Введение к работе
к.... -..-.-...г і
.ИСССРТЕЦИЙ j
Актуальность темы. В настоящее время язвенная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний пищеварительного аппарата. В развитых странах этим заболеванием страдают каждые 500 человек на 100000 населения. Консервативное лечение в начальных стадиях язвенной болезни приводит к положительному эффекту у 70% больных. Однако у 30% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кийки и у 50% - желудка возникают различные осложнения, в связи с чем требуются оперативные вмешательства -'Ю.М.Панцырев, В.И.Сидоренко, 1983, А.Ф.Черноусов и соавт.,1963/.
До недавнего времени основным методом хирургического лече-іия язвенной болезни была резекция желудка. Но непосредственные і отдаленные результаты этого вмешательства оказались неудовле-гворительными. Резекция желудка в плановой хирургии сопровождает-:я довольно высокой летальностью - 2-4%; при прободении язвы она іостигает 7%, а при кровотечении - даже 20%. Кроме того, у опери-юванных больных /от 10 до 40%/ возникают различные расстройства іищеварения /демпинг-синдром, пострезекционная астения, синдром фиводящей петли, щелочной рефлюкс-гастрит и др./, которые в боль-іинстве случаев связаны с потерей функции сфинктера привратника і приводят к инвалидности 20-30% оперированных в первый год после перации и 10-15% позднее /А.А.Шалимов и соавт., 1936,U.На${uwi Jt of. 1990/.
Органосохраняющие операции, как правило, сохраняют дуоде-альный пассаж, но при осложненной язвенной болезни двенадцати-ерстной кишки дополняются пилоропластикой, что приводит к нару-знию функции сфинктера привратника. Это порождает ряд проблем, о-перпых, выпадение антирефлюксной функции сфинктера привратника
- з -приводит к развитию дуоденогастрального рефлюкса и, как след вие этого, развитию в слизистой желудка ряда патологических тояний, которые изучены еще далеко не полностью. Во-вторых, дает и порционное поступление содержимого желудка в двенадца перетнув кишку, что сопровождается развитием демпккг-синдроы диареи /Р.В.Сенютович и соавт., 1987,5, Popptn et ьі. ,'1962
В определенной степени широкому применению органосохраи щих операций в хирургическом лечении осложненной язвенной бс ни с сохранением функции сфинктера привратника препятствует сутствие сравнительного анализа существующих видов оперативь вмешательств при этой патологии. Поэтому совершенствование с собов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатипер< кишки, осложненной стенозом, пенетрацией и кровотечением,тр« дальнейшего изучения и применения патогенетически обоснован! методов хирургической коррекции.
Если вопрос о выборе метода хирургичесхого лечения дуо; нальшх язв в настоящее время решен в пользу органосохрачяк операций и признаемся большинством хирургов /А. Ф. Черноусо в і авт., 1983, В.Н.Чернышов и соавт., 1990/, то при язвах желу; локализации операцией выбора остается резекция желудка'/А;А лимов к соавт., 1988,Ц.Rothmund , 1981/.
Несмотря на длительную историю и большое количество ра ных методов хирургического лечения язв желудка, результаты считать хорошими. Наиболее благоприятными они являются при пользовании ш'лоросохраняющей резекции /И.А.Шаманов и соавт I9do/. Б то же время, у этой категории больных после операц развивается синдром "малого желудка" и хронический атрофиче гастриг в культе желудка, являющийся предраковым состоянием
- 4 -Несмотря на значительное количество методик убедительных 1ных о преимуществах одной из них, а также критериев выбора .ода хирургического лечения язв желудочной локализации до нас-пцего времени нет. Сложность проблемы хирургического лечения і желудка объясняется неизученностью их патогенеза, отсутстви-единых взглядов на выбор способа хирургического лечения, пре-Зрежением значимости сфинктера привратника в профилактике пост-зекционных осложнений.
Таким образом, дальнейшее совершенствование лечебной такти-, обоснование показаний к выбору способа оперативного пособия /четом патогенеза заболевания, а также совершенствование самих эсобов хирургического лечения,- которые бы позволили снизить эвень послеоперационной летальности, число послеоперационных чожнений, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хи-ргического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-й кишки, осложненных стенозом, пенетрацией и кровотечением, эют большую актуальность и практическую ценность.
Настоящее исследование является фрагментом комплексной темы ирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и енадцатиперстной кишки" /номер госрегистрации 0I.3G.C0 66127/. Цель и задачи исследования . Основной целью работы является учшение результатов оперативного лечения осложненной язвенной лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение количества ложнений, связанных с нарушением функции сфинктера прньратника двенадцатиперстной кишки, путем разработки и внедрения в клини-скую практику комплекса патогенетически обоснованных методов рургического лечения, направленных на сохранение и восстановле-е функции сфинктера привратника.
- 5 - В связи с этим предстояло решить следующие задачи:
-
Изучить в эксперименте влияние дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка.
-
Изучить анатомо-морфологические особенности пилородуоде-кальной зоны при пенетрации и стенозировании.
-
Обосновать возможность сохранения сфинктера привратника при стенозе, инфильтрате'и пенетрации язвы.
-
Разработать новые способы пилоросохраняющих и пилоровос-станавливащих операций при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной ккшки.
-
Выработать показания к наиболее оптимальным вариантам оперативных вмешательств.
-
Разработать методику пилоровосстанавливащей резекции желудка.
-
Изучить результаты различных методов оперативного лечения осложненных язв желудха и двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки.
-
Провести сравнительную оценку различных методик органо- -сохраняющих операций и резекций желудка. '
-
Изучить эффективность применения атравматического шовного материала при формировании искусственного сфинктера привратника.
Научная новизна работы состоит в тем, что на основании проведенных клинико-экспериментальных исследований:
-
Получены новые данные о влиянии дуоденального содержимого на слизистую оболочку желудка в условиях ее ишемии и ахлоргид-рми.
-
Доказана возможность сохранения сфинктера привратника при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
3. Разработаны и внедрены новые способы пилоросохраняющих и
яоровосстанавливапцих операций при осложненной язвенной болез-
двенадцатиперстной кишки.
-
Доказана необходимость комплексного подхода в профилак-ке дуоденогастрального рефлюкса при осложненной язвенной бо-эни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Выработаны показания к тому или иному методу операции в висимости от локализации язвы, функционального и морфологичес-го состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Разработаны и внедрены новиеі способы пилоровосстанавлива іей резекции желудка при осложненной язвенной болезни.
-
Разработаны и внедрены новые способы оперативных вмеша-ільств, восстанавливающих проходимость по двенадцатиперстной
ІШКЄ.
-
Изучено морфо-функциональное состояние желудка и двонад-ітиперстной кишки после различных оперативных вмешательств.
-
Проведен сравнительный анализ основных методов хирургиче-гого лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцати-зрстной кишки, изучена взаимосвязь между результатами и характе-зм оперативных вмешательств при этой патологии.
Практическое значение работы и ее внедрение. Индивидуальный эдход к выбору метода операции на основании комплексной оценки эрфо-функционального состояния желудка и двенадцатиперстной киш-(I в зависимости от локализации язвенного дефекта, а также приме-гние пилоросохранящих и пилоровосстанавливащих операций с од-овременной коррекцией пассажа по двенадцатиперстной кишке поэво-или значительно улучшить результаты хирургического лечения боль-ых осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
ишки. Применение новых методик оперативных вмешательств позво-
- І -лило снизить частоту как пострезекционных, так и постваготомиче<
ких синдромов, тяжелых нарушений пищеварения и рецидивов язвы. При осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки операцией выбора следует считать селективную проксимальную вагото:шэ: иссечение язвы с сохранением или восстановлением сфинктера привратника, а при язве келудка резекцию желудка с сохранением сфинктера привратника или»восстаьовление его из лоскутов ант-рального отдела желудка.
Результаты исследований внедрены в Киевском НИИ клиническоі и экспериментальной хирургии, больнице скорой медицинской ПОМОЦІ г.Киева, Бородянской районной больнице Киевской области, Каменеї Подольской городской больнице Хмельницкой области.
Изданы методические рекомендации "Диагностика рефлюкс-эзо-фагита и рефлюкс-гастрита",-утвержденные МЗ yCCF /Киев - 19Ыа/, "Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции сфинктера.привратника", утвержденные МЗ УССР /Киев - 1990/.
. Основные положения работы включены в лекционный курс ycoBej шенстБэзания по хирургической гастроэнтерологии при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ УССР и Киевском НШ клинической и экспериментальной хирургии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на первой научно-практической конференции врачей скорой медицинской помощи Молдавской ССР /1987/, научно-практической конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложненных явв желудка и двенадцатиперстной кишки'' /Ленинград, 1987/, ХУГ съезде хирургов Украинской ССР /1988/, заседании хирургического общества Киева и Киевской области /1988/, первой научно-практической конференции "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития
- 8 -здравоохранения" /Киев, 1988/, научно-практической конференции «сирургического факультета НИР КГКУВ /1990/.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, получено 7 авторских свидетельств на изобретение, положительное решение на изобретение, 2 положительных решения на выдачу патента, 3 рационализаторских предложения, издано 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 321 странице и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 22 таблица!,»-.. Указатель литературы включает 276 работ отечественных и 126 зарубежных авторов.