Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 20
1.1. Достижения и упущения диагностики, оценки, подготовки к хирургическому лечению геронтологических больных 23
1.2. Возможности хирургического лечения больных раком ободочной кишки пожилого и старческого возраста 35
1.3. Вопросы химиотерапевтического лечения рака ободочной кишки у больных старших возрастных групп 43
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 50
2.1. Общая характеристика больных 50
2.2. Характеристика методов исследования 61
2.2.1. Оценка лабораторных показателей 62
2.2.2. Инструментальная диагностика 63
2.2.3. Методики качественной оценки функциональной операбельности и прогностические индексы развития осложнений периоперационного периода 64
2.2.4. Оценка трофологического статуса и методика энтерального питания 66
2.2.5. Методики оценки качества жизни старческого возраста 67
2.3. Методики статистической обработки материала 72
2.2.6. Морфологические методики исследования 72
2.2.7. Модифицированная программа ускоренного выздоровления для лечения больных раком ободочной кишки пожилого 72
Глава 3. Особенности периоперационного ведения больных ретроспективной группы 78
3.1. Тактика и результаты ведения больных на предоперационном этапе 78
3.2. Тактика и результаты интра- и послеоперационного ведения пациентов 85
3.3.Результаты лечения больных ретроспективной группы 91
3.3.1. Непосредственные результаты лечения 91
3.2.1. Характеристика отдаленных результатов лечения и качества жизни пациентов 101
3.4. Резюме 104
Глава 4. Особенности до- и интраоперационного ведения больных в проспективной группе 106
4.1. Тактика и результаты дооперационного ведения пациентов 106
4.1.1. Диагностическая эффективность лабораторной, инструментальной диагностики, методик качественной оценки функциональной операбельности и прогностических индексов 106
4.1.2. Алгоритм комплексной предоперационной подготовки в рамках модифицированной программы ускоренного выздоровления пациентов пожилого и старческого возраста 117
4.2. Тактика и результаты интраоперационного ведения больных 125
4.2.1. Особенности анестезиологического обеспечения открытых и видеоассистированных операций в проспективной группе 125
4.2.2. Алгоритм интраоперационного ведения пациентов в проспективной группе 129
Резюме 137
Глава 5. Послеоперационное ведение и непосредственные результаты лечения больных проспективной группы 139
5.1. Тактика и результаты ведения послеоперационного периода в рамках модифицированной программы ускоренного выздоровления 139
5.1.1. Особенности и результаты ранней активизации пациентов 139
5.1.2. Влияние мультимодальной аналгезии на течение послеоперационного периода и результаты ее внедрения 143
5.1.3. Особенности нутритивно-метаболической и инфузионной терапии и результаты ее применения в послеоперационном периоде 145
5.2. Непосредственные результаты лечения 153
5.2.1. Результаты лечения после «открытых» и лапароскопических операций 153
5.2.2. Анализ осложнений по классификации Clavien — Dindo 163
5.3. Резюме 172
Глава 6. Отдаленные результаты лечения и качество жизни больных раком ободочной кишки в проспективной группе 176
6.1. Стратификация химиотерапевтического лечения 176
6.2. Отдаленные результаты лечения 179
6.3. Результаты оценки качества жизни больных 186
6.4. Резюме 191
Заключение 193
Выводы 214
Практические рекомендации 217
Список сокращений и условных обозначений 217
Список литературы 221
- Достижения и упущения диагностики, оценки, подготовки к хирургическому лечению геронтологических больных
- Тактика и результаты ведения больных на предоперационном этапе
- Особенности нутритивно-метаболической и инфузионной терапии и результаты ее применения в послеоперационном периоде
- Результаты оценки качества жизни больных
Достижения и упущения диагностики, оценки, подготовки к хирургическому лечению геронтологических больных
Прогресс медицины в лечении пациентов старших возрастных групп определяет необходимость пересмотра существующих возраст-связанных клинических рекомендаций, а также проведения специфических геронтологических исследований, направленных на оптимизацию лечебных подходов и улучшение результатов лечения пациентов не только пожилого, но и старческого возраста [74, 188, 199]. По мнению японского медицинского сообщества, существующие шкалы оценки рисков хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются высокой точностью и требуют переработки [258]. Высказывается необходимость индивидуализации и стандартизации лечебных и диагностических алгоритмов с учетом соматического статуса пациента, направленных на уменьшение количества неотложных операций [276, 341]. Доказано, что результаты планового хирургического лечения рака ободочной кишки с соблюдением алгоритма периоперационного ведения являются схожими даже при сравнении больных старше 85 лет и более младших возрастных групп [273, 320]. Частичное выполнение перечисленных задач по данным ряда работ помогает снизить процент осложнений, смертность и уменьшить число пациентов старших возрастных групп с недостаточным или избыточным лечением [164; 274, 298]. Многочисленные клинические наблюдения за развитием и течением болезней у лиц старше 60 лет свидетельствуют о недостаточности в геронтологической практике общепринятых стандартов диагностики [293]. Существенное преобладание среди пациентов с осложненными и распространенными формами рака толстой кишки лиц пожилого и старческого возраста, доля которых достигает 85 %, подтверждает эту закономерность [8]. Очевидно, что залогом грамотного подхода к лечению рака ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп является знание особенностей клинического течения заболевания, а также трудностей его выявления у лиц этой категории.
