Введение к работе
Актуальность. Послеоперационные несформнрованные кишеч-ые свищи наиболее тяжелое из осложнении, встречающихся в аб-оминалыюй хирургии. Несмотря на значительные успехи современной хирургии, реаниматологии н смежных дисциплин число ольных с кишечными свищами не только не уменьшается, но апротпв имеет заметную тенденцию к увеличению (Легчило А. Н., 990, Костюкевич В. Н." 1991, Froelishcr Р., 1989).
Летальность при кишечных свищах колеблется н пределах от до 62%, (Дешксвич В. С, 1985, Атаманов Б. В., 1985, Анто-юк С. А К и соавт., 1989. Rombeau G. L. et al., 1987), достигая при ысоких несформнроиаппых ПОНКС, сопровождающихся перито-нтом 48 — 92% (Dorbct .1. et al., 1983, Hollender L. F. et al., 1986, ireska A., et al., 1990).
Как раз эта проблема меньше всего изучена в хирургии абдо-лшальных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнена. Вопросы диагностики и лечения ПОНКС широко не обсуж-.аютсн на страницах печати, что обусловлено сравнительно ред-им их возникновением и малым числом специализированных ле-ебных учреждений концентрирующих этих больных.
Гнойные осложнения при ПОНКС становятся основной причи-іоіі смерти при рассматриваемой патологии (Sitges-Serra A., Jaur-iclta П., 1982, Andrew L., et al., 1989, Aldridge M., 1989), обуслов-швая до 80—92% летальных исходов.
Если учесть, что послеоперационные несформнрованные кншеч-іьіе свищи существенно ухудшают результаты лечения, инвалиди-піруют больных, а главное сопровождаются высокой летальностью і отчетливой тенденции к ее снижению в последние годы не отме-іается, то становится попятной сложность проблемы и ее безуслов-іая актуальность.
До настоящего времени отсутствует единая лечебно-тактическая (огщепцня при ПОНКС. Консервативные мероприятия, с которых іачннается терапия любого кишечного свища, часто неэффектнв-іьі, а результаты оперативного лечения не удовлетворяют хирур-ов. Наряду с этим, практика показала абсолютную бесперспектив-
пость консервативного подхода в лечении послеоперационных сш щей при имеющемся спаечном илеусе и перитоните (Levi Е., et а! 1985, Pichimayr R., Meyer Н. J., 1982, Бондарчук О. И., 1990, Грі горьев Е. Г., и соавт., 1988).
Хирургическая тактика при несформированных свищах разр; ботана неудовлетворительно. Это касается длительности предопі рационной подготовки, оптимальных сроков оперативного вмеш; тельства, его технических решений, а также методов лечения ее путствующего им перитонита.
В настоящее время сосуществуют несколько точек зрения и проблему хирургической коррекции послеоперационных несформі рованных кишечных свищей:, 1. необходимость оперативного вмі шательства в стадии . формирования свища (или операция «остром» периоде) (Буценко В. Н., 1988, Кузнецов В. И., 198 Шим А. А. и соавт., 1990, Marescaux J. F., Aprahamian M., 1991 2. резекция кишки или различные варианты шунтирующих опер; цпй:(Вицып Б. А., Благитко Е. М., 1984, Атаманов В. В., 1986, 3; харов С. Н., 1984, Григорьев Е. Г. и соавт., 1988). Аргументпроваї пая позиция сторонников и того и другого хирургических подходе оставляют вопрос выбора открытым. Вместе с тем отсутствует единая лечебная концепция при свищах, осложненных различным формами перитонита.
Необходимо отметить, что послеоперационные несформироваї ные кишечные свищи — проблема не только хирургическая, но реапимачологическая и терапевтнческия, в смысле неоднозначное! патологии, особой тяжести состояния пациентов и необходимой адекватной интенсивной коррекции тяжелых нарушений гомеост; за. -
Многообразие неясных вопросов и неоднозначность их реїш ния в проблеме лечения послеоперационных несформированны кишечных свищей,,отягощенных различными формами гнойных о( ложненнй, оправдывает выполнение настоящего диссертационнс го исследования, которое является фрагментом комплексной тем; 005 Л Союзной (бывшей) проблемы 21.08.
. Работа выполнена в Научно-исследовательском институте х\ рургии ВСФ СО РАМН, объединенном с кафедрой госпиталыю хирургии Иркутского Государственного медицинского институт па базе Иркутской областной ордена «Знак почета» клиническо больницы № 1.
Разработать и обосновать комплекс консервативных, парахі рургических и оперативных лечебных мероприятий при несфор мированных кишечных свищах, осложненных перитонитом на ос нове изучения этиопатогенетичеекпх механизмов их развития.
-
Провести многофакторнын анализ современных методов ле-ения ПОНКС, осложненных перитонитом, с объективной оцен-ой их результативности. На этом основании разработать диффе-енцированные показання к парахирургическому и оперативному ечению ПОНКС и изучить в сравнительном аспекте их эффектность.
-
Разработать новые способы парахирургпческого лечения ІОНКС, осложнившихся перитонитом.
-
Разработать новые н усовершенствовать известные методп-еские п технические подходы к хирургическому лечению ПОНКС сложненных перитонитом.
-
Изучить причины неудач, ошибочных решений и оеложне-ий лечения ПОНКС и перитонита и предложить варианты их рофилактики.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, определяющий оследовательность действий врача, при ПОНКС, осложненных ернтонитом. Конкретизированы сроки и показания к оператпв-ому лечению ПОНКС при различных формах гнойных пптрааб-омпнальных осложнений, разработаны технические аспекты его ыполнения. Усовершенствованы известные и разработаны новые арианты асиириругощпх дренажных композиции для лечения ЮНКС, разработано обгурационпое устройство коррекции не-формированных кишечных свищей, локализующихся на эпентри-ованны.х петлях тонкой кишки. Проведен многофакторный ана-из интра- и послеоперационных осложнений у больных ПОНКС , на этом основании, разработаны методы и приемы оператпв-ой коррекции кишечных свищей в условиях перитонита как сис-ема профилактики их рецидива.
Предложенный лечебно-тактический алгоритм позволяет фор-шровать лечебную тактику у больных ПОНКС в зависимости от юрфофункцноналыюй характеристики свища, его локализации, )аспространенности перитонита. Разработанные .аспирацнонные инструкции, а также модель обтуратора несформированного вища позволяет прекратить кишечные потерн, купировать вос-[алительный процесс в мягких тканях брюшной стенки и прояв-іения химического дерматита, адекватно дренировать гнойные атекп. Конкретизированы показания для оперативного лечения ^сформированных кишечных свищей при ограниченном и рас-
пространенном перитоните и разработаны технические аспект: их выполнения. Разработанные методы хирургического и парахі рургпческого лечения ПОНКС, а также профилактики и корреї цнн послеоперационных осложнении, позволяют рассчитывать н снижение летальности у больных с рассматриваемой патологией
В полном объеме разработанные методы лечения послеот рационных песформнровапных кишечных свищей, осложненны перитонитом внедрены в Иркутской областной клинической болі нице Ar» 1. Результаты исследования используются в педагогпчс ском процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМИ.
По результатам работы получено 3 удостоверения па рацис палпзаторскис предложения.
-
Па II (Иркутск, 1984), Ш (Иркутск, 1985) итоговых науч пых сессиях СФ ВПЦХ АМН СССР.
-
На VI съезде хирургов Алтайского края (Барнаул, 1980)
-
Па XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 198G).
-
Па конференциях молодых ученых — Ереван (198G), Ир кутск, 198G, Красноярск (1986), Москва (1990).
-
Па Областном научно-практическом обществе хпрургої (Иркутск, 1985, 1987, 1989).
По теме исследования опубликовано 15 печатных работ, спи сок которых приведен в конце автореферата.
ОБЪЕЛ! И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов практических рекомендаций, списка литературы, вкдгочающегс 163 отечественных н 98 - иностранных источников, изложена нг 156 страницах машиноннспого текста, содержит 14 рисунков, 11 таблиц, 2 схемы.