Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Спаечная болезнь. Терминология .11
1.1.1 Патогенез спайкообразования 12
1.1.2 Классификация спаечного процесса и спаечной болезни 15
1.2.Клинические манифестации спаечной болезни 17
1.3. Возможности диагностики спаечной болезни .19
1.4 Лечение острой спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни, осложненной рецидивирующими псевдоилеусами 22
1.5 Профилактика развития спаечной болезни .24
1.5.1 Способы обработки брюшной полости c целью профилактики рецидивирования спаечного процесса 27
1.5.2. Продленная назоинтестинальная интубация как одна из составляющих комплексного лечения и профилактики рецидивирования ОСКН 33
1.6. Заключение 34
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы диагностики 43
2.3. Методы лечения 46
2.4. Оценка выраженности спаечного процесса в брюшной полости 48
2.4. Характеристика применявшихся профилактических мероприятий .50
2.5 Использовавшиеся статистические методы .51
Глава 3. Критерии диагностики спаечной болезни и острой спаечной кишечной непроходимости 52
3.1 Манифестирующие признаки спаечной болезни 53
3.2 Объективный осмотр 57
3.3 Современные возможности инструментальной диагностики СБ и ОСКН 58
3.3.1 Рентгенологические методы исследования 60
3.3.2 Ультразвуковое исследование брюшной полости .67
3.3.3 Эндоскопические методики в диагностике СБ 69
3.3.4 Роль гидро-МРТ тонкой кишки в диагностике спаечной болезни 70
3.4 Диагностическая лапароскопия 73
3.5 Разработанный диагностический алгоритм и результаты его применения 75
Глава 4. Алгоритм лечения пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью и спаечной болезнью 79
4.1 Консервативное лечение ОСКН .79
4.2. Оперативное лечение острой спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни, осложненной рецидивирующими псевдоилеусами 82
4.2.1 Выбор оперативного доступа 84
4.2.2 Объем хирургического лечения 89
4.3 Характер применявшихся операционных профилактических мер .93
4.4. Ближайшие и отдаленные результаты применения разработанного лечебно-профилактического алгоритма 109
4.4.1 Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде 109
4.4.2. Отдаленные результаты лечения 111
Заключение .115
Выводы .123
Перспективы дальнейшей разработки темы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений 128
Список литературы .129
- Способы обработки брюшной полости c целью профилактики рецидивирования спаечного процесса
- Рентгенологические методы исследования
- Выбор оперативного доступа
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Бурное развитие хирургических технологий, методов общей анестезии, асептики и
антисептики в XX-м веке привело к значительному росту оперативной активности (Адамян
Л.В., 2013; Бойко В.В. и др., 2013). Любые вмешательства на органах живота, в абсолютном
большинстве случаев сопровождаются формированием соединительнотканных сращений,
которые у 67-93% оперированных проявляются спаечной болезнью (СБ) (Хасанов А.Г. и др.,
2008; Алиев С.Р., 2009; Баранов Г.А. и др., 2010; Аюшинова Н.И. и др., 2011; Запорожец А.А.,
2011). По поводу последней ежегодно в хирургических стационарах лечится не менее 1%
ранее оперированных больных. У 50-75% из них развивается острая спаечная кишечная
непроходимость (ОСКН), смертность от которой колеблется в пределах 13-55% (Беженарь
В.Ф. и др., 2011; Бойко В.В., 2013; Акрамов Э.Х., 2014; Barmparas G. et al., 2010).
Хирургическое лечение ОСКН практически у каждого второго приводит к рецидивированию
болезни, повторным оперативным вмешательствам, инвалидизации и, в конечном итоге,
неблагоприятному исходу (Barmparas G., 2010). В связи с отсутствием патогномоничных
признаков СБ, частота диагностических ошибок при непроходимости спаечной природы
составляет около 54% на догоспитальном этапе и 18% в условиях стационара (Седов В.М.и
др., 2001). Как правило, пациенты с ОСКН оперируются в экстренном порядке, и в качестве
оперативного доступа избирается традиционная лапаротомия. Применение менее
травматичных эндовидеохирургических технологий ограничено, что приводит к
прогрессированию рубцово-спаечных изменений в брюшной полости. В связи с этим
существенную актуальность приобретает вопрос профилактики повторного
спайкообразования (Сычинский Ю.О., 2009). Научный поиск в данном направлении начался более 100 лет назад, когда выбор способа профилактики спайкообразования носил исключительно интуитивный характер (Lauder C.I. et al., 2010). На сегодняшний день генез образования сращений в брюшной полости достаточно изучен, что позволяет предлагать патогенетически обоснованные меры по его профилактике (Тищенко В.В., 2010). Однако, несмотря на достаточное количество превентивных методик, частота рецидивирования ОСКН достигает 42% и не имеет тенденции к снижению (Горский В.А., 2015; Силуянов С.В., 2015).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на высокую частоту встречаемости спаечной болезни и ОСКН, результаты лечения остаются неудовлетворительными, ввиду выраженной тенденции заболевания к рецидивированию. На современном этапе предложено большое количество профилактических средств, однако отсутствует единый алгоритм их применения в зависимости отстепени зрелости соединительной ткани. Актуальность дальнейшего изучения данной проблемы
обусловлена отсутствием стандартизированных подходов к диагностике и лечению больных со СБ, осложненной рецидивирующими нарушениями кишечного пассажа.
Цель исследования:
Улучшение отдаленных результатов лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью путем разработки и усовершенствования методов профилактики ее рецидивирования.
Задачи исследования:
-
Проанализировать причины рецидивирования острой спаечной кишечной непроходимости.
-
Изучить эффективность различных инструментальных методов выявления спаечной болезни и оптимизировать алгоритм ее диагностики.
-
Разработать лечебный алгоритм, направленный на определение порядка лечения пациентов со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
-
Разработать дифференцированный подход к выбору методов профилактики рецидивирования спаечной кишечной непроходимости.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных со спаечной кишечной непроходимостью с использованием разработанных алгоритмов.
Научная новизна исследования и полученных результатов
На основе анализа результатов лечения 260 пациентов выявлены ведущие причины рецидивирования острой спаечной кишечной непроходимости. Определен объем и характер диагностических исследований, необходимых и достаточных для подтверждения или исключения нарушения кишечного пассажа спаечной природы.
Разработан дифференцированный подход к выбору оперативного доступа и характеру оперативного лечения пациентов со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
Обоснованы показания к применению конкретных методов профилактики рецидивирования заболевания в зависимости от оперативного доступа, характера хирургического вмешательства и степени зрелости соединительной ткани.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обоснована целесообразность и очерёдность использования диагностических приёмов,
направленных на выявление спаечной болезни, осложненной рецидивирующими
псевдоилеусами. Определены показания и противопоказания к применению
эндовидеохирургических вмешательств в лечении острой спаечной кишечной
непроходимости и спаечной болезни. Обоснованы показания к выбору конкретного способа интраоперационной профилактики рецидивирования спаечной болезни в зависимости от
особенностей клинической ситуации.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Объектом исследования были пациенты со спаечной болезнью. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения больных со СБ, находящихся на лечении в хирургической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2000-2014 гг.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для подтверждения или исключения спаечной природы нарушения кишечного
пассажа необходимо использовать комплекс определенных инструментальных методов
исследования, направленных на подтверждение факта наличия спаечного процесса в брюшной
полости и исключение иных причин нарушения кишечного пассажа.
2. Пациенты со спаечной болезнью, осложненной рецидивирующими псевдоилеусами,
подлежат плановому хирургическому лечению вне зависимости от количества приступов
нарушения кишечного пассажа в анамнезе. Оперативное вмешательство целесообразно
начинать лапароскопически. Завершающим этапом хирургического вмешательства является
проведениемер, направленных на предотвращение рецидива спаечной болезни.
3. Выбор характера противоспаечной профилактики ситуативен и зависит от
оперативного доступа, степени выраженности и распространенности спаечного процесса в
брюшной полости.
Степень достоверности и апробация результатов исследования:
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом материала, наличием групп сравнения, количеством наблюдений, использованием современных методов исследования и лечения, методов статистического анализа для обработки данного материала. Результаты исследования представлены на XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (17 марта 2016 г., Москва), XII съезде хирургов России (5-10 октября 2015 г., Ростов-на-Дону), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения профессора С. П. Вилесова (15-16 октября 2015 г., Оренбург), Х межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В. Полуэктова (27-28 мая 2016 г., Омск), Первом съезде хирургов Приволжского федерального округа (02-03 июня 2016 г., Нижний Новгород), IX Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (18-19 мая 2016 г., Ярославль), на XXVII пленуме хирургов республики Беларусь (3-4 ноября 2016 г., Молодечно), Национальном хирургическом конгрессе (4-7 апреля 2017 г., Москва).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор принимал непосредственное участие в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью, включенных в исследование. Производил набор, анализ и статистическую обработку клинического материала, оформление диссертационного исследования. Готовил материалы к публикациям и докладам и участвовал в их реализации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-го хирургического отделения больницы им. Петра Великого. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материала и методов исследования (глава II), изложения результатов собственных исследований (главы III-IV), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 154 источников, в том числе 87 отечественных и 67 иностранных авторов.
Способы обработки брюшной полости c целью профилактики рецидивирования спаечного процесса
Разработка профилактических средств, вводимых интраоперационно в брюшную полость, ведется еще с конца XIX века. За это время было предложено множество препаратов, однако немногие из них дошли до клинического применения, хотя многие имели хорошие экспериментальные результаты.
В экспериментальных работах применялись глюкокортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты (Гасанов Н.Г., 2012; Минаев С.В. и др., 2006). Несмотря на наличие определенного противоспаечного эффекта как при местном, так и системном применении, данные препараты широкого распространения в клинической практике не получили по причине наличия ряда осложнений, в частности негативного воздействия на процессы раневой репарации, заживления анастомозов (Attard J.P. et al., 2007).
Разработано большое количество средств, направленных на предотвращение или ликвидацию избыточного депонирования в брюшной полости фибрина, как первичной основы сращений. Некоторые авторы (Sulaiman, H. et al., 2002; Menzies D. et al., 2010) предупреждение развития фиброзных сращений видят в раннем восстановлении активности плазминогена в течение первых 3-4 суток, что приводит к нормализации фибринолитической активности мезотелия брюшины, являясь физиологической профилактикой спайкообразования (Hellebrekers B.W. et al., 2000). В экспериментальном исследовании (Vipond M.N. et al., 1994), получены данные о положительном влиянии активатора тканевого плазминогена на процесс внутрибрюшинной адгезии. Однако, как отмечают авторы, высокая себестоимость препарата ограничивает его применение в клинической практике. Для активации собственного тканевого активатора плазминогена предлагалось использовать гипертонический раствор глюкозы, обладающий фибринолитическим эффектом, однако клинические результаты неоднозначны (Hellebrekers B.W. et al., 2000).
Еще с 1930-х годов ХХ столетия изучается влияние на процесс спайкообразования фибринолитических препаратов, таких как пепсин, трипсин, стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин и др. В настоящее время, с этой целью изучается возможность использования плазминогенактивирующего фактора -человеческого рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. При применении препаратов данной группы получены обнадеживающие результаты, однако их использование сопровождается рядом побочных эффектов, таких как замедление заживления раны, внутрибрюшные кровотечения, распространение инфекции по брюшной полости, что ограничивает их широкое клиническое применение (Vipond M.N. et al., 1994; Thompson J.N. et al., 1995).
На протяжение нескольких десятилетий, как самостоятельное профилактическое средство так и в сочетании с другими препаратами, в частности с противоспаечными барьерами, активно исследуются гепарин и его производные. Применение указанных средств направлено на коррекцию нарушений в системе гемостаза, характеризующееся сдвигом в сторону гиперкоагуляции. Как показали исследования, противоспаечный эффект от системного применения антикоагулянтов не выражен, в то время как местное использование во время хирургического вмешательства чревато развитием коагулопатических осложнений (Rodgers K.E. et al., 2003; Menzies D. et al., 2006; Catena F. et al., 2008).
В последние десятилетия для профилактики развития спаечного процесса предложено использовать ингибиторы ферментов синтеза коллагена, которые препятствуют фибротическим процессам. Наиболее известным представителем этой группы является "Изонидез" - блокатор пролилгидроксилазы и лизилоксидазы (Чекмазов И.А., 2008). Преимущество препарата по сравнению с антикоагулянтными и гормональными препаратами состоит в том, что изонидез не влияет на процессы депонирования фибрина и тем самым не нарушает физиологических процессов заживления послеоперационных ран, малотоксичен (Чекмазов И.А., 2008).
Как противоспаечные средства проходили испытания тауролидин, 5-фторурацил, митомицин, симвастатин, целекоксиб, апротинин и многие другие. Полученные результаты в большинстве случаев были достаточно противоречивы, применение указанных средств ограничилось рамками эксперимента (Hellebrekers B.W. et al., 2000; Attard P. et al., 2007; Barmparas G. et al., 2010; Menzies D. et al., 2010).
Отдельного обсуждения требует применение противоспаечных барьеров. Они получили широкое распространение в последние десятилетия. Их можно разделить на две группы – жидких и твердых. В их основе лежит механическое разделение поврежденной брюшины, предотвращая соприкосновение поврежденных листков и т.о. предупреждается образование спаек между ними. Из жидких противоспаечных барьеров наиболее известным в России является "Мезогель", представляющий собой гель полимер карбоксиметилцеллюлозы. При попадании в брюшную полость он не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия. Гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов, не инкапсулируется (Алиев С.Р., 2009; Акрамов Э.Х., 2014). Имеется большое количество исследований, в которых доказана его безопасность, однако исследования по эффективности являются сравнительными, и, несмотря на декларируемую эффективность препарата в предупреждении спаек, требуются рандомизированные исследования для доказательства его ценности (Суковатых Б.С., Липатов В.А. и др., 2008; Суковатых Б.С., Мясников А.Д. и др., 2008; Ефременков А.М. и др., 2011; Лазаренко В.А., Конопля А.И. и др., 2011; Лазаренко В.А., Суковатых Б.С. и др., 2011). Кроме того, существуют работы, указывающие на увеличение количества гнойно-септических осложнений после применения "Мезогеля" (Мишалов В.Г. и др., 2013).
Другим жидким барьерным препаратом является полимер глюкозы икодекстрин, механизм действия которого основан на явлении гидрофлотации. Введенный в брюшную полость 4% раствор икодекстрина (коммерческое название - "Адепт") разделяет повреждённые поверхности брюшины и всасывается спустя 3-4 суток после введения. Этого времени достаточно для предотвращения раннего формирования спаек (Кремер П.Б., 2010; Rodgers K.E. еt al., 2003; Menzies D. еt al., 2006). По данным ряда авторов препарат способен сократить частоту спайкообразования на 32-52% (Матвеев Н.Л. и др., 2008; Беженарь В.Ф. и др., 2011; Catena F. еt al., 2008).
Из группы полисахаридов в качестве противоспаечного средства, основанного на эффекте гидрофлотации, также был апробирован декстран-70 с хорошими экспериментальными и клиническими результатами. Однако применение препарата ограничено вследствие наличия побочных действий, таких как отёки нижних конечностей, асцит и коагулопатия (Суковатых Б.С., 2014).
Следует отметить, что введение солевых растворов также позволяет достигнуть эффектагидрофлотации, однако они через поверхность брюшины всасываются в течение первых 12-24 часов и не действуют в решающий для формирования спаек период (Metwally, M. et al., 2006).
Как противоспаечные средства широко применяются соединения гиалуронидазы. Они эффективныкак естественные биологические соединения организма, имеющие иммунологическую совместимость. Применение только гиалуронидазы, а также её соединений с железом, карбоксиметилцеллюлезой, в клинических исследованиях доказали свою эффективность (Kumar S. et al. 2009). Барьеры, созданные на основании гиалуронидазы, кроме противоспаечного, имеют также противовоспалительный эффект, увеличивают возможности пролиферации мезотелиальных клеток (Гамидов А.Н., 2014). Из средств, созданных на основании гиалуронидазы, более популярно её соединение с карбоксиметилцелюлезой и двумя анионическими полисахаридами, известными под названием "Сепрафильм".
Экспериментальными и клиническими исследованиями подтверждена его эффективность (Vrijland W.W. et al., 2002; Beck D.E. et al., 2003). К значимым недостаткам данного препарата относится его дороговизна. Кроме того воздействие гиалуронидазы опасно возникновением несостоятельности анастомозов, образованием абсцессов, воспалительными реакциями (Beck D.E. et al., 2003; Cohen Z., 2005), что ограничивает её использование. Более того, по мнению некоторых авторов утверждения о том, что "Сепрафильм" может уменьшить частоту спаечной кишечной непроходимости остаются дискутабельными (Fazio V.W. et al., 2006; Zeng Q. et al., 2007). В клинической практике, из-за ряда осложнений и аллергических реакций, соединение гиалуронидазы и железа в виде пасты – "Интергель" - больше не применяется (Кондратович Л.М., 2014).
В связи с тем, что во время операции на органах брюшной полости повреждается слой сурфактанта брюшины, для поддержания эффекта смазки между листками париетальной и висцеральной брюшины, в брюшную полость предлагается добавлять фосфолипиды. Экспериментальные исследования показывают хорошие результаты использования фосфатидилхолина как при перитоните, так и без него (Muller S.A. et al., 2001; Muller S.A. et al., 2003). Впрочем, работ по использованию фосфолипидов в клинической практике еще нет, поэтому судить об их эффективности в профилактике развития СБ не представляется возможным.
Рентгенологические методы исследования
При поступлении в стационар всем 260 пациентам (100%) выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости. Рентгенологическая картина варьировала от вариантов нормы и умеренного пневматоза кишок до классической картины кишечной непроходимости - чаш Клойбера, кишечныx арок, складчатости Керкринга (рисунок 4).
Возможность данного метода для диагностики спаечного характера болезни невелика, однако для выявления признаков нарушения кишечного пассажа неоспорима. Среди обследованных нами больных у 54 (20.8%) пациентов был выявлен изолированный пневматоз тонкой кишки; единичные и множественные кишечные уровни наблюдались у 92 (35.3%) и 89 больных соответственно (34.1%). В 25 (9.8%) случаях на рентгенограмме патологических изменений обнаружено не было. Таким образом, чувствительность обзорной рентгенографии органов брюшной полости при диагностике острой кишечной непроходимости составила 90.2% (рисунок 5).
Следует отметить, что чувствительность метода находилась в прямой зависимости от времени, прошедшем от начала заболевания (рисунок 6).
Рентгенологическое исследование перемещения контраста по кишке было выполнено 242 пациентам (93.1%). Контраст пациенты принимали как peros, так и через назогастральный зонд. Контрольные снимки выполнялись через 3,6 и 12 часов после приёма контраста, с незначительными колебаниями временных рамок. Задержка контраста в желудке свыше 6 часов и в тонкой кишке - свыше 12 часов, свидетельствовали о неэффективности консервативных лечебных мероприятий и сохранении явлений кишечной непроходимости. Задержка продвижения контраста на уровне желудка и/или тонкой кишки была зафиксирована у 115 пациентов (47.5% от всех обследованных), что послужило основанием для срочного хирургического лечения. Напротив, положительная рентгенологическая динамика в виде продвижения головного конца контраста, уменьшения количества уровней жидкости, являлись признаками эффективности проводимых мероприятий, что позволяло продолжать консервативное лечение, эффект от которого был достигнут у 124 пациентов (51.2%). В единичных случаях (3 пациента) встретилась ситуация, когда при положительной клинической картине в динамике, сохранялась рентгенологическая картина кишечной непроходимости. В таких ситуациях рентген контроль продолжался после 12 часов от приема контраста (таблица 15).
Основанием для прекращения рентгенологического контроля являлось перемещение контраста по желудочно-кишечному тракту и разрешение эпизода острой спаечной кишечной непроходимости, или, при отсутствии эффекта, показанием к оперативному лечению в срочном порядке.
Наличие отрицательной рентгенологической картины являлось основанием для оперативного лечения в срочном порядке (рисунок 7).
Если же приступ ОКН удавалось ликвидировать консервативными мероприятиями (рисунок 8), то это являлось основанием для поиска причины эпизода непроходимости, уровня и характера рубцово-спаечных изменений в брюшной полости.
Более специфичным методом выявления сращений в брюшной полости, как причины боли, является полипозиционная контрастная рентгенография тонкой кишки, выполняемая в плановом порядке. Данный метод не следует путать с рентгенографией перемещения контраста, так как в последнем случае оценивается лишь темп продвижения кишечного содержимого на фронтальных снимках брюшной полости без оценки конфигурации кишечных петель. ППР, при изменении положения тела больного за экраном, позволяет получить оптимальные проекции исследуемого органа. При перемене положения тела больного перемещается тонкая кишка, жидкость и газы в полостях, что позволяет лучше проследить взаимоотношения между органами, а также способствует выявлению степени распространенности спаечного процесса, фиксации петель кишок. Выполненная у 121 (46.9%) больного ППР во всех случаях позволила выявить признаки спаечного процесса в брюшной полости, в частности снижение мобильности кишечных петель, вплоть до патологической их фиксации, не изменяющейся при смене положения тела (рисунок 9).
Данный метод, как и проба Шварца, позволяет оценить скорость перемещения контраста по кишке, выявить подвижность, фиксацию петель тонкой кишки в брюшной полости, локализацию патологической задержки. В 28 случаях (23.1%) полипозиционное исследование позволило выявить патологическую фиксацию кишечных петель в различных анатомических зонах живота, у 34 больных (28.2%) перемещение контраста по кишке было замедлено, у 43 больных (35.5%) выявлено сочетание указанных симптомов. В 16 случаях (13.2%) пассаж по кишке нарушен не был (рисунок 10). Таким образом, чувствительность данного метода исследования в выявлении косвенных признаков СП брюшной полости составила 86.7%.
Выбор оперативного доступа
И в настоящее время основным хирургическим доступом в лечении ОКН, в том числе и спаечной природы, является срединно-срединная лапаротомия. Несмотря на сохраняющийся риск операционных осложнений, обусловленных техническими трудностями при установке оптического троакара и лапароскопических манипуляциях в условиях спаечного процесса, лапароскопический доступ при ОСКН входит в практику экстренной хирургии. Развитие эндовидеохирургической техники и совершенствование мануальных приёмов, в совокупности с преимуществами малотравматичного доступа, позволили более широко использовать их в лечении пациентов со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью. Кроме того, в ряде случаев, травматичность традиционного оперативного доступа оказывается значительно выше и тяжелее оперативного приема, когда после лапаротомии выявляется единичный штранк или локальный спаечный процесс.
Приводим пример из подгруппы сравнения 2Б.
Пациент Я., 81 г. (история болезни N 21055\5)поступил в клинику с диагнозом ОКН 11.12.14.
При поступлении предъявлял жалобы на боли постоянного характера в правой половине живота, отсутствие стула в течение 3 сут. В анамнезе – аппендэктомия из традиционного доступа более 20 лет назад.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Живот умеренно вздут, пальпаторно мягкий, болезненный в правой мезогастральной области.
Перистальтика ослаблена. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости - в левом подреберье определяется атоничный газовый пузырь желудка, в мезогастрии тонкокишечные арки и горизонтальные уровни жидкости.
Констатировано наличие острой спаечной кишечной непроходимости. Начато консервативное лечение, для контроля кишечного пассажа дан контрастный препарат per os. В ходе лечения, в течение 18 часов, положительной клинической динамики не отмечено, в связи с чем принято решение о необходимости оперативного вмешательства в срочном порядке. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии: выпота в брюшной полости нет, петли тонкой кишки на всем протяжении умеренно дилятированы (до 2.5-3.0 см.). В 30 см. от илеоцекального угла выявлен единичный штранк, расположенный между париетальной брюшиной правой подвздошной ямки и прядью большого сальника, пережимающий тонкую кишку. Ниже кишка не изменена, выше – отечна, дилятирована. В брыжейке тонкой кишки очаги кровоизлияния. Спайка рассечена. Участок тонкой кишки со странгуляционной бороздой без некротических изменений, признан жизнеспособным (рисунок 15). Полость малого таза дренирована. Послойное ушивание п/о раны.
Послеоперационный период протекал тяжело: осложнился выраженными застойными явлениями в легких с развитием эндобронхита, сопровождавшегося респираторными расстройствами, транзиторным нарушением мозгового кровообращения. Проводились неоднократные санации трахеобронхиального дерева, позволившие ликвидировать указанные патологические изменения и стабилизировать состояние пациента. На 24-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Приведенный клинический пример иллюстрирует целесообразность более щадящего доступа, эндовидеохирургического, так как выполненная лапаротомия в данном случае оказалась более травматичной, приведшей к развитию послеоперационных осложнений. Лапароскопическое вмешательство могло бы обеспечить более благоприятный послеоперационный период.
Решение о возможности использования эндовидеохирургического доступа при ОКН принимается на основании наличия технической возможности и отсутствия противопоказаний. К противопоказаниям использования малоинвазивных приёмов относим:
- общие противопоказания к созданию карбоксиперитонеума (выраженные явления сердечной или легочной недостаточности, процессы, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления);
- распространенный перитонит;
- чрезмерное вздутие живота, исключающее возможность лапароскопических манипуляций в условиях ограниченного рабочего пространства;
- обширные послеоперационные вентральные грыжи.
Эндовидеохирургический доступ был использован у 78 (74.3%) пациентов основной группы. Как следует из таблицы 21, малоинвазивный доступ оказался возможным и был предпринят у 59 (95.1%) пациентов подгруппы 1А, и у19 (44.2%) больных подгруппы 1Б. В группе сравнения он не применялся, так как эти пациенты получали лечение до внедрения разработанного алгоритма лечения данной категории больных.
Во время лапароскопического доступа установка первого троакара, во избежание повреждения кишки, осуществлялась открытым способом. До операции выполнялась ультразвуковая эхолокация, с целью выявления участков передней брюшной стенки, свободных от внутрибрюшных сращений, т.е. потенциальных точек для безопасной установки оптического троакара. В подавляющем большинстве случаев "акустические окна" располагались вне зоны послеоперационных рубцов (рисунок 16). Повреждений кишечной трубки в ходе установки первого троакара открытым способом зафиксировано не было.
После установки первого троакара вводилась видеосистема и осуществлялся осмотр брюшной полости. После ревизии брюшной полости принималось решение о возможности выполнения оперативного приема лапароскопическим путем или необходимости конверсии доступа. Показаниями к конверсии служили:
- необходимость выполнения резекции кишки;
- распространенный спаечный процесс;
- необходимость назогастроинтестинальной интубации.
Она использовалась при переполнении и выраженной дилятация приводящих кишечных петель, а также у пациентов с распространенным спаечным процессом, нуждающимся, для профилактики рецидивирования ОСКН, в применении кишечного зонда с каркасной функцией.
В 40 случаях (21.3%) хирургическое вмешательство удалось выполнить эндоскопически. Конверсия потребовалась 38 пациентам (20.2%).
Отдаленные результаты лечения
Отдаленные результаты прослежены на глубину от 2 до 10 лет. Наилучшие результаты получены среди больных подгруппы 1А (62 пациента). 29 пациентов (56.5%) отмечают полный регресс клинической симптоматики - боли в животе и нарушения стула не беспокоят. 27 больных (43.5%) отмечают периодические болевые приступы различной выраженности, а также задержки стула преимущественно по типу запоров. Однако, в большинстве указанных случаев (18 больных), данные симптомы купируются самостоятельно и не требуют медикаментозного лечения. 9 (14.5%) больных вынуждены прибегать к систематическому применению спазмолитических, обезболивающих, слабительных препаратов, клизмам, физиотерапевтическому лечению. Рецидивы эпизодов ОСКН, потребовавшие госпитализации, были зафиксированы у 6 больных (9.7%). Из них 1 (1.6%) больной был повторно оперирован.
Из 43 больных подгруппы 1Б 18 пациентов (41.8%) отмечают значительное улучшение: боли в животе не беспокоят, стул регулярный. Еще 18 больных (41.8%) предъявляют жалобы не периодические боли, нерегулярный стул, диспептические явления. В ряде случаев (8 больных) требующие приема лекарственных препаратов в амбулаторных условиях. Рецидивы ОСКН наблюдались у 7 (16.4%) человек, повторно в экстренном порядке оперированы двое (4.7%).Таким образом, суммируя вышесказанное, частота неудовлетворительных результатов (рецидивов ОСКН) среди пациентов основной группы составила 12.4% (13 больных).
Из 72 больных, у которых эпизод ОСКН был разрешен консервативными мерами, (они лечились консервативно, подгруппа 2А) 17 пациентов (23.6%) в последующем были оперированы в экстренном порядке, по поводу развившегося очередного эпизода ОСКН. 14 (19.5%) больных лечились в стационаре консервативно по поводу приступов спаечного псевдоилеуса. У 38 больных (52.7%) сохраняются боли в животе, которые периодически усиливаются. Они лечатся самостоятельно. И только трое больных (4.2%) чувствуют себя удовлетворительно. Острых приступов боли у них не было. С эпизодами нарушения стула они справляются самостоятельно.
В контрольной подгруппе пациентов, оперированных в экстренном порядке (2Б) хорошие результаты получены у 9 больных (10.8%). Это пациенты, у которых отмечена клиническая ремиссия заболевания. У 48 больных (57.9%) сохраняются в той или иной мере симптомы нарушения кишечного пассажа, не требующие стационарного лечения. Неудовлетворительные результаты получены у 26 (31.3%) больных - из них повторно оперированы по поводу ОСКН 19 (22.9%). Суммарная частота неблагоприятных результатов среди всех пациентов контрольной группы составила 36.7% (57 больных), что в три раза превышает аналогичный показатель у пациентов основной группы. Результаты анализа отдаленных результатов представлены в таблице 26.
Таким образом, выявлена статистически достоверная (р 0.05) разница в отдаленных результатах, свидетельствующая о эффективности предложенного комплекса лечебно-профилактических мер.