Содержание к диссертации
Введение
1. Современные представления о диагностике и лечении непаразитарных кист печени (обзор литературы) 12
1.1. Непаразитарные кисты печени в структуре очаговых заболеваний печени. Частота, механизмы развития непаразитарных кист печени 12
1.2. Клиническая картина, диагностика непаразитарных кист печени .16
1.3. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени 24
1.3.1. Показания к хирургическому лечению непаразитарных кист печени 24
1.3.2. Выбор способа хирургического лечения непаразитарных кист печени .26
1.3.3. Непосредственные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени 32
1.3.4. Отдаленные результаты хирургического лечения непаразитарных кист печени .33
1.4. Заключение .35
2. Материалы и методы исследования.. .37
2.1. Общая характеристика клинического материала .37
2.2. Методы обследования .41
2.3. Статистические методы обработки результатов 50
3. Результаты исследования 51
3.1. Результаты обследования больных с непаразитарными кистами печени .51
3.1.1. Результаты физикальных методов обследования .51
3.1.2. Результаты лабораторного исследования крови. 54
3.1.3. Результаты инструментальных методов исследования 57
3.1.4. Результаты морфологического исследования .63
3.2. Результаты хирургического лечения больных с непаразитраными кистами печени 64
3.2.1. Результаты хирургического лечения осложненных непаразитарных кист печени. 65
3.2.2. Результаты хирургического лечения неосложненных непаразитарных кист печени .71
3.3. Результаты оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде .80
3.4. Результаты динамического наблюдения пациентов с непаразитарными кистами печени 84
3.5. Заключение по результатам клинических исследований 85
3.6. Лечебно-диагностический алгоритм при непаразитарных кистах печени .88
4. Анализ результатов исследования 90
4.1. Анализ результатов обследования 90
4.2 Анализ непосредственных результатов хирургического лечения непаразитарных кист печени 93
4.3. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения непаразитарных кист печени .96
Заключение 100
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Клиническая картина, диагностика непаразитарных кист печени
- Результаты инструментальных методов исследования
- Результаты оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде
- Анализ отдаленных результатов хирургического лечения непаразитарных кист печени
Клиническая картина, диагностика непаразитарных кист печени
Большинство авторов отмечают, что единичные кистозные и опухолевидные образования печени имеют очень схожую клиническую картину и не отличаются большим разнообразием симптомов [2, 3, 4, 8, 25, 31, 113, 120, 126]. По данным литературы при солитарных НКП течение заболевания бессимптомное [31, 38, 42, 51, 53, 63, 64]. Проявления болезни зависят от размеров и локализации кисты, а также от воздействия кисты на сосудисто секреторные элементы и соседние органы [33, 34, 66, 111, 112, 113]. В результате исследований многими авторами доказано бессимптомное течение идиопатических кист малого размера (менее 5 см) [2, 3, 8, 31, 33, 38, 53, 57, 66, 111]. А при кистах печени более 10 см в диаметре больные отмечают появление болевого синдрома в 88 % наблюдениях, он представляется в виде чувства тяжести или боли в правом подреберье или эпигастральной области тупого ноющего характера [57]. Жалобы неспецифичны, они обусловлены в основном растяжением глиссоновой капсулы и сдавлением паренхимы печени растущей кистой [4]. Пациенты предъявляют жалобы, наряду с болевым синдромом, на диспептические явления, такие как изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту, а также дискомфорт после приема пищи, быстрое насыщение [1, 15, 31, 36, 46, 57, 59, 82, 87, 111]. При увеличении кисты печени появляется асимметрия живота, определение опухолевидного образования в правом подреберье [29, 30, 33, 57, 66, 77].
Множественные НКП, как и единичные, чаще являются случайной находкой во время обследования по поводу другой патологии, клинически, как правило, протекают бессимптомно и имеют благоприятное течение заболевания в большинстве наблюдений [33]. Клинические проявления при множественном поражении печени неспецифичны и встречаются лишь в 10-16% наблюдений при увеличении объема кист [4, 31, 32, 33, 36, 54, 88, 100]. В ходе обследования может быть диагностирована гепатомегалия без изменения в функциональных пробах [33, 92]. Нарушение синтетической функции печени больше характерно для поликистоза печени, однако возможно и при множественных кистах печени [33, 75, 92]. Изменения в биохимии крови выявляют при длительном течении заболевания и наличии длительной компрессии паренхимы печени кистой с последующим ее перерождением [33, 48, 50, 67, 75, 92].
Поликистозная болезнь печени – это генетически обусловденное заболевание, которое, как правило, сочетается с поликистозом почек, легких, поджелудочной железы, яичников [29, 33]. У больных с длительным распространенным процессом могут развиться симптомы печеночной недостаточности [29, 93, 117, 127]. Факторами, определяющими риск развития осложнений при НКП (перфорация или разрыв кисты с формированием цистобилиарных свищей, кровотечение в полость кисты, нагноение кисты, развитие желтухи за счет сдавления протоков большими кистами, печеночная недостаточность, злокачественное перерождение) являются бессимптомное течение в течение длительного периода, скудность и неспецифичность клинических проявлений, что обусловливает несвоевременную диагностику [2, 11, 20, 36, 54, 57, 67, 75, 116].
Разрыв, перекрут ножки кисты способствует развитию вторичной инфекции, образованию наружных и внутренних свищей, и имеют характерную клиническую картину острого живота или гнойной интоксикации [12, 33, 59, 80, 99]. Компрессионный синдром встречается в 5% в структуре всех осложнений НКП [35, 59]. В литературе описаны наблюдения, в которых киста печени сдавливала соседние органы (желудок и двенадцатиперстную кишку) и тем самым затрудняла прохождение пищи, а также нижнюю полую вену с ее локальным тромбозом [12, 59, 97, 100]. Множественное кистозное поражение печени и кисты центрального расположения крупных размеров способствуют развитию синдрома сдавления сосудисто-секреторных структур печени с появлением симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [32, 54, 59, 105, 108, 111, 112].
Диагностическая программа включает в себя решение определенных задач: 1) исключение паразитарного характера; 2) при солитарной кисте – исключение первичного онкологического процесса печени; 3) выявление осложненного течения НКП [28, 31, 59].
Чтобы решить первые два вопроса используют методы лабораторной диагностики. Самой трудной задачей остается провести дифференциальную диагностику НКП и эхинококкоза печени. В данном вопросе лабораторные методы дают достаточно точную информацию, в первую очередь при выявлении паразитарных кист [3, 25, 29, 46, 73]. Для исключения паразитарного поражения печени проводят исследования сыворотки крови с диагностикумами на наличие эхинококкоза (реакция непрямой гемаглютинации) и альвеококкоза (реакция латекс-агглютинации), иммуноферментный анализ (ИФА). Данные литературы свидетельствуют о высокой значимости этих методов в дифференциальной диагностике множественного поражения печени с паразитарным [3, 29, 31]. Для исключения рака печени проводится исследование онкомаркеров – альфа-фетопротеина (АФП), ракового эмбрионального антигена (РЭА) и др. [31, 33, 35].
При кистозном поражении печени в крови может повышаться уровень фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ), что может свидетельствовать о повреждении ткани печени. При отсутствии осложнений кист печени изменения общего анализа крови могут быть не выявлены, однако в случае нагноения кисты отмечается повышение содержания в крови лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, в случае кровотечения – снижение уровня гемоглобина [37, 46, 47].
При наличии сомнений при дифференциальной диагностике вопросы разрешаются во время операции и последующего гистологического исследования [29, 33, 35, 38, 68, 78]. Основными методами в диагностике НКП являются инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ, МРТ [22, 61, 64, 66]. Ультразвуковое исследование это самый доступный в настоящее время неинвазивный достоверный метод диагностики кист печени является [4, 22, 31, 37, 38, 42, 52, 73, 79, 83, 106]. Непаразитарные кисты печени хорошо визуализируются при УЗИ как округлые или овальные образования и имеют характерные диагностические признаки: ровный, четкий контур, анэхогенное содержимое (что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени), тонкая капсула или ее отсутствие, эффект усиления ультразвукового сигнала позади кисты, его ослабление латерально от образования и отсутствие кровотока в области кисты при допплерографии [31, 34, 42, 73, 83, 118, 121, 141]. Наиболее информативными критериями (высокие показатели чувствительности и специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов) по мнению ряда авторов являются: четкие, ровные контуры и анэхогенность образования. По данным литературы чувствительность этих показателей равна 100% и 98,1% соответственно, а чувствительность УЗИ в целом составляет 98,1%, специфичность – 96,5%. Показатели свидетельствуют о высокой информативности метода в выявлении НКП [31, 34, 42]. Выявление инфекционных осложнений кистозного поражения печени при проведении исследования также высокоэффективно, чувствительность и специфичность УЗИ при данном осложнении составили 90-96% [31, 34, 42]. Высокая эффективность УЗИ в выявлении НКП и их осложнений отмечается абсолютным большинством ученых, поэтому этот метод при данной патологии является приоритетным [15, 118, 119]. Наименьший диаметр, при котором кисты возможно визуализировать, составляет от 3 до 5 мм [25, 34]. При обследовании по данным УЗИ у больного выявляется количество и локализация кист, а также, немаловажно проведение дифференциальной диагностики между интрапаренхиматозными и подкапсульными кистами в зависимости от их положения относительно капсулы печени, [4, 34, 45, 73, 118]. Диагноз обосновывается следующими признаками, выявляемых при УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо определяемой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) усиление ультразвукового сигнала позади образования. [29, 51, 119, 137, 144].
Изображение кистозного образования печени в виде пятнистого рисунка и гипер- и гипоэхогенными включениями на фоне анэхогенного содержимого может свидетельствовать о наличии внутрикистозной перегородки, однако необходимо проводить дифференциальную диагностику со злокачественной опухолью. Также проведение дифференциальной диагностики целесообразно при осложненном течении НКП (кровоизлияние в полость кисты или инфекционные осложнения), когда лоцируются эхо-сигналы внутри кисты [17, 29, 130, 131, 137].
В настоящее время дифференциальная диагностика паразитарного поражения печени и НКП больших размеров редко вызывает затруднения. Значительно облегчает задачу проведение УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования и импульсная допплерография [17, 29, 34, 61, 64, 139].
В ряде наблюдений возникает необходимость дифференциальной диагностики с очаговыми образованиями печени и других органов ЖКТ и забрюшинного пространства доброкачественной (гемангиома, цистаденома и др.) и злокачественной (метастатические опухолевые поражения печени) природы, а также водянкой желчного пузыря [18, 19, 24, 33, 42, 51, 105, 106, 121, 128].
В диагностической программе для уточнения характера образования и его локализации используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования [10, 105, 119, 120, 129]. Наиболее точное представление о размере образования, его локализации и распространенности процесса можно получить при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Указанные методы являются значимо ценными в диагностике непаразитарных кист с осложненным клиническим течением (кровотечение в полость кисты, инфекционные осложнения) [10, 47, 57, 63, 105].
Результаты инструментальных методов исследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 84 (100%) пациентам (рис. 3.2). При УЗИ выявлены анэхогенные образования печени округлой и овальной формы с капсулой и с эффектом усиления эхосигнала позади образования у 60 (93,8%) пациентов. Из них структура образования была однородной у 39 (60,9%) пациентов. Утолщение капсулы отмечено у 21 (32,8%) пациента. У них же (21 - 32,8%) структура образования описана как неоднородная с гипо- и гиперэхогенными включениями. Данные признаки (утолщение капсулы, неоднородность образования) характерны для инфекционных осложнений НКП.
Всего в результатах УЗИ описано 60 (100%) кистозных образований. Отношение образования к ближайшим трубчатым структурам печени по данным протоколов выявлено всего лишь в 47 (78,3%) наблюдениях. Рисунок 3.2. УЗИ: непаразитарная киста печени – анэхогенное округлое образование с однородной структурой, с тонкой капсулой, усиление эхосигнала позади образования (указана стрелкой).
Среднее значение диаметра кист в максимальном измерении составило – 65,8 ± 39 мм, капсулы – 2,2 ± 1,1 мм (таблица 3.1).
При сравнении средних размеров кист у пациентов между группами разница является статистически достоверной (F = 26,332, p = 0,000). Учитывая размеры кист I и II групп, они соответствуют по классификации кистам крупных и гигантских размеров, разница между ними не представляет научного и практического значения, поэтому мы не сравнивали их средние значения и не подвергали статистической обработке. Средний размер кист III группы мы сравнили со средним размером кист I группы (кисты меньшего диаметра). Разница составила 61,7 мм и является статистически достоверной (t = 6,331, р = 0,000). В ходе ретроспективного анализа протоколов УЗИ у больных с жидкостными образованиями печени были выявлены следующие заключения (таблица 3.2, рисунок 3.3).
После проведения УЗИ результаты подтверждались при КТ (МРТ), либо цитологическим или гистологическим исследованием после оперативного лечения.
На основании проведенных исследований получены результаты, которые разделены на 4 группы: достоверно положительные (ДП), достоверно отрицательные (ДО), ложноотрицательные (ЛО), ложноположительные (ЛП) (таблица №3.3). Таблица 3.3 Группы результатов УЗИ.
При проведении КТ получено четкое изображение кистозных образований печени (41 - 70,7%), средние размеры которых составили 88,6 ± 45,7 мм. Средние размеры кистозных образований в группах пациентов представлены в таблице 3.4.
При проведении компьютерной томографии выявлены гиподенсные (до 10 HU) однородные округлые образования печени у 24 (58,5%, n=41) пациентов. Кисты с неоднородным содержимым выявлены у 17 (41,5%) пациентов, что, как правило, характерно для инфекционно-воспалительного процесса (таблица 3.5). Из них в 1 (2,4%) наблюдении выявлено утолщение капсулы и наличие внутренних перегородок, из-за чего киста была подозрительна в отношении паразитарной. В 1 (2,4%) наблюдении утолщенная капсула кисты накапливала контрастное вещество, в связи с чем были трудности в дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В 1 (2,4%) наблюдении после проведения оперативного лечения по поводу описанной непаразитарной кисты печени по результатам гистологического исследования на месте предполагаемой кисты выявлен участок фиброза (ложноположительный результат КТ). Результаты КТ представлены в диаграмме на рисунке 3.5. У 17 пациентов кист выявлено не было. Распределение результатов по группам указано в таблице 3.6. Во всех наблюдениях (100%) в протоколах результатов КТ описано отношение кистозных образований к сосудисто-секреторным структурам печени. Таблица 3.5 Структура результатов при проведении КТ.
Чувствительность, специфичность и общую точность рассчитывались по формулам. Получены следующие данные: Ч – 95%, С – 94,4%, ОТ – 94,8% Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с контрастным усилением проведена 10 (11,9%, n= 84) пациентам (рисунок 3.6).
Средние размеры кистозных образований составили 64,9 ± 41,2 мм. средние размеры в группах пациентов представлены в таблице 3.7.
Разница средних значений по данным МРТ между группам является статистически достоверной (F = 42,671, р = 0,002). Разница средних между II и III группами составила 56,3 мм и является статистически достоверной (t = -6,044, p = 0,009).
Очаговые образования с четкими ровными контурами, гомогенной структурой, нереагирующие на внутривенное контрастирование выявлены у 4 (40%, n=10). У 3 (30%) пациентов образования визуализировались как неоднородные (нагноение НКП), при внутривенном контрастировании образование накапливало контраст в области капсулы в 1 (10%) наблюдении. Отношение кистозных образований к трубчатым структурам печени описаны в 100% наблюдений. У 3 (30%) пациентов кист печени не выявлено (таблица 3.8, рисунок 3.7). Группы результатов представлены в таблице 3.9.
ЛП 1 Чувствительность, специфичность и общая точность рассчитаны по формулам и составили: Ч – 83,3%, С – 75,0%, ОТ – 80,0%. Полученные результаты отличаются от литературных данных в связи с небольшим количеством проведенных исследований.
Результаты оценки качества жизни пациентов в отдаленном периоде
При проведении анкетирования качества жизни пациентов после различных вариантов хирургического лечения НКП получены следующие результаты (таблица 3.14). Количество респондентов в группе с осложненным клиническим течением НКП составило 12 человек (9 – группа миниинвазивного лечения, 3 группа лапаротомных операций), в группе с неосложненным течением НКП – 15 человек (9 – группа миниинвазивного лечения, 6 группа лапаротомных операций). Самый низкий уровень физического функционирования был у пациентов IA подгруппы. А высокие результаты физического функционирования, ролевого физического функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности, а также социального функционирования зафиксированы у респондентов ПА группы. Более интенсивный болевой синдром испытывали пациенты после лапаротомных операций II группы. Показатели жизненной активности снижены у пациентов после лапаротомии в обеих группах.
Как видно из таблицы, статистически достоверных различий в показателях качества жизни респондентов после проведенного лечения не было выявлено, что не позволяет сформулировать обоснованных выводов. Однако, было отмечено, что показатели составляющих физического компонента здоровья несколько выше в группе миниинвазивных методов лечения НКП с неосложненным клиническим течением (IIA подгруппа).
В связи с тем, что во II A подгруппе были пациенты, прооперированные с различным объемом вмешательства, был проведен подробный анализ для больных группы хирургического лечения неосложненных НКП. Полученные результаты отражены в таблице 3.15.
