Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические аспекты, проблемы и современные подходы к догоспитальной помощи и лечению переломов длинных костей конечностей у раненых и пострадавших (обзор литературы) 15
1.1 Исторические аспекты и проблемы транспортной иммобилизации 15
1.1.1 Иммобилизация переломов костей конечностей с помощью шин 15
1.1.2 Иммобилизация переломов костей конечностей с помощью гипсовой повязки 19
1.1.3 Транспортная иммобилизация огнестрельных переломов костей конечностей 20
1.1.4 Использование остеосинтеза в лечении переломов костей конечностей конечностей 24
1.2 Современное состояние и проблемы лечебно-транспортной иммобилизации переломов костей конечностей 30
1.2.1 Боевые повреждения конечностей в современных военных конфликтах и методы их лечения 33
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Материал исследования 42
2.1.1 Характеристика огнестрельных ранений конечностей с переломами длинных костей 42
2.1.1.1 Удельный вес огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре санитарных потерь 42
2.1.1.2 Клиническая характеристика огнестрельных ранений конечностей с переломами длинных костей з
2.1.2 Характеристика повреждений конечностей с переломами длинных костей при механических травмах мирного времени 53
2.1.2.1 Клиническая характеристика механических травм конечностей с переломами длинных костей 54
2.2 Методы исследования 62
2.2.1 Методы статистической обработки материала 63
Глава 3. Догоспитальная медицинская помощь и организация хирургической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей 64
3.1 Особенности оказания доврачебной и первой врачебной помощи 64
3.2 Организация квалифицированной хирургической помощи раненым с
переломами длинных костей конечностей 69
3.3 Содержание и объем специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в госпиталях района боевых действий (1-й эшелон) 81
3.4 Содержание и объем специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в окружных и
центральных госпиталях (2-ой и 3-ий эшелоны) 94
Глава 4. Организация хирургической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей в мирное время 107
4.1 Структура травм конечностей в общей структуре травм мирного времени 107
4.2 Характеристика лечения переводных больных на предыдущих этапах оказания медицинской помощи 109
4.3 Характеристика догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи пострадавшим 112
4.4 Общая характеристика тяжести состояния пострадавших с травмами конечностей при поступлении в клинику 114
4.5 Лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей в клинике военно-полевой хирургии 117
4.5.1 Скорая специализированная стационарная медицинская помощь и
интенсивная терапия пострадавших с переломами длинных костей
конечностей 117
4.5.2 Хирургическое лечение переломов длинных костей конечностей 119
4.5.3 Способы фиксации переломов длинных костей конечностей 122
4.6 Структура и частота развития осложнений у пострадавших с переломами длинных костей конечностей 130
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка отечественных и зарубежных средств транспортной иммобилизации 136
5.1 Сравнение средств транспортной иммобилизации 136
5.1.1 Обоснование выбора экспериментальной модели для оценки
эффективности шин транспортной иммобилизации 136
5.1.2 Исследование с участием добровольцев 137
5.1.3 Усовершенствованная шина тракционная складная 138
5.1.4 Сравнительная оценка современных отечественных и зарубежных
дистракционных шин 141
5.1.5 Методика эксперимента с добровольцами 145
ГЛАВА 6. Пути оптимизации современных средств лечебно транспортной иммобилизации переломов длинных костей конечностей 149
6.1 Клиническое обоснование необходимости разработки и использования аппарата внешней фиксации для полевых условий 149
6.2 Техническая характеристика аппарата внешней фиксации для полевых условий 153 6.3 Техническая характеристика узла для аппарата КСТ для компрессии и дистракции переломов длинных костей конечностей и костей таза 158
6.4 Методика фиксации переломов длинных костей аппаратом КСТ с применением узла-талрепа для компрессии и дистракции переломов длинных костей конечностей и костей таза 160
6.5 Клинические примеры использования узла-талрепа для компрессии и дистракции переломов длинных костей конечностей и костей таза у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами 161
6.6 Особенности фиксации переломов длинных трубчатых костей и варианты компоновки аппарата в зависимости от вида перелома 164
6.7 Сравнительная оценка современных отечественных и зарубежных аппаратов внешней фиксации 169
6.7.1 Обоснование применения аппаратов внешней фиксации 169
6.7.2 Общая характеристика экспериментальных исследований АВФ 171
6.7.3 Сравнительный анализ отечественных и зарубежных аппаратов внешней фиксации 171
6.7.4 Методика экспериментального исследования 178
6.7.5 Оценка эффективности лечебно-транспортной иммобилизации 188
Заключение 192
Выводы 198
Практические рекомендации 201
Список литературы
- Иммобилизация переломов костей конечностей с помощью шин
- Удельный вес огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре санитарных потерь
- Содержание и объем специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в госпиталях района боевых действий (1-й эшелон)
- Общая характеристика тяжести состояния пострадавших с травмами конечностей при поступлении в клинику
Введение к работе
Актуальность и практическая значимость настоящего исследования обусловлены необходимостью обобщения и научного анализа организации оказания хирургической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей на Северном Кавказе в сравнении с данными современных военных конфликтов.
В литературных источниках описано множество способов и методов,
лечебно-транспортной иммобилизации, авторы которых предлагают
различные направления решения проблемы улучшения результатов лечения
пострадавших с переломами длинных костей конечностей (Артемьев А.А.,
1990; Бобровский Н.Г. с соавт., 1996; Городниченко А.И., 1999; Тюляев Н.В.,
2011, Dick T., 2004; Carroll E.A., 2011). Само их количество свидетельствует о
необходимости продолжения поиска более совершенных и доступных в
экономическом аспекте иммобилизирущих устройств, которые
позволили бы использовать их на передовых этапах медицинской эвакуации.
Цель исследования - на основании клинико-статистических и экспериментальных исследований оптимизировать систему лечебно-транспортной иммобилизации при переломах длинных костей конечностей на передовых этапах медицинской эвакуации.
Задачи исследования:
-
По материалам историй болезни раненых в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) изучить эффективность применения лечебно-транспортной иммобилизации и результаты оказания помощи при переломах длинных костей конечностей.
-
По материалам историй болезни пострадавших мирного времени, поступивших в клинику военно-полевой хирургии, изучить эффективность применения лечебно-транспортной иммобилизации и результаты оказания помощи при переломах длинных костей конечностей.
-
Исследовать основные характеристики отечественных и зарубежных табельных средств, применяемых для транспортной и лечебно-транспортной иммобилизации переломов длинных костей конечностей, оценить их эффективность и возможность применения на передовых этапах медицинской эвакуации.
-
Сформулировать требования по созданию современного табельного средства лечебно-транспортной иммобилизации для лечения раненых и пострадавших с тяжлыми ранениями и травмами конечностей.
-
Разработать последовательную систему транспортной и лечебно-транспортной иммобилизации для переломов длинных костей нижних конечностей
(с переходом на аппарат внешней фиксации путем введения стержней в «безопасных зонах» без демонтажа шины).
Научная новизна исследования
На основании ретроспективного анализа историй болезни изучены результаты лечения раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей, определена нуждаемость в применении лечебно-транспортной иммобилизации на передовых этапах медицинской эвакуации в современных вооруженных конфликтах. В структуре пострадавших с механическими травмами мирного времени выявлена необходимость адекватной ранней фиксации переломов длинных костей при множественной и сочетанной травме.
Впервые проведены сравнительные испытания современных средств
транспортной и лечебно-транспортной иммобилизации. Определена
эффективность новых средств лечебно-транспортной иммобилизации, применяемых для эвакуации пострадавших. Обоснован порядок применения и даны схемы использования стержневых аппаратов внешней фиксации на передовых этапах эвакуации.
Теоретическая значимость работы
Изучена частота и структура переломов длинных костей конечностей у раненых с огнестрельными ранениями в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе. Выявлена низкая частота применения аппаратов внешней
фиксации для лечебно-транспортной иммобилизации переломов длинных костей на передовых этапах медицинской эвакуации. Определена нуждаемость в применении средств транспортной иммобилизации. Изучены структура и сроки возникновения осложнений в этой группе раненых.
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют выбрать оптимальный способ иммобилизации у пострадавших с переломами длинных костей конечностей.
По результатам сравнения стержневых аппаратов внешней фиксации предложен новый аппарат внешней фиксации из современных пластических материалов.
Разработаны схемы фиксации аппаратов внешней фиксации
применяемых для лечебно-транспортной иммобилизации переломов
длинных костей конечностей на передовых этапах эвакуации.
Усовершенствован порядок применения средств иммобилизации от места получения ранения до этапа специализированной помощи и система применения аппаратов внешней фиксации для лечебно-транспортной иммобилизации.
Разработаны требования по созданию современного табельного
средства лечебно-транспортной иммобилизации, направленные на
совершенствование технологии фиксирующего аппарата внешней фиксации, использование которых приведет к уменьшению числа осложнений.
Результаты исследования, внедренные в практику, будут
способствовать уменьшению числа осложнений у пострадавших с переломами длинных костей конечностей, как в мирное, так и в военное время.
Методология и методы исследования
В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального исследования для получения адекватных данных и для усовершенствования методики лечебно-транспортной иммобилизации. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной
медицины на основе современных клинико-диагностических методов обработки данных. Диссертационное исследование одобрено на заседании независимого
Этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ от 23.12.2014 г. (протокол № 156).
Личный вклад в результаты исследования
Автор лично участвовал в организации и проведении
экспериментальной части исследования, направленной на изучение основных
характеристик отечественных и зарубежных средств лечебно-транспортной
иммобилизации при переломах длинных костей конечностей у
пострадавших. Осуществлял подбор и анализ историй болезни раненых и
пострадавших, вошедших в массив проспективного исследования. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших и в операциях, проводимых пациентам основной группы. Проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую обработку полученных данных, обобщал результаты исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ранения и травмы конечностей с переломами длинных костей
характеризуются большим удельным весом в структуре ранений и травм
военного и мирного времени, а также высокой частотой развития
жизнеугрожающих последствий и осложнений. Применявшиеся в ходе
последних вооруженных конфликтов методы транспортной и лечебно-
транспортной иммобилизации недостаточно эффективны и требуют
совершенствования.
-
Временная фиксация переломов длинных костей конечностей стержневыми аппаратами внешней фиксации в режиме лечебно-транспортной иммобилизации снижает риск развития травматического шока, жировой эмболии, тромбоэмболии и инфекционных осложнений у раненых и пострадавших.
-
Одним из направлений совершенствования средств лечебно-транспортной иммобилизации является разработка аппарата внешней фиксации для полевых условий, удовлетворяющего следующим требованиям: надежность узлов, максимальная жесткость фиксации, минимальное количество предметов в наборе, небольшая масса, совместимость с другими аппаратами внешней фиксации, простота наложения, возможность наложения без применения силового оборудования и электричества, компоновка стерильного набора (в кластерной упаковке) для одного сегмента.
4. Разработанная последовательная система транспортной
иммобилизации
(шина У-ШТС) и лечебно-транспортной иммобилизации (переход на аппарат внешней фиксации с введением стержней в «безопасных зонах» без демонтажа шины) позволит улучшить оказание медицинской помощи при переломах длинных костей в условиях мирного и военного времени.
Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в
практической работе клиники военно-полевой хирургии при диагностике и лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся переломами длинных костей конечностей, а также внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.
Получен патент на полезную модель: «Аппарат для компрессии и дистракции переломов длинных костей конечностей и костей таза» (№145974 от 24 апреля 2014 г.).
Внедрено рационализаторское предложение: «Усовершенствованная шина тракционная складная» - признано и принято к использованию Военно-
медицинской академией (удостоверение на рационализаторское
предложение от 27.11.2015 № 14226/6).
Степень достоверности и апробация результатов работы
Степень достоверности определяется достаточным количеством
историй болезни раненых и пострадавших для ретроспективного и
проспективного анализа, общим достаточным количеством
проанализированных наблюдений и применением адекватных
статистических методов математической обработки результатов
исследования. На основании комплексного анализа ранее изученных и
полученных в ходе исследования данных сформулированы
аргументированные положения, выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова – «TRAUMA 2013» (Москва, ноябрь 2013 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, май 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь - 2014» (Санкт-Петербург, июнь 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника (Санкт-Петербург, февраль 2015 г.), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова. Таким образом, степень достоверности результатов проведенных исследований представляется высокой и не вызывает сомнений.
Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения
Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской
работой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии по
теме: «Разработка новых табельных средств для устранения
жизнеугрожающих последствий ранений и транспортной иммобилизации переломов длинных трубчатых костей» (VMA.02.05.06.315/0053), шифр «Клинок»).
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 14 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 5 публикациях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертации. Получен патент на полезную модель: «Аппарат для компрессии и дистракции переломов длинных костей конечностей и костей таза» (№145974 от 24 апреля 2014 г.).
Объем и структура диссертации
Иммобилизация переломов костей конечностей с помощью шин
Иммобилизация переломов костей конечностей различными приспособлениями, а именно - шинными повязками, скобами, фиксированными пластырем, деревянными лубками, различными металлическими устройствами, не является новыми понятием. Современные методы лечения переломов исходят из глубины веков и теряются в них (Смирнов, Е.И., 1948; Соломин Л.Н., 2005; Rommens P.M., 1990).
Нет сомнений в том, что уже в древности люди представляли себе, кость в качестве внутреннего каркаса, на котором держатся мягкие ткани и который обеспечивает сохранность формы и функции того или иного сегмента конечности. Было отмечено, что при переломах кости, то есть при нарушении целости этого внутреннего каркаса следует заменить его какими-то внешними средствами на определенное время, необходимое для срастания кости (Ермолаев В.Р., 1973; Котельников Г.П. 2008).
Начало применения шинных повязок для иммобилизации переломов костей конечностей относится к глубокой древности. Так, в Большом хирургическом папирусе Эдвина Смита (Египет, около 1550 г. до н.э.) упоминалось, что при раскопках египетских гробниц было обнаружено, что египтяне при переломах костей предплечья применяли различного рода приспособления в виде дощечек, коры деревьев, высохшей кожи животных, пальмовых листьев (Марчукова С.М.,2003; Breasted J.H., 1992).
Аналогичные шинные повязки, изготовленные из дощечек, встречались при раскопках в Нубии (Северная Африка) обнаруженные на древних мумиях (Русаков А. Б., 1989). Древние индусы использовали бамбуковые шины. Наложение шины с использованием принципа вытяжения производил в I веке нашей эры Цельсий, а во II - Гален (Карашуров Е.С., 1984; Browner B.D., 2014). Древнегреческий врач Hippocrates (IV век до нашей эры) применял лубки, шины ящичного типа (с тремя стенками) и вытяжение за счет действия силы тяжести и действия пружины (Левин М.И., 1957; Ермолаев В.Р., 1973; Kakria B., 2005).
Уже в те дни простейшее приспособление, впоследствии названное «машиной Гиппократа», состояло из двух жестких, хорошо подбитых кожей колец с гнездами для упора и четырех прочных кизиловых прутьев. Кольца надевали на поврежденный сегмент конечности до упора в костные выступы и вставляли полусогнутые прутья в гнезда. Распрямляясь, кизиловые прутья, расположенные вокруг конечности, осуществляли вытяжение и должны были удерживать отломки до тех пор, пока не произойдет сращение. Этот способ можно считать прообразом современного наружного фиксатора (Русаков А. Б., 1989; Goodrich P., 1939; Kakria, H.L., 2005; Adams F., 2002; Browner B.D., 2014).
Конечно, и Гиппократ и Цельсий подробно описали иммобилизацию переломов, используя деревянные лубки, но интересным является и способ внешней фиксации переломов, представленный в работах El Zahrawi (936-1013 гг.). В своем тридцатом трактате «Хирургия» он подробно описал применение двусторонней шины, состоящей из лубков тростника либо пальмовых ветвей. Описывалось, что шина накладывалась после репозиции перелома, оборачивалась в полотно, подразумевалась мягкотканая прокладка для костных выступов и связывалась веревками (Spink M.S., 1973). Затем в течение длительного периода шинные повязки употреблялись мало, уступив место различным видам иммобилизирующих отвердевающих повязок (крахмальные бинты и др.) (Русаков А. Б., 1989). В 1517 году, Gersdorf прекрасно проиллюстрировал способ связывания деревянных лубков (рисунок 2): используя лигатуры вокруг собранных вместе шин, которые затягиваются путем скручивания их канюлированными деревянными трубками с фиксацией пуговицей на конце, которая предотвращают их раскручивание (Owens В.D., 2011).
В своих трудах он также описывал тракционный аппарат для репозиции переломов костей сопровождающихся значительным смещением отломков по длине, хотя подобные машины эксплуатировались в течение столетий в соответствии с описаниями Galena, Celsus, Paulus (Browner B.D., 2014).
Технику Gersdorf с затягиванием круговой накладной шины частично заимствовал Benjamin Gooch, который в 1767 г. заявил о применении первого функционального брейса, предназначенного для того чтобы вернуть работника к труду до того как перелом срастется. Временная фиксация поврежденной конечности по методу Gooch использовалась для транспортной иммобилизации переломов длинных костей конечностей бригадами скорой помощи в конце 1960 гг (Orr H.W., 1941).
«Большая машина Ла Фея» была сделана из олова и захватывала сразу таз, бедра, голени и стопы, следовательно, обеспечивала полную неподвижность (Kakria В., 2005). Bonnet из Лиона пошел дальше и изобрел шину для лечения переломов бедренной кости, который охватывал обе ноги, таз и туловище до подмышечных впадин (Browner В.D., 2014).
Большим недостатком всех этих обездвиживающих видов иммобилизаций конечностей было то, что пациент на весь период консолидации сломанных костей был прикован к кровати. Этот недостаток отметил Louis Joseph Seutin, который придерживался концепции функциональной фиксации. В своих трудах он описывал опыт применения легкой торакоабдоминальной повязки из накрахмаленных бинтов в совокупности с ремнем, подвешивающим конечность, что позволяло ходить пациенту с костылями (Monro J.K., 1935; Jacques V., 1983).
Использование в наше время шин из ивовых лубков для лечения переломов диафиза болыпеберцовой кости и переломов Colles была описана очень подробно Shang T ien-Yu (Shang T.Y., 1964.). Amerasinghe and Veerasingham продолжали использовать бамбуковые лубки, связанные лигатурами для фиксации переломов болыпеберцовой кости в Шри-Ланке (Amerasinghe D.M., 1981). Деревянные шины Листона используются и в настоящее время при переломах бедренной кости у детей в лечебных учреждениях Шотландии.
Французский военно-полевой хирург Ambroise Pare в XVI веке разработал оригинальную модель ящичной шины, которая применялась при переломах бедра и шину из соломы. Позже шинами из соломы широко пользовался Larrey (начало XIX века), который вплетал в солому проволоку (Левин М.И., 1957; Ермолаев В.Р., 1973; Раре НС. et al., 2008).
В древней Руси лечением травм занимались ремесленники-лекари -«костоправы», «раневые лекари». Они восстанавливали положение сломанных костей руками, не имея начального медицинского образования (Русаков А. Б., 1989). Гипс для иммобилизации применяли редко, а его техника не отличалась от древнеарабской (Шипков Н.Н., 2015).
XVII столетие можно считать началом развития русской хирургии. В 1654 г., во время войны с Польшей была учреждена первая в России школа по подготовке лекарей, а также костоправная школа. В 1806 г. преподаватель хирургии в Московском университете Е.О. Мухин (1766-1850) обобщил опыт костоправов в труде «Первые начала костоправной науки». До этого на русском языке подобных руководств по травматологии не было.
Удельный вес огнестрельных переломов длинных костей конечностей в структуре санитарных потерь
В целом, мягкие ткани конечностей при ОПДК повреждались в 97,6% случаев. При этом, ограниченные повреждения мягких тканей (площадью менее 200см2) наблюдались в 51,2%, а обширные (площадью более 200 см2) - в 36,2%) случаев. В 10,2% случаев наблюдалось обширное повреждение мягких тканей в результате минно-взрывного ранения (таблица 6).
Сочетанные ранения конечностей были тяжелыми во всех отношениях, сопровождавшиеся повреждением магистральных артерий (20,5%). Магистральные артерии вследствие ранения повреждались во всех случаях. Большой удельный вес приходится на артерии голени - 8,8% , общую бедренную - 4,0% и плечевую - 2,0%.
Повреждения крупных нервных стволов при ранениях конечностей с ОПДК отмечено в 28,0%) случаев. Наибольшая частота повреждений приходилась на лучевой - 6,9%, седалищный - 4,9%, болыпеберцовый - 3,5% и малоберцовый - 3,3% нервы; в 5,3% случаев повреждались одновременно два крупных нервных ствола, а в 1,5% - плечевое сплетение. В 16% случаев диагностировано одномоментное повреждение магистральных артерий и крупных нервных стволов.
В 18,5% случаев ранений конечностей с ОПДК повреждались суставы. Основным видом ранения суставов были с незначительные повреждения суставных концов- 14,1%; реже встречались разрушения суставных концов -2,2%. Наиболее часто повреждался коленный сустав - 10,4%, реже - голеностопный - 2,4%, локтевой - 2,4% и тазобедренный - 0,7%.
Лучшими клиническими характеристиками обладает частота развития жизнеугрожающих последствий ранения, поскольку именно они в остром периоде ранения определяют лечебную тактику. Их характеристика представлена в таблице 8. Таблица 8. Характеристика жизнеугрожающих последствий ранения конечностей Абс. ч. % Жизнеугрожающие последствия ранения конечностей:- нет ЖУ последствий- наружное кровотечение- необратимая ишемияВсего: 33410019453 73,722,14,2100,0 Жизнеугрожающие последствия ранения:- нет ЖУ последствий- профузное наружное кровотечение- профузное внутреннее кровотечение- асфиксия- острая дыхательная недостаточность- сдавление головного мозга- необратимая ишемия конечностей- сочетаниеВсего: 293 94 27156 198 453 64,7 20,7 6,0 0,2 1,1 1,3 4,2 1,8 100,0
Травматический шок- нет шока- шок I степени- шок II степени- шок III степени- терминальное состояниеВсего: 191 85 827223453 42,2 18,7 18,1 15,9 5,1 100,0
Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что при ранениях конечностей с ОПДК частота жизнеугрожающих последствий составила 35,3%, в то же время, частота их со стороны конечностей - 26,3%, то есть по отношению к общей - 74,5%. Типичными для сочетанных ранений конечностей жизнеугрожающими последствиями ранений являлись наружное кровотечение - 22,1% и острая ишемия - 4,2%.
Характеристика повреждений конечностей с переломами длинных костей при механических травмах мирного времени осуществлялась на основе данных проспективного массива исследования, который включал ПО наблюдений. В соответствии с целями и задачами исследования он был разделен две исследовательские группы - пострадавшие, поступившие в клинику военно-полевой хирургии непосредственно с места травмы -первичные (79 наблюдений- 71,8%) и переведенные из других лечебных учреждений (травмоцентров 2-го и 3-го уровней) - переводные (31 наблюдения- 28,2%). Следует отметить, что в целях создания сопоставимых по тяжести повреждений и состояния групп, а также для сопоставления лечебной тактики и эффективности оказанной хирургической помощи, из группы пострадавших, поступивших непосредственно с места травмы были исключены умершие пострадавшие. 2.1.2.1. Клиническая характеристика механических травм конечностей с переломами длинных костей
Удельный вес повреждений конечностей в структуре механических травм, по данным базы данных кафедры военно-полевой хирургии ВМедА достигает 80,4%, а переломов длинных трубчатых костей - 40,7 %. Общая характеристика проспективного массива представлена в таблице 10.
В обеих исследовательских группах преобладала сочетанная травма конечностей (73,4% и 80,6%). Изолированная травма составила 21,5% в группе первичных пострадавших и 6,5% у переводных больных. В обеих группах пострадавших травма чаще всего формировалась из повреждений двух областей тела - 38,0% и 35,5% соответственно. Конечности были ведущей областью повреждения в 82,3% случаев в группе первичных пострадавших и в 48,4% у переводных больных (таблица 11).
Содержание и объем специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в госпиталях района боевых действий (1-й эшелон)
Повреждения магистральных сосудов диагностированы у 12,9% первичных пострадавших и 6,3% переводных больных. В обеих группах наибольший удельный вес приходился на повреждение подколенной артерии (3,8%) и 6,5%о соответственно) (таблица 14).
Повреждение магистральных нервов с достоверно большей частотой определялось в группе переводных больных - 25,8%) по сравнению с 8,9%) в группе первичных пострадавших (р 0,05). В группе пострадавших, поступивших в клинику сразу после травмы, с наибольшей частотой повреждался болыпеберцовый (3,8% ) и лучевой (2,5% ) нервы, по 1,3% приходилось на повреждение седалищного нерва и нескольких нервов. У переводных пострадавших спектр повреждений был достоверно шире: повреждение болыпеберцового нерва составили 9,7%, седалищного - 6,4%, малоберцового - 3,2%), нескольких нервов - 6,5% (таблица 14).
Частота развития ЖУП травмы в массиве мирного времени составила 57,3%, причем со стороны конечностей - 31,8%.
Таким образом, на основании сравнения исследовательских групп массива мирного времени значимых различий по возрасту, механизму травмы, локализации ведущего повреждения, тяжести повреждений и состояния, общей тяжести травмы и тяжести повреждений конечностей между группами не выявлено, исследуемые группы сопоставимы. Это позволяет проводить статистически корректный анализ исследуемых групп пострадавших и свидетельствует об идентичности и репрезентативности массивов.
Однако следует отметить, что из лечебных учреждений в основном переводились больные с тенденцией к возрастанию общей тяжести повреждений за счет повреждений других областей тела. Имелись достоверные различия в структуре повреждений конечностей. Так, в группе первичных пострадавших в структуре повреждений преобладали переломы бедренной кости, а у переводных больных - переломы голени. В большинстве случаев эти переломы были диафизарными, но в группе первичных пострадавших этот показатель был на 11,3% выше (р 0,05).
Среди диафизарных переломов в обеих группах доминировали переломы средней трети диафиза, однако в группе первичных пострадавших их частота была достоверно выше - 63,3%, чем в группе переводных больных - 45,2% (р 0,05). В группе же переводных больных с достоверно большей частотой встречались дистальные диафизарные переломы - 19,3% по сравнению с 3,8% - в группе первичных пострадавших (р 0,05).
Для определения тяжести повреждений пострадавших использовалась шкала "ВПХ-П (ОР)", а для оценки тяжести состояния шкала "ВПХ-СП", разработанные на кафедре военно-полевой хирургии (Гуманенко Е.К. и соавт, 1997). Для объективной оценки тяжести повреждений использовались шкалы тяжести повреждения ВПХ-П (МТ) и ВПХ (ОР), тяжести состояния пострадавших при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП, тяжести состояния пострадавших в процессе лечения ВПХ-СС, применяющиеся в клинике военно-полевой хирургии (Гуманенко Е.К. и соавт, 1997; Суворов В.В., 2005). По шкале ВПХ-П (МТ) легким были повреждения 0,05-0,4 балла, средней тяжести - 0,5-0,9 баллов, тяжелыми - 1,0-12,0 баллов и крайне тяжелыми повреждениям - свыше 12,0 баллов. Состояние пострадавших при поступлении оценивалась по шкале ВПХ-СП как удовлетворительное - до 12 баллов, средней тяжести - 13-20 баллов, тяжелое - 21-31 балл, крайне тяжелое - 32-45 баллов и критическое - свыше 45 баллов.
Клинический материал исследовался методом сбора информации из историй болезни пострадавших с занесением ее в базы данных. Все базы данных создавались в программе Microsoft Excel 2007 (Microsoft, США). В соответствии с решаемыми задачами использованы следующие методы, реализованные в системе программ для статистической обработки данных Statistica 6.0, 7.0 for Windows, предназначенных для решения медико-биологических задач (Афифи А., Айзен С, 1982, Abraham, B., Ledolter, J., 2005): - оценка математического ожидания, дисперсии, медианы, моды, асимметрии, эксцесса, графическое представление распределений (модуль Basic Statistics and Tabels); - дисперсионный анализ (модуль ANOVA/MANOVA); - корреляционный анализ (модуль Basic Statistics and Tables); - анализ таблиц сопряженности (модуль Table and banner); - дискриминантный анализ (модуль Discriminant Analysis). Построение графиков осуществлялось как в пакете программ Statistica 7.0, так и в Microsoft Excel 2007 (с использованием статистического модуля) по значениям средних, стандартного отклонения и стандартной ошибки.
Общая характеристика тяжести состояния пострадавших с травмами конечностей при поступлении в клинику
Таким образом, на этапе для оказания КМП закончило лечение 18 раненых с краевыми переломами длинных костей и ограниченными повреждениями мягких тканей. Умерло 7 раненых с сочетанными ранениями (2,2%) в результате острой массивной кровопотери и эндотоксикоза.
Основным содержанием квалифицированной хирургической помощи раненым с ОПДК конечностей было выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций с подготовкой эвакуации. Неотложные мероприятия КХП выполнялись 29,9% раненых и были направлены на устранение жизнеугрожающих последствий ранения, в большинстве случаев - на остановку профузных наружных и внутренних кровотечений различной локализации - 92,3%, а также на устранение острой дыхательной недостаточности - 7,7%. Среди неотложных операций на конечностях преобладали ампутации при разрушениях и отрывах конечности (62,2%), а также операции на сосудах, для остановки наружного кровотечения (37,8%), в основном с перевязкой сосуда на протяжении (20,7%). Срочные мероприятия КХП выполнялись 19,0%) раненых с ОПДК конечностей и были направлены на предупреждение развития жизнеугрожающих осложнений. Наиболее часто срочные операции выполнялись на конечностях - в 42,4% случаев в основном по поводу ишемии: трем раненым (12,0%) -окончательное восстановление магистральных сосудов, пяти (20,0% ) -временное протезирование магистральных сосудов, пяти (20,0% ) - ампутация сегмента конечности.
Отсроченные мероприятия КХП выполнялись при ОПДК конечностей в 74,6%) случаев. Все они были связаны с ранением конечностей и направлены на предупреждение развития гнойно-инфекционных осложнений. В их спектр входили: ПХО костной раны с фиксацией или без фиксации перелома (72,7%) и ПХО мягких тканей (27,0%). Фиксация перелома проводилась 28,0% случаев.
Частота развития осложнений у раненых с ОПДК конечностей на этапе для оказания КМП составила 4,8%. Наиболее часто у данного контингента пострадавших развивались неинфекционные осложнения (2,2%), наиболее типичными из них был отек легких. На втором месте по частоте развития стояли гнойно-инфекционные осложнения (1,6%), наиболее типичным из которых был гнойный перитонит.
Летальность среди сочетанных ранений на этапе для оказания КМП составила 2,2%, причем основной причиной летального исхода была острая кровопотеря. 92,0%) раненых были эвакуированы на этапы для оказания СМП, а 5,8%о - закончили лечение на этапе для оказания КМП. 3.3. Содержание и объем специализированной медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в госпиталях района боевых действий (1-й эшелон) Основные задачи в лечебных учреждений 1-го эшелона заключались в приеме, размещении, проведении медицинской сортировки, проведении неотложных, срочных и отсроченных мероприятий специализированной хирургической помощи. На этот этап специализированной медицинской помощи раненые поступали как из района боевых действий без оказания КХП так и из медицинских отрядов особого назначения, развернутых на территории Чечни. В госпитали района боевых действий поступило 405 раненых с ОПДК (89,4%), 268 раненых (66,2%) поступили с этапов для оказания КМП, а 137 (33,8%) - с этапов, оказывающих догоспитальную помощь.
Средний срок поступления раненых с ОПДК конечностей в госпитали района боевых действий составил 26,7±0,9 час. Причем 74,8% раненых были доставлены на этот этап медицинской эвакуации в течение 24 часов, а 17,3% - в течение 12 часов (рисунок 7). Обращает на себя внимание, что средний срок доставки раненых с этапа для оказания КМП был достоверно больше, чем у раненых, доставленных в лечебные учреждения 1 -го эшелона СМП непосредственно с этапов догоспитальной помощи (36,4±0,2 и 16,7±0,1 час соответственно) (р 0,001). В этой группе пострадавших количество раненых, доставленных в течение первых суток составило 92,3% против 54,8% в сравниваемой группе.
Структура входящего потока раненых с ОПДК конечностей по общей тяжести повреждения и тяжести повреждения конечностей представлена на рис.8. Из данных, представленных на рисунке, видно, что общая тяжесть повреждений практически не отличалась от тяжести повреждения конечностей за исключением крайне тяжелых повреждений, при которых тяжесть повреждения конечностей доминировала. Средний балл общей тяжести повреждений составил 4,4±0,2, а тяжести повреждений конечностей - 3,3±0,1. Причем, достоверных различий по тяжести повреждений конечностей и общей тяжести повреждений по сравнению с этапом КМП не выявлено. Характеристика тяжести состояния раненых при поступлении в госпитали 1-го эшелона СМП представлена в таблице 23.
В оказании СХП нуждалось 270 раненых с ОПДК конечностей (66,7%), поступивших в лечебные учреждения 1-го эшелона СМП. Хирургическое лечение по первичным показаниям выполнялось 257 (63,4%) раненым, 8 раненых (2,0%) - по вторичным показаниям. 5 (1,2%) раненым выполнялись первичные и вторичные операции.
Наиболее часто в лечебных учреждениях 1-го эшелона выполнялись отсроченные операции - 39,0% от всех раненых, поступивших на данный этап медицинской эвакуации. Гораздо реже выполнялись неотложные (7,4%), срочные (7,2%) и плановые операции (6,9%). В 25 случаях (6,2 %) отмечалось сочетание различных видов первичных операций.
Неотложные операции при ОПДК конечностей в лечебных учреждениях 1-го эшелона СМП выполнялись 38 раненым (9,4%) от всех раненых, поступивших на этап для оказания СМП) (таблица 24). Средний срок выполнения неотложной операции после поступления раненых на этап составил 1,4±0,2 часа. Наиболее часто неотложные операции выполнялись тем, раненым которые поступали в лечебные учреждения 1-го эшелона СМП непосредственно с этапов догоспитальной помощи - 38,9%, по сравнению с потоком раненых, прошедших этап для оказания КМП - 5,9%.