Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих КАСИМОВ РУСТАМ РИФКАТОВИЧ

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.1.1. Ретроспективный анализ историй болезни

2.1.2. Характеристика проспективных клинических наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы клинического и параклинического обследования

2.2.2.Методы статистической обработки данных

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований

3.1. Этапный диагностический поиск и отбор наиболее информативных признаков острого аппендицита

3.2. Построение диагностической шкалы

3.3. Разработка окончательного варианта шкалы диагностики острого аппендицита

3.4. Построение лечебно-диагностического алгоритма

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

• Ретроспективный анализ историй болезни
• Методы клинического и параклинического обследования
• Этапный диагностический поиск и отбор наиболее информативных признаков острого аппендицита
• Разработка окончательного варианта шкалы диагностики острого аппендицита

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы острого аппендицита (ОА) обусловлена сохраняющимся высоким количеством диагностических ошибок (10-38%), основную долю которых составляют «необоснованные» аппендэктомии (Бараев Т.М., 2003; Слесаренко С.С., 2008; Натрошвили А.Г., 2010). Максимальная встречаемость ОА приходится на возраст 19 – 26 лет, то есть призывной (Абдуллаев Э.Г., 2008; Горбунов Н.С., 2012). Частота «необоснованных» аппендэктомий закономерно остается на достаточно высоком уровне (Кукош М.В., 2006; Рошаль Л.М., 2006; Douglas A.H., 1997; Mohebbi H.A., 2008). Видеолапароскопия (ВДЛ), являющаяся инвазивным методом диагностики, значительно уменьшила число ошибок, однако полностью не исключила их (Доброквашин С.В., 2010; Flum D.R., 2002). И в настоящее время актуальным является вопрос дооперационной диагностики форм ОА. Немаловажным аргументом против так называемых «негативных» аппендэктомий являются их неблагоприятные отдаленные последствия. Отдаленные результаты аппендэктомий, выполненных по поводу катаральных форм ОА, в целом хуже, чем после операций по поводу деструктивных форм (Кудинский Ю.Г., 1981; Ефименко Н.А., 2007).

Особенностью течения заболевания у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, является его возникновение зачастую на фоне морально-психологической и физиологической адаптации к новым условиям жизнедеятельности, нередка манифестация различных заболеваний под «маской» ОА (Шелепов А.М., 2012; Ivashchenko S.M., 2007). Безусловно, все это усложняет диагностику ОА. Вследствие реформирования медицинской службы ВС РФ имеют место сложности в кадровом и материально-техническом потенциале военных госпиталей. Из-за социально-экономических трудностей в стране на рубеже XX – XXI веков эта проблема не обошла стороной и основную массу лечебных учреждений муниципального звена.

Это делает тему диссертации актуальной в теоретическом и практическом отношении.

Цель исследования: создать диагностическую модель и усовершенствовать хирургическую тактику при остром аппендиците у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Задачи исследования:

1. Определить информативность и эффективность диагностических параметров традиционной методики обследования пациента с подозрением на острый аппендицит.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику поликритериальные селективные шкалы диагностики острого аппендицита.

3. С помощью дифференцированного подхода оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у больных с повышенной диагностической сложностью.

Научная новизна:

1. Среди военнослужащих с подозрением на острый аппендицит, проходящих военную службу по призыву, выделены группы повышенной диагностической сложности, в которых необходима расширенная диагностика с использованием дополнительного исследования при динамическом наблюдении.

2. Впервые разработано универсальное программное обеспечение для построения диагностических шкал на основе реальных случаев острого аппендицита (свидетельство о Государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012615153 от 08.06.2012 г.).

3. Разработана методика объективной оценки острого аппендицита в виде шкал диагностики («ШПОА», «ШОА») с определением уровня С-реактивного белка (СРБ) в субклинических интервалах. На основании шкал систематизирован и компьютеризирован алгоритм лечебно-диагностической тактики при сомнительных случаях острого аппендицита в условиях лечебных учреждений различного уровня.

4. Впервые на основании разработанной методики сформулированы объективные показания для селективного ультразвукового исследования червеобразного отростка (УЗИ ЧО).

Практическая значимость работы.

1. Предложены универсальные шкалы, позволяющие проводить объективную динамическую диагностику «сомнительного» острого аппендицита.

2. Дифференцированный подход позволяет прогнозировать форму острого аппендицита и выбрать рациональную лечебную тактику при «сомнительном» остром аппендиците.

3. Реализация представленного алгоритма позволяет минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

4. Шкалы и лечебно-диагностический алгоритм адаптированы к лечебным учреждениям с различным диагностическим потенциалом, что позволяет рекомендовать их широкое использование.

5. С помощью разработанных диагностических шкал возможна максимальная объективизация формулировки показаний для выполнения ультразвукового исследования червеобразного отростка и лапароскопии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика острого аппендицита в сомнительных случаях особенно трудна у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в начальный период военной службы.

2. С целью достоверной ранней диагностики острого аппендицита следует использовать: уровень лейкоцитов (Л), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), С-реактивный белок (СРБ), данные прицельного ультразвукового сканирования червеобразного отростка (УЗИ ЧО).

3. Динамическая диагностика острого аппендицита по шкалам и использование лечебно-диагностического алгоритма позволяют объективизировать ход диагностического поиска, прогнозировать форму острого аппендицита, минимизировать случаи «необоснованной» аппендэктомии.

Реализация результатов исследования.

Разработанная система объективной оценки острого аппендицита и лечебно-диагностический алгоритм применяются в практической работе Нижегородского гарнизонного военного госпиталя (филиал № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» Министерства обороны России), ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургии факультета повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России».

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на открытом расширенном заседании кафедры хирургии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (2013), представлены в докладах на итоговой гарнизонной врачебной конференции (Владимир, 2011), научно-практической конференции, посвященной 70-летию 1586 военного клинического госпиталя Минобороны России (Подольск, 2011), врачебной госпитальной конференции (Н.Новгород, 2012), 47 межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2012), заседании нижегородского отделения Российского общества хирургов (2012).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 4 статьях в научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено одно свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ (№ 2012615153 от 08.06.12 г.).

Объем и структура диссертации.

Ретроспективный анализ историй болезни

Ретроспективный анализ историй болезни проводился с целью комплексной оценки диагностической значимости клинико-лабораторных признаков ОА и разработки программного обеспечения для построения диагностических шкал и предварительного варианта шкалы диагностики ОА. При анализе историй болезни были сформированы базы данных – специальное описание, состоящее из кратких обобщающих признаков. Информация заносилась в формализованном виде в карты регистрации, состоящие из следующих разделов: 1) раздел общих сведений (анкетные данные, срок призыва в ВС РФ, обстоятельства заболевания, время от начала заболевания, анамнестические особенности); 2) раздел, характеризующий хирургическую тактику, данные диагнозов, патоморфологического исследования; 3) раздел клинико-лабораторных данных.

Особое внимание было уделено следующим характеристикам: возраст, продолжительность военной службы, сформулированные диагнозы (направления, предварительный, послеоперационный, патоморфологический, окончательный, сопутствующий), время от начала заболевания до поступления в стационар, хирургическая тактика, наличие осложнений, особенности анамнеза и клиники, данные лабораторного и инструментального исследований, наличие сомнений при постановке диагноза. Статистический анализ этих признаков проводился с целью оценки их диагностической значимости. В дальнейшем часть признаков учитывалась при разработке объективной поликритериальной селективной шкалы диагностики ОА. Все исследуемые больные этой группы – мужчины молодого возраста, военнослужащие, проходящие военную службу по призыву. Общая характеристика этой группы представлена в таблице 1. Средний возраст составил 19 лет 11 месяцев ± 2 года (М ± ). В связи с тем, что анализировался период, в течение которого срок военной службы в разное время составлял 24 и 12 месяцев, интервалы времени от момента призыва в ВС РФ до начала заболевания разбивался в процентном соотношении от прослуженного времени к сроку действительной военной службы, установленным нормативно-правовыми актами РФ на данный период. Разбивка интервалов проводилась эмпирически и составила: до 25% (до трех или шести месяцев), до 50% (до шести или двенадцати месяцев), до 75% (до девяти или 18 месяцев), свыше 75% (свыше 9 или 18 месяцев). Эмпирический ха-рактер разбивки вариационных интервалов связан с особенностями морально-психологической и физиологической адаптации, различной мотивацией и стерео-типом поведения в зависимости от срока службы. После удаления «выбросов» (n = 9) сформированы три подгруппы (n = 202): КК – 64 больных (31,7%), К – 45 (22,3%), Д – 93 (46,0%). Вследствие малой вы-борки (n = 13) гангренозные и перфоративные формы объединены с группой флегмонозного ОА и отнесены к группе деструктивного ОА. «Выбросы» в под-группах составили: КК – 2, К – 3, Д – 4 случая. Оперированы 138 больных (68,3%). У 45 больных (32,6%) диагностирована катаральная форма ОА, у 93 (67,4%) – деструктивная.

Проспективные клинические наблюдения состоят из трех групп. Основная группа (№ 2) – это клинические наблюдения за 40 больными, поступившими во Владимирский гарнизонный военный госпиталь (n = 26) и в хирургическое отде-ление № 2 Нижегородского военного госпиталя (n = 14) с подозрением на ОА в 2011 – 2012 г.г. В ходе исследования автор был направлен для дальнейшего прохождения военной службы в Нижегородский военный госпиталь. В связи с тем, что в ходе ретроспективного этапа исследования не выявлено статистически значимых отли-чий между группами по возрасту и сроку военной службы, данная группа пред-ставлена военнослужащими, проходящими военную службу как по призыву (пре-имущественно), так и по контракту, лицами молодого возраста, средний возраст 22 года 10 месяцев ± 1 год 10 месяцев (M±). Статистически значимых различий по возрасту и срокам службы в ВС РФ в группах № 1 и № 2 не выявлено (р 0,05). Проспективный анализ проводился с целью апробации методики диагностики ОА (предварительного варианта диагно-стической шкалы), изучения диагностической значимости дополнительных мето-дов исследования (СРБ, УЗИ ЧО), разработки и апробации итогового варианта диагностической шкалы ОА, отработки лечебно-диагностического алгоритма на основе дифференцированного подхода. Оперирован 21 человек (52,2%): у 20 па-циентов (95,3%) верифицирован деструктивный, у 1 (4,7%) – катаральный ОА. 19 пациентов (47,8%) выписаны после динамического наблюдения с диагнозом КК. Сбор матрицы данных в этой группе проходил непосредственно при личном уча-стии исследователя с привлечением врачей-специалистов (сонолог, лаборант). Лечебно-диагностическая тактика у больных этой группы отличалась более взве-шенным подходом и минимальной агрессивностью хирургической тактики.

Параллельно собирался материал о результатах лечения ОА в хирургическом отделении № 1 Нижегородского военного госпиталя, где использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В этом отделении в 2012 г. были оперированы 34 мужчины молодого возраста (военнослужащих) – эти боль-ные составили группу контроля (№ 3). Из них у 17 человек диагностирована ката-ральная форма ОА (50,0%). И в этой группе статистически значимого различия по возрасту с больными групп № 1 и 2 не выявлено (р 0,05).

После реализации задач исследования проведена апробация предложенной методики. Апробация проведена на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Основными задачами исследования на данном этапе являлись: определение степени универсальности (объект исследования – мужчины и женщины разных возрастных групп) и проверка работоспособности разработанной методики. Апробация проведена у 30 больных, все оперированы. Эти больные составили группу апробации. У 6 человек (20,0%) диагностирована катаральная форма.

Методы клинического и параклинического обследования

Для оценки диагностической значимости анализировались общепринятые анамнестические и физикальные признаки ОА, а именно: срок от начала заболевания, наличие тошноты и рвоты, симптом Кохера-Волковича, температура тела, локальное напряжение (дефанс) мышц передней брюшной стенки, симптом Щет-кина в правом нижнем квадранте живота, положительные два и более аппендику-лярные симптомы (Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раз-дольского, Ровзинга, Образцова). Отдельно оценивалось наличие сопутствующих заболеваний, способных повлиять на интерпретацию лабораторных данных и принятие тактического ре-шения. Также оценена возможная корреляция частоты заболеваемости и форм ОА в зависимости от срока службы.

Известно, что при ОА наибольшую диагностическую ценность имеют общеклинические анализы. При поступлении в стационар и в динамике (в случае сомнительного аппендицита) оценивались следующие показатели: Л и ЛИИ. Биохимические показатели, общий анализ мочи при удовлетворительном состоянии пациента для диагностики ОА малоинформативны, поэтому их оценка реализовывалась для исключения других заболеваний в ходе дифференциальной диагностики. Необходимо отметить, что число степеней свободы в матрицах наблюдений ретроспективной группы при анализе показателей ЛИИ меньше, чем для Л вследствие определения лейкоцитарной формулы не у всех больных в силу субъективных и объективных причин. В ходе разработки программного обеспечения для построения диагностических шкал, а также при непосредственной разработке предварительного варианта диагностической шкалы учитывались матрицы данных по всем 202 наблюдениям, но часть наблюдений характеризовалась неполными данными по такому признаку как ЛИИ. Сонографические, рентгенографические и эндоскопические исследования проводились с целью исключения других заболеваний. В проспективном периоде в комплексный анализ включены дополнительные исследования, а именно: полуколичественное определение уровня СРБ, УЗИ ЧО как при поступлении больного, так и в динамике при сомнительном ОА. Для полуколичественного определения уровня СРБ использовался латекс-тест ООО «Ольвекс Диагностикум» (СПб) с моноспецифической сывороткой по отношению к СРБ человека. Аналитическая характеристика тест-набора: чувствительность латекс-суспензии определена относительно референтного материала (International Biological Reference Material CRM 470/RPPHS) с концентрацией СРБ 5–10 мг/л. Диагностически значимой считалась концентрация СРБ 5 мг/л и выше. При ультразвуковом исследовании использовался отечественный ультразвуковой диагностический многоцелевой компьютеризированный комплекс КУДМк-01-«УЗИ Ренекс». Применялись линейный (LA 523E S\N 2179 5,0-10,0 МГц) и конвексный (СА 621 S\N 4141 2,0-5,0 МГц) датчики. Также использовался ультразвуковой диагностический сканер «Aloka» SSD-4000, применялись линейные и конвексные датчики (UST-990-5, UST-554OP -7.5, UST -554OP -3.5). После обзорного ультразвукового исследования органов брюшной полости и за-брюшинного пространства приступали к непосредственному исследованию ЧО.

Лапароскопические исследования проводились при помощи эндовидеохирургической стойки «Азимут» (Россия) с волоконной оптической системой с прямым и боковым обзором. После инсуффляции углекислого газа лапароскоп вводили через троакар в подпупочной точке. В случае необходимости устанавливали дополнительный манипуляционный троакар в правом мезогастрии. В лапароскопический набор входили: видеосистема с видеокамерой и мони-тором, осветитель, электрокоагулятор, отсос-ирригационная система, инсуффля-тор. При сомнении в макроскопической оценке характера изменений ЧО приме-нялся такой критерий как симптом «карандаша». Также проводили визуализацию терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки.

Регистрация показателей проведена на момент поступления больного, а также в динамике в случае сомнительного ОА. Полученные данные были занесены в карты регистрации. Анализ информации проводился на персональном компьютере типа Pentium-IV. В соответствии с конкретными решаемыми задача-ми использованы методы, отраженные в системах программ для статистической обработки данных (Statistica 6.0 и 10.0 for Windows, Microsoft Office Excel 2007). Кроме того, использованы программное обеспечение для дискриминантного ана-лиза (Исакевич В.В., Батин А.С., Исакевич Д.В., свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ № 2008614745), программное обеспечение для построения диагностических шкал (Исакевич В.В., Касимов Р.Р., свидетельство о Государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012615131).

Выборочные параметры, используемые в работе, имеют следующие обозначения: Ме – медиана, М – среднее, – среднее квадратичное (стандартное) отклонение, m – ошибка средней арифметической (стандартная ошибка среднего значения), n – объем анализируемой подгруппы, p – величина статистической значимости различий, R – коэффициент корреляции. Средние величины переменных представлены в виде М ± . Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 5% (р 0,05). Произведен подсчет переменных, их частот и накопленных процентов. Проведена оценка средней арифметической, стандартного (среднего квадратичного) отклонения, ошибки средней арифметической, математического ожидания, 95 %-доверительного интервала (ДИ), межквартильного интервала, коэффициента вариации (Cv), дисперсии (D), медианы (Me), моды (Mo), асимметрии (As), эксцесса (Ex). Выполнено графическое представление распределений вариационных рядов в виде гистограмм с целью проверки нормальности распределения. Для контроля уровня статистического разли-чия между признаками применялись непараметрические критерии в связи с не-нормальностью распределений (за исключением распределения общего уровня Л), а именно: точный критерий Фишера, критерий U Манна-Уитни, критерий Колмогорова-Смирнова. В большинстве случаев величины переменных не под-даются Гаусовскому распределению.

Этапный диагностический поиск и отбор наиболее информативных признаков острого аппендицита

Среди пациентов группы № 1 оперированы 138 человек (68,3%). В группе № 2 оперирован больной из (52,5%), в группах контроля и апробации опе-рированы все. При ОА выполнялись два вида оперативных вмешательств: тради-ционная аппендэктомия (ТАЭ) – преимущественно в ретроспективном периоде и лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) – преимущественно в проспективном периоде исследования. Диагностических ВДЛ у больных группы № 1 выполнено всего 12, в 11 случаях лапароскопия переведена в лечебную (7 – в подгруппе К и 4 – в подгруппе Д). ДЛ под местной анестезией не выполнялась. В основной группе (№ 2) «истинная» (то есть с диагностической целью). ВДЛ выполнялась в 2 случаях. В одном случае у больного с атипичной картиной заболевания она трансформировалась в лечебную при верификации флегмонозно-го ОА. В 1 случае визуализирован неизмененный ЧО на фоне мезаденита. Ос-тальные 9 случаев ЛАЭ выполнялись без диагностического этапа, именно с ле-чебной целью. То есть при формулировании показаний к операции в подавляю-щем большинстве случаев изначально предполагалось наличие деструктивной формы ОА. Послеоперационные осложнения в группе № 1 составили 7 случаев (5,0%): 4 при катаральном ОА (9,0%) и 3 – при деструктивном ОА (3,2%). Налицо высо-кая частота осложнений при катаральном аппендиците. В подгруппе Д было 2 случая развития ранней спаечной кишечной непроходимости при ТАЭ и в 1 слу-чае – образование парацекального абсцесса при ЛАЭ, что потребовало повторных оперативных вмешательств. Парацекальный абсцесс санирован при релапароскопии. В подгруппе К: в 1 случае послеоперационный период осложнился диффузным фибринозно-гнойным перитонитом с образованием межкишечных абсцессов, 3 осложнения наблюдались со стороны раны (поверхностное нагноение, подапоневротический абсцесс, воспалительный инфильтрат). У больных основной группы и в группе апробации осложнений не было. Выявлено 3 осложнения (8,8%) у больных группы контроля, все осложнения за-фиксированы в подгруппе К: два осложнения – со стороны раны, третье – разви-тие неотграниченного перитонита вследствие прорыва в брюшную полости пода-поневротического абсцесса. Все эти осложнения потребовали повторных опера-ций (две малых операции и одна операция в условиях наркоза). Летальных исхо-дов при ОА за анализируемый период в группах исследования не было.

При сопоставлении клинического и патоморфологического диагнозов в ретроспективных наблюдениях выявлены 6 случаев несовпадения. В четырех случаях наблюдалась гипердиагностика, в двух – наоборот: в макроскопически катаральных ЧО при гистологическом исследовании выявлены флегмонозные изменения. В основной группе в 1 случае при гистологическом исследовании, казалось бы, флегмонозно измененного ЧО выявлено простое воспаление. При этом в ходе ди-агностического поиска у данного больного ВДЛ не применялась по объективным причинам. У больных группы контроля выявлены 9 случаев несовпадения диагно-за: во всех случаях клинический диагноз флегмонозного ОА был исключен, при гистологическом исследовании выявлен катаральный ОА. Случаев выявления не-измененного ЧО не было. Стоит отметить, что собственной патологоанатомиче-ской службы в гарнизонных госпиталях нет. Гистологические исследования про-водились специалистами других медицинских учреждений муниципального зве-на. Таким образом, можно рассчитывать на объективность патоморфолога.

Случаи дооперационного сомнения в диагнозе у больных группы № 1 на-блюдались у 21 пациента (15,2 %): у 9 – в подгруппе К (20,0%) и у 12 – в подгруппе Д (13,0%). Динамическое наблюдение за больными проводилось в 10 случаях, а в 12 – выполнена ВДЛ. Среднее значение уровня лейкоцитов как наиболее часто используемого в традиционной диагностике лабораторного показателя при сомнении в диагнозе составило 9,0 х 109/л (7,1 х 109/л – у больных подгруппы К, 11 х 109/л – у больных подгруппы Д). Размах вариации уровня лейкоцитов при этом был значительным (от 5,0 до 16,8 х 109/л): при катаральном аппендиците – от 5,0 до 14,1 х 109/л и от 4,5 до 16,8 х 109/л – при деструктивном. Одно из послеопе-рационных осложнений в виде образования парацекального абсцесса было после ЛАЭ по поводу флегмонозного аппендицита при 48-часовом динамическом на-блюдении за больным. Приведенные обстоятельства свидетельствуют о разнообразии клинико-лабораторной картины ОА и, порой, несоответствии клиники лабораторным данным, что демонстрирует определенные трудности диагностики ОА. В основной группе сомнения в диагнозе при использовании предложенного лечебно-диагностического алгоритма были у одного больного (4,7%) с атипичной клиникой заболевания. Несмотря на то, что согласно предложенной методике диагностики у больного ОА был маловероятен, выполнено УЗИ ЧО и ВДЛ с трансформацией в ЛАЭ, верифицированы флегмонозные изменения ЧО.

Для оценки эффективности диагностических факторов при ОА использован алгоритм отбора клинико-лабораторных показателей больного, который включал следующие этапы: 1) формирование целевой группы больных с подозрением на ОА (отбор и анализ историй болезни ретроспективной группы); 2) формулировка гипотез для определения вероятных откликов; 3) выбор показателей (критериев) отклика и отбор показателей, изменение которых влияет на отклики.

Наиболее значимыми в диагностике ОА в этом коллективе счита-лись следующие аппендикулярные симптомы: Ситковского, Воскресенского, Раз-дольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова. Именно эта симптомати-ка фигурирует в описании объективного статуса у большинства больных (92,0%), поступивших с подозрением на ОА. Сочетание хотя бы двух аппендикулярных симптомов наблюдалось у 14 больных с КК (21,8%), у 39 – с К (86,7%) и у 72 – с Д (77,4%). Известно, что сопутствующие заболевания способны как завуалиро-вать клинику основного заболевания, так и привести к гипердиагностике. Невни-мательность врача при оценке сопутствующей патологии также может привести к диагностическим ошибкам. В ограниченном воинском коллективе в структуре за-болеваемости первые места занимает патология органов дыхания и пищеварения. Частота встречаемости сопутствующих заболеваний, способных повлиять на ди-агностику ОА, составила всего 42 случая: в подгруппе КК – 23 случая (54,8%), К – 9 (21,6%), Д – 10 (24,0%), а среди оперированных пациентов – 19 (45,2%). Наи-больший удельный вес составили заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки – 23 случая (54,8%). Заболевания верхних дыхательных путей (острые ри-нофарингиты, синуситы) составили 16 случаев (38,0%) , был 1 случай (2,4%) вне-больничной пневмонии в подгруппе Д (больной первично госпитализирован в те-рапевтическое отделение, оперирован на вторые сутки от момента поступления), а также два случая нарушения психического здоровья в виде транзиторного рас-стройства личности и синдрома эмоционально-волевой лабильности (4,8%). Сводные статистические различия частоты качественных признаков представлены в таблице 4. При оценке качественных признаков выявлено, что между подгруппами К и Д нет ни одного статистически значимого различия, а такой симптом как рвота вообще не проявил никакой специфичности. Различия между подгруппами КК и К прослеживаются лишь при оценке «классических» симпто-мов, однако популярный симптом Кохера–Волковича свою специфичность не проявил.

Разработка окончательного варианта шкалы диагностики острого аппендицита

На проспективном этапе исследования проведена апробация «ШПОА» на 40 больных (основная группа). 19 пациентов основной группы выписаны с диагно-зом КК (рис.4). 21 больному выполнено оперативное вмешательство по поводу ОА. У 1 больного (4,7%) верифицирован катаральный ОА, у 20 – деструктивный (у 1 пациента – гангренозный аппендицит, еще у 1 – перфоративный, у остальных 18 больных при гистологическом исследовании выявлены флегмонозные изменения ЧО). Рис. 4. Диаграмма распределения подгрупп в основной группе (количество случаев).

Как видно из рис. 5, распределение ИОА в общей группе и подгруппах носит непараметрический характер. По «ШПОА» выявлен 1 ложноположительный результат у больного с КК. Ложноотрицательных ответов не было. У больного с катаральным ОА (ИОА – 26 баллов) интраоперационно был установлен диагноз «флегмонозный аппендицит», но при гистологическом исследовании выявлено простое воспаление. По объективным причинам только этому больному не выполнялось УЗИ ЧО. Вследствие неудовлетворенности результатами диагностики в диапазоне значений шкалы «ОА вероятен» одной из задач исследования на данном этапе явилось определение диагностической значимости нового критерия – уровня СРБ венозной крови в субклинических интервалах и включение этого критерия в итоговую шкалу диагностики ОА. Диагностически значимым считалось повышение концентрации СРБ более 5 мг/л. СРБ при ОА в 13 случаях был выше 5 мг/л, в 8 случаях – менее 5 мг/л. При КК концентрация СРБ только в 2 случаях была выше нормы (р = 0,001, точный двухсторонний критерий Фишера). Таким образом, чувствительность теста при ОА составила 68,0%, специфичность – 86,6 %, общая точность – 75,0%, ложноотрицательный ответ – 32,0%, ложноположительный – 13,3%, положительная предсказанная ценность – 62,0%. Эти результаты коррелируют с литературными данными. Рис. 5. Гистограммы распределения индекса острого аппендицита по «ШПОА» в основной группе (n=40): диагноз 1 – КК, диагноз 2 – К, диагноз 3 – Д. По осям абсцисс – значения ИОА, по осям ординат – количество случаев.

Аналогично алгоритму создания «ШПОА» разработан окончательный ва-риант шкалы диагностики ОА, получивший аббревиатуру «ШОА» (шкала острого аппендицита) – рис. 6, табл. 18. При программной обработке данных с целью ранжирования признаков и определения их балльной градации матрица данных ретроспективного этапа ис-следования была объединена с матрицей данных основной группы проспективно-го этапа исследования. Обращают на себя внимание пересекающиеся на графике площади значений и плотности ЛДФ – их общая площадь значительно меньше, чем в графике «ШПОА», то есть частота ошибок существенно ниже, что объяс-няется учетом нового признака и увеличением объема данных. Кроме того, неза-висимо от рассчитанных ИОА по «ШОА» каждому больному основной группы выполнено УЗИ ЧО, что в большинстве случаев позволило отказаться от опера-тивного вмешательства (в т.ч. лапароскопии) в диапазоне значений «ОА вероятен», а также оценить диагностическую значимость этого метода исследования.

В основной группе фактов необоснованной аппендэктомии не было. При этом результаты диагностики по «ШОА» показали частоту ложноотрицательного ответа 5,0%. 39 больным выполнялось УЗИ ЧО. При изучении эффективности УЗИ вы-явлено, что в 15 случаях при ОА визуализировался воспаленный ЧО, а в 5 случаях признаков ОА выявлено не было (в 1 случае при катаральном ОА УЗИ ЧО не выполнялась по объективным причинам). При этом в 1 случае при деструктивном ОА был обнаружен ЧО с максимальным диаметром 5,7 и толщиной стенки 1 мм, то есть пограничные значения. Напротив, при КК в двух случаях из 19 метод показал ложноположительный результат, а еще в 5 был визуализирован нормальный ЧО. В остальных 12 случаях при КК ЧО обнаружить не удалось (точный двух-сторонний критерий Фишера – р=0,014). Характеристики метода: чувствительность – 88,9%, специфичность - 77,3%, общая точность – 82,5%, ложноотрицательный ответ – 22,7%, ложноположительный – 11,1%, положительная предсказанная ценность – 76,2%. При значении ИОА 14 баллов (ложноотрицательный результат по «ШОА») на УЗИ ЧО выявлены прямые признаки ОА, что не оставило сомнений в наличии у больного деструктивного ОА еще на предоперационном этапе. Напротив, час-тота ложноотрицательного ответа при УЗИ ЧО составила 5 случаев (23,8%), а ложноположительного – 2 случая (10,5%). При этом ИОА во всех этих случаях показывал правильные значения, то есть наличие либо отсутствие ОА.

На рис. 10 и 11 представлена ультразвуковая картина нормального ЧО на фоне мезаденита (подтверждено ВДЛ). На рисунке 12 (а, б) представлена УЗ-картина ОА.

Полученные результаты были сопоставлены с данными диагностики и лечения у 34 оперированных военнослужащих молодого возраста в 2012 г. в хирургическом отделении № 1 Нижегородского военного госпиталя (контрольная группа). У этих больных использовалась типичная субъективная диагностика ОА. У 17 больных (50,0%) диагностирована катаральная форма ОА, у 17 – деструктивная (50,0%). Средний возраст больных составил 20 лет 1 месяц ± 2 года (М±). Ретроспективно произведен подсчет ИОА по «ШПОА», так как концен-трация СРБ у этих больных не определялась и не выполнялось УЗИ ЧО. ИОА в значениях «ОА маловероятен» получен не был. У 19 больных ИОА показал зна-чение «ОА вероятен» (5 – Д, 14 –К). ИОА в значениях «у больного ОА» зафик-сирован в 15 случаях: в 12 случаях – у больных с деструктивным ОА, в 3 случаях – у больных с катаральной формой ОА. В 9 случаях при катаральном ОА было несовпадение клинического и патоморфологического диагнозов. При гистологи-ческом исследовании выявлено простое воспаление ЧО против заключения о флегмонозном аппендиците интраоперационно. Только у 4-х больных с простым воспалением ЧО проводилось кратковременное динамическое наблюдение. Остальные оперированы в пределах двух часов с момента поступления. Приведенные факты подтверждаются следующими обстоятельствами. Всего в 2012 г. в Нижегородском военном госпитале были оперированы 70 больных с ОА. Из них у 33 верифицирован деструктивный аппендицит (47,0%), а у 37 выявлено катаральное воспаление ЧО (53,0%). Низкое количество пациентов с ОА обусловлено значительным сокращением личного состава в ВС РФ и переходом с 4-х-звеньевой системы управления войсками (полк – дивизия – армия - военный округ) на 3-х-уровневую (бригада – армия – оперативное стратегическое командование). Основные статистики для групп представлены в таблице 20. Данные в 4 группе (группа апробации) для К ОА недостаточно достоверны, так как выборка составила всего 6 случаев (по частоте симптомы приведены в случаях). Уровень статистической значимости в таблице 20 представлен для сравнения с основной группой. Так как признаки непараметрические, для его определения использован точный двухсторонний критерий Фишера и однофакторный дисперсионный анализ – апостериорные сравнения средних нескольких групп для проверки достоверности средних значений и их дисперсий.