Анализ результатов анкетирования пациентов II группы исследования показал, что статистически значимые различия по данным опросника SF-36 были выявлены в составляющих физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья) между больными II группы исследования. Соответственно разница в показателях физического компонента здоровья была статистически достоверной у больных, прооперированных лапаротомным и лапароскопическим доступом (р = 0,001), а также между больными после лапароскопической фенестрации и больными после наружного дренирования НКП (р = 0,000).
В значениях психического компонента достоверных различий не выявлено, однако отмечено, что показатели социального функционирования были достоверно выше у пациентов после лапароскопической фенестрации чем после наружного дренирования (р = 0,031) или лечения лапаротомным доступом (р = 0,006). Графически результаты анкетирования во II группе исследования представлены на рисунке 3.12.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения непаразитарных кист печени
В отдаленном периоде, в сроки от 6 месяцев до 5 лет, были проанализированы результаты наблюдения и хирургического лечения 43 (67,2%) пациентов из них 30 (69,8%) пациентов I и II группы и 13 (30,2%) пациентов III группы.
Наиболее частым неблагоприятным исходом в отдаленном послеоперационном периоде являлось развитие остаточных полостей с повторным наполнением, всего у 11 из 30 доступных наблюдению (36,7%). В основном (9 – 81,8%) их развитие наблюдалось у больных после наружного дренирования: в IA группе – у 5 из 11 наблюдаемых (45,5%), во IIA – 4 из 4 (100%), что характеризует метод как нерадикальный. Следовательно, отдаленные результаты хирургического лечения показывают явное преимущество радикальных методов выполненных вмешательств независимо от хирургического доступа (2= 10,000, р = 0,002) и срочности выполнения операции (2= 5,129, р = 0,024). В то же время, эффективность использования дренирующих методов лечения у больных с нагноением кист составляет 54,5%, что позволяет рекомендовать их к применению в экстренной хирургии.
Для объективной оценки осложнений все отдаленные результаты мы разделили на 3 группы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные (таблица 4.5).
К хорошим отнесли результаты лечения, при которых: 1) у пациентов при инструментальном обследовании не выявлено рецидива или повторного наполнения кист печени; 2) отсутствовали жалобы, обусловленные наличием кист, рост кист в динамике по данным инструментальных методов обследования в группе динамического наблюдения. Удовлетворительными считали результаты, при которых были выявлены при инструментальном обследовании остаточные полости или вновь появившиеся кисты до 5 см в диаметре без признаков осложнений, которые не требовали повторного хирургического вмешательства. При наличии клинических проявлений, последние корректировались медикаментозно. К неудовлетворительным результатам относили наличие рецидива кисты (или остаточной полости) более 5 см в диаметре, наличие жалоб, обусловленных кистами печени, которые требовали повторного хирургического лечения либо наличие послеоперационных осложнений требующих хирургической коррекции (послеоперационная вентральная грыжа).
Таким образом, у 90% оперированных пациентов выявлены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения НКП. Статистически доказано, что хороших и удовлетворительных результатов больше в группах радикально пролеченных пациентов (р = 0,025 и р = 0,046), а, следовательно, риск повторного хирургического вмешательства минимален.
Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов после различных вариантов оперативного лечения непаразитарных кист печени.
Статистически достоверные различия по данным опросника SF-36 были выявлены в составляющих физического компонента здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья) лишь между подгруппами II группы исследования. И соответственно в значениях физического компонента здоровья статистически значимые отличия были между больными прооперированными лапароскопически и больными прооперированными традиционным доступом (р = 0,006), а также – между больными после лапароскопической фенестрации и больными после наружного дренирования (р = 0,031).
Разница в значениях психического компонента здоровья статистически не значима (рисунок 4.1). Таким образом, пациенты после лапароскопических операций быстро восстанавливались и возвращались к обычной жизни без наличия заболевания. На оценку респондентов состояния здоровья после наружного дренирования оказывала влияние необходимость контроля остаточных полостей, повторных хирургических вмешательств, а после традиционных лапаротомных доступов – длительный период восстановления, обусловленный присутствием болевого синдрома после более травматичной операции. Сравнивая значения физического и психического компонента в других группах пациентов в нашем исследовании статистически достоверных различий не отмечено.
В III группе пациентов у обследованных 13 пациентов появления жалоб, роста кист в динамике не выявлено в 100% наблюдений – все результаты отнесены к хорошим.