Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений (обзор литературы) 9
1.1. Частота внутрибрюшных осложнений и релапаротомий в послеоперационном периоде 9
1.2. Проблемы диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений 14
1.3. Принципы выполнения и исходы релапаротомий 20
1.4. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 26
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 35
2.1. Клинические наблюдения 35
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Хирургическая анатомия брюшной полости в различные сроки после операционного периода 46
3.1. Хирургическая анатомия живота после лапароскопической холеци стэктомии 46
3.2. Хирургическая анатомия живота после лапароскопической холеци стостомии 51
3.3. Хирургическая анатомия живота после лапаротомных вмешательств на печени и желчевыводящих путях 54
3.4. Хирургическая анатомия живота после аппендэктомии 59
3.5. Хирургическая анатомия живота после прочих оперативных вмешательств 62
Глава 4. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 71
4.1. Технические особенности лапароскопии в послеоперационном периоде 71
4.2. Лечебно-диагностические возможности лапароскопии при по слеоперационных внутрибрюшных осложнениях 78
4.2.1. Желчеистечение 78
4.2.2. Перитонит 111
4.2.3. Абсцессы брюшной полости 122
4.2.4. Послеоперационный панкреатит 130
4.2.5. Внутрибрюшные кровотечения 134
Глава 5. Сравнительные результаты релапароскопии и релапаротомии 144
5.1. Критерии, используемые при оценке результатов выполнения релапаротомии для диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений 144
5.2. Результаты лапароскопии и релапаротомии у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями 146
5.2.1. Желчеистечение 146
5.2.2.Послеоперационный перитонит 150
5.2.3. Абсцессы 154
5.2.4. Послеоперационный панкреатит 158
5.2.5. Внутрибрюшное кровотечение 161
Заключение 166
Выводы 178
Практические рекомендации 179
Литература 181
- Принципы выполнения и исходы релапаротомий
- Хирургическая анатомия живота после лапаротомных вмешательств на печени и желчевыводящих путях
- Желчеистечение
- Внутрибрюшное кровотечение
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Несмотря на большие достижение современной хирургии, совершенствование аппаратуры, проблема послеоперационных осложнений остается весьма актуальной. Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5% до 8,6% (Жебровский В.В., 2000; Агафонов И.В. и соавт., 2001; Кригер А.Г. и соавт., 2003; S.Price, T.Evans, 1999), а летальность составляет от 18,8 до 48%, достигая при послеоперационном перитоните 90% (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Бабаджанов БД. и соавт., 2002; Исаев Г.Б., 2002).
Традиционные подходы к лечению больных с послеоперационными осложнениями в значительном количестве наблюдений не приносят желаемого результата. Большинство авторов в основе неудовлетворительных исходов повторных операций видят ошибки в диагностике внутрибрюшных осложнений и в запоздалом выполнении.релапаротомий (Блувштейн ГА, 1993; Перминова Г.И., 1993; Жебровский В.В., 2000; Бояринцев Н.И. и соавт., 2003).
Кроме того, развитие внутрибрюшных осложнений сопровождается нарушением гомеостаза, и коррекция возникшей патологии часто непереносима для больных из-за высокой травматичности (Блувштейн ГА, 1993). Поэтому разработка новых высокоинформативных малоинвазивных методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений является одной из главных задач современной хирургии.
Начиная с 1980г. в литературе появляются сообщения о единичных наблюдениях применения лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (Березов Ю.Е. и соавт., 1980); По мере приобретения опыта и разработки новых технологических приемов спектр эндохи-рургических вмешательств значительно расширился. В настоящее время лапароскопия получила довольно широкое распространение в диагностике послеоперационных осложнений (Бояринцев Н.И., 2002; Буянов В.М. и соавт, 1999; Дуданов И.П. и соавт, 2004; Кригер АГ. и соавт., 2001; Перминова Г.И. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 1999 Федоров А.В. и соавт., 2004). Кроме того, появляется значительное количество сообщений об использовании эндохи-рургических технологий в лечении осложнений как после малоинвазивных, так и после традиционных вмешательств (Перминова Г.И., 1993, 1999, 2000, 2004; Кригер АГ. и соавт, 2001, 2002, 2003; Федоров АВ. и соавт., 2003,2004; Бебу-ришвили А.Г.и соавт., 2000, 2002, 2003, 2004
БИБЛИОТЕКА і
СПетервург ґаА 08 Vtonkvt&JJ*.
C.A. и соавт., 2001; Фаллер А.П. и соавт., 2001; Шуркалин Б.К., 2002; Боярин-цев Н.И. и соавт., 2002, 2003). По мнению большинства авторов, применение лапароскопии позволяет значительно сократить время диагностики послеоперационной хирургической патологии, выбрать рациональную тактику ее коррекции и приводит к снижению летальности. Однако единое мнение о показаниях и противопоказаниях к выполнению лапароскопии в послеоперационном периоде отсутствует. Недостаточно внимания уделяется также техническим аспектам лапароскопии при послеоперационных- внутрибрюшных осложнениях. Практически не изучены возможности эндохирургических вмешательств в сравнении с традиционной релапаротомией.
Улучшение результатов лечения больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями путем использования эндохирургических технологий.
Изучить хирургическую анатомию брюшной полости в различные сроки после хирургических вмешательств и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.
Уточнить показания и противопоказания к выполнению лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.
Изучить результаты лапароскопических операций у больных с внутри-брюшными послеоперационными осложнениями.
Провести сравнительный анализ результатов лапароскопии и релапаро-томии у пациентов с интраабдоминальной послеоперационной хирургической патологией.
Изучено топографо-анатомическое состояние органов брюшной полости и развитие спаечного процесса в различные сроки послеоперационного периода и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.
Уточнены показания и противопоказания к лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.
Обоснованы показания к конверсии лапароскопии в релапаротомию у больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями.
4. Проведен сравнительный анализ результатов лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений посредством фелапаротомии и с использованием эндохирургических вмешательств.
Доказано, что применение при определенных показаниях лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений позволяет наиболее точно и в более ранние сроки определить характер, источник патологического процесса и с наименьшей травмой устранить его, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБ №7 и больницы №4 МСЧ ВГТЗ г. Волгограда.
Принципы выполнения и исходы релапаротомий
Важным фактором, влияющим на летальность после релапаротомии, является выбор необходимого объема вмешательства [60, 128]. Основная цель повторного оперативного вмешательства - ликвидация патологического процесса, вызвавшего осложнение, и профилактика его прогрессирования, которых невозможно добиться медикаментозными средствами [128].
Наиболее сложным является выбор хирургической тактики при перитоните. Достаточно сказать, что именно это осложнение является непосредственной причиной смерти 50 - 86% оперированных больных [69, 169, 133, 211].
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной [24, 25, 30, 47, 53, 69, 99, 140, 149, 153, 157, 229, 234, 242, 258, 270, 287, 290, 291, 298]. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия, интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде, декомпрессия кишечника [11, 12, 24, 25, 30, 47, 53, 69, 99, 140, 149, 153, 156, 157, 227, 229, 234, 242, 258, 270, 287, 290, 291, 298]. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее дискутабельным вопросом в настоящее время является выбор способа завершения операции при перитоните [47, 165, 217]. В настоящее время рутинное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами рядом хирургов признано неэффективным в силу того, что через 12-24 часа пленки фибрина, большой сальник, стенки внутренних органов отграничивают их от свободной брюшной полости [25, 47, 144, 181, 213, 217]. Показаниями к их применению являются: дренирование полости абсцесса; отведение секрета висцеральных органов большой продуктивности (например, желчи, панкреатического секрета); редко для установления контроля над фистулой кишки, когда экстраперитонизация последней невозможна; при угрозе несостоятельности швов полых органов [213, 217].
Кроме того, для клинического течения послеоперационного перитонита характерна склонность к прогрессированию процесса и однократная релапаро-томия не всегда позволяет добиться надежного контроля за эволюцией патологического процесса. Решение этой сложной задачи одни хирурги находят в применении различных модификаций перитонеального лаважа [9, 250, 263, 298], другие - в проведении открытого способа лечения перитонита [11, 91, 117, 118, 153, 279, 302], третьи - в выполнении плановых релапаротомий [12, 52, 99, 156, 165, 191, 217, 234, 299]. Однако каждый из вышеперечисленных методов имеет существенные недостатки. Так, при лапаростомии наблюдаются: эвисцерация, дегидратация и потеря белка с экссудатом, угроза реинфекции, образование кишечных свищей (до 15- 20%), развитие тяжелого спаечного процесса в брюшной полости, трудности восстановления целостности брюшной стенки [52, 100, 138, 302]. Недостатками программных релапаротомий являются: сложность манипуляции, выполнять которую должен опытный хирург; на пряженная работа медицинского персонала; высокая вероятность госпитальной инфекции; опасность образования кишечных свищей; послеоперационные вентральные грыжи (40%); высокая стоимость лечения [138]. Не менее противоречива роль послеоперационного перитонеального лаважа через дренажные трубки, поскольку последние быстро изолируются от брюшной полости спайками и прилежащими органами, и эффективность резко снижается уже через два часа. Отрицательным моментом являются выраженные нарушения белкового и электролитного обмена при неадекватном определении диализирующеи жидкости [47,217,250,263].
Несмотря на многообразие методов лечения послеоперационного перитонита, летальность больных остается чрезвычайно высокой - от 23,5% до 80% [25, 126, 133, 292, 286], что-связано с трудностями диагностики, поздним выполнением релапаротомий, развитием различной степени тяжести эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Оперативный метод лечения абсцессов заключается в широком вскрытии гнойника и его полноценном дренировании. Выбор операции зависит от локализации патологического процесса. При этом нужно стремиться подойти к абсцессу кратчайшим путем, избегая широкого контакта с брюшной и плевральной полостями [69]. Бобров О.Е. (2000) считает, что способы завершения операции с использованием пассивного или активного дренирования «остаточной» полости недостаточно эффективны - летальность составляет 34,5%. Поэтому для лечения применяют регионарную лапаростому и тампонаду полости абсцесса с использованием мазей и сорбентов. Данная методика позволила снизить смертность до 1235%о.
Летальность при оперативном лечении послеоперационных абсцессов составляет 8,1%, достигая 47% при развитии таких осложнений, как разлитой перитонит в результате прорыва гнойника в свободную брюшную полость, кишечная непроходимость, эвентрация, кишечные свищи [207]. Вторым по частоте внутрибрюшным послеоперационным осложнением является острая кишечная непроходимость. Основными этапами операции при этой патологии являются: ревизия брюшной полости, установление причин непроходимости и её ликвидация [69, 71]. Характер оперативных вмешательств разнообразен: рассечение спаек, устранение сдавления и деформации, расправление заворота, резекция анастомоза, наложение обходных анастомозов, удаление инородного тела [69, 73]. Вскрытие брюшной полости при лапаротомии сопровождается соприкосновением брюшины с воздухом. Длительная эвентрация кишечника приводит к высушиванию и охлаждению брюшины, на ней оседают возбудители воздушно-капельной инфекции, что является другим важным этиологическим фактором в появлении сращений [71]. Кроме того, эпицентром спайкообразования нередко является послеоперационный рубец [69, 71]. Вышеизложенные факты приводят к тому, что послеоперационная кишечная непроходимость у 7 - 10% больных рецидивирует [69].
Операцию заканчивают интубацией тонкой кишки по показаниям, санацией и, в случае необходимости, дренированием брюшной полости [210]. Возможно проведение назоинтестинальной эндоскопической интубации [131, 288].
Летальность при послеоперационной кишечной непроходимости колеблется от 16,2 до 52,1% [145, 208], а у больных старше 60 лет увеличивается до 68,3% [27, 69].
Внутрибрюшные кровотечения - одно из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии, чаще всего развивающиеся в самом раннем послеоперационном периоде. Источники внутрибрюшных кровотечений разнообразны и зависят, прежде всего, от характера первичного оперативного вмешательства. Очень часто к моменту выполнения релапаротомии кровотечение самопроизвольно прекращается и источник кровотечения зачастую найти не удается [69, 154, 126]. Релапаротомия в этих случаях носит санационный характер. Большинство хирургов после релапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения предпочитают дренировать брюшную полость. Операционную рану зашивают особо тщательно, так как у этих больных велика опасность эвентра-ции.
Летальность при возникновении внутри брюшного кровотечения в послеоперационном периоде достигает 36% [69, 169, 208].
Тактика лечения острого деструктивного послеоперационного панкреатита основывается на дифференцированном подходе, учитывающем характер па-томорфологических изменений в поджелудочной железе, окружающих ее тканях и сроки выполнения оперативного вмешательства [48, 51, 56, 59, 62, 90, ПО, 122, 179,205,216,225].
Цель ранней повторной операции (1-3 сутки от начала заболевания) при послеоперационном панкреатите состоит в устранении причин, поддерживающих альтерацию паренхимы поджелудочной железы [69, 205]. Во время операции удаляют токсический перитонеальный и ретроперитонеальный экссудат, производят дополнительное дренирование желчевыводящих протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки, пораженной парапанкреатической клетчатки, сальниковой сумки, брюшной полости [205].
При хирургическом вмешательстве, выполняемом по поводу гнойно-некротического послеоперационного панкреатита, основными задачами операции являются: вскрытие всех гнойно-некротических очагов; удаление свободно лежащих секвестров и некрэктомия легко отделяющихся участков железы и за-брюшинной клетчатки; адекватное дренирование сальниковой сумки и забрю-шинной клетчатки [69, 205]. Как правило, одного вмешательства оказывается недостаточно и необходимо выполнение этапных послеоперационных санаций сальниковой сумки и брюшной полости [17, 48, 69].
Широкое обсуждение проблемы лечения панкреатита на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000г.), дискуссия на страницах журнала «Анналы хирургической гепатологии» в 2000 - 2001г. показали, что единой концепции лечения осложненных форм панкреонекроза на сегодняшний день нет [111]. Принципиальные различия касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операций на поджелудочной железе, желчевыводящей системе, методов дренирующих операций [56]. В настоящее время показаниями к лапаротомии и «открытому» дренированию за-брюшинного пространства, по мнению ряда авторов, являются: крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки; инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; неэффективность «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования [51, 56, 62, 90, ПО, 122, 179, 188, 216, 225].
Хирургическая анатомия живота после лапаротомных вмешательств на печени и желчевыводящих путях
Изучение топографии оперированного живота после лапаротомных вмешательств на печени и желчевыводящих путях проводили у 47 больных во время 50 лапароскопии, произведенных в сроки от 1 до 14 суток послеоперационного периода (таблица 10). При этом интраабдоминальные осложнения диагностировали в 45, исключили в 5 наблюдениях.
Первичные операции у 34 пациентов выполняли из паракостального правостороннего доступа, у 9 - из минилапаротомного, у 4 - из верхнесрединного.
В первые сутки послеоперационного периода выполнили 6 лапароскопии (3 больным после традиционной холецистэктомии, 1 - после холецистэктомии и вмешательства на желчных протоках, 1 - после холецистэктомии из минилапаротомного доступа, 1 - после левосторонней гемигепатэктомии). Развитие спаечного процесса в виде фиксации большого сальника к ложу желчного пузыря (п=1) и висцеральной поверхности правой доли печени (п=1) отметили у 2 пациентов. Первичная операция у них выполнена в срочном порядке по поводу острого обтурационного холецистита из правостороннего паракостального доступа. При этом желчеистечение диагностировали у 1 больного, у 1 хирургической патологии не выявили. У 4 пациентов брюшная полость была свободна от сращений. Во всех наблюдениях диагностировали послеоперационные осложнения (кровотечение п=3, желчеистечение п=1)
На 2 -3 сутки послеоперационного периода выполнили 15 лапароскопии (7 больным после традиционной холецистэктомии, 2 - после холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках, 5 - после холецистэктомии из минилапаротомного доступа, 1 - после холецистоэнтеростомии из минилапаротомного доступа). Развитие процессов внутрибрюшной адгезии отметили у 6 пациентов. При этом большой сальник был фиксирован к ложу желчного пузыря (п=4), висцеральной поверхности правой доли печени (п=1), к послеоперационному правостороннему паракостальному рубцу (п=1). Желчеистечение диагностировали у 2, острый панкреонекроз - у 2 и исключили послеоперационные осложнения у 2 пациентов. Спайки в этот период были довольно рыхлыми и легко разделялись тупым путем. У остальных 9 больных с желчеистечением процессов внутрибрюшной адгезии не выявили.
На 4 - 7 сутки послеоперационного периода выполнили 17 релапароско-пий (11 больным после холецистэктомии, из них 2 повторно в связи с рецидивом желчеистечения (п=1) и кровотечением из полости абсцесса (п=1), 3 - после холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках, 2 - после холецистэктомии из минилапаротомного доступа, 1 - после операции Лонгмайра, 1 -после гепатикоэнтеростомии на дренаже по Сейплу). Развитие спаечного процесса отметили во всех наблюдениях. Характер послеоперационных осложнений был представлен следующей патологией: желчеистечение диагностировали у 11 больных, абсцессы брюшной полости - у 5, причем 1 пациенту лапароскопию выполняли дважды, в связи с кровотечением из полости санированного гнойника, послеоперационный перитонит- у 1. У 14 больных большой сальник был фиксирован к зоне послеоперационного рубца (рисунок 7, стр. 56) (пара-костального справа п=13, верхнесрединного п=1) и париетальной брюшине правой боковой стенки брюшной полости (п=5). В 9 наблюдениях - в сочетании с адгезией к париетальной брюшине диафрагмальной поверхности печени (п=8), антрального отдела желудка (п=1) (рисунок 8, стр. 56). У 16 пациентов большой сальник располагался в подпеченочном пространстве и образовывал сращения не только с ложем желчного пузыря, но и с висцеральной поверхностью правой доли печени (п=15), печеночно-двенадцатиперстной связкой (п=9), круглой связкой печени (п=5). Максимальные проявления внутрибрюшной адгезии отметили при послеоперационных абсцессах, когда в воспалительно-инфильтративный процесс кроме большого сальника и печени, которые образовывали между собой обширные сращения, были вовлечены у 2 больных поперечно-ободочная кишка, у 2 - двенадцатиперстная кишка. В данные сроки послеоперационного периода отметили уплотнение сращений, разделение которых тупым путем сопровождалось кровоточивостью, что затрудняло ревизию зоны операции. Резкое уплотнение сращений выявили у пациентов с послеоперационными абсцессами. На 8 - 14 сутки послеоперационного периода выполнили 12 релапароско-пий (5 больным после холецистэктомии, в том числе в 1 наблюдении - повторно, в связи с рецидивом желчеистечения, 7 - после холецистэктомии и вмешательства на желчных протоках). Формирование сращений отмечено во всех наблюдениях. Выраженность спаечного процесса зависела от характера послеоперационных внутрибрюшных осложнений: желчеистечение диагностировали у 7, абсцессы - у 2, перитонит - у 1, исключили хирургическую патологию - у 2 пациентов. У всех больных отметили расположение большого сальника в под-печеночном пространстве, где он образовывал сращения с ложем желчного пузыря (п=2), висцеральной поверхностью правой доли печени (п=10), печеночно-двенадцатиперстной связкой (п=8). В наибольшей степени процессы внутри-брюшной адгезии были выражены у 2 пациентов с послеоперационными внут-рибрюшными абсцессами.
В воспалительно-инфильтративный процесс у этих больных во всех наблюдениях вовлекался большой сальник и печень, в 1 - поперечно-ободочная кишка (рисунок 9, стр.56), в 1 - двенадцатиперстная кишка и антральный отдел желудка (рисунок 10, стр. 56). Кроме того, у 9 больных отмечена фиксация большого сальника к зоне послеоперационного рубца, а у 4 - и к париетальной брюшине правой боковой стенки брюшной полости. В 5 наблюдениях диа-фрагмальная поверхность печени была фиксирована к париетальной брюшине правого поддиафрагмального пространства. Спайки в этот период были довольно плотными, особенно у пациентов с послеоперационными абсцессами, разделение их сопровождалось повышенной кровоточивостью и опасностью повреждения стенки толстой кишки у 1 больного, что потребовало использования техники пальцевой ассистенции при вскрытии подпеченочного абсцесса.
В общей сложности спайки отсутствовали в 13 наблюдениях. Лапароскопию при этом выполняли в первые трое суток после операции, диагностировав желчеистечение у 10, кровотечение - у 3 больных. Спаечный процесс I степени выявили в 26 наблюдениях. Интраабдоминальные осложнения диагностировали у 21 пациента (желчеистечение - у 12, абсцессы - у 5, панкреонекроз - у 2, перитонит - у 2), исключили - у 5. В 9 наблюдениях выявили спаечный процесс II степени. При этом у всех больных диагностировали послеоперационное желчеистечение. Спаечный процесс III степени выявили у 2 пациентов с абсцессами. В 100% наблюдений участником внутрибрюшной адгезии являлся большой сальник, при формировании послеоперационных абсцессов в воспалительно-инфильтративный процесс был вовлечен желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечно-ободочная кишка. Кроме того, в 24% (п = 12) наблюдений участником спаечного процесса являлась печень.
Таким образом, развитие спаечных перестроек в брюшной полости у пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, начинается к концу 1 суток после хирургического вмешательства, независимо от характера осложнений. При желчеистечении, кровотечении в брюшную полость формирование сращений происходит в более поздние сроки, в среднем на 2 - 3 сутки. С 4 суток спаечный процесс развивается у всех пациентов, независимо от течения послеоперационного периода и характера осложнений. С 5 - 6, а при абсцессах с 4 суток после хирургического вмешательства, отметили резкое уплотнение сращений, что вызывало определенные трудности при их разделении, сопровождаясь повышенной кровоточивостью и опасностью повреждения стенки толстой кишки у 1 больного, что потребовало использования техники пальцевой асси-стенции при вскрытии подпеченочного абсцесса.
Желчеистечение
Послеоперационное желчеистечение диагностировано у 102 больных, которым выполнено 108 лапароскопии. У 10 пациентов, несмотря на наличие стойкого болевого синдрома (п=10), перитонеальные симптомы (п=10), гиперлейкоцитоз (п=6), верификации при УЗИ жидкостных образований (п=6), отсутствие отделяемого по ЛХС (п=5), истечения желчи в брюшную полость не выявили. Пациенты после холецистэктомии (традиционной п=3, лапароскопической п=2) выписаны в удовлетворительном состоянии на 5,8+0,8 сутки после релапароскопии. Больные (п=5), которым исключили несостоятельность ЛХС, первично наложенной при механической желтухе (п=2) и панкреонекрозе (п=3), продолжили лечение по поводу основного заболевания. Осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением релапароскопии, нет.
Эндохирургические вмешательства выполняли как после традиционных лапаротомных, так и после малоинвазивных операций (лапароскопических, ми-нидоступных, эндоскопических). Характер первичных оперативных вмешательств представлен в таблице 14.
Желчеистечение следует рассматривать как самостоятельную проблему, поскольку оно может в ряде наблюдений отмечаться как при неосложненном течении послеоперационного периода, так и при возникновении серьезных жизненно опасных осложнений. Истинную частоту послеоперационного желчеистечения установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Жидкость в подпеченочном пространстве после холецистэктомии можно обнаружить у 20 - 25% пациентов. Радионуклидные методы исследования показывают, что в 30 - 40% наблюдений эта жидкость содержит желчь (Федоров И.В., 1998). Клиническая картина желчеистечения зависит от следующих факторов:
1. Темпа желчеистечения.
2. Степени отграниченности источника желчеистечения.
3. Степени инфицированности желчи.
4. Наличия или отсутствия дренажа. Различают три степени тяжести желчеистечения:
1. Количество оттекающей желчи не превышает 100 мл/сут.
2. Количество желчи составляет 100 - 500 мл/сут.
3. Количество желчи более 500 мл/сут. (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998г.).
Наиболее частыми клиническими проявлениями желчеистечения были постоянные, тупого характера боли в правом подреберье (п=403), поступление 50 - 350мл желчи по дренажу из брюшной полости (п=55), локальная или разлитая болезненность живота при пальпации (п=77), ослабление перистальтики (п=65), защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (п=44) и пери-тонеальные симптомы (п=66). В ряде наблюдений отметили повышение количества лейкоцитов в крови (п=55) и температуры тела до субфебрильных цифр (п=29). Кроме того, у пациентов с несостоятельностью лапароскопической хо-лецистостомы отмечали прекращение или резкое уменьшение дебита оттекающей по холецистостомическому дренажу желчи. В каждом наблюдении имело место сочетание нескольких симптомов. Данные о наиболее частых симптомах, отмеченных нами у пациентов с послеоперационным желчеистечением, приведены в таблице 15.
При появлении симптомов послеоперационного желчеистечения выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости с целью верификации свободной жидкости или отграниченных ее скоплений, в ряде наблюдений в динамике (п=27) или в сочетании с эхоконтролируемыми чрескожными вмешательствами (п=1), эффективность которых оценивали через сутки. Корме того, при выполнении УЗИ определяли диаметр желчных протоков для выявления признаков желчной гипертензии. Пациентам с признаками несостоятельности лапароскопической холецистостомы выполняли фистулографию.
Диагностика послеоперационного желчеистечения значительно облегчается при наличии дренажа в брюшной полости и адекватной его функции. Операции на печени и желчевыводящих путях во всех наблюдениях завершали дренированием брюшной полости, длительность которого зависит от объема выполненного вмешательства, характера патоморфологических изменений желчного пузыря, технических особенностей выполненной операции, характера отделяемого в послеоперационном периоде. При отсутствии осложнений дренаж из брюшной полости удаляем на 1 - 2 сутки.
При желчеистечении 1 степени (количество оттекающей по дренажу желчи не превышает 100 мл в сутки), удовлетворительном состоянии больного, отсутствии дефанса, перитонеальных явлений, изменений со стороны крови, жидкости в брюшной полости по данным УЗИ придерживались тактики активного динамического наблюдения в сочетании с консервативной терапией (инфузии, спазмолитики) с обязательным ультразвуковым контролем за динамикой патологического процесса. Лапароскопию выполняли при отрицательной динамике течения послеоперационного периода в сочетании с обнаружением свободной жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании.
При желчеистечении 2-3 степени (количество оттекающей по дренажу из брюшной полости желчи составляет более 100 мл в сутки), исключая одномоментную эвакуацию, выполняли лапароскопию, независимо от данных ультразвукового исследования.
Вышеизложенную тактику использовали у пациентов после холецистэк-томии.
Иной тактики придерживались у пациентов с послеоперационным жел-чеистечением после вмешательств на желчных протоках и наложения билиоди-гестивных анастомозов. При адекватной функции улавливающего дренажа, отсутствии дефанса, перитонеальных явлений, свободной жидкости при ультразвуковом исследовании, выраженных изменений со стороны крови придерживались тактики активного динамического наблюдения в сочетании с интенсивной консервативной терапией. Показаниями к лапароскопии у этой категории больных считали появление дефанса, перитонеальных симптомов, обнаружение свободной жидкости в брюшной полости (п = 8).
При отсутствии дренажей в брюшной полости показания к лапароскопии определяли на основании клинической картины, данных объективного, лабораторного, ультразвукового, рентгенологического исследований. В настоящее время показаниями к ультразвуковому исследованию считаем подозрение на развитие внутрибрюшного послеоперационного осложнения. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости в сочетании с клиническими признаками осложненного течения послеоперационного периода рассматривали как показание к лапароскопии: При выявлении отграниченных жидкостных скоплений, четкой визуализации траектории продвижения иглы и полости образо вания выполняли чрескожные эхоконтролируемые вмешательства, эффективность которых оценивали при динамическом УЗИ через сутки. Отсутствие вышеперечисленных условий, а также неэффективность пункции являлось показанием к релапароскопии (п = 29).
Появление перитонеальных симптомов, дефанса, выраженных изменений со стороны крови (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующее увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации при исключении экстраабдоминальной патологии и осложнений со стороны ран), обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при ультразвуковом исследовании является показанием к лапароскопии, независимо от дебита оттекающей по дренажу желчи.
Пациентам с признаками несостоятельности лапароскопической холеци-стостомы (отсутствие или резкое уменьшения количества оттекающей по холе-цистостоме желчи, истечение желчи по дренажам брюшной полости, появление перитонеальных симптомов) кроме ультразвукового исследования выполняли фистулографию. Выход контрастного вещества за пределы желчного пузыря является показанием к лапароскопии. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости у этой категории пациентов также рассматривали как показание к лапароскопии, поскольку в некоторых наблюдениях при повышении внутрипузырного давления возможно подтекание желчи в свободную брюшную полость помимо дренажа.
Сроки выполнения лапароскопии у больных с послеоперационным жел-чеистечением варьировали от нескольких часов до 33 суток от момента выполнения первичного оперативного вмешательства. Кроме того, б пациентам потребовалось выполнение релапароскопии в связи с рецидивом желчеистечения. Так на 1-е сутки послеоперационного периода выполнено 26 релапароскопии, на 2-е сутки - 27, на 3-й - 14, на 4-е - 14, на 5-е - 5, на 6-е - 9, на 7-е - 6, на 8-е - 1, на 9-е - 2, на 10-е - 3, на 12-е -1, на 13-е -2, на 14-е - 1, на 15 - 2, на 20, 21, 22-е - по одной, на 33-и - 2 релапароскопии. Данные о сроках выполнения рела пароскопии в зависимости от времени, прошедшего от момента выполнения первой операции, представлены в графике на диаграмме 1.
Внутрибрюшное кровотечение
Лечебно-диагностическую лапароскопию выполняли 34 пациентам с кли-нико-иструментальными признаками послеоперационного внутрибрюшного кровотечения (в 1 наблюдении после эндохирургического вскрытия абсцесса). В контрольной группе по аналогичным показаниями релапаротомию произвели 14 больным. Пациенты исследуемых групп были также сопоставимы по степени кровопотери (таблица 45).
Лапароскопию (п=35) в основной группе выполняли в первые несколько часов послеоперационного периода 9 пациентам, в 1-е сутки послеоперационного периода 14 больным, на 2-е - 5, на 3-й - 4, на 5-е - 1 пациентке - повторно в связи с рецидивом кровотечения, на 6-е - 2 больным, в среднем на 1,4+0,7 сутки. Релапаротомию (п=14) в контрольной - в 1-е сутки - 3 пациентам, на 2-е -3, на 3-й - 2, на 4-е - 1, на 5-е - 2, на 6-е - 3 пациентам, в среднем на 3,4+1,9 сутки. При проведении сравнительного статистического анализа с расчетом критерия х2 выявили, что лапароскопию выполняли достоверно раньше, чем релапаротомию (%2=10,7, р 0,05), что и обусловило достоверно значимое снижение летальности (%2=5,2, р 0,05) по сравнению с контрольной группой, где умерло 4 из 14 пациентов.
Частота конверсии составила 29,4%, однако у 5 из 10 больных релапаро-томия выполнена в период освоения методики, когда лапароскопию выполняли только с целью диагностики послеоперационных осложнений, что свидетельствует не только о высокой диагностической ценности, но и о широких лечебных возможностях метода. Кроме того, выполнение лапароскопии позволило исключить внутрибрюшную геморрагию у 3 пациентов основной группы и тем самым избежать «напрасной» релапаротомии.
У 21 больного при развитии послеоперационного внутрибрюшного кровотечения лапароскопия явилась окончательным способом лечения. Исследуемые группы были сопоставимы также по источнику кровотечения (таблица 47).
По длительности лапароскопические вмешательства у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями занимали значительно меньше времени, чем аналогичные операции, выполненные лапаротомным доступом: лапароскопия - 33,1+22,8 мин., релапаротомия - 72,4+28,4 мин. (t= -4,5, р 0,001).
Продолжительность стационарного лечения после лапароскопии составила 12,3+3,8 суток, что достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы, где аналогичный показатель равен 19,5+7,4 суток (t= -3,7, р 0,001).
Показатели летальности также статистически достоверно отличались в пользу лапароскопических вмешательств, после которых смертельных исходов не было, тогда как в контрольной группе умерло 4 больных (х2=3,92, р 0,05), что объясняется как более ранней диагностикой внутрибрюшного кровотечения, так и более низким уровнем хирургической агрессии лапароскопического вмешательства.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ свидетельствует о достоверно значимых различиях в результатах применения релапароскопии в лечении послеоперационного внутрибрюшного кровотечения, что характеризует ее как наиболее эффективный метод. Мы не выявили достоверно значимых различий в частоте возникновения осложнений после релапароскопии и традиционной релапаротомии (р 0,05), что также свидетельствует об эффективности метода и адекватном выполнении основного оперативного приема во время эн-дохирургического вмешательства.
Резюме:
Согласно полученным результатам, лапароскопия является высокоэффективным методом диагностики послеоперационных осложнений, позволяющим в короткие сроки верифицировать послеоперационную внутрибрюшную патологию и определить рациональную тактику ее лечения, что подтверждено статистически значимым снижением летальности с 36,8% (п = 44) в контрольной до 5,8% (n = 13) в основной группе (х2=35,04, р 0,001). Кроме того, выполнение лапароскопии позволяет полностью избежать диагностических релапаротомии.
Проведенный сравнительный анализ лечебных возможностей лапароскопии свидетельствует о высокой эффективности метода у пациентов с послеоперационным желчеистечением, продолжающимся перитонитом, абсцессами брюшной полости, внутрибрюшным кровотечением, что позволяет в показанных клинических ситуациях рассматривать ее как альтернативу релапаротомии. Незначительное количество наблюдений применения лапароскопии у пациентов с послеоперационным панкреатитом позволяет нам говорить лишь о тенденциях к миниинвазивности в лечении данной патологии.