Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы лечения острого некротического панкреатита 17
1.1. Патогенез острого некротического панкреатита 17
1.2. Роль ССВР при остром некротическом панкреатите 19
1.3. Развитие перфузионных нарушений и жизнеугрожающих осложнений при остром некротическом панкреатите 21
1.4. Лечение острого некротического панкреатита 30
1.5. Использование малоинвазивных хирургических вмешательств в асептическую фазу острого некротического панкреатита 31
1.6. Консервативная терапия острого некротического панкреатита в асептическую фазу заболевания 36
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов обследования 44
2.1. Клинические наблюдения 44
2.2. Методы исследования 69
2.3. Классификации и системы балльной оценки 77
2.4. Методы лечения 81
2.5. Статистические методы обработки результатов 87
Глава 3. Факторы риска тяжелого течения и неблагоприятного исхода острого некротического панкреатита 88
3.1. Анализ структуры летальности при остром панкреатите 88
3.2. Роль ССВР в развитии нарушений гемостаза, ПОН и летального исхода острого некротического панкреатита 106
3.3. Влияние других факторов на течение и исход острого некротического панкреатита 113
3.4. Варианты течения острого некротического панкреатита 125
Глава 4. Тактика лечения жидкостных скоплений при асептическом некротическом панкреатите 131
4.1. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при асептическом некротическом панкреатите 131
4.2. Пункции и дренирование ограниченных скоплений жидкости при асептическом некротическом панкреатите 144
4.3. Алгоритм применения лапароскопического дренирования БП и транскутанных пункций при асептическом некротическом панкреатите 151
Глава 5. Тактика декомпрессии билиарной системы при остром некротическом панкреатите 155
5.1. Показания к декомпрессии билиарной системы при остром некротическом панкреатите 155
5.2. Противопоказания к дренированию ЖП и эндобилиарным вмешательствам при остром некротическом панкреатите 166
5.3. Сравнительный анализ результатов лечения при разной тактике декомпрессии билиарной системы 172
5.4. Алгоритм выбора метода декомпрессии 182
Глава 6. Влияние изменения тактики лечения на результаты лечения острого некротического панкреатита 184
6.1. Изменения в тактике лечения острого некротического панкреатита 184
6.2. Сравнительный анализ структуры летальности у пациентов с острым деструктивным панкреатитом 186
Глава 7. Оценка и прогнозирование системных осложнений, являющихся следствием ССВР 206
7.1. Уровень сывороточной концентрации альбумина как индикатор тяжести связанных с ССВР системных нарушений при остром некротическом панкреатите 206
7.2. Прогностические критерии тяжести системных нарушений у больных с острым некротическим панкреатитом 235
Глава 8. Лечение системных осложнений, связанных с развитием ССВР, при асептическом некротическом панкреатите 239
8.1. Коррекция нарушений гемостаза и "капиллярной утечки" 239
8.2. Клинические результаты лечения 251
Заключение 265
Выводы 284
Практические рекомендации 287
Список литературы 292
- Развитие перфузионных нарушений и жизнеугрожающих осложнений при остром некротическом панкреатите
- Анализ структуры летальности при остром панкреатите
- Показания к декомпрессии билиарной системы при остром некротическом панкреатите
- Клинические результаты лечения
Развитие перфузионных нарушений и жизнеугрожающих осложнений при остром некротическом панкреатите
Высочайший риск системного внутрисосудистого свертывания у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, обуславливающий необходимость постоянного контроля за состоянием гемостаза, хорошо известен [3, 37, 57, 111, 121, 150, 153, 154]. Уже полвека назад было отмечено, что общая частота различных тромбогеморрагических осложнений составляет при остром панкреатите около 4%, но среди пациентов с летальным исходом она достигает 87% [172], и в большей части таких случаев имеет место коагулопатия.
ДВС определяют как приобретенный неспецифический синдром, характеризующийся расстройством системной коагуляции с распространенным микротромбообразованием, исходом которого является ПОН. Инициальным механизмом нарушений может стать активация прокоагулянтного звена гемостаза вследствие попадания в кровоток тканевого тромбопластина при повреждении тканей или сепсисе, или активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в результате генерализованного поражения эндотелия при шоке и ацидозе [17, 19, 142]. В своем развитии ДВС проходит несколько фаз:
1. Фаза гиперкоагуляция (ДВС I) - при остром ДВС синдроме является кратковременной и часто не диагностируется.
2. Коагулопатия потребления без активации фибринолиза (ДВСII).
3. Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС III). Эта фаза является критической, смертность при ДВС III, даже при интенсивной корригирующей систему гемостаза терапии, достигает 70%.
Высокая частота развития ДВС и вызванный этим крайне высокий риск ПОН обуславливают особую значимость этого синдрома при тяжелом остром панкреатите [17, 37, 172]. Однако, на практике часто отсутствует диагностическая настороженность к развитию ДВС, в большинстве случаев прижизненно ДВС-синдром не диагностируется и, вследствие этого, необходимое лечение проводится не в полном объеме.
Первые исследования роли внутрисосудистой коагуляции в патогенезе острого панкреатита датируются 70-и годами прошлого века [122]. В дальнейшем была изучена связь нарушений гемостаза с выраженностью воспалительной реакции [258] и тяжестью заболевания [257], и доказано участие тромбоцитов в системном воспалительном процессе, приводящее к их потреблению [280, 281] и важнейшая роль нарушений гемостаза в развитии системных осложнений [78]. Множество исследований указывают на критическую роль ТАФ [153, 154, 265]. Острый панкреатит характеризуется первоначальной активацией тромбоцитов, тромбоцитозом и усилением адгезивных свойств эндотелия, и уже в последующем происходит активация коагуляции, а в наиболее тяжлых случаях развивается прогрессирующая тромбоцитопения [38, 176, 246].
И в норме, и при патологических состояниях эндотелий синтезирует как тромбогенные, так и атромбогенные факторы, препятствующие образованию фибрина на поверхности сосуда и внутрисосудистой коагуляции, а также активаторы фибринолиза и их ингибиторы. Дисбаланс последних може вести к разрушению базальной мембраны сосуда. Многие синтезируемые тромборегуляторы имеют большой период полураспада и поэтому оказывают генерализованное действие на гемостаз, проницаемость и тонус сосудов, а также на клеточную пролиферацию. В норме тромборезистентность сосудов обеспечивается преобладанием синтеза атромбогенных веществ. Образование тромбина угнетают и тромбомодулин – гликопротеин мембраны эндотелия, и гликозаминогликаны матрикса, окружающего эндотелий [59].
Воспалительные цитокины ИЛ1 и ФНО индуцируют экспрессию синтеза тканевого фактора и внешний путь коагуляции. Усиленное высвобождение фактора Виллебранда из эндотелиоцитов поврежденных тканей ПЖ также обладает прокоагулянтным и провоспалительным эффектом [151, 153, 154, 157]. Но на свойства эндотелия сильно влияют гемодинамические факторы. Синтез тканевого фактора усиливается во всех сосудах, но в артериях большие скорости сдвига обеспечивают продукцию ингибиторов тромбообразования, и тромбоз происходит только в венах и капиллярах.
Если при отечной форме панкреатита время свертывания крови у пациентов ускорено, а фибринолитическая активность крови снижена, то при некротической - время свертывания удлиняется, фибринолиз резко возрастает, имеет место выраженная коагулопатия, снижение количества тромбоцитов и концентрации фибриногена в плазме крови [3, 11, 121]. ДВС-синдром можно рассматривать как исход коагуляционно-фибринолитических отклонений при остром панкреатите [242]. Пациенты с летальным исходом острого панкреатита имеют значительно более низкие уровни активности протеина С и антитромбина и более высокие - d-димера и ингибитора активатора плазмогена, чем выжившие больные, что трактуется как истощение систем гемостаза [293]. По данным аутопсий, микротромбирование сосудов (как правило, нескольких органов) имеется более чем у 80 % умерших больных с тяжелыми формами панкреатита. При этом микротромбирование не всегда корреллирует с клинико-биохимическими проявлениями дисфункций данных органов [114].
Повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов и последующее внутрисосудистое тромбообразование являются при остром некротическом панкреатите следствием ССВР. Факторы дальнейшего прогрессирования ДВС это централизация кровообращения [180], а также повышение сосудистой проницаемости с увеличением вязкости крови, ведущие к стазу в микрососудах.
В условиях гипоксии интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов, повреждающие эндотелий и повышающие агрегационную способность тромбоцитов [111]. Если у пациента на этом фоне развивается централизация кровообращения, происходит агрегация клеток крови в микроциркуляции, при этом освобождение из клеток прокоагулянтов усугубляет активацию гемостаза и способствует прогрессированию ДВС [8, 180]. Доказана тесная связь между выраженностью нарушений гемостаза и нарушений микроциркуляции [37]. Микротромбозы в свою очередь вызывают дальнейшее повреждение эндотелия и критическую гипоксию органов с исходом в ПОН, а также прогрессирование деструкции ПЖ [111, 180].
Из-за генерализованного тромбообразования наблюдается резкое снижение количества тромбоцитов и факторов свертывания - коагулопатия потребления. Но исход ДВС в смертельное кровотечение происходит редко. Гораздо чаще причиной смерти становится полиорганная дисфункция, порожденная генерализованными микротромбозами [180]. Развитие ДВС всегда сопровождается полиорганной недостаточностью [91, 95, 100, 157].
В первую очередь страдают органы, имеющие развитую микроциркуляторную сеть - легкие, почки, головной мозг, надпочечники, печень, желудочно-кишечный тракт. Характерно быстрое развитие дыхательной недостаточности с последующим присоединением пневмонии, так как в легких при ДВС внутрисосудистая коагуляция выражена наиболее ярко, энцефалопатия, почечная и печеночная недостаточность и острые язвы ЖКТ.
Ранняя диагностика ДВС основана на выявлении заболеваний, при которых он развивается закономерно. В таких случаях необходимо сразу - до появления выраженных симптомов, начинать терапию [180]. В хирургической практике заболевания, протекающие с наиболее выраженным ССВР, и вследствие этого часто осложняющиеся развитием ДВС, - это сепсис и острый некротический панкреатит.
Для диагностики кратковременной фазы гиперкоагуляции важно выявлять первые признаки дисфункции органов - снижение диуреза, одышку и пр. Прогрессирование нарушений микроциркуляции приводит к развитию острой дыхательной недостаточности с нарастающей одышкой, цианозом, ателектазами и отком лгких. Нарушение микроциркуляции головного мозга приводит к расстройствам психики, потере сознания. Характерно образование гипоксических эрозий и язв слизистой ЖКТ, часто осложняющихся кровотечением. Геморрагический синдром при ДВС носит смешанный гематомно-петехиальный характер.
Для подтверждения ДВС-синдрома не существует одного чувствительного лабораторного теста. Диагностика должна быть комплексной с обязательным учетом симптомов ПОН и/или геморрагических симптомов, наличие только лабораторных признаков не позволяет поставить диагноз. К лабораторным проявлениям ДВС-синдрома относятся [6, 142]:
Тромбоцитопения (уровень менее 30х109/л считают критическим);
Фрагментация эритроцитов из-за их повреждения нитями фибрина;
Рост ПТВ, АЧТВ и ТВ;
Снижение уровня фибриногена из-за массивного потребления (фибриноген относится к белкам «острой фазы», поэтому на начальной стадии ДВС его содержание обычно повышено [180], склонность к кровоточивости коррелирует именно со снижением уровня фибриногена);
Повышение уровня ПДФ вследствие фибринолиза (наиболее специфично определение D-димеров, отражающих распад фибрина). Диагностическая ценность ПДФ невелика. Определение D-димера – единственный тест, дающий основания для постановки диагноза ДВС в фазе гиперкоагуляции [180]. Его появление в кровотоке свидетельствует о генерализованном образовании фибрина и активном фибринолизе. При дилюционной коагулопатии D-димер не образуется [180].
Анализ структуры летальности при остром панкреатите
Для выявления наиболее значимых причин высокой летальности при остром некротическом панкреатите был выполнен анализ структуры смертности, были проанализированы результаты обследования и лечения 220 пациентов с острым некротическим панкреатитом, находившихся в клинике в 2005-07 годах (1 группа исследования) [87]. В 54 случаях имел место летальный исход заболевания (табл. 2.1.2). Летальность составила 25%.
Средний возраст умерших больных составил 57,6±2,3 лет, более половины из них (56%) были моложе 60 лет. У 76% имело место тотальное и субтотальное поражение ПЖ, при этом у 93% регистрировалась геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза. Реже наблюдалось крупноочаговое поражение, при котором обычно регистрировалась жировая форма панкреонекроза.
При анализе результатов первичного обследования всех 220 пациентов выяснилось, что применяемая в приемном отделении стандартная схема обследования позволила сразу установить диагноз в 75% случаев, при этом у больных с ошибочным первичным диагнозом имела место гораздо более высокая частота летальных исходов, достигающая 70%. В большой доле случаев с летальным исходом имелись реальные трудности диагностики. Например, убедительная УЗ-картина деструктивного панкреатита имелась только у 30% (рис. 3.1.1), а у большинства ПЖ либо была не доступна осмотру, либо отсутствовали признаки ее некротических изменений, и не выявлялись инфильтраты и скопления жидкости. У 63% при поступлении отсутствовала значительная амилаземия (рис. 3.1.2). При этом у пациентов часто имелись конкурирующие заболевания, затрудняющие диагностику.
Результатом явилось то, что сразу диагноз деструктивного панкреатита был поставлен только в трети случаев с летальным исходом (рис. 3.1.3), и пациенты госпитализировались в профильное отделение (хирургическое ОРИТ) с опозданием.
Состояние больных было оценено сразу как крайне тяжелое только в 20% случаев (рис. 3.1.4), резкое ухудшение произошло уже в 1-2 сутки: при исходно тяжелом состоянии в 28%, при состоянии средней тяжести – в 18,5% случаев. То есть ухудшение состояния происходило достаточно быстро, не оставляя времени для эффективной терапии, которая еще может остановить прогрессирование панкреатита.
Даже при поступлении в крайне тяжелом состоянии сразу в профильные отделения было госпитализировано только около половины пациентов, а при поступлении в средне-тяжелом состоянии – пятая их часть, и имело место самое позднее начало терапии. При этом половина таких пациентов уже через 1-2 суток находилась в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. И даже при своевременной госпитализации в ОРИТ не во всех случаях интенсивное лечение панкреатита было начато сразу (рис. 3.1.5). Задержка начала или отсутствие адекватной терапии имело место у 63% пациентов с летальным исходом острого деструктивного панкреатита.
В 6 случаях (11% от всех умерших больных) до перевода пациента в ОРИТ успел развиться панкреатогенный шок. Основными причинами этого явились трудности первичной диагностики у данных пациентов. Всего панкреатогенный шок имел место у 56% умерших пациентов (из всех обследованных 220 пациентов с некротическим панкреатитом - у 15%), у трети из них уже при поступлении имелась клиническая картина шока. В остальных случаях развитие шока чаще происходило при запоздалой диагностике и несвоевременном начале интенсивной терапии.
Чуть более половины (57%) пациентов с летальным исходом умерло в ранние сроки (первая неделя), остальные на стадии гнойных осложнений. У всех 100% умерших больных наблюдалось развитие ССВР. Причем у 98% имело место наличие 3-4 признаков ССВР. Практически у всех умерших пациентов развивалась полиорганная недостаточность, кроме 1 больной, смерть которой наступила вследствие развития острого инфаркта миокарда.
Структура тяжелых осложнений деструктивного панкреатита у умерших больных представлена на рис. 3.1.6.
Частота пневмонии в группе пациентов с летальным исходом была достоверно выше, чем среди всех пациентов с некротическим панкреатитом, в 3,6 раз, частота геморрагических осложнений - в 4,7 раз, а частота гнойных абдоминальных осложнений не имела значимых различий (табл. 3.1.1).
Развитие пневмонии
Частота пневмонии среди умерших больных была очень высокой – 43%, тогда как среди всех обследованных 220 пациентов с деструктивным панкреатитом - 12%. Она значительно превосходила частоту других осложнений, в том числе гнойных абдоминальных [87]. Пневмония нередко развивалась в ранние сроки, и уже в первую неделю заболевания ее частота достигала 29%. Кроме пневмоний часто имело место развитие экссудативного плеврита, требующего выполнения плевральных пункций, и в 1 случае осложнившегося коллапсом легкого. Пневмонии в абсолютном большинстве случаев развивались в стационаре, в 78% случаев - на фоне продленной ИВЛ и в 39% случаев носили тяжелый сливной полисегментарный или абсцедирующий характер. На продленной ИВЛ находилось 69% умерших пациентов. При ее продолжительности до суток пневмонии не было зафиксировано, при более длительных сроках ИВЛ пневмония развивалась у большинства больных (рис. 3.1.7).
Показания к декомпрессии билиарной системы при остром некротическом панкреатите
Пациенты 6 группы исследования составили 3 подгруппы:
Первая - 70 пациентов, которым производили дренирование ЖП (26% - под контролем УЗИ, 44% - лапароскопическим, 30% - открытым способом).
Вторая - 45 пациентов, которым производили эндобилиарные вмешательства, у 4 из них - вторым этапом после дренирования ЖП и получения при фистулографии данных о холедохолитиазе. Первично эндобилиарные вмешательства в целях купирования билиарной гипертензии - всего 56 манипуляций, выполнены у 41 пациента.
Третья (контрольная) - 140 больных, которым не выполняли декомпрессии желчевыводящей системы.
Билиарная гипертензия - повышение давления в желчевыводящей системе, может проявляться расширением желчных протоков, увеличением ЖП, лабораторными симптомами механической желтухи, как изолированными, так и сочетанными. У пациентов с холецистостомой верификацию наличия билиарной гипертензии производили по количеству оттекающей наружу желчи. Эндобилиарные вмешательства позволяли достоверно подтвердить билиарную гипертензию и выявить ее причины. У больных контрольной подгруппы отсутствовала возможность достоверной верификации.
У всех больных 2 подгруппы в ходе ЭРХПГ было подтверждено наличие билиарной гипертензии, при этом в 45 случаях из 56 выявлен холедохолитиаз, чаще всего - без острой окклюзии ампулы БДС (рис.5.1.1).
В трети таких случаев обнаруживались микролиты со стенозом БДС, изолированный стеноз имелся у 5 пациентов (6 случаев выполнения ЭРХПГ), стриктура ОЖП за счет сдавления извне была диагностирована в 5 случаях выполнения ЭРХПГ у 2 пациентов [127]. Однако исходно - при определении показаний к вмешательству, конкременты холедоха не были выявлены при инструментальных исследованиях в 69% случаев холедохолитиаза, в 14% случаев отсутствовало и расширение протоков, имелось только повышение прямого билирубина на фоне ЖКБ.
Наличие билиарной гипертензии у больных с дренированным ЖП считали достоверным, если наблюдалась дилятация желчных протоков и/или большое количество оттекающей по холецистостоме желчи. В табл. 5.1.1 показано разделение пациентов 1 и 2 групп (115) по наличию билиарной гипертензии.
Сравнительный анализ данных обследования больных с отсутствием, с сомнительной и с достоверной билиарной гипертензией позволил установить ее причины и проявления, которые могут использоваться для определения показаний к декомпрессии билиарной системы при некротическом панкреатите.
Доля больных с ЖКБ составила 20% в отсутствие билиарной гипертензии и 26% при сомнительных признаках. Из 83 больных с достоверными признаками желчной гипертензии имели ЖКБ 57, однако у 8 из них конкременты холедоха или стеноз БДС по данным ЭРХПГ или фистулографии отсутствовали. В этих случаях транзиторный холедохолитиаз мог стать причиной панкреатита, но стойкая желчная гипертензия имела другую причину. При ЖКБ билиарная гипертензия выявлялась в 1,6 раз чаще (разница 31±8%, Р 0,001, 95%-ДИ 14%-48%), но и в отсутствие ЖКБ ее частота была очень большой - более 54%, учитывая подгруппу с сомнительными признаками желчной гипертензии (рис. 5.1.2).
Частота выявления холедохолитиаза и/или стеноза БДС при достоверном наличии билиарной гипертензии составила 59±5%, по подгруппам с достоверными и сомнительными признаками – 47±5%. Следовательно, примерно в половине случаев билиарной гипертензии у больных с некротическим панкреатитом ее причиной являлось не препятствие оттоку желчи непосредственно в протоках, а их сдавление извне. Были проанализированы возможные причины такого сдавления. Проанализированы данные 66 пациентов без внутрипротоковой патологии (2 пациента с протяженной стриктурой, которым выполняли ЭРХПГ, и 64 пациента с дренированным ЖП, у которых патология желчных протоков не выявлялась при динамических УЗИ, КТ и при фистулографии).
Сильное увеличение головки ПЖ ни разу не было обнаружено при отсутствии билиарной гипертензии, но имелось у 55% пациентов с достоверной и у 36% с сомнительной билиарной гипертензией. Среди пациентов с сильным увеличением головки ПЖ достоверные признаки билиарной гипертензии имелись у 76%, достоверные и сомнительные - у 100%. Но и в отсутствие сильного увеличения головки ПЖ ее частота была высокой - от 50% до 80%.
Воспалительные инфильтраты обнаруживали при достоверном наличии билиарной гипертензии гораздо чаще, чем в ее отсутствие (90% против 50%, разница 40±15%, Р 0,03, 95%-ДИ 11%-69%). У пациентов с инфильтратами частота наличия билиарной гипертензии была в 5 раз выше частоты ее отсутствия (Р 0,001, 95%-ДИ 25%-61%, рис. 5.1.3). У больных без инфильтратов, напротив, - на 17% ниже частоты ее отсутствия.
У больных с инфильтратами в трети случаев по холецистостоме отделялось значительное количество желчи, тогда как в отсутствие инфильтратов - ни в одном случае (Р 0,05, 95%-ДИ 6%-62%). При большом количестве желчи инфильтраты обнаруживались у всех больных. Вероятно, инфильтраты являются при остром некротическом панкреатите главной причиной компрессии ОЖП ниже отхождения пузырного протока, но не любой инфильтрат вызывает билиарную гипертензию (с учетом подгруппы с сомнительными признаками это происходит в 34%-85% случаев).
Ограниченные скопления жидкости в сальниковой сумке, ЗП и БП при билиарной гипертензии выявлялись не намного чаще, чем при ее отсутствии. Однако скопления больших размеров - объемом более 100 мл, у больных с билиарной гипертензией выявлялись чаще в 2 раза. При наличии больших скоплений отсутствие желчной гипертензии встречалось в 7 раз реже ее наличия (разница 48±11%, Р 0,001, ДИ 26%-70%), в отличие от остальных больных (рис. 5.1.3). Таким образом, сдавление желчных протоков извне при панкреатите могут вызывать инфильтраты, большие ограниченные скопления и сильное увеличение головки ПЖ. Чаще всего имеется их сочетание, что не позволяет определить основную причину билиарной гипертензии (рис. 5.1.4).
Клинические результаты лечения
Сравнительный анализ показал (рис. 8.2.1, таб. 8.2.1), что в основной группе, несмотря на более тяжелое состояние пациентов и большую долю больных с органной дисфункцией при поступлении в стационар, результаты лечения были лучше [129]: в 3 раза реже регистрировалось развитие полиорганной недостаточности на фоне лечения, средняя продолжительность ПОН у пациентов была в 2 раза меньше (Р 0,05) и заметно ниже была летальность (3% против 13%).
В основной группе у больных с ПОН максимальная ее тяжесть регистрировалось в 88% случаев в день поступления, в контрольной группе в 55% случаев происходило прогрессирование ПОН на фоне лечения (Р 0,02). Частота развития тяжелой ПОН на фоне лечения была в основной группе в 7 раз ниже (4±4% против 28±9%, Р 0,05) [129]. На рис. 8.2.2 представлен кумулятивный вес больных без развития тяжелой ПОН на фоне лечения.
Различия групп достоверны (Р 0,04, лог-ранговый тест).
Все летальные исходы регистрировались только при развитии тяжелой ПОН. В основной группе летальный исход произошел у 1 пациента 56 лет, поступившего в тяжелом состоянии с алкогольным некротическим панкреатитом и двухсторонней полисегментарной сливной пневмонией, в контрольной - у 4 больных, в половине случаев - в ранние сроки заболевания.
Таким образом, при использовании сулодексида тяжесть системных проявлений острого деструктивного панкреатита была значительно ниже. Наиболее существенную зависимость результатов лечения от применения сулодексида/эноксапарина продемонстрировали пациенты, поступавшие в стационар без явлений тяжелой полиорганной недостаточности, но в различные сроки заболевания имевших высокий риск ее развития.
У больных, не имевших высокого риска развития органной дисфункции на фоне лечения, гнойных осложнений и летальных исходов не было зарегистрировано в обеих группах, и сроки госпитализации не различались (12,8±2,1 и 12,6±1,1 суток). В основной группе на несколько дней раньше отмечалось стихание ССВР (рис. 8.2.4).
Группы пациентов 2 категории риска исходно были сопоставимы по возрасту, половому составу, этиологии заболевания и выраженности ССВР, а также по доле пациентов, исходно имевших признаки ПОН с суммой баллов по SOFA менее 6 (таб. 8.2.2). Исходная тяжесть состояния и тяжесть ПОН были несколько больше в основной группе (различия - 1,3 балла и 1 балл, не достоверны).
Однако при применении сулодексида ПОН развивалась на фоне лечения почти в 4 раза реже (18±12% против 70±15%, Р 0,05, 95%-ДИ 10%-94%), а тяжелая ПОН - почти в 7 раз реже (6±6% против 41±12%, Р 0,04, ДИ 8%-63%), тяжесть ПОН была ниже в среднем на 2 балла (5,1±0,3 против 7,1±1,1 баллов), средняя продолжительность ПОН в 2,7 раз меньше (3±0,8 против 8±2,1 суток, Р 0,05). Прогрессирование ПОН на фоне лечения происходило у 22% больных с ПОН, а в контрольной группе – у 79% (разница 58±21%, Р 0,03, ДИ 16-98%).
На рис.8.2.5 представлен кумулятивный вес больных 2 категории без развития тяжелой ПОН на фоне лечения. Различия групп достоверны (Р 0,04, лог-ранговый тест). Динамика ССВР и ПОН представлена на рис. 8.2.6-7. Более быстрое купирование системных нарушений в основной группе заметно уже с 3 суток лечения.
Частота абдоминальных инфекционных осложнений в основной группе была меньше в 3 раза (6% против 18%), пневмоний - в 2,4 раза, сахарного диабета – в 3,2 раза. Тромбогеморрагических осложнений при применении сулодексида не было, а в контрольной группе их частота составила 24% (рис. 8.2.8). Летальность в основной группе была меньше в 4 раза (6% против 24%), а срок госпитализации ниже на 8 суток (22,4±3,2 против 14,7±1,5 суток, Р 0,04, 95%-ДИ 1-14,7 суток). В основной группе пациентов, поступивших в стационар с явлениями уже развившейся тяжелой ПОН, имели место несколько более выраженный ССВР, большая тяжесть состояния и более тяжелая ПОН по оценке SOFA, чем в контрольной группе, но возраст пациентов был, напротив, несколько меньше (различия не достоверны, табл. 8.2.3).
Оценка результатов лечения показала, что какие-либо значимые различия основной и контрольной групп отсутствовали. Тяжесть ПОН (7,2±1 и 6,2±0,2 баллов), ее динамика (рис. 8.2.9), продолжительность (3,8±0,9 и 3,8±1,7 суток) и сроки госпитализации (13,3±0,8 и 16,8±2,2 суток) не имели достоверных различий. Гнойных осложнений и летальных исходов не было в обеих группах.
Следующие примеры иллюстрируют результаты лечения больных разных категорий риска.
На рис. 8.2.10 представлено сравнение динамики концентрации альбумина у 2 пациенток 1 категории риска, страдавших ЖКБ и ожирением, исходно имевших одну этиологию заболевания и выраженность ССВР, сходный возраст и концентрацию альбумина.
Больная основной группы 58 лет поступила в тяжелом состоянии, с 2 признаками ССВР, острым скоплением жидкости в сальниковой сумке и умеренной тромбоцитопенией, уровень альбумина – 42 г/л. Курс терапии сулодексидом - с 1 по 7 сутки. К 7 суткам произошла полная нормализация альбумина и тромбоцитов, развития гипокоагуляции и ПОН не было, выписана на 9 сутки с регрессом жидкостных скоплений. Больная контрольной группы 65 лет поступила в состоянии средней тяжести, с 2 признаками ССВР, с неоднородностью ЗП слева, уровень альбумина – 45 г/л. Получала эноксапарин. На фоне лечения уровень альбумина продолжал снижаться, к середине 2 недели - до 29 г/л. На 3 сутки диагностирован двухсторонний плеврит, развития гипокоагуляции и ПОН не произошло. Выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии, но концентрация альбумина не восстановилась.
Сроки госпитализации у больных практически не различались, но у пациентки контрольной группы зафиксировано развитие внеабдоминального осложнения и прогрессирующая гипоальбуминемия. Уровень альбумина у пациентки, получавшей сулодексид, снизился в гораздо меньшей степени, и восстановление его концентрации произошло намного быстрее.
На рис. 8.2.11 представлена динамика альбумина у 2 пациентов 2 категории риска молодого возраста, нормального питания с алкогольной этиологией заболевания. Оба не имели ПОН при поступлении.