Введение к работе
Актуальность темы.
Язвенная болезнь .двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно распространенной патологией и составляет по данным A.G.Johnson (1994) 10% всех заболеваний органов пищеварения. В связи с этим, проблема ее лечения остается одной из самых актуальных задач в гастроэнтерологии, которая, несмотря на появление новых Противоязвенных препаратов и совершенствование хирургических методов, еще далека от окончательного решения.
Лечение блокаторами Н2 рецепторов гистамина оказалось эффективным лишь при регулярном ихприменении. Прекращение приема препаратов приводит к рецидиву заболевания у 10% больных уже через месяц и почти у 100% - через 1,5 года (Johnson A.G. 1994). Количество же классических осложнений язвенной болезни, даже на фоне комплексного медикаментозного лечения не имеет тенденции к снижению (Чичков Ю.Ф.,1989, Пеев Б.И.,1991,Саге11а G.et. al. 1987, Shumpelick V. Winkelman D. 1988). По мнению М.Н.Королева с соавт. 1995, C.Schweizer 1986, даже относительно успешное медикаментозное лечение язвенной болезни не предотвращает развития ее осложнений, а .только отодвигает их на более отдаленный срок и более старший возраст, значительно увеличивая риск от экстренного оперативного вмешательства. Операционная летальность в этих случаях остается высокой, несмотря на совершенствование реанимационно-анестезиологического пособия и оперативной техники (Чичков Ю.В. 1989, Кульчиев А.А. 1994).
В настоящее время проблема лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки широко рассматривается и с социально-экономической стороны вопроса. По мнению Ю.М.Полоуса и В.А.Шидневского (1986), М.И.Кузина с соавт. (1991), B.Pym et al. (1990), J.B.McKernan et a]. .(1992) стоимость хирургического лечения в несколько раз ниже затрат на длительное (практически пожизненное) медикаментозное лечение и частое обследование, доступные далеко не всем больным.
В связи с этим, А.А.Шалимов (1980), В.П.Петров с соавт. (1995), И.Н.ПиКсин с соавт. (1995), A.Cuschieri (1992) вполне справедливо
призывают к хирургическому лечению дуоденальных язв, не дожидаясь развития осложнений.
Развитие хирургии дуоденальной язвы всегда основывалось на достижениях в изучении ее патофизиологии. Современная концепция ее патогенеза построена с учетом наиболее обоснованных теорий яз-вообразования и объясняет их развитие с точки зрения нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты (Богер М.М. 1986). Исходя из этого, Ю.М.Панцырев с соавт. (1979, 1983, 1992), В.И.Белоконев (1982), В.Н.Чернышев с соавт. (1993), А.С.Толстокоров
(1994) подчеркивают необходимость индивидуализированного выбора
метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперст
ной кишки, учитывая корригирующие свойства самых разных опера
ций.
Все имевшиеся до последнего времени виды хирургического лечения дуоденальных язв выполнялись путем срединной лапарото-мии, которая сама по себе представляет значительную травму для пациента. Послеоперационный парез кