Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современной медицины на рубеже XXI века, является лечение множественных и сочетанных повреждений, В мирное время это обусловлено бурным развитием современных тршіспортньїх средств, высотного строительства, автоматизаци! производства н т.д. Закрытые повреждсшш груди в структуре общего травматизма устойчито занимают третье место по частоте, уступая лишь черепно-мозговой травме и повреждениям конечностей (Вагнер Е.А. 1981, Besson А. 19S3, Никитин Г.Д. п Грязну-хннЭГ. 1983).
Как правило, закрытая травма грудн сопровождается переломала! ребер. Наиболее тяжелые расстройства жизнедеятельности возникают у пациентов с множеетвенными двоПными флотирующими переломами ребер (ДФПР), которые, по данным различных авторов, составляют 7- 30 % от всех множественных переломов (Беркутов А.Н. 1976, Вагнер Е.А. 19P0,TnmkeyD.D. 1993).
Несмотря на определешше успехи, достигнутые в лечении пострадавших с ДФПР, яетальность среди них остается высокой, достигая 45 и более процентов (Шапот Ю.Б. 1987, Shoir R.M. et al. 1987, Quaday K.A. 1995). Подробное изучение патогенеза расстройств, развтшаюшихся при этом, не привело к вознисновению единого мнення относительно лечебной тактики, показаний к оперативном],- вмешательству, а тем более выбора способа нммобилизации фрагментов сломанных ребер.
Так, сторонники консервативного лечения пострадавших с ДФПР придают ведущее значеіпіе лечению повреждений вн)тренних органов (Beg М.Н, et al. 1990, Kasai Т. et al. 1990, Mangete E.D. et al. 1992). Вместе с Tем, анализ литературных данных показывает, что активная тактика ведения больных с нарушенной каркасностью грудной клетки позволяет быстро восстановить полкоценную функцпю дыхания, предотвратить ранние легочные осложненля, улучшить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, возвратить трудоспособность и реабилитировать больных (Кузьмичев А.П. с соав. 1985, Glinz W. 1981, Zahood А. et al. 1995.).'
Большой интерес псследовагелей в последние десятилетня к повреждениям груди и накопленный опыт не позволяют дать однозначных рекомендаций по лечебной тактике при ДФПР. Свидетельством этому является большое количество способов нммобилнзации ребер и разноречивость при определении показанийктаким операциям (Цыбуляк Г.Н. 1995, Халиков Д.Я. 1985, Di Fabio D. 1995).
Немаловажной является экоиомическая сторона лечения пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. Бозникает необходимость уменьшить использование дорогостоящих аппаратов, усгропств, материалов и сократить длительность пребывания больных в специализированных стационарах (Соколов В.А.1983, Рошненко А.Е. 1982, Friedrich В. etal. 1991, Henley М.В. et al. 1991).
Снижение летальности и уменьшение осложнений у больных с тяжелой сочеташой травмой могут быть достигнуты только путем применения прогрессивных и надежных технологий, позволяющих получить эффект в короткое время и не затруднять уход за пациентами.
Цель и хадача исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечегам пострадавших с множественными переломами ребер в результате закрытой травмы труди и совершенствование способоЕ оперативной иммобіговации при наличии флотирующего перелома ребер.
В соответствии с поставленнок целью решались слгдующие конкретные задачи:
а) проанализировать основные направления консервативной терапии у
пострадавших с закрытой травмой груди, сопровождающейся множе
ственными переломами ребер;
б) провести сравнитедьную оценку различных методов иммобплизации
фрагментов сломанных ребер при створчатых переломах;
в) определзгсь показания к оператавному восстановлению реберного
каркаса груди;
в) избрать среди предлагаемых способов остеосшггеза ребер наиболее эффективные, простые, надежные и недорогие;
Научная новпша результатов псследовапия. Впервые дана рбгектиБная оценка способа траио-іійриоссашюй фиксации фрагментов сломанных ребер в лечении пациеетов с флотирующими переломами ребер. Разработана техника фиксации ребер при различных вариантах . костных повреждений и локалгоацше переломов ребер.
Определены патогенетически обоснованные показания и оптимальные сроют выполнения оперативкой сгабилизации костного каркаса' груди.
На основе экспериментов проанализированы различные способы фиксации ребер, определены оптимальные доступы для экстраплевраль-ного остеосингеза реоер.
Практическая значимость работы. Разработка и внедрение показаний к оперативному восстановлению реберного каркаса груди при его множественных повреждениях, выбор оптнмальных способов стабилизации костных фрагментов способствуют сокращению сроков лечения, снижению общей легальности и количества осложнений у пациентов с множественными двоимыми перелоыами ребер при ЗТГ.
Виедреішк усовершенствованной лечебно-диагностической тактики приводит к уменьшению инвшшдтадии больных и максимально быстрому ЕОсстаноБлешпо трудоспособности.
Предложенные способы лечения больных с ДФПР позволяют сократить финаисовые затраты по медицинскому обслуживанию этой тяжелой категории больных.
Положения, выносимые на зашнту
-
Иммобилизация фрагментов сломанных ребер при наличии флотирующей стБорки выполняегся по срочным или отсроченным показаниям, в течение первых 4-х суток с момента травмы.
-
Транс-периоссальная фиксация ребер нитью является простым и надежным способом иммобилизации флот1фующего сегмента грудной стенки.
-
Фиксация каждого второго сломанного ребра устраняет флотацию реберной «сгворюю и обеспечивает полноценное восстановление кар-касностн грудной клеткн.
-
Оптимальным способом нммобилизации фрагментов сломанных ребер при флотирующих переломах язляется экстраплевральный остео-сиктез.
-
Иммобилизацию фрагментов краГппк ребер при торакотомии следует проводить через дополнителъные разрезы мягких тканей грудной стенки непосредственно над местом перелома.
Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены:
1) на научной хтсіферегапш "Актуальные вопросы профилакгикп и лече
ния наиболее распространенных заболевши" сСПбГМА им. И.И. Меч»
никовав1997г.;
-
на межвузовских научно-практических конференциях студентов и молодых спецналистов "Актуальные вопросы грудной п сердечнососудистой хирургии" в ВМА 1М. СМ. Кирова в 1995 и 1996 гг.,
-
на 2104-м и 2128-м заседании хирургического общества Пирогова (12.02.97. и 08.04.98. соответственно).
. Публикации. По теме диссерташш опубликовано 6 научных работ. Получены удостоверения т 3 рационализаторских предложения.
Внсдрение результатов исследовання. Результаты клинических исследований испольоуются в лечебной, научной и педагопсческоЛ деятельности клиники її кафедры хирургических болезней N2 СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургическoгo отделения городской больницы №3 святой преподобной мученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга, торакального отделения больницы скорой помощг г. Пскова, а также больниц Псковской и Лешшградской областей.
Объем п сгруктура днссертации. Работа изложена на/Л страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц н 15 риcунков.
Диссертация coстой из введения, 4 глав, заключения, общих выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиогра-фнческий указатель содержит 111 отечественных и 106 иностранных авторов.