Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о лечении гнойных ран (обзор литературы) 12
1.1. Стадии раневого процесса, микробный спектр и современные способы ранней диагностики гнойных поражений 12
1.2. Современные методы лечения гнойных ран 16
1.3. Фотодинамическая терапия и ее применение в хирургии 24
Резюме 31
Глава 2. Материал и методы исследования .33
2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 33
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы лечения .44
2.4. Экспериментальное исследование 48
2.5. Факторы риска нагноения послеоперационных ран 51
Глава 3. Обоснование применения фотосенсибилизатора II поколения при проведении фотодинамической терапии .55
3.1. Результаты бактериологических исследований 55
3.2. Определение параметров для активации фотохимической реакции не лазерным источником света 57
3.3. Исследование антимикробного эффекта фотосенсибилизатора II поколения и не лазерного источника света .67
Глава 4. Клинические результаты лечения инфекции в области хирургического вмешательства методом ФДТ .70
4.1. Клинические результаты применения АФДТ .73
4.2. Сравнительные результаты планиметрических исследований 78
4.3. Результаты бактериологических исследований .82
4.4. Влияние АФДТ на иммунологические показатели 83
4.5. Результаты морфологических исследований 85
Заключение 90
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы 102
- Современные методы лечения гнойных ран
- Определение параметров для активации фотохимической реакции не лазерным источником света
- Сравнительные результаты планиметрических исследований
- Результаты морфологических исследований
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на непрерывный поиск новых методов лечения, инфекционные осложнения оперированных больных продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. Все больше внимания уделяется проблеме распространения внутрибольничных инфекций, в частности, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), увеличивающее пребывание больных в стационаре от 8 до 16 дней (Плешков В. Г., Голуб А. В., Москалев А. П. и др., 2007), а в некоторых случаях приводящее к летальному исходу (Митрохин С. Д., 2011).
По современным данным из всех нозокомиальных инфекций ИОХВ составляют по разным авторам от 15–27% (Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н. и др., 2011; Голуб А.В., Козлов Р.С., Плешков В.Г. и др., 2016) до 40% (Hassan А, Aftab A, Riffat M., 2015), занимая третье место среди госпитальных инфекций с тенденцией к росту (Савельева В.С., Гельфанда Б.Р., Яковлева С.В., 2012) и обуславливает до 77% случаев летальности среди больных данной группы (Митрохин С.Д., 2011).
Причинами послеоперационных инфекционных осложнений служат
различные факторы. Можно выделить микробные и немикробные факторы, уменьшающие резистентность организма к инфекции (общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы, объем операции, состояние кровоснабжения в области операционной раны, наличие инородных тел и девитализированных тканей в ране, длительность применения стероидов, иммунодепрессоров, лучевой терапии и др.). Особенно расположены к развитию гнойно-септических осложнений онкологические больные (Давыдов М.И., Дмитриева Н.В., 2009; Gea-Banacloche JC, Segal BH., 2011).
Среднее увеличение продолжительности пребывания в стационаре на 10 дней приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения. В странах Европы это обходится в среднем 2000 евро на 1 больного (Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Serveillance Network., 2013; Grube RF, Heinlein W, Scheffer H et al., 2015), а в США
экономические потери, связанные с ИОХВ составляют 1,5 млрд долларов в год (Липатов К.В., Стан Е.А., Введенская О.В. и др., 2013; Kaye KS, Patel DA, Stephens JM et al., 2015).
Начало XXI столетия ознаменовалось существенным ростом роли
грампозитивной микрофлоры, среди которой особое место занимают
метициллинрезистентный стафилококк и штаммы, резистентные к ванкомицину и
тейкопланину (Отчет о НИР РеВАНШ, 2009). В течение последних 30 лет врачи
столкнулись с новыми вирулентными микробами. Следствием этого стало
уменьшение действенности антибиотиков, рост числа резистентных штаммов,
изменением иммунобиологической реактивности организма, вызванным
экологическими факторами и нерациональным, бесконтрольным применением антибиотиков и, как результат, неуклонное повышение количества гнойно-септических осложнений у оперированных больных (Lissovoy G., Fraeman K., Hutchins V. et al., 2009). Наличие больных с послеоперационной раневой инфекцией в хирургическом отделении, ведет к ухудшению микробного фона хирургического стационара.
Распространенность гнойно-воспалительных инфекций, новые штаммы микроорганизмов и их ассоциаций, устойчивые к антибиотикотерапии, изменение иммунобиологической реактивности организма, вызванное экологическими факторами и нерациональным применением антибиотиков, неблагоприятные результаты лечения гнойных поражений, связанные с длительными сроками заживления гнойных ран и септическими осложнениями, диктуют необходимость поиска новых методов лечения. Несмотря на многообразие предложенных технологий лечения гнойных ран, сегодня самыми перспективными методами являются физические, в частности антимикробная фотодинамическая терапия (АФДТ) (Исмаилов Г.М., Нахаев Р.А., 2013; Странадко Е.Ф., Гейниц А.В., Волгин В.Н. и др. 2015).
Таким образом, применение физических методов в лечении ИОХВ должно
способствовать снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою
очередь предотвращает его аллергизацию, развитие токсических,
иммуносупрессивных и других побочных эффектов (Исмаилов Г.М., Словоходов Е.К., Ярема В.И. и др., 2016). Эти методы позволят с успехом купировать гнойное воспаление у больных с сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированных и пациентов с полиаллергией.
Все вышесказанное послужило основанием для проведения данного научного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными
осложнениями со стороны мягких тканей в области хирургического вмешательства путем использования антимикробной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором II поколения.
Задачи исследования
1. Экспериментально обосновать метод лечения послеоперационных гнойных
ран мягких тканей с использованием антимикробной фотодинамической терапии
с фотосенсибилизатором II поколения.
2. Установить оптимальное время экспозиции и концентрацию
фотосенсибилизатора для его максимального накопления в патогенных
микроорганизмах, выделенных из послеоперационных гнойных ран с момента
аппликации до светового воздействия.
-
Определить длительность облучения сенсибилизированных бактерий для получения антимикробного эффекта.
-
Проанализировать результаты и сравнить эффективность разработанного метода фотодинамической терапии и традиционных методов лечения при наличии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран.
Научная новизна исследования
Создан алгоритм комплексного лечения больных с послеоперационными
ранами различной локализации, осложнившимися развитием гнойного
воспаления с применением аппликационной фотодинамической терапии.
Дана экспериментально-клиническая оценка эффективности применения
фотосенсибилизатора II поколения при проведении фотодинамической терапии в
комплексном лечении поверхностных послеоперационных гнойных ран с
помощью клинических, иммунологических, микробиологических,
морфологических и планиметрических методов исследования у исследуемых пациентов.
Практическая значимость работы
Применение фотодинамической терапии (ФДТ) при нагноении
послеоперационных ран вне зависимости от локализации последней и наличия в ней внутрибольничной инфекции позволило в 1,8 раза сократить длительность лечения воспалительного процесса.
ФДТ в комплексном лечении нагноившихся послеоперационных ран мягких тканей может использоваться как в условиях хирургических стационаров, так и в амбулаторной хирургической практике.
Предлагаемый нами подход делает возможным сокращение сроков восстановления трудоспособности, что в итоге имеет социальное и экономическое значение.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование фотодинамической терапии в комплексном лечении ран с поверхностными послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями мягких тканей приводит к более выраженному лечебному эффекту.
-
Положительное влияние проводимой фотодинамической терапии вне зависимости от вида возбудителя определяет благоприятный исход воспалительного процесса при нагноении послеоперационных ран и улучшает ближайшие результаты лечения.
-
Наиболее простым и эффективным методом фотодинамической терапии поверхностных гнойных ран является проведение аппликационной процедуры фотосенсибилизатором II поколения.
Внедрение результатов исследования
Разработанная схема лечения послеоперационных гнойных ран применяется в работе отделений хирургии и онкологии ГКБ им. братьев Бахрушиных; ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам кафедры госпитальной хирургии л/ф МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на
заключительной VII совместной научно-практической конференции,
посвященной 58-й годовщине образования городской клинической больницы № 54. Москва, 2013г.; на III Всероссийской конференции «Фотодинамическая терапия и Фотодиагностика», Новосибирск, май 2014г.; на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва 21 декабря 2016 года.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Степень личного участия в работе
Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и
основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств у
большинства больных с нагноением послеоперационных ран; внедрении в
клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении
фотодинамической терапии, а также медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Современные методы лечения гнойных ран
Время и опыт показали, что современные подходы лечения раневой инфекции и сепсиса, направленные на достижение полноценной регенерации и эпителизации, эффективны только в тех случаях, когда широко раскрыт гнойный очаг и иссечены некротические ткани, т. е. произведена хирургическая обработка раны (первичная или вторичная). Надежда на «уничтожение» микроорганизмов в ране или гнойном очаге без хирургического иссечения нежизнеспособных тканей не подтвердилась. Это доказано опытом локальных войн, где применялись самые современные антибиотики, и опытом лечения травматических и гнойных ран в 60-70 годах.
По значительному количеству наблюдений, хирургическая обработка ран, проведенная по первичным показаниям (ПХО), способствует снижению очага инфекции, предотвращает развитие гнойного процесса, уменьшает интоксикацию и укорачивает фазу воспаления, ускоряет тем самым заживление. Следует отметить, что в отечественной литературе до настоящего времени объем ПХО трактуется по-разному. Чаще, после достаточного рассечения в зоне гнойного очага со вскрытием всех гнойных затеков под визуальным контролем, хирурги иссекают лишь явно девитализированные ткани с последующим дренированием раны различными способами [9]. Другие хирурги стоят на тактике активного хирургического лечения, заключающееся в более радикальном (максимальном) удалении всего гнойно-некротического секвестра [25]. Однако на практике принципы хирургического лечения гнойной раны выполняются далеко не всегда. Так, М.И. Кузин с соавторами считают, что полная хирургическая обработка раны возможна у 70—80% больных, и лишь в 35% наблюдений после нее можно наложить первичные швы [44].
Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими методами позволило приблизить ПХО гнойного очага к первично-восстановительным операциям. К настоящему времени предложено и внедрено в клиническую практику большое количество методов физического воздействия на раневой процесс [23,36,53,107,172,184].
Одним из таких методов является обработка гнойных ран с использованием принципа «пульсирующей струи», при котором применяется охлажденный озонированный физиологический раствор или гипербарически оксигенизированный раствор антисептиков [59]. Данный метод лечения сопровождается рядом эффектов: антибактериальный, фунгицидный, противовоспалительный, локальное улучшение микроциркуляции, повышение оксигенации крови, уменьшение тканевой гипоксии, улучшение антиоксидантной защиты. Промывание раны гипербарически оксигенизированный раствором приводит к удалению гнойного детрита, стимулирует процесс пролиферации. Однако широкое практическое использование метода ограничивается его недостатками: -применение струи с малым выходным давлением не обеспечивает должной очистки раны от гнойно-некротических тканей; - механическая очистка проводится в неглубоких слоях раны, в то время как основное количество бактерий, включающая анаэробную инфекцию, находится в глубине инфильтрата; - существует опасность бактериального обсеменения операционной из-за образования немалого количества брызг [79].
К другому физическому методу лечения гнойно-воспалительного очага относится низкочастотная ультразвуковая кавитация. Кавитацией принято считать процесс образования в жидкости пузырьков наполненных газом или паром, сопровождающийся гидравлическими ударами. Разрывы пузырей на границе двух сред ведут к очищению налета, разрушению бактерий, микромассажу подлежащих тканей [51,143,168].
Одними из первых отечественных исследователей изучивших эффект ультразвуковой обработки гнойных ран были Шапошников Ю.Г. и соавт., Чаплинский В.В. и соавт. в 1976 г. и Черкашин В.В., а позднее Николаев Г.А. и Лощилин В.И. (1980г.) с успехом использовали ультразвук для обработки гнойных ран различной этиологии и локализации [80]. Антибактериальный эффект ультразвука связан, прежде всего, с повышением температуры среды, это происходит, когда ультразвуковая волна абсорбируется тканями больше, чем отражается ими [111]. Экспериментально установлено, что наибольший бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука проявляется при использовании в качестве акустической среды растворов антибиотиков [129].
Результатом успешного использования ультразвуковой кавитации стало создание усовершенствованной ультразвуковой аппаратуры, которая нашла применение не только в хирургии, но и в травматологии, стоматологии, гинекологии, оториноларингологии, пульмонологии и других областях медицины [60,129,153]. Все же некоторые особенности данного метода ограничивают его широкого применения: необходимо высокотехнологичное оборудование и специальной подготовки персонала, часто требуется обезболивание, мало изучены отдаленные результаты влияния физических факторов на организм пациента и хирурга.
Лечение гнойно-септических ран отрицательным давлением, или вакуум-асситированные повязки, широко используется в разных странах [136,155]. С появлением новых технологий для клинического применения с конца 20 столетия данный метод хорошо зарекомендовал себя и в России [8,69].
Вакуумирование ран — это способ очищения, путем создания герметичной среде над раневым ложем и активной аспирацией с применением отрицательного давления до 125 мм рт.ст. Опираясь на собственный опыт клинического применения, ученые выделяют следующие локальные эффекты: активное очищение раны от гнойного экссудата, сохранение влажной среды, стимулирующей ангиогенез, снижение микробной обсемененности, уменьшение интерстициального отека, усиление местного лимфо- и кровообращения, уменьшение объема и площади раневого дефекта – что в результате увеличивает скорость формирования грануляционной ткани [24,169]. К недостаткам метода относится: необходимость специального оборудования, обучение врача и пациента, высокий риск развития анаэробной инфекции в условиях герметизации и пониженной аэрации раны, риск кровотечения и усиления болевого синдрома [106]
В последние годы имеется немалое количество исследований, в которых изучается физическая и биостимулирующая активность касательно ран NO-содержащего плазмодинамического газового потока и гелий-неонового лазера. Эффективность данных методик характеризуется укорочением всех стадий раневого процесса, а также ускорением образования рубца в основном за счет гибели многих типов микроорганизмов, улучшения сосудистой трофики, усиления роста фибробластов и сосудов в области раны [52,56,71].
Особое место в лечении гнойных ран занимают современные интерактивные перевязочные материалы. При выборе перевязочного средства учитывается степень экссудации. При значительной экссудативной активности в качестве перевязочных средств предпочитают альгинаты, пенополиуретаны, различные абсорбенты или комбинацию данных средств. При низкой экссудации, которая свойственна концу первой, начала второй фазы гнойно-септического процесса, необходима дополнительная регидратация раневой поверхности, которая достигается использованием различных видов гидрогелей, гидроколлоидов, гидроцеллюлярных повязок и др. [24,183]. На этапе третьей фазы необходима поддержка влажной среды, соблюдение определенного температурного режима, нормального газообмена и питания раны. Для стимуляции регенеративных процессов используют различные раневые покрытия на основе коллагена, так же применяют богатую тромбоцитами аутоплазму, являющаяся источником факторов роста, имеются попытки использования мезенхимальных стволовых клеток из жировой ткани (клеточная терапия) [90,156]. Так же с целью улучшения репаративных процессов применяются различные физиотерапевтические процедуры, гипербарическая оксигенация, криогенная стимуляция, лазеро- и магнитотерапия.
Определение параметров для активации фотохимической реакции не лазерным источником света
Антибактериальный эффект фотодинамической терапии возникает при действии адекватных доз световой энергии на ФС в присутствии кислорода в среде. При этом антимикробный эффект ограничивается зоной светового воздействия, т.е. размером поля лазерного облучения сенсибилизированных тканей.
Предпосылками для изучения антимикробного эффекта, возникающего в процессе фотохимической реакции, послужило применение ФДТ для лечения изъязвленных форм рака с обширным поражением кожи Странадко Е.Ф. (2006), при котором было отмечено быстрое очищение раневой поверхности от фиброзно-гнойного налета и относительно быстрая эпителизация дефекта кожи, как при внутривенном введении ФС, так и при местном (аппликационном) применении.
Современные знания механизмов фотодинамического воздействия сформулировали теоретические предпосылки к ФДТ локальных бактериальных инфекций. Фотосенсибилизаторы, в частности II поколения, обладают в той или иной степени тропностью к цитоплазматической мембране живой клетки и некоторым внутриклеточным структурам, в частности митохондриям. В результате, клетки накапливают молекулы ФС, активирующимся под облучением света определенной длины волны. Это приводит к генерации биологических окислителей – синглетного кислорода и свободных радикалов. Они вызывают необратимые изменения в клеточных структурах, которые и приводят к ее лизису.
На данном этапе из ассоциаций гноеродных микроорганизмов были выделены чистые культуры микробов, вышеуказанных групп (грам(+), грам(-) и грибы).
Для определения оптимальной дозировки, раствор ФС II поколения предварительно разводился со стерильным 0,9% раствором NaCl в соотношениях 1:4; 1:8; 1:10; 1:16, соответственно сухого вещества в полученных растворах составляло 500мкг/мл; 250мкг/мл; 200мкг/мл; 125мкг/мл.
Чашки Петри были поделены на 6 групп с разным временем экспозиции ФС. В каждой группе по 4 чашки с разной концентрацией ФС, всего соответственно 24 для одного вида бактерий. Полученные растворы наносились на площадь чистой культуры микроорганизмов в чашках Петри с агаром, что представлено в таблице 11.
По времени экспозиции раствора с чистой культурой, нами выбраны следующие интервалы: 20 мин, 40 мин, 50 мин, 60 мин, 80 мин, 100 мин.
Перед нанесением раствора ФС на микроорганизмы, с помощью лазерной электронно-спектральной установки ЛЭСА-6, проводилось определение собственной флюоресценции бактерий.
Флюоресцентный сигнал от бактерий, не контактировавших с раствором ФС, не регистрировался, что свидетельствует об отсутствии у них собственной флюоресценции на исследуемых длинах волн.
При регистрации флюоресценции грамположительных бактерий (St. aureus, St. epidermidis, Enterococcus), орошенных раствором ФС, получены следующие результаты (рисунок 12).
Следует отметить, что наличие ФС в бактериях, даже в небольшом количестве, при облучении приводит к активации фотохимической реакции. Однако концентрация образующихся агрессивных элементов (АФК и свободные радикалы), может произвести недостаточный антибактериальный эффект, а пролонгированное облучение приводит к выгоранию ФС – фотобличинг.
В связи с чем, наличие ФС в бактериях должна достигать той концентрации, при которой возможно проведение ФДТ с антимикробным эффектом.
После регистрации флюоресценции проводилась оценка антимикробного эффекта для каждой из концентраций ФС и определялось оптимальное время облучения для получения максимального антибактериального эффекта. Для этого сенсибилизированные микроорганизмы подвергались облучению с помощью лампы «БИОСПЕК» в течение 10, 20, 25, 30, 35 и 40 мин. Непосредственно после облучения, чашки Петри инкубировались в течение 18 - 24 ч, после чего проводилось количественное микробиологическое исследование в динамике.
При анализе полученных результатов установлено, что во всех 6 группах происходит накопление ФС. В бактериях первой группы, где экспозиция раствора составила всего 20 мин, концентрация вещества оказалась не достаточной для получения губительного эффекта при фотохимической реакции, даже при воздействии энергии света в течение 30-40 мин (таблица 12). Одинаково высокое проникновение ФС в бактерии произошло при концентрациях 500 мкг/мл и 250 мкг/мл, о чем свидетельствует спектральная картина со второй по шестую групп бактерий, где время экспозиции от 40 мин и выше. Антибактериальный эффект в одинаково высокой степени выявлен при концентрациях ФС 500 и 250 мкг/мл и длительности светового воздействия не менее 25 мин, в остальных случаях количественный состав патогенной микрофлоры не изменился (таблица 13).
При экспозиции раствора ФС с разведением 200 мкг/мл и 125 мкг/мл, во всех шести группах зарегистрирована недостаточная для губительного действия ФДТ концентрация.
Таким образом, 40-минутная экспозиция раствора фотосесибилизатора с концентрацией 250 мкг/мл, и 25-минутное облучение, являются достаточным для максимального накопления ФС в грамположительной микрофлоре, и, соответственно, проведения антибактериальной фотодинамической реакции.
Сравнительные результаты планиметрических исследований
Динамика раневого процесса в группах также существенно отличалось. У пациентов основной группы заживление после применения АФДТ происходило быстрее, по сравнению с пациентами группы сравнения, это было видно на пятые сутки от начала лечения (таблица 25).
В 1-е сутки после санации отмечалась отечность околораневых тканей и гиперемия кожи вокруг раны. Стенки раны были отечными, покрыты гнойным и фибринозным налетом, отмечалась контактная кровоточивость. Площадь поверхности ран в 1 группе составила 140,2±2,08 мм2, а во 2 группе – 128,08±2,3мм2 (р 0,05).
На 3-5-е сутки лечения в 1 группе инфильтрация и гиперемия околораневых тканей существенно регрессировали, на коже начинали появляться морщины. Раны частично очищались от девитализированных масс у большего количества пациентов (30 человек (75%)), на дне начинали созревать очаги грануляционной ткани. Поверхность раны в эти сроки сократилась на 13 % и составила 121,96±1,51 мм2.
При практически одинаковом течении общих симптомов, у пациентов 2-й группы, локально сохранялась значительная инфильтрация краев раны и гиперемия кожи. Грануляционная ткань на фоне очагов некроза сероватого цвета обнаружена только у 12 (30%) больных. Раневой экссудат был в умеренном количестве, непрозрачный, мутный. На 5-е сутки площадь ран сократилась на 7% (118,72±2,91 мм2).
У большинства пациентов основной группы (32 человека) на 7-е сутки от начала лечения раны очистились и были покрыты ярко-розовыми грануляциями, из них у 7 больных отмечена краевая эпителизация. Площадь ран уменьшилась до 108,34±1,51 мм2, т.е. на 22,7% от исходной.
У пациентов группы сравнения раны очистились и были покрыты грануляциями у половины больных, эксудации было больше, чем у больных 1 группы и была серозно-слизистого характера. Отечности и перифокальной гиперемии кожи не определялось. Площадь ран составила 111,68±1,96 мм2, уменьшившись на 12,8% от исходной.
На 8-9-е сутки от начала АФДТ раны были целиком выполнены розовой грануляционной тканью. За счет краевой эпителизации и контракции площадь ран уменьшилась до 82,2±0,92 мм2 (41,3% от исходной).
Площадь ран у пациентов 2-й группы составила 98,13±1,13 мм2 (23,4% от исходной). При достаточно полной санации ран, грануляции преимущественно были бледно-розового цвета, а у 50% пациентов на поверхности контактно кровоточащих ран, имелись островки грязно-серого налёта.
На 8-11 сутки 13 пациентам 1 группы наложены вторичные швы. В эти сроки все нагноившиеся раны больных, первично оперированных по поводу опухолей кожи и мягких тканей, полностью зажили с образованием розового рубца. В группе сравнения подобные раны полностью зажили на 12-15 сутки. Во 2 группе вторичные швы наложены 7 больным на 14-16 сутки после ревизии раны. Остальным пациентам продолжили консервативное лечение. Использование АФДТ позволило закрыть раны оперативным путем на 5,2 ± 0,2 дня раньше, чем при стандартном лечении нагноившихся ран.
На 14-15-е сутки в группе, лечение которым проводилось при помощи АФДТ, большая часть раневой поверхности с краев была покрыта нежным слоем эпителия плавно переходящего в розовый рубец, а в центре наблюдались ярко-розовые плоские грануляции с характерным глянцем. Эксудации и лимфорреи не отмечено, повязка свободно снималась на перевязках, площадь ран составляла 32,82 ± 1,85 мм2 (уменьшилась на 76,5%).
У всех больных во 2 группе на 15-е сутки раны были покрыты грануляциями, у 22 пациентов (55%) отмечалась краевая эпителизация. Площадь ран составляла 66,64±1,91 мм2, т.е. уменьшилась на 48 %.
На 17-й день в основной группе раны представляли собой небольшие поверхностные дефекты кожных покровов. Они были покрыты пластом эпителия, края раны легко собирались в складку, при этом на поверхности эпителия появлялись характерные морщинки. Площадь ран составила 11,3±0,1 мм2, т.е. сократилась на 92 % от исходной. В группе сравнения краевая эпителизация у всех больных отмечена только на 20-е сутки, площадь ран составляла 34,25±0,6 мм2, уменьшившись на 73,2% от исходной.
Динамика заживления послеоперационных ран в группах в целом представлены на рисунке 21.
Средние сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс в первой группе пациентов составили 7,3±0,8, появление грануляций - 10,4±1,2 дня, во второй группе - 10,6±1,1 и 15,3±1,4 суток соответственно (р 0,05) (рисунок 22).
В основной группе полное заживление послеоперационных ран наблюдалось на 17,8±1,2 сутки от начала лечения, а в группе сравнения только на 24,1±1,0 сутки (р 0,05).
Для оценки полученных разнонаправленных данных нами предложено определение индекса ускорения, представляющего собой отношение времени очищения и заживления раны на фоне АФДТ и без нее (таблица 26).
Таким образом, в среднем индекс «ускорения» составил 29,7% при лечении с помощью аппликационной ФДТ. Продолжительность стационарного лечения больных основной группы составила 7,9±0,11 дня, группы сравнения – 12,7±1,2 койко-дней. Таблица 26. Динамика течения раневого процесса у пациентов
Таким образом, при использовании АФДТ срок лечения оперированных пациентов с нагноившимися послеоперационными ранами в среднем на 6,3 койко-дня меньше, чем при общепринятой методеке, что является экономически выгодным.
Всего продолжительность стационарного и амбулаторного лечения больных основной группы 17,8±1,2 дней, сравнения — 24,1±1,0 дня, соответственно. Летальных исходов в обеих группах не было.
Результаты морфологических исследований
Материалом для гистологического исследования стали ткани, взятые на 1, 3, 7 и 10-е сутки после вскрытия, санации и лечения нагноившейся раны у больных, как с применением, так и без - АФДТ (всего 61 человек). Цитологическое исследование методом мазков-отпечатков выполнено на 14-е сутки.
В первые сутки в обеих группах у всех больных при патоморфологическом исследовании выявлено острое гнойное воспаление во всех слоях дермы и, частично, гиподермы. Очаговая деструкция жировой ткани, обилие в ней полиморфноядерных лейкоцитов. Стенки раны были обильно имбибированы геморрагическим отделяемым, содержащим преимущественно нейтрофильные лейкоциты, а также лимфоциты и малочисленные плазматические клетки. Полинуклеары маркировали демаркационную зону. Дно раны было выполнено тканевым детритом, инфильтрированным воспалительным экссудатом и массами фибрина.
На 3 сутки выраженных отличий в динамике гнойного процесса в исследуемых группах больных не обнаружено, кроме как у пациентов первой группы определялась отчетливая регрессия патологических изменений.
Начальные признаки созревания грануляционной ткани с замещением зон предшествующего некроза отмечено в основной группе пациентов на 5-7 сутки (рисунок 24). Очаговые полиморфноклеточные инфильтраты с примесью нейтрофильных лейкоцитов обнаруживались преимущественно в фибринозном экссудате на поверхности раны. В гиподерме экссудативные и деструктивные изменения приобретали мелкоочаговый характер. Изменился характер сосудистой реакции - прекратилась пролиферация сосудов, сформировалась полноценная стенка новообразованных сосудов.
У пациентов второй группы раневой процесс отличался более вялой динамикой. Гнойная экссудация и тканевая деструкция выявлялись в различных областях раны, чередуясь с островками формирующейся грануляционной ткани. Сосудистая реакция оставалась стабильной: увеличение количества капилляров и венул, краевое стояние лейкоцитов, паравазальная гидратация интерстиция. Дальнейшие наблюдения подтверждали разницу в динамике восстановительных процессов у пациентов сравниваемых групп.
В основной группе на 10-е сутки отмечали полный регресс гнойно-деструктивных проявлений, очищение и краевую эпителизацию поверхности раны, реновация дефекта соединительной тканью, незначительная воспалительная инфильтрация определяется в виде незначительных очагов. Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается. Что нельзя отметить во второй группе.
В группе сравнения гнойно-воспалительные изменения были существенно пролонгированы.
Стенки и дно раны были покрыты экссудатом на большей части поверхности, в гиподерме разрастание и формирование грануляционной ткани сочеталось с персистенцией очаговых воспалительно-деструктивных явлений. Локусы некроза, скопление нейтрофилов сохранялись в жировой ткани (рисунок 25). Особенности коллагеногенеза и архитектоники зрелой соединительной ткани, представленной в основном густыми фиброзными тяжами, указывали о риске формирования впоследствии грубого рубца.
На 14-е сутки цитологическое исследование выполнено только 7 (17,5%) больным из 1-ой группы и 5 (12,5%) больным 2-ой группы. У больных первой группы, безусловно отмечена позитивная тенденция в процессах организации ткани. Рана целиком замещалась соединительной тканью клеточно-фибриллярной структуры, патологии морфологических признаков не отмечалось, раневая поверхность заполнялась дифференцирующимся эпидермисом, под ним отмечалась узкая неравномерная полоса зреющей грануляционной ткани. В основной массив зрелой рыхлой соединительной ткани были включены островки жировых клеток, что нельзя отметить в исследованиях у пациентов второй группы.
Обобщая вышесказанное можно привести следующий клинический пример.
Клинический пример 2
Больной С., 52 лет, поступил в клинику 07.02.13г с диагнозом спаечная непроходимость. Операция 08.02.13г: средне-срединная лапаротомия, энтеролизис. На 3-4 сутки после операции, 11.02.13г. диагностирована инфекция области хирургического вмешательства.
В иммунограмме обнаружены следующие данные: лейкоциты – 11 000 кл/мкл, моноциты - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 53%, хемилюминесценция спонтанная - 365 имп./мин на мкл крови, хемилюминесценция индуцированная зимозаном - 12550 имп./мин на мкл крови. Общее число NK-клеток - 7%, а NK-клеток включающих перфорин - 6%. Иммуноглобулин G - 1151мг%, IgA - 127 мг%, IgE - 182 МЕ/мл. Приведенные данные указывали об удовлетворительной активности всех звеньев иммунной системы, но в то же время и о существенном истощении ее функциональных запасов.
Проводилась АФДТ, трехкратно, дезинтоксикационная терапия, ежедневные перевязки. Воспалительные признаки (отек, гиперемия, боль) в ране регрессировали на 3-и сутки, в эти же сроки нормализовалась температура тела, уровень микробной контаминации составила 2,5x102 КОЕ/г ткани. Рана полностью очистилась на 6-е сутки, появились очаги грануляций, площадь раны уменьшилась на 20%. Морфологический анализ подтверждал полное купирование воспалительно-деструктивных проявлений.
Положительная динамика показателей иммунограммы выявлена на 7-е сутки, которое выражалось в: общее число лейкоцитов уменьшилось до 7000 кл/мкл, сегментоядерных нейтрофилов - до 45%, моноцитов до - 4%. Хемилюминесценция спонтанная и индуцированная зимозаном уменьшилась до нормы, составив 234 имп./мин на мкл крови и 8500 имп./мин на мкл крови соответственно. Отмечено восстановление истощенной популяции NK-клеток до 16% и цитолитических NK-клеток с перфорином до 13%. Нормализовались показатели сывороточных факторов иммунитета. Так угнетенная продукция иммуноглобулина G пришла в норму, составив 1,12 г/л, уровень IgA увеличился до 1,03 г/л. На 9-е сутки выписан под амбулаторное наблюдение.
По результатам клинического применения АФДТ в лечении нагноившихся послеоперационных ран, можно констатировать его высокую терапевтическую эффективность, практически отсутствие противопоказаний и реакций на использование, простоту и удобство применения.
Таким образом, в группе пациентов, которым применялась АФДТ, сроки выздоровления были в 1,8 раз меньше. Данный вид воздействия обладает широким спектром антибактериальной активности, включая представителей грампозитивной и грамнегативной флоры, а также определенной фунгицидной активностью.