Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-29
1.1. Этиология и патогенез раневого процесса 10-13
1.2. Актуальность проблемы трофических язв на фоне ПТФБ 13-14
1.3. Теории формирования трофической язвы 14-18
1.4 Методы лечения трофических язв в хирургии 18-27
1.5 Применение раствора Диоксидина в комплексном лечении трофических язв 27-28
1.6 Применение мази Актовегин в лечении трофических язв на фоне ПТФБ 28-29
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1. Экспериментальные исследования 30
2.1.1. Описание и характеристика серий эксперимента 31
2.1.2 Морфологические исследования 35
2.1.3 Биохемилюминеснцентный анализ 36
2.2 Клинические исследования 37
2.2.1. Раневое покрытие на основе бактериальной целлюлозы 39
2.2.2. Оценка результатов комплексного местного лечения 41
2.3 Оценка качества жизни 44
2.4. Статистическая обработка полученных данных 45
Глава 3. Экспериментальное обоснование применения раневого покрытия биологического происхождения 46
Глава 4. Клиническое применение раневого покрытия биологического происхождения 71
Заключение 95
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Приложение 106
Литература 109
- Методы лечения трофических язв в хирургии
- Описание и характеристика серий эксперимента
- Экспериментальное обоснование применения раневого покрытия биологического происхождения
- Клиническое применение раневого покрытия биологического происхождения
Методы лечения трофических язв в хирургии
На протяжении всей истории хирургии одним из основных стоит вопрос о сокращении сроков госпитализации больных с трофическими язвами и ранами различной этиологии, что заставляет проводить постоянный поиск наиболее эффективных методов лечения данной патологии [64,78,89,150 ,96,108,101].
Издавна, практичным, надежным и удобным методом в лечении трофических язв, гнойных ран, является марлевая повязка, она же наиболее экономична [17,24,36]. Веками с помощью повязок останавливали кровотечения, защищали раны от внешнего воздействия и загрязнения [151,152,165]. По прошествии многих лет, специалисты старались создать новый способ лечения, потому как традиционные перевязочные средства обладали низкой эффективностью [41,70,71,76].
На протяжении всего времени развития хирургии от раневой повязки требовалось: эффективное удаление раневого экссудата, включающего его токсические компоненты, не ограничивать доступ атмосферного воздуха, дабы осуществлялся адекватный газообмен, предотвращение вторичного инфицирования раны и при этом, препятствовать снижению оптимальной влажности раневой полости, обладать антиадгезивными свойствами, иметь достаточную механическую прочность [8,11,14,21].
Классификация раневых повязок включает в себя следующие их типы, состоящие из четырех основных групп: защитные, сорбционные, атравматичные и содержащие лекарственные препараты.
Сорбционные повязки. Сорбционные свойства в значительной степени обусловливают эффективность перевязочных материалов, применяемых в лечении ран и трофических язв [92,126].
Целлюлоза и ее производные - классика этого вида повязок, широко применяемая в медицине [30,31,33,34]. Стоимость повязок невысокая, достаточно простая стерилизация, в результате чего целлюлозный перевязочный материал широко распространен не только в России, но и в других странах, имеющих свое торговое наименование (ES, Peha, Mulpa и Zemuko (Германия), Surgipad и Topper (США))[137]. В Германии производятся гелевые нефиксирующиеся к раневой поверхности повязки, для лечения небольших по площади раневых дефектов, например: Comprigel, который отличает инсталлированный абсорбирующий элемент из ваты на основе целлюлозы. Ряд зарубежных фирм: США (Relis II), Великобритания (Melolin), Германия (Ztuvit и Fil-Zellin) создали целлюлозные повязки, обладающие абсорбирующими свойствами, на данное время часто используемые с целью лечения гнойных ран. В зависимости от сродства к воде, все сорбенты делятся на гидрофильные и гидрофобные [12,13,116, 155]. Обладающие высокой осмотической активностью гидрофильные сорбенты применяют для лечения ран в I фазе раневого процесса. Данные повязки характеризуются отсутствием обратной сорбции токсинов и бактерий, а так же противоотечным действием (Debrisan (Швеция), Deshisan (Германия), Гелевин (Россия)) однако применяются в комбинации с марлевой повязкой, так как не являются раневыми покрытиями в чистом виде [54,56,68]. К гидрофобным сорбентам относятся кремнийорганические, углеродные, полиуретановые - Sys-pur Derm (Германия), полиметилсилоксановые и др.
Гидроколлоидные повязки Hydrocoll (Германия) и Granufleks (Великобритания), Tender Wet (Германия) обладают более выраженными сорбционными свойствами, однако их применение рекомендовано в I фазу и во II фазу раневого процесса чистых умеренно и мало экссудативных ран [164].
Защитные повязки. Данные повязки препятствуют попаданию микроорганизмов на поверхность раны и замедляют испарение влаги. Пленка, состоящая из полимеров, составляет основу таких покрытий [74,104,166]. Повязки условно делятся на применяемые в готовом виде (полиэтилен, полипропилен, полисилоксаны, поливинилхлорид, полиэтилакрилат и силикон) и покрытия, образующиеся непосредственно на роверхности раны. Наряду с гидрофобными полимерами применяют гидрофильные (сополимеры акрилакрилата с винилацетатом и другими мономерами, пленки из поливинилового спирта и поливинилпирролидона). Duoderm (США), Opraflex (Германия), Epigard (США) и Sincrit (Чехия) относятся к защитным повязкам, которые обеспечивают плотный контакт с заживающей раной.
Лифузоль (Россия), Acutola (Чехия), Nobecutan (Швеция), Linquidoplast T (Германия), Chitosan (Великобритания, Тайвань) представлены в виде аэрозоля, относятся к покрытиям второй группы. Через 1-2 минуты после нанесения аэрозольной композиции, создается пленка за счет испарения растворителя [79,123,170].
Повязки с лекарственными препаратами. Для получения необходимого терапевтического эффекта различные лекарственные средства включаются в состав раневых повязок [46,58,66]. Такие антисептики как мирамистин, капатол, диоксидин обеспечивают достаточную эффективность в борьбе с гнойной инфекцией, на их основе созданы повязки: Асеплен-К и Асеплен-Д (Россия). В состав повязок Линкоцел (Беларусь), Soframycin dressing (США) входят сульфаниламиды, антибиотики, Колетекс (Россия); Betasom hydrogel dressing (Германия) – нитрофураны, Xeroform gause (Великобритания) – ксероформ, Actisorb plus (США), Ag-Acticoat (Канада) – ионы серебра [89,23,25,94]. Аполло-ПАК-АМ (Россия) обладает одновременно как антибактериальными, так и анестезирующими свойствами. [137].
Атравматичные повязки. Основной недостаток, свойственный большинству повязок - способность прилипать к ране, травмируя при этом регенерирующие ткани и причиняя боль пациентам при каждой перевязке, это обусловлено за счет заполнения пустот перевязочного материала пленками фибрина и грануляционной ткани. Применяемые в изготовлении полимерных неприлипающих повязок синтетические материалы, снижают прилипание повязок к ране, не нарушая сорбционные свойства, так как они со стороны раневой поверхности покрыты тонкой перфорированной пленкой гидрофобного полимера (Melolin (Великобритания) и H-A Dressing (США)). Данные типы повязок не лишены недостатков: малый размер отверстий в перфорированной пленке, незначительное их количество снижают абсорбирующую способность повязки, при этом покрытие прилипает к ране в случае большого количества отверстий крупных размеров.
Разработаны прилипающие, но гипотравматичные сорбирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров, например Альгипор (Россия), состоящий из альгинатов, который представляет из себя пористый материал толщиной до 10 мм в герметичной упаковке, основу которого составляет натриево-кальциевая соль альгиновой кислоты — полисахарида, получаемого из морских водорослей.
Разработано отечественное раневое покрытие Комбутек, в основе которого растворимый коллаген, представляющее собой коллагеновую губку с высокой впитывающей способностью. Коллаген обладает химической перестройкой, переходит из сухого вещества в гель, стимулируя репаративные процессы в ране и ускоряя тем самым процессы роста грануляций и эпителизацию поверхности раны [77,102]. Раневое покрытие отечественного производства Облекол с облепиховым маслом и коллагеновой пленкой в основе, применяемое во II фазе раневого процесса, для лечения различных ран. Гентацикол (Россия) - комбинированный препарат, с содержанием гентамицина сульфата, на основе коллагеновой губки, обладает пролонгированным антибактериальным действием. Пористая губка на основе коллагена Taurolin-Gel (Швейцария), повидон-йода и антибиотика тауролидина, комбинированная повязка, состоящая из коллагена и альгината — Fibracol (США).
Гидроколлоидные повязки.
В 1980 году появилось первое гидроколлоидное раневое покрытие Грануфлекс — Granuflex, применяемое в клинической практике по настоящее время [61,62]. Производятся в форме пластин и аморфной пасты. В состав пластины входит контактирующий с раной слой гидроколлоида, фиксированного к полупроницаемому внешнему слою (как правило, тонкая полиуретановая губка или пленка) [171]. Сорбируя раневой секрет, гидроколлоид переходит в желеобразное состояние. Таким образом, с раневой поверхности удаляется избыток жидкости и в то же время поддерживается влажная среда и обеспечивается атравматичность покрытия. Микрогранулы натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, пектина и желатины, диспергированные в адгезивной массе (как правило, полиизобутилен) составляют основу гидроколлоида. В процессе превращения в гель, приобретает характерный запах и может вытекать из-под покрытия, напоминая по своему внешнему виду гной. С целью придания прочности образующемуся гелю, в некоторых покрытиях применяется армирование гидроколлоидного матрикса. Гидроколлоидные пластины являются практически паро- и газонепроницаемыми в сухом виде. Проницаемость значительно возрастает в гидратированном состоянии и даже может превосходить проницаемость некоторых пленочных покрытий.
Описание и характеристика серий эксперимента
Для сравнительной оценки эффективности лечебного комплекса, включающего применение раневых покрытий биологического происхождения и гидроколлоидных раневых покрытий на процессы ранозаживления проведено 4 серии экспериментальных иссследований.
С целью изучения особенностей течения раневого процесса и эффективности предлагаемых методов лечения работа выполнена на 40 крысах 3-х месячного возраста обоего пола с массой тела от 250 до 300 г. У лабораторных животных не имелось признаков сопутствующей патологии. Условия содержания животных в виварии были стандартными (рисунок 1).
До проведения экспериментального исследования крыс взвешивали, тщательно осматривали на наличие видимой патологии и признаков болезней. Крысы, включенные в эксперимент, содержались в отдельном боксе в течение одной недели для адаптации к новым условиям.
Крысы были разделены на 4 группы (1- контрольная группа, 2-группа сравнения и 3,4 -исследуемые группы (ИГ)): контрольная (КГ) – с применением традиционного лечения, группа сравнения (ГС) – гидроколлоидного раневого покрытия, ИГ1 - применение раневого покрытия биологического происхождения, ИГ2 - раневое покрытие биологического происхождения в сочетании с антимикробным препаратом Диоксидин (таблица 1).
Моделирование ран выполняли следующим образом: под общим обезболиванием (внутрибрюшинное введение 0,5–0,7 мл. 1% раствора тиопентала натрия, экспозиция 15–20 мин), затем животное фиксировали на спине, выбривали участок кожи в проекции бедренной вены размерами 20 см2, перманентным маркером намечали контур будущей раны [16].
Поверхность кожи дважды обрабатывали антисептиком Хлоргексидин, наносили рану округлой формы примерно 2,5 см. в диаметре, путем рассечения мягких тканей до фасции, далее тупым путем расслаивали ткани до бедренной вены (рисунок 2).
В качестве микробного агента в процессе моделирования гнойной раны использовали 3-х млрд. суточную культуру Staphylococcus aureus, штамм 209Р, обладающий лецитиназной, гемолитической активностью и дающий положительную дерматонекротическую пробу. Микробную взвесь вводили инъекционно в мягкие ткани дна раны.
После получения модели инфицированной раны проводилось наблюдение за состоянием раневых дефектов. Оценивали наличие признаков воспаления, характер и количество раневого отделяемого, а также размеры раневого дефекта. Сроки наблюдения за животными составили 6, 14, 21 и 28 сутки.
В контрольной группе, состоящей из 10 экспериментальных животных, проводилось моделирование гнойной раны и традиционное лечение. Исследовались исходные показатели с целью дальнейшего сравнения изменений на фоне моделирования раневого процесса и местного лечебного воздействия. Проводилась санация ран растворами антисептиков, а также перевязки с 2% водным раствором борной кислоты. Группе сравнения проводилось лечение с применением гидроколлоидного раневого покрытия. Проводилась стандартная обработка раны и перевязка с раневым покрытием.
В ИГ 1 применяли раневое покрытие на основе бактериальной целлюлозы. В ИГ 2 применяли раневое покрытие на основе бактериальной целлюлоза в сочетании с Диоксидином в первую фазу раневого процесса.
Отмечалась выраженная экссудация и отек мягких тканей конечности (как следствие развившегося флебита и венозной недостаточности), наличие фибринозно–гнойных наложений на дне раны.
Животных выводили из эксперимента на 28-е сутки наблюдения (рисунок 4).
Экспериментальное обоснование применения раневого покрытия биологического происхождения
При гистологическом исследовании во всех образцах группы наблюдались стереотипные морфологические изменения. Так, со стороны кожных покровов отмечается зона раневого повреждения эпидермиса. В участке границы повреждения эпидермиса отмечаются очаговые гиперпластические изменения эпидермального пласта с формированием акантотических тяжей, проникающих вглубь клетчатки, отражающие реактивные репаративные изменения (рисунок 9).
Также отражением репаративных изменений эпителия эпидермиса являлось обнаружение в вышеобозначенных зонах участков «отшнуровки» групп эпителиоцитов от основного эпидермального пласта (рисунок 10).
В субэпидермальной зоне, относящейся как к участкам, непосредственно граничащим с эпидермисом, так и участках, расположенным на значительном удалении определяются обширные коагуляционные некрозы различной формы и размеров (рисунок 11).
При этом зоны вовлечения в некрозы занимают не менее 1/3 площади препарата и обнаруживаются в глубжележащих слоях, вплоть до мышечного и далее. Среди некротических масс, с постоянством определяются колонии микроорганизмов, в виде базофильных масс, с пропитыванием окружающих масс фибриноидного некроза клеточным детритом, разрушающихся клеток воспалительного ряда, также обнаруживаемых в описанной локализации в виде теней клеток, напоминающих нейтрофилы и макрофаги (рисунок 12).
Оценка морфологических черт воспалительного инфильтрата позволяет обозначить его смешанный характер с зональным расположением клеток воспалительного ряда. Так, в поверхностных отелах с наиболее выраженными некротическими реакциями и микробизмом преимущественным клеточным типом являются нейтрофильные лейкоциты с типичными цитологическими характеристиками. Нейтрофилы образуют обширные инфильтраты и формируют зоны микроабсцедирования.
В окружении обозначенных зон наряду с менее выраженным инфильтратом из нейтрофилов обнаруживались поля клеток, относящихся к макрофагальному звену. Клетки имели явно макрофагально-гистиоцитарные черты с обильной просветленной, иногда пенистой цитоплазмой и умереннобазофильным, несколько деформированным удлиненным ядром. В таких участках часто отмечалась примесь эозинофильных лейкоцитов (рисунок 13).
В глубжележащих участках, наряду с описанными воспалительно некротическими изменениями, сменяются зонами разрастания грануляционной ткани, в которой обнаруживалась пролиферация тонкостенных капиллярного типа сосудов. При этом при исследовании всех случаев в таких участках явления репаративного фиброзирования были минимальны и ассоциировались с участками сохраняющегося воспаления, распространяющегося на мышечные слои с инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами интерстициального пространства между мышечными клетками (рисунок 14).
Обнаружение гигантских многоядерных клеток в описываемых случаях носило случайный характер и обнаруживалось в 4-х случаях. При этом гигантские многоядерные клетки имели цитологические характеристики клеток инородных тел и обнаруживались чаще в непосредственной близости от колоний микроорганизмов или вблизи некрозов, располагаясь дискретно (рисунок 15).
В 3-х случаях в препаратах присутствовали элементы лимфатических узлов (единичные). Во всех случаях изменения в лимфоузлах носили стереотипные характеристики. Так отмечалась гиперплазия лимфоидной ткани с наличием большого количества субкортикально расположенных лимфоидных фолликулов с расширенными светлыми центрами размножения, образованными клетками с чертами центробластов и в меньшей степени центроцитов, формированием зон строения типа «звездное небо» за счет выраженной макрофагальной реакции - наличием макрофагов с клеточным детритом (рисунок 16).
Таким образом, в описываемой группе основными морфологическими находками стали:
1. Выраженные воспалительно-некротические реакции
2. Преобладание в воспалительном инфильтрате нейтрофилов и в меньшей степени макрофагов
3. Распространение воспалительного инфильтрата на всю толщу кожно-мышечного лоскута
4. Выраженный микробизм зоны раневого поражения с обнаружением колоний микроорганизмов как в поверхностных так и глубоких слоях лоскута, вплоть до мышечных слоев.
5. Ограниченные зоны разрастания молодой грануляционной ткани с минимально выраженными фибротичексими реакциями
6. Слабо выраженная гигантоклеточная реакция, ограниченная зонами некрозов и микробизма.
7. Реактивная фолликулярная гиперплазия лимфоидных фолликулов лимфоузлов.
Клиническое применение раневого покрытия биологического происхождения
В нашей работе проанализированы результаты наблюдения 110 пациентов с трофическими язвами на фоне ПТФБ без признаков системного воспаления, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении №2 ДКБ ОАО «РЖД на ст. Красноярск». Среди пациентов 55,45% составили женщины и 44,55% мужчины (таблица 8).
Как среди женщин, так и среди мужчин, преобладали пациенты старших возрастных групп (старше 50 лет). При этом процент пациентов трудоспособного возраста составляет 35% (рисунок 27). Трофические язвы в различных группах были сопоставимы по площади и глубине (рисунок 28). У больных преобладали малые площадью до 5 см2 и средние трофические язвы площадью до 20 см2.
Результаты комплексного местного лечения пациентов оценивали по клиническому течению раневого процесса, планиметрии ран с последующим расчетом индекса Л.Н. Поповой и цифровой системы раневой идентификации «WoundAnalizer» с помощью рН-метрии, а также биохемилюминесценции.
У больных, получавших лечение по поводу инфицированных трофических язв на фоне хронической венозной недостаточности, различной была динамика течения раневого процесса (таблица 10).
Появление краевой эпителизации при традиционном лечении происходило к 21-м суткам, при сочетанном методе к 6 суткам.
В результате анализа лечения больных в различных группах установлено, что наиболее благоприятное течение раневого процесса происходило при использовании раневого покрытия биологического происхождения, а также в сочетании с Диоксидином и Актовегином (таблица 11). Результаты применения гидроколлоидного раневого покрытия несколько хуже.
С помощью програмы «WoundAnalizer» мы можем провести более детальный анализ раны, трофической язвы, оценить процентное соотношение грануляций, некроза, фибрина (рисунок 29-32). В результате применения раневого покрытия на основе бактериальной целлюлозы, а также в сочетании с диоксидином, процессы заживления ран происходили значительно быстрее. К 6-м суткам практически отсутствовали участки некроза, процент содержания грануляций к 14-м суткам составил 93,5 ± 2,2 % (таблица 12).
В результате применения раневого покрытия на основе бактериальной целлюлозы люциферазный индекс снижался быстрее.
С помощью хемилюмтнесцентного анализа проводилась оценка активности клеток гранулоцитарного звена раневого отделяемого.
По результатам оценки показателей хемилюминесценции стоит отметить, что при традиционном лечении интенсивность реакции повышалась до 8655,45±124,11и 3603,14±38,44 соответственно, увеличение Тmax при активированной реакции до 13,89±2,15 и снижение при спонтанной до 2,18±1.03 (таблица 18).
В случае применения гидроколлоидного раневого покрытия, увеличивалась интенсивность реакции при индукции люминолом в 2 раза, что составило 3603,14±38,44 и 3443,54±37,15 соответственно, снижение Тmax при активированной реакции до 19,09±4,02 и увеличения при спонтанной 17,43±4,87. Подобные тенденции сохранились при индукции реакции внеклеточным активатором люцигенином.
. В группах с применением раневого покрытия на основе бактериальной целлюлозы происходили те же изменения, что позволяет говорить о сопоставимости групп по показателям хемилюминесцентной реакции. Динамика оценивалась на 14 сутки, в группе с традиционным видом лечения регистрировалось умеренное снижение интенсивности реакции при активации люминолом, однако сохранялся гипероксический тип генерации активных форм кислорода (таблица 19).
Как видно из таблицы, при лечении с помощью гидроколлоидного раневого покрытия происходило снижение интенсивности реакции при активации люминолом, не достигая нормы, а в случае применения раневого покрытия биологического происхождения в комбинации с диоксидином происходило снижение интенсивности реакции до нормальных показателей.
Клинические результаты лечения больных исследуемых групп
Применение раневых покрытий на основе целлюлозы микробного происхождения позволяет добиться заживления и полной эпителизации в более короткие сроки и сократить пребывание пациентов в стационаре (рисунок 37).
По существующим медико-экономическим стандартам, больной с ПТФБ находится в стационаре 21 день. При традиционном лечении за этот срок удается перевести язву в фазу грануляций, однако эпителизация за этот период не наступает, проводится симптоматическая и патогенетическая терапия, на фоне которых у пациента улучшается качество жизни.
В группе сравнения и в исследуемых группах этой цели можно добиться гораздо быстрее, при этом в исследуемой группе 3 рост грануляций в том же объеме, что и при традиционном лечении, происходит за 13 дней, что на 12,6% меньше, чем в группе сравнения. Соответственно в оставшееся время лечение пациента направлено на эпителизацию дефекта, в результате чего существует возможность значительно сократить площадь трофической язвы, а также добиться полной эпителизации.
Оценка влияния лечения трофических язв на качество жизни пациентов
Качество жизни – совокупность понятий, основанная на субъективном восприятии человека, характеризующая физическое, эмоциональное, психологическое и социальное функционирования. Оценка качества жизни дает нам общую картину восприятия человека своего заболевания степень его влияния, ограничение в той или иной сфере деятельности.
В рамках проведенного нами исследования у пациентов всех групп до и после лечения была проведена оценка качества жизни с помощью опросника SF-36. Данные, полученные в результате подсчета баллов по опросникам, заполненным пациентами представлены на серии диаграмм.
Оценка проводилась по следующим шкалам: Физический компонент здоровья оценивают по шкалам: физическое функционирование – PF (Physical Functioning), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – RP (Role-Physical Functioning), телесная боль – BP (Bodily pain), общее здоровье – GH (General Health), что составляет физический компонент. Жизненная активность включает – VT (Vitality), социальное функционирование – SF (Social Functioning), психологический компонент здоровья ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – RE (Role-Emotional).Психологический компонент здоровья включает шкалу MH (Mental Health) - психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, при этом 100 -это полное благополучие по данному фактору.