Анализируя публикации, посвященные причинам диагностических ошибок при обследовании геронтологических больных, страдающих раком ободочной кишки, можно прийти к выводу, что одним из наиболее весомых неблагоприятных факторов является недооценка врачом возрастных психосоматических изменений. Известно, что у пациентов старше 60 лет спектр симптомов значительно уже, и, как правило, они носят менее выраженный характер, чем у лиц молодого и среднего возраста. Это объясняется, с одной стороны, иными патофизиологическими реакциями организма на болезнь, а, с другой — изменениями личности больного, возрастными особенностями его восприятия, что в ряде случаев приводит к неправильной трактовке появившихся симптомов, которые нередко расцениваются как проявление старости и поэтому не вызывают стремления обратиться за медицинской помощью. Особенностью когнитивных нарушений личности в группе больных пожилого и старческого возраста являются большая восприимчивость к соматогенным повреждениям и пониженная резистентность в отношении психических и социальных травмирующих факторов. Данные обстоятельства диктуют необходимость индивидуального подхода к обследованию геронтологических больных [26].
Факторы, ассоциированные с увеличением показателей послеоперационных осложнений и однолетней летальности, делятся, по мнению ряда авторов, на связанные с состоянием пациента и непосредственно с хирургическим вмешательством. К первой группе относятся: пожилой возраст, высокий риск по шкале ASA, наличие анемии, низкий индекс массы тела, общий белок, белково-энергетическая недостаточность, сахарный диабет в анамнезе, возрастная астенизация, полимор-бидность [29, 62, 122, 223, 226, 228, 262]. Во вторую группу выделяют: наличие местнораспространенной опухоли, отдаленное метастазирование, длительность операции, ургентный характер операции [153, 167, 186].
Совокупность вышеуказанных составляющих характеризует пациента группы «высокого риска», подходы к ведению которого на протяжении всех этапов периоперационного периода отличаются от традиционных.
Методов лабораторной диагностики ободочной кишки, обладающих достаточной чувствительностью, специфичностью и точностью, которые позволяли бы использовать их в качестве скрининговых в настоящее время не существует.
Несмотря на опубликованные ранее отечественные работы [23], анализ литературы последних 5 лет выявил большое количество публикаций по изучению панели опухолевых маркеров до операции с целью ранней диагностики как самой опухоли, так и метастазов или рецидива, а также прогноза течения заболевания. Ряд исследований свидетельствуют, что повышение до операции ракового эмбрионального антигена (РЭА) является независимым прогностическим фактором, позволяющим оценить общую выживаемость [89], запущенность онкологического процесса [187, 344], радикальность выполненного хирургического вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде [70] и наличие рецидива опухоли при возрастании показателя в ранние сроки после операции [213, 326]. Отмечается корреляция между повышенным до операции РЭА и увеличением риска возникновения рецидива или метастазирования с отдаленном периоде у больных с IIa стадией рака ободочной кишки [147, 182]. При выявлении повышения РЭА в первые месяцы после операции предлагается проводить пациентам более частое и углубленное послеоперационное обследование. Высказываются противоположные точки зрения, что повышение РЭА после операции у больных со II стадией заболевания не позволяет достоверно спрогнозировать развитие рецидива, в связи с высокой частотой ложноположительных результатов [146]. Различные данные публикуются по поводу высокой прогностической ценности изолированного повышения углеводного антигена 19-9 (СА 19-9) [214, 270]. Некоторые авторы предлагают сочетанно оценивать РЭА и СА 19-9, обосновывая тем, что их одновременное повышение является достоверно худшим фактором прогноза течения опухолевого процесса [87, 277, 309, 343, 351]. Другие оценивают РЭА, как фактор ухудшения прогноза выживаемости при раке в сочетании с Д-димерами [181, 241], гиперфибриногенемией [317], гипоальбумиемией на фоне пожилого возраста [321]. В ряде работ предлагается использовать расширенные панели опухолевых маркеров, включающие, наряду с общепринятыми РЭА, СА 19-9, эпидермальный сосудистый фактор роста, углеводный антиген 72-4, антиген CYFRA 21-1, антитело p53, что позволяет заподозрить как наличие опухоли, так и отдаленное метастазирование [66, 82, 174, 220, 243, 252, 347]. Однако все опухолевые маркеры не могут использоваться для скрининга рака ободочной кишки, ввиду их низкой специфичности.
Японские исследователи представили данные о достоверной прогностической значимости высокого уровня интерлейкина-6 сыворотки крови и отношения гранулоцитов и лимфоцитов до операции, как факторов неблагоприятного прогноза и прогрессирования у больных колоректальным раком [311]. Данная методика не получила широкого распространения, вследствие низкой специфичности.
В качестве скрининговой методики, позволяющей заподозрить ранние формы рака ободочной кишки на основе массивных популяционных исследований, некоторые ученые предлагают использовать анализ кала на скрытую кровь — fecal occult blood test (FOBT) [118, 359]. Однако все авторы отмечают низкую специфичность данной методики.
Все более значимое место в ряду прогностических показателей занимают мо-лекулярно-генетические факторы. В частности, наличие молекулярно-генетиче-ской нестабильности (MSI) признается независимым критерием прогноза общей и безрецидивной выживаемости [206, 242].
Поиск предиктивных факторов, позволяющих установить более высокий риск развития рака ободочной кишки, привел к переоценке известных лабораторных показателей, в частности, C-реактивного белка. В исследовании немецких эпидемиологов было установлено, что наличие повышения С-реактивного белка более 3 мг/л достоверно увеличивает риск развития рака ободочной кишки у мужчин, без связи с ожирением, инсулинорезистентностью и дислипидемией [67]. Повышение этого показателя до операции также ассоциируется с глубиной опухолевой инвазии [130], наличием отдаленных метастазов у больных раком ободочной кишки глубиной прорастания T3 [162], плохим прогнозом по выживаемости после хирургического вмешательства, позволяющим выполнять стратификацию пациентов с III и IV стадиями, определять необходимость адъювантной химиотерапии у больных со II стадией заболевания [190, 221, 308] и, при анализе соотношения С-реактивного белка к альбумину, предполагать безрецидивную и опухоль-специфичную выживаемость [163, 310]. Повышение уровня С-реактивного белка на 2–4 сутки после операции может свидетельствовать о развитии инфекционных осложнений в проекции послеоперационной раны [278], имеет корреляционную связь с тяжестью хирургических осложнений по классификации Clavien — Dindo [106, 233].
Таким образом, разнообразие лабораторных показателей, используемых для диагностики и мониторинга рака ободочной кишки, свидетельствует о необходимости поиска более достоверных и точных показателей.
Среди современных инструментальных методик скрининга рака ободочной кишки следует осветить виртуальную колоноскопию. Так, по данным различных источников данная методика обладает высокой чувствительностью, по сравнению с традиционной фиброколоноскопией и ирригоскопией [291]. Иная точка зрения свидетельствует, что виртуальная колоноскопия не может быть рекомендована в качестве начальной скрининговой методики или как единственный диагностический тест при заболеваниях толстой кишки [201]. Однако ее малая распространенность в Российской Федерации, а также невозможность верифицировать процесс, не позволяют рассматривать данную диагностическую методику, как основную.
Разноречивы мнения о роли дооперационной компьютерной томографии (КТ) легких у больных раком ободочной кишки. Так, корейские авторы утверждают, что дооперационная КТ органов грудной полости не является необходимой методикой у больных раком ободочной кишки при отсутствии подозрения на регионарное и отдаленное метастазирование. Ее выполнение рекомендовано только при предполагаемой по данным КТ органов брюшной полости и / малого таза дис-семинации процесса и отрицательном результате обзорной рентгенографии органов грудной полости [183]. Клинические и практические рекомендации RUSSCO напротив описывают этот метод в качестве базового [49].
Тактика и результаты ведения больных на предоперационном этапе
Предоперационное ведение пациентов ретроспективной группы осуществлялось без использования элементов модифицированной программы ускоренного выздоровления на основании традиционного подхода, который применялся в данный период времени лечения.
Всем больным ретроспективной группы выполнялся комплекс лабораторных и инструментальных исследований. У каждого из 184 пациентов проведена статистическая обработка 19 лабораторных показателей крови (Таблица 3.1), которые исследовались до и на 1, 3, 5 сутки после операции.
Достоверных различий между лабораторными показателями в различные сроки периоперационного периода, определяющих тактические подходы к ведению пациентов старших возрастных групп, не выявлено. Анализ лабораторных данных показал статистически значимое снижение до операции только уровня гемоглобина у больных с токсико-анемической формой заболевания (p 0,005).
Уровень онкомаркеров определялся до операции в 96 случаях 52,2 % (95 % ДИ 45,9–57,5 %). Медиана уровня ракового эмбрионального антигена составила 4,2 [3,9; 4,6] нг/мл при референсных значениях 0–5,0, медиана величины углеводного антигена CA 19-9 — 6,8 [4,75; 9,65] Ед/мл, при норме 0–37,0. Это подтверждает литературные данные, свидетельствующие о низкой диагностической ценности панели опухолевых маркеров, как прогностического фактора диагностики метастазов в предоперационном периоде и необходимости их определения в качестве базового уровня для сравнения с показателями в отдаленном послеоперационном периоде [23].
Распределение инструментальных методик обследования в ретроспективной группе представлено в Таблице 3.2.
Подавляющему числу пациентов было выполнено рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Фиброколоноскопия осуществлена в 83,2 % случаев, так как больным с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском, сопровождающимся высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений, в выполнении данного исследования отказывали, заменяя его на ирригоско-пию. В ретроспективной группе ирригоскопия, как более щадящая методика исследования толстой кишки, выполнена в 95,7 % случаев. Обращает внимание небольшое число компьютерной томографии органов брюшной полости (22,3 %) и, особенно, грудной полости (6,5 %), осуществлявшейся до госпитализации. Это связано с нечеткими, на момент обследования ретроспективной группы, рекомендациями по использованию данных методик в качестве диагностических при первичном обследовании пациента [50].
По стадии опухолего процесса, уточненной на основании инструментальных методик в сочетании с предоперационным патоморфологическим исследованием, пациенты распределились следующим образом (Таблица 3.3).
Установлено, что у 62 % больных ретроспективной группы имелись регионарные или визуализировались отдаленные метастазы.
Оценка функциональной операбельности осуществлялась у всех пациентов ретроспективной группы по степени операционно–анестезиологического риска по ASA, риска сердечно–сосудистых осложнений (ССО) и соматического статуса по шкале ECOG-ВОЗ, а также по предиктивным индексам послеоперационных осложнений и летальности – CR-POSSUM и коморбидности по Charlson.
Распределение пациентов ретроспективной группы по ASA представлено в Таблице 3.4.
Следует отметить, что во всей выборке больных не было случаев с I степенью по ASA. Напротив, пациенты с высокой и крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска составили 133 (72,2 %).
Распределение по риску развития сердечно–сосудистых осложнений представлено в Таблице 3.5.
Соматический статус большинства пациентов – 141 (76,6 %) на момент поступления оценивался как хороший, в 43 (23,4 %), как удовлетворительный. Больных с неудовлетворительным соматическим статусом – ECOG 2-3 в ретроспективной группе не было.
Индекс СR- POSSUM, шкалы ASA и ECOG-ВОЗ входят в комплекс шкал до-операционной оценки пожилых онкологических пациентов (PACE). Оценочные шкалы, позволяющие уточнить ментальный и психосоматический статусы, не применялись, ввиду невозможности их ретроспективного исследования. Медиана индекса коморбидности по Charlson составила 7 [6; 11] баллов, индекса осложнений и прогностической летальности CR–POSSUM 16,5 [15; 20] баллов, что по данным литературы свидетельствует о высоком риске осложнений и послеоперационной летальности [193]. Пациенты по показаниям консультировались представителями смежных специальностей: терапевтом (n = 141 – 76,6 %), эндокринологом (n = 21 – 11,4 %), неврологом (n = 13 – 7,1 %) с целью коррекции программы периоперационного ведения.
Трофологический статус уточнялся в условиях стационара исключительно по индексу массы тела. Медиана индекса массы тела составила 23,5 (95 % ДИ 21,1–26,5). Распределение больных по трофологическому статусу представлено на Рисунке 3.1.
На основании оценки индекса массы тела только 2,2 % пациентов при поступлении в стационар находились в состоянии гипотрофии. У остальных больных – 180 (97,8 %) отсутствовали признаки кахексии, поэтому, у них не учитывались скорость потери массы тела и время, за которую она произошла. В связи с этим, коррекция трофологического статуса специальными питательными смесями при предоперационной подготовке не проводилась. Согласно существующим рекомендациям, пациентам запрещался прием пищи не менее чем за сутки, а жидкости не менее чем за 12 часов до анестезии. Подготовка кишечника осуществлялась механическим способом в 97,3 % случаев, путем приема препарата на основе макрогола. Только у 5 (2,7 %) пациентов перед симптоматическими операциями (колостомия, илеостомия) подготовка кишечника осуществлялась без применения слабительного на основе макрогола посредством назначения очистительных клизм.
Препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, с учетом подходов к периоперационному ведению в данный период времени, в качестве предоперационной профилактики не применялись.
Пациентам группы высокого риска (ASA III–IV) проводили дополнительные инструментальные обследования, направленные на уточнение состояния других органов и систем (УЗИ сердца, исследование функции внешнего дыхания, холте-ровское мониторирование пульса и артериального давления). Однако, они носили единичный характер. УЗИ сердца выполнено только в 8 (6,1 %), исследование функции внешнего дыхания – в 6 (4,6 %), холтеровское мониторирование пульса и артериального давления – в 15 (11,5 %) случаях. При этом системная коррекция выявленных отклонений не проводилась.
Таким образом, традиционная тактика дооперационного ведения больных ретроспективной группы включала редуцированное применение методик оценки функционального, трофологического статусов, осуществление подготовки кишечника на основе препаратов макрогола, голодание перед операцией, отсутствие индивидуализации предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей патологии больных старших возрастных групп, что, по современным представлениям, является особенно важным у лиц группы высокого риска.
Всем пациентам группы высокого риска с учетом полученных данных по функциональному, соматическому, трофологическому статусу, показателей лабо-раторно-интрументальных исследований планировался объем хирургического вмешательства, подразумевающий радикальное или циторедуктивное удаление опухоли с формированием первичного анастомоза. Распределение больных группы по планируемому объему хирургического лечения представлено в Таблице 3.7.
Особенности нутритивно-метаболической и инфузионной терапии и результаты ее применения в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде пациенты проспективной группы в соответствии с модифицированной программой ускоренного выздоровления начинали пить жидкость уже через 2 часа после окончания постнаркозной депрессии. Раннее энтеральное питание (в течение первых 48 часов после операции) выполнялось с использованием стандартных полисубстратных питательных смесей с содержанием белка 40 г/л по разработанному протоколу.
Распределение больных исследуемых групп по срокам возобновления энте-рального питания представлено на Рисунке 5.6.
В проспективной группе раннее энтеральное питание проводилось статистически значимо чаще у 205 пациентов 94,9 % (95 % ДИ 91,1–97,1%), тогда как в ретроспективной лишь у 7 больных 3,8 % (95 % ДИ 1,9–7,6%) (р 0,001).
Раннее возобновление и расширение объема энтерального питания оказалось прямо пропорционально связано с объемом инфузионной терапии в 3–5 сутки после операции (Рисунок 5.7).
В проспективной группе в первые сутки после операции инфузионную терапию получали 207 пациентов - 95,8% (95% ДИ 92,3–97,8%). К третьим суткам число таких больных уменьшилось до 174 - 80,6% (95% ДИ 74,8–85,3%), а к пятым — до 41 - 19,0% (95% ДИ 14,3–24,7%). Тогда как в ретроспективной группе на пятые сутки после операции большинство пациентов получали внутривенные инфузии. Как только восстанавливалась перистальтика, пациентам проспективной группы разрешалось принимать перорально лекарственные препараты, которые были базовой терапией до операции.
Различные сроки начала энтерального питания в группах закономерно отражались на скорости восстановления после операции уровня общего белка. Проведенный анализ изменения уровня общего белка представлен на Рисунок 5.8 и Рисунок 5.9.
Установлено, что уровень общего белка сыворотки крови значимо снижался после операции (T = 237,5; Z = – 11,3; p 0,001), после чего на фоне проводимого лечения начинал восстанавливаться. При этом, скорость восстановления данного показателя была различной в проспективной и ретроспективной группах.
Разница между уровнем белка до операции и на пятые сутки после вмешательства составила в проспективной группе 7 [2; 11,6] г/л, а в ретроспективной 10,8 [6,3; 14,9] г/л (U = 2525,5; Z = – 3,8; p 0,001). Это обусловлено ранним началом энтерального питания в рамках модифицированного программы ускоренного выздоровления большинству пациентов проспективной группы.
Уровень лимфоцитов также имел тенденцию к снижению сразу после операции, а скорость восстановления данного показателя в проспективной и ретроспективной группах была различна (Рисунок 5.10).
Анализ динамики изменения уровня лимфоцитов, как косвенного фактора иммунного ответа на хирургический стресс после перенесенного вмешательства определил, что в проспективной группе пул лимфоцитов статистически значимо восстанавливался раньше и к пятым суткам после операции был в пределах рефе-ренсных значений. В ретроспективной группе к пятым сутки после операции сохранялись статистически значимые лабораторные признаки лимфопении (U = 3746,5; Z = – 11,3; p 0,001), что объясняется поздней активизацией и началом энтерального питания в данной группе.
Несмотря на проводимую подготовку, в проспективной группе осложнения развились у 25 из 97 пациентов с трофологической недостаточностью — 25,8 % (95 % ДИ 20,0–32,5 %). Однако у 21 (84 %) из них осложнения отнесены к I и II степени по классификации Clavien — Dindo, то есть они либо не требовали специального лечения, либо корректировались фармакологически (Рисунок 5.11).
Полученные результаты показывают, что раннее энтеральное питание в сочетании с рестриктивной инфузионной терапией, как компоненты послеоперационного периода модифицированной программы ускоренного выздоровления у больных старших возрастных групп, являются существенными для снижения числа инфекционных осложнений (p 0,001), частоты пареза кишечника и ранней кишечной непроходимости (p = 0,049), не влияют на частоту несостоятельности швов кишечного анастомоза (p = 0,060) и улучшают течение послеоперационного периода за счет уменьшения тяжести послеоперационных осложнений.
Проведенные исследования позволили сформулировать алгоритм ведения пациентов данной группы в послеоперационном периоде (Рисунок 5.13).
Результаты оценки качества жизни больных
Одним из важных показателей, позволяющих выполнить оценку адекватности выбора метода лечения у пациентов с онкологической патологией является качество жизни. Оно оценивалось при помощи опросника EORTC QLQ-С30 (версия 3.0) для больных раком, а также специализированного модуля EORTC QLQ-CR29 для пациентов с диагнозом рак толстой кишки. Между собой сравнивались пациенты проспективной группы до и после операции, а также в рамках данной группы, оперированные «открытым» и лапароскопическим способами. Качество жизни было исследовано у 207 (95,8 %) больных до операции, через 7 суток после и в отдаленные сроки через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Проанализирован ряд показателей, составляющих функциональные блоки опросников (Таблица 6.7, Таблица 6.8).
Установлено, что у больных проспективной группы после операции в ближайшем послеоперационном периоде происходило значимое снижение общего статуса здоровья, всех функциональных показателей (физического, эмоционального, когнитивного, социального статусов и ролевого функционирования), а также значимо больше была выраженность усталости, вызванной онкологическим процессом, болевого синдрома, бессонницы и анорексии. Схожие данные отмечены при анализе качества жизни в ретроспективной группе.
При сравнении показателей качества жизни в отдаленном периоде установлено статистически значимое улучшение ряда параметров в проспективной группе, по сравнению с ретроспективной, как по данным общего, так и специализированного опросников. Наибольшая разница установлена через год после хирургического вмешательства.
У пациентов, оперированных лапароскопически, при сравнении группой больных после открытых операций, зафиксировано еще более выраженное улучшение качества жизни, как в ближайшем послеоперационном периоде – уровень физического и эмоционального функионирования был значимо выше, а снижение аппетита менее выраженным, так и в отдаленном (Таблица 6.9).
Также у пациентов после лапароскопических вмешательств была существенно выше удовлетворённость собственным телом (Таблица 6.10.), что очевидно связано с меньшей инвазивностью вмешательства (меньшей суммарной длиной разрезов).
Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов показателей качества жизни в ретроспективной и проспективной группах свидетельствует, что интеграция модифицированного протокола ускоренного выздоровления в проспективной группе привела к статистически значимому улучшению последнего, как при выполнении открытых, так и лапароскопических операций (р 0,001). Наиболее показательные отличия зафиксированы через 12 месяцев в группе пациентов, которым выполнялись лапароскопические операции, а также открытые операции в проспективной группе за счет уменьшения числа обструктивных вмешательств и количества осложнений.