Введение к работе
Актуальность проблемы. Конечности - органы, играющие одну
из основных ролей в разносторонней деятельности человека, осуществляющие многообразную связь с окружающим миром, определяющие функциональную и социальную.адаптацию человека.
Повреждения конечностей с нарушением целостности костей составляют 7-10^ всех травматических повреждений /Новаченко Н.П., 1965/. Анализ возрастного состава пострадавших показывает, что большая часть повреждений приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст (от 20 до 40 лет). /Акчурин Р.С., 1978, 1984; Громов М.В., 1977; Кузанов Н.Е., 1986; Katouda к. et ai., 1978/. Это связано с'интенсификацией производства, развитием транспорта, сельского хозяйства, широким внедрением техники в быт современного человека. Удельный вес полной или частичной потери трудоспособности в связи с травмами верхних конечностей, включая повреждения костей, достигает на некоторых производствах 6 /Волков М.В., 1973; Нельзина З.Ф., 1980; Усольцева Е.В., Машкара Н.И., 1978/.
Материальные издержки общества при тяжелых травматических повреждениях конечностей исчисляются миллиардами /Азолов В.В., 1977; Гришин И.Г. я др., I985;Rank в. et el.,I973;Tubiana и.1978/, что говорит о том, сколь значителен экономический эффект от успешных реконструктивных операций на конечностях. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в лечении сочетанных костно-мягкотканных повреждений конечностей, неудовлетворительные результаты лечения данной патологии, которые составляют ложные суставы, несрастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, дефекты костей, а также остеомиелиты (от 1,4 до 2,4$ осложненшк открытых переломов костей), остаются достаточно высокими (26-35$) /Амосов В.В., I960/. Неудовлетворительные результаты лечения таких осложнений также составляют пока высокий процент - 14,5 /Илизаров Г.А., 1972; Каплан А.В., 1967/. Традиционные способы реконструкция костных и костно-мягкоткашшх повреждений кисти (Колонтай Ю.Ю. и др., I9G3; Усольцеза Е.В., Машкара Н.И.,1986/, которые в определенной степени решают проблему, имеют ряд существенных недостатков (Гришин И.Г. , 1974;."Джексон И.Г., 1935; Имамалиев А.С., 1974; 0«Браи-ен Б., 1980;'Роднянокий А.А., 197Э/.
Развитие микрохирургической аутотрансплантации тканей привело к анатомическому обоснованию и разработке операций - пересадок васкуляризированннх мягкотканных лоскутов, аутокостей и суставов как автономных, так и в составе сложносоставннх трансплантатов при лочении костно-мягкотканных повреждений конечностей.
Как известно, свободная пересадка неваскуляриэированного костного аутотрднсплантата сопровождается гибелью остеоцитов, приводит к его резорбции /до 40%/, отсутствию консолидации с ре-ципиентными КОСТ53Ж, либо консолидации в длительные сроки, а также переломам трансплантата /Енец Г.А., 1959; Лаврищева Г.И., 1901; Sonza-JJamos П., 1980; Chen Zhong-woi., 1982/.
Метод васкуляризированной костной пластики уже с успехом применяется в микрохирургических центрах, что значительно расширяет возможности пластической хирургии и, в частности, при лечении дефектов трубчатых костей, позволяет достигать уникальных результатов в сравнении с традиционными методами лечения, успешно реконструировать тяжелую патологию, которая ранее приводила к стойко* инвалидности больных.
Авторы, описываюкдое случаи пересадки васкуляризированннх аутокостных трансплантатов, отмечают хорошие результаты и перспективность этого метода пластики.
Однако до настоящего Бремени вопрос васкуляризированной ау-токостной пластики рассматривался изолированно от особенностей общей реконструкции конечностей, хотя, как показал опыт нашей работы, показания к изолированной костной пластике составили 13,7% из всех случаев. У всех остальных пациентов имела место костно-мягкотканная реконструкция, где кроме костной, выполнялась пластика других функциональных структур с использованием как автономных костных и мягкотканных трансплантатов, так и сложносостаЕных васкуляризированшх трансплантатов, где имплантация донорского костного фрагмента являлась одним из этапов общей реконструкции. Противоречивы определения различных авторов показаний к комплексной реконструкции таких повреждений конечностей и выбору аутокостных трансплантатов, выделение нозологических форі, отсутствуют: дифференцированный подход к пластике длинных и коротких трубчатых костей, систематизация костных трансплантатов, а также критерии оценки реципиентной области относительно использования метода васкуляризированной аутокост-
ной пластики и вариантов пластики. Нэ освещены особенности этап-ности леченая, включающего подготовителыше оперативные вмеша -тельства, этапность при костной пластике, операции завершающие пли продолжающие реконструкцию. Требует серьезного изучения проблема остеосинтеза при одномоментных и поэтапных костно-мягко-тканных реконструкциях и, в частности, с использованием аппаратов внеочаговой фиксации. Нет дшшнх об особенностях использования аппаратного метода на этапах реконструкции костно-мягкоткан-mix поврезденик конечностей. Не отражены особенности реваскуляря-зации автономных костных и мягкоткашых трансплантатов в различных рещшиентных областях как при одномоментной, так и при этапной имплантации, варианты использования несвободных - перемещенных костных трансплантатов. Отсутствует анализ послеоперационных результатов, ранних и отдаленных осложнений и вариантов их коррекции.
Таким образом, ряд ванных вопросов, таких как: показашш к сочетанноіі - костно-мягкотканной реконструкции конечностей; определение наиболее рациональной одномоментной или этапной тактики общей реконструкции, включая подготовительную предпластнческую подготовку, тактику самой костной пластики; методика и техника операции; методы оптимального остеосинтеза; оценка жизнеспособности трансплантатов; коррегирующие операции; дифїіеренцировка костных трансплантатов относительно костных повреждении и варианты их использования при сочетшшой и комбинированной костио-мяг-котканнон пластике, в мировой литературе освещены недостаточно, либо не освещены совсем, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.
Цель исследования: на основе метода микрохирургической ауто-трансплантации комплексов тканей разработать принципы восстановительного лечения больных с сочетанныш костно-мягкотканныш повреждениями конечностей с использованием васкулярпзированкых костных трансплантатов.
Для достижения данной цели был:; поставлены следующие задачи:
-
разработать показашш к реконструкции сочєтанішх костно— мягкотканных повреждений конечностей с использованием васкулярл-зироваїпіьіх аутокостных трансплантатов;
-
разработать мегодиігу и техішку реконструкции сочетанию: повреждений конечностей с использованием как сложносоставных -
костно-мягкотканных, так и автономных костных и мягкотканных трансплантатов;
-
изучить возмо;шости метода радиоизотопной остеосцинтиг-рафаи применительно к реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов; .
-
определить наиболее оптимальные варианты остеосинтеза костных трансплантатов, включая аппаратный метод внеочаговой фиксации, а такие возможности использования аппаратов на этапах реконструкции;
-
определить оценочные критерии локальных условий сочетавшие костно-мягкотканпых повреждений конечностей применительно к методу реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов;
-
определить оценочные критерии и провести дафференциров-ку. аутокостных трансплантатов применительно к нозологии, характеру и объему повреждения;
-
определить оценочные критерии вариантов реконструкции конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов;
-
на основе оценки и анализа бдияайших и отдаленных результатов реконструкций конечностей с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов определить возможности и перспективы метода и дать научно-практические рекомендации.
Материалы и методы исследования. Работа основана на оште лечения 102 больных с повреждением длинных'(56) и коротких (47) трубчатых костей конечностей различной этиологии, 98 из которых были оперированы в ВЩХ АМН СССР и 4 - в Донецком НИИ травматологии и ортопедии в период с 1980 по1991гг. Во всех случаях реконструкция выполнялась с использованием васкуляризированных аутокостных трансплантатов как изолированных, в комплексе с мягкими тканями, так и в комбинащш с автономными мягкотканными трансплантатами. Общее количество выполненных операций, включая какі этапные подготовительные и завершающие, так и коррегирующие оперативные вмешательства, составило 231.
На подготовительном этапе, а такке на этапах реконструкции и в различные периоды послеоперационной реабилитации использовалась общеклинические методы обследования, а также рентгенография , электромиография, реовазография, рєоплаткзмография, термо-
графия, остеосщштиграфия.
Научная новизна. Впервые в практике отечествешюй хирургші проведено целенаправленное клиническое исследование, посвященное проблеме сочеташюй - костно-мягкоткашюй реконструкцій конечностей с использованием васкуляризировашшх аутокостішх трансплантатов как в составе слояшсоставных, так я в комбинации с автономными мягкоткашшш трансплантатами, как единственного метода пластики, так и в комплексе сложной цепи общей реконструкции. Это позволило одномоментно или поэтапно производить пластику не только костей и покровных тканей, но и других функциональных структур повреяденного сегмента, исключить недостатки традиционных методик.
Впервые разработаны и систематизированы показания к одномоментной и этапной сочеташюй костно-мяткотканной реконструкции конечностей с использованием васкуляризировашшх аутокостішх трансплантатов.
На основании изучения состояния жизнеспособности васкуляризировашшх аутокостішх трансплантатов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах методом радиоизотопной остеосцинтнг-рафии, определеїш основные критеріш ее оценки и разработана соответственно им оперативная тактика.
Определеїш оценочные критеріш повревдений конечностей с нарушением целостности как длишшх, так и коротких трубчатих костей, а такие критерии оценки вариантов реконструкции конечностей с использованием васкуляризировашшх аутокостішх трансплантатов. Впервые разработаны критеріш выбора и дана классификационная характеристика васкуляризировашшх костных трансплантатов относительно нозологии, характера и объема костного дефекта, строения кости, а также с учетом объема, характера повреждения мягких тканей и варианта их реконструкции. Впервые разработаны критеріш ви-бора мяткотканных донорских комплексов при пластике костно-шгко-ткагашх поврездений.
Определена наиболее рациональная тактика предоперационной подготовки; методика и тохникя. сочетанной и комбинированной реконструкции конечностей с применением метода васкуляризированной аутокостной пластики при использовашги как автономных костных и мягкоткашшх, так п слокносоставішх костно-мяткоткашшх транс-
плантатов; впервые дана оценка возможностей и вариантов применения аппаратов внеочаговой фиксации при микрохирургической ауто-трансплантации комплексов тканей в лечении костно-мягкотканных повреядєшій конечностей.
Определены методика и техника коррегирующих оперативных вмешательств, а такхе принципы реабилитации больных в бликайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Проведена комплексная оценка результатов согласно выработанным критериям, выявлены основіше причины осложнений, характерные для блияайшего и отдаленного послеоперационного периодов, разработаны меры их профилактики и лечения. По теме работы предлодеш три новых способа лечения, закрепленных авторскими свидетельствами № 1593640, І46І435, І3607І7.
Практическая значимость работы. Работа включает разработку принципов лечения наиболее тяяелых костно-мягкотканных поврезде-ний конечностей, а использование метода микрохирургической ауто-трапсплантации тканей определяет оптимальный раним адаптации трансплантатов и уникальные технические возможности общей реконструкции. Это позволяет выполнять пластику в случаях, когда традиционные методы лечения бесперспективны.
Разработаны показания к костно-мягкотканной реконструкции
конечностей с использованием васкуляризироваиных аутокостных
трансплантатов, на основе которых выработана оптимальная опера
тивная тактика применительно к локализации, характеру и объему
повреждения. Проведена жфференцировка особенностей реконструк
ции повреждений длинных и коротких трубчатых костей, дана клас
сификационная характеристика и определены критерии выбора васку
ляризироваиных аутокостных трансплантатов. ' '
Наши исследования, решая вопросы пластики сочетанных повреждений, позволили определить оптимальный подход при.комплексной реконструкции костно-мягкотканных поврездений, включая, кроме костной, мышечную, сухожильную пластику, пересадку пальцев, эн-допротезирование, пластику покровов и т.д. Разработана тактика, методика и техника такой реконструкции, варианты одномоментного и этапного подхода. Определено место васкуляризированной ауто-костной пластики в общем комплексе реконструктивных оперативных вмешательств.
Разработаны принципи фиксации васкуляризировашых аутокост-ных трансплантатов при костно-мягкотканной реконструкции, определена роль аппаратов внеочаговой фиксации на этапах лечения.
Разработаны: тактика ведения больных, а также принципы контроля за жизнеспособностью васкуляризированных аутокостншс трансплантатов в послеоперационном периоде и техника коррегирующих операции. Это слулсіт непосредственно практической цели - оказывать эффективную помощь пострадавшим, с оптимальним фуішциональ-ным исходом, что является вагдгой социально-экономической задачей.
Внедренио. Результаты проведенной работы внедрены в отделе пластической и реконструктивной хирургии НИХ РАМІ, отделении микрохирургии ГКБ J5 71 г.Москви, на кафедре микрохирургии Ц0ЛИУВ, отделешш микрохирургии Донецкого ШИТО, отделении шкрохирургин Иркутского института хирургии.
На базо отдела пластической и реконструктивной микрохирурпги ІЩХ РАШ были ознакомлены с принципами реконструкции сочетанних повреждений коночностей с использоваїшем васкуляризированішх ау-токостных трансплантатов и проыли специализацию курсанты практи-чески всех региональных микрохирургических центров, созданных согласно приказу й 888 МЗ СССР.
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАШ. Основные положения и результати работы доложены на научных конференциях различного уровня и отражены в тезизах: ІУ городской научной конференции молодых ученых на базе ШЦХ АМН СССР (Москва, 1987); 10-го заседашія секции микрохирургии Всесоюзного общества хирургов (Москва, 9.ІУ.87); У Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов (Одесса, 22.IX.88); Всесовзно-го симпозиума по микрохирургии (Саратов, 1989); 1-го Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послоожогових Рубцовых деформаций" (Москва, 1990); УТ-й итоговой научной конференции с участием ученых-хирургов Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1990); ІУ Всесоюзного симпозиума по микрохирургии (Москва,1991); Юбилейной научной конференции "Анатомо-физиологическио и пато-
морфологические аспекты микрохирургии и огнестрельнойтравмы", ПОСВЯЩОШЮІІ 125-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ВУ.едА им.СМ.Кирова (Ленинград, 1990).
Объем и структура работы, диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает отечественных и иностранных источников* . Цифровой материал представлен в 24 таблицах, работа иллюстрирована 99 рисунками.