особенности лечения сопутствующей^ хирургической патологии при электрокардиостимуляции сердца.
2йДади„ „ао.с.лддова.ндл.
І. В эксперименте выявить и изучать особенности пока-
вателай гемодинамики у животных с постоянной элекгрокардиостимуляцией при операциях на органах грудной клетки, брюшной полости и острой кровоштере.
2. Определить оптимальные сроки плановых оперативных
вмешательств по поводу сопутствующей хирургической пато
логии у больных после имплантации постоянных ритмоводите
лей оердоа.
3. Выявить и изучить особенности состояния гемодина-
'; мики у больных с ИВР при различных видах анестезии,
4. Изучить эффективность программирования стимулирую
щей системы во время оперативных вмешательств по поводу
сопутствующей хирургической патологии и в раннем после
операционном периода.
ЙКСТДЯ. ДОДДааа ДдолвДЙШИЯ. Впервые в нашей стране в експерименте изучено состояние покааателей центральной гемодинамики (ИГ) на искусственном ритме сердца при резекции легкого, тонкой кишки и острой кровопотере. Экспериментами доказана возмояность подобных оперативных вмешательств в клинических условиях. С учетом показателей W и сократительной функции миокарда определены оптимальные сроки для плановых оперативных вмешательств у больных с постоянными ритмоводителями сердаа по поводу сопутствующих хирургических заболеваний. Блершые в клинике при оперативных вмешательствах по поводу сопутствующей хирургической патологии у (Зольных о ИВР изучено состояние ЦТ в операционном периоде, по-каван высокий риск операций у больных о недостаточностью кровообращения (НК). Изучено влияние программирования ЭКС и показаны её возможности при различных оперативных вмета-тествах у больныг о постоянной электрокардиоотимуляцией и различных видах анестезии,
ДШДЖИескай дааиИИДЬ. Выполнение внеоердечннх оперативных вмешательств у больных с ИВР требует учета состояния ЦТ, сократительной функции миокарда, оценки степени НК и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Это дает возможность своевременного выявления патологических сдвигов в функции сердечно-сосудистой системы, определения оро-ков и объема плановых оперативных вмешательств, выбора вида анестезии у больных о ИВР.
Применение программированных электрокардиостимуляторов о учетом состояния центральной гемодинамики способот-
вует стабилизации показателей гемодинамики во время оперативного вмешательства и раннем послеоперационном периоде при их ухудшении. Использование метода флеботономет-рии при инфузионной терапия у больных о ИВР позволяет предотвратить острую перегрузку сердца в операционном и раннем послеоперационном периодах.
Далодения,.„ща,оя,амиа, на. аататд»
1. Хирургические вмешательства у пациентов с постоян
ной кардиостимуляцией по поводу сопутствующей хирургичес
кой патологии, как плановые так и экстренные, сопровожда
ются выраженными изменениями гемоД- '-"веских показателей
и требуют специального оснащения для контроля и коррекции этих показателей.
-
Изучение и оценка состояния гемодинамики, сократительной способности миокарда, степени НК у больных с ИВР позволяют определить оптимальные сроки для плановых оперативных вмешательств по поводу сопутствующей хирургической патологии и объема предполагаемого вмешательства.
-
Оптимальным видом анестезии при оперативных вмешательствах по поводу сопутствующей хирургической патологии у больных с ИВР следует считать комбинированную анестезию с искусственной вентиляцией легких.
-
Применение программированной стимуляции сердца, а также использование временной лечебной электрокардиостимуляции позволяет создать щадящий режим для работы миокарда, поддержания стабильности показателей ЦТ, способствует уменьшению признаков НК во время оперативних вмешательств и в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации нашли свое практическое применение в отделении хирургического лечения сердечных аритмий и элвктрокардиостимуляпди на базе Дорокной клинической больницы. Результаты проведен ного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей Новосибирского мединститута.
Апробация диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции по актуальным вопросам электроксфдиостимулядии (Томск, 1983), на заседании общества хирургов (Новосибирск, НИЖК Ш РСФСР, 1983,1985), на
конференции по актуальным вопросам медицинской науки и медицинской технике (Новосибирск, 1983), на 7-ом пленуме правления Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1984), на Всероссийской конференции по актуальным вопросам реконструктивной и восстановительной хирургии (Иркутск, 1985), на пленуме проблемной комиосии "Хирургия" Ш РСФСР (Барнаул. 1985), на 1-ом рабочем совещании Россяйокого центра хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции (Ленинград, 1990), на 1-ой, 2-ой, 3-ей Всероссийских научно-практических конференциях по хирургии аритмий и элекгрокардиостимуляции (Санкт-Петербург, 1991, 1992, Ї993), 1-ом Панславянском международном конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 1993).
" По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. По результатам исследования разработано и внедрено I изобретение и 30 рационализаторских предложений.
Объем, и структура рдботн.. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указа- ' теля литературы. Объем диссертации П4 страниц машинописного текота, она содержит 5 рисунков, 19 таблиц. Библиографический указатель включав» 78 отечественных ж 116 иностранннх источников.
Весь материал, предоставленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором,
Экспериментальный материал получен в острых опытах на 94 взрослых беспородных собаках маосой 1,7-14,5 кг. Отбора Еивотных по половому признаку не проводилось.
На первом этапе проводилась отработка создания модели полной поперечной блокада сердца с имплантацией поотоянного ритмоводителя сердца. Проведено 23 эксперимента.
На втором этапе выполнен 71 экоперимент по изучению показателей ЦТ при острой кровопотере (12 экспериментов), при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки (38 экспериментов), при операциях на органах брлпшой полоо-ти (21 експеримент) на фоне полной поперечной блокады сердца и искусственной кардиостимуляции.
Исследование показателей гемодинамики у оперированных животных проводилось до оовдания поперечной блокады сердца, сразу после оовдания блокады, на момент подключения ритмово-
_ к _
дителя сердаа и на этапе внесердечного оперативного вмешательства. Оценивали следующие показатели: минутный объем (МО), ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС), производили регистрацию артериального давления (АД), объемную скорость кровотока, непрерывную запись электрокардиограмм (ЭКГ).
У 12 тавотных первой серии кровопускание производили до значений АД 40/25 ш.рт.ст. Бремя кровопускания составило 10-20 минут, объем крови, взятой из артерии, в зависимости от веса животного составил 120-370 мл. При достижении- намеченного уровня АД приступали к возврату крови через бедренную вену.
Через 15 минут после создания у животных поперечной блокады сердца и имплантации ИВР у 38 животных второй серии производилась правосторонняя пуяъмонэктомия, у 21 животного третьей серии - срединная лапаротомия и удаление до 70% тонкой киши.
В клинический раздел исследования включены 117 пациентов с ИВР, котором в те или иные сроки после вживления ритмоводителя сердца произведены оперативные вмешательства (СВ) по поводу сопутствующей хирургической патологии (64 женщины и 53 мужчины) в возрасте от 28 до 80 лет (средний возраст 5Є±3,5 лет).
Первую группу составили 22 пациента (18,8) с синдромом слабости синусового узла (СССУ), брадиформой, которым имплантирован ЇГОР в режиме AAI (предсердная стимуляция типа "двманд"), и которым в последующем произведено 5 экстренных и IV планових Ш по поводу сопутствующей хирургической патологии. Из экстренных GB агатендэктомия выполнена одному больному, резекция желудка -одному, вскрытие и дренирование ложа ЭКС - двум, грыжесечение - одному. Из плановых СВ создание асептического экзояерикардига - двум, перемещение ЭКС в новое ложе - тоем, грыжесечение - трем, внскабливание полости матки - четырем. Кесарево сечение- одной больной, удаление поверхностных опухолей - двум, тонзиллэктомия - одному, полип эктомия носа - одному.
Вторую группу составили 13 пациентов (11,1?) с СССУ, тахи-брадиТюрмоЙ, которым имплантирован ИВР в режиме УУІ
(желудочковая стимуляция). QB по поводу сопутствующей хирургической патологии произведены экстренно одному больному (холецистзктомия), в плановом порядке - 12 пациентам. Из плановых СВ операция Винкелъмана произведена одному больному, грыжесечение - четырем, иссечение гнойного свища грудной стенки с резевцией ребер и грудины - одному, удаление полипа шейки матки - одной, резекция молочной железы- одной, резекция щитовидной железы - двум, удаление поверхностной опухоли - одному, замена ЭКС-Ш на ЭКС-500-одному.
Третьи группу составили 82 пациента (70,1) о нарушением проводимости, которым имплантирован ИВР в режиме УУІ и произведено 14 экстренных операций и 68 плановых GB по поводу сопутствующих хирургических заболеваний. Из экстренных Ш аппендэктомия выполнена у четырех больных, резекция желудка произведена одному больному, грыжесечение - трем, ушивание перфоративной язвы желудка - одному, резекция сигмовидной кишки - одному, аденомэктомия - одному, наложение надлобкового свища мочевого пузыря - одному, тромб-эктомия - двум. Из плановых СЕ создание асептического экзо-перикардата выполнено S больным, грыжесечение - 19-ти, хо~ лецястэктомия - двум, аппендэктомия - одному, удаление доброкачественной опухоли - восьми, аденомэктомия - двум, резекция желудка - одному, дермаголластика - одному, аорто-бифеморальное ксеношунтирование - одному, удаление катаракты — трем, Ескрытие и дренирование ложа ЭКС - трем, иссечение свила грудной стенки с резекпиой ребер и грудины - шести, наложение вторичных швов на рану брюшной стенки - одной, торакотовия - одному, удаление инородного тела перикарда -трем, перемещение ЭКС в новое ложе - четырем, иссечение коллоидного рубца - одной, иссечение свища брюшной стенки -двум.
У всех пациентов применялось программирование УКС--500 с помощью программатора "ЛРСГРЕКС-З",
Для определения показателей центральной гемодинамики использовали метод тетранолярной грудной реографии (Гунда-ров И.А., Пушкарь Ю.Т.. 1983, Поляпук В,И., 1983, Kubicek y.G. . 1970). Для опенки гТушшионального состояния миокарда
- Р, -
использовали поликардиограФическое исследование (Карпман З.Л., 1965). В работе использовали электрокардиограф 6-НЭК (ГДР), реоплетизгограф РПГ-2-02 (СССР). Для регистрации основных показателей сердечной деятельности проводили эхо-кардиографию на аппарате "Алока" ССД 280 (Япония) и "ЭХО-КС"-02 (Венгрия).
Исследование показателей ЦТ у планово оперированных больных проводилось в пооперационном, операционном и ранней послеоперационном периодах (до 3-х суток). 7 экстренно оперированных больных эти показатели определялись в раннем послеоперационном периоде. Оценивали следующие показатели: ударный объём (УО), минутный объём (МО), об'цее периферическое сопротивление (ОПС), механический коэффициент Бяш-берга, внутрисястоллческин показатель (БСП), индекс напряжения миокарда (НШ), ударный индекс (УК), конечный диасто-лнческкй размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), сердечный индекс (СИ), фракцию выброса (ФВ), индекс ударной работы сердиа.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ.