Лечение больных с острыми жидкостными скоплениями при панкреонекрозе Абд Эльгалил Рим Мохамед Эльмамун

Введение к работе

Актуальность. Панкреонекроз является одним из самых тяжелых хирургических заболеваний. Летальность при стерильном ПН составляет 8-21%(M.W. Buchler et al.,2000;H.G.Beger et al.,1999), при инфицированном возрастает до 15-80%(Nicole В/ Baril at all.,2000; M.B. Данилов и соавт., С.Г.Шаповальянц и соав.,2001). Одним из проявлений панкреонекроза являются острые жидкостные скопления (ОЖС), которые встречаются у 30-50% больных с тяжелыми формами острого панкреатита. ОЖС характеризуется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы и отсутствием сформированной стенки из фиброзной или грануляционной ткани, (Атланта, США 1992). Среди малоизученных вопросов лечения тяжелых форм острого панкреатита тактика ведения больных с жидкостными скоплениями остаётся одним из трудных и нерешенных вопросов. Как диагностировать жидкостные скопления в ранние сроки заболевания, проводить ли консервативное лечение острых жидкостных скоплений или произвести их пункцию? В какие сроки производить малоинвазивные вмешательства, когда оперировать больных- все эти вопросы дискутабельны в настоящее время и ждут своего разрешения. Замена агрессивного хирургического вмешательства дренированием жидкостных образований заслуживает большого внимания (А.Н..Лотов,2000), однако обычно его производят в относительно поздние сроки, когда у больных развивается инфицирование. Вопросы раннего вмешательства при ОЖС, предупреждающего инфицирование и развитие тяжелых осложнений, мало изучены.

Целью работы является улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом при наличии острых жидкостных скоплений.

Задачи:

1. Изучить течение заболевания у больных стерильным панкреонекрозом, осложненным острыми жидкостными скоплениями, при консервативном

2 лечении.

1. Разработать тактику лечения больных стерильным панкреонекрозом с острыми жидкостными скоплениями в зависимости от объема жидкостного скопления, темпа накопления жидкости после пункции и активности ос-амилазы в жидкости.

2. Изучить результаты минимальноинвазивных вмешательств у больных с жидкостными скоплениями на стадии стерильного панкреонекроза при локальном и распространенном поражении забргошинной клетчатки

4. Провести ретроспективный анализ минимальноинвазивных
вмешательств при жидкостных скоплениях на стадии инфицированного
панкреонекроза.

Научная новизна. Произведен ретроспективный анализ лечения больных стерильным и инфицированным ПН с острыми жидкостными скоплениями, доказана необходимость дифференцированного подхода к лечению.

Выявлены основные факторы, определяющие тактику ведения больных и возможность использования минимальноинвазивных вмешательств: объем жидкости, темп восстановления объема после пункции, активность а -амилазы в жидкости и ее динамика, наличие инфицированности и распространенности поражения забрюшинной клетчатки.

Показано, что консервативное лечение при размерах гипоэхогенного образования в парапанкреатической области до 50 см' может быть эффективным.

Однократные и повторные пункции ОЖС под контролем УЗИ могут быть эффективным методом лечения больных с ОЖС на стадии стерильного панкреонекроза при условии уменьшения объема жидкости, полученной при повторной пункции и уменьшения активности а-амилазы в ней. Как правило, это наблюдалось у больных с локальными формами поражения забргошинной клетчатки.

Показанием к дренированию ОЖС на стадии стерильного ПН является быстрый темп восстановления объема ОЖС после пункции и неснижающаяся активность а-амилазы в жидкости, что косвенно свидетельствует о деструкции панкреатического протока.

У больных с инфицированным ПН минимальноинвазивнные вмешательства в виде пункции и дренирования ОЖС под контролем УЗИ были неэффективными, что во многом обосновано распространенным поражением забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость. Показана необходимость УЗИ поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки на ранних стадиях панкреонекроза для выявления гипоэхогенных зон и динамического наблюдения за ними.

Выявлено, что на ранних стадиях заболевания гипоэхогенные образования в парапанкреатической области не всегда являются жидкостными скоплениями, а могут быть проявлением локального «отека» тканей.

Доказана безопасность тонкоигольной пункции гипоэхогенных зон в проекции поджелудочной железы на стадии стерильного панкреонекроза, которые являются не только диагностическим методом, но и лечебной манипуляцией.

Показано, что для определения тактики ведения больных с ОЖС целесообразно ориентироваться не только на объем жидкости, полученной при пункции, но и на темп восстановления объема после пункции и уровень активности а-амилазы во время первой и последующих пункций.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. Необходим дифференцированный подход к тактике ведения больных ОЖС на стадии стерильного ПН в зависимости от объема жидкости, темпа ее накопления после пункции, динамики активности альфа амилазы в жидкости и распространенности поражения забрюшинной клетчатки.

2. ОЖС объемом до 50 см при отсутствии тенденции к увеличению, могут

4 быть излечены консервативно.

3. Критериями эффективности пункций ОЖС при стерильном ПН под контролем УЗИ являются уменьшение объема жидкости при последующих пункциях и активности альфа амилазы в ней, уменьшение признаков интоксикации. Чаще это наблюдалось при локальных формах поражения забрюшиннои клетчатки.

4. При распространенном поражении забрюшиннои клетчатки у больных стерильным ПН, быстром темпе накопления жидкости, высоком уровне альфа амилазы в жидкости (что косвенно может свидетельствовать о связи ЖС с протоками ПЖ), пункционное лечение неэффективно. Необходимо провести адекватное наружное дренирование под контролем УЗИ или с помощью локальных операционных доступов к забрюшиннои клетчатке.

5. ОЖС при инфицированном ПН сочетается с распространенным инфицированием забрюшиннои клетчатки, что значительно снижает эффективность минимальноинвазивных вмешательств.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на IX международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (С Петербург,2002г), на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (19-20 декабрья,2003,г. Тверь).

По материалам диссертации опубликованы 4 работы. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений 7 городской клинической больницы г. Москвы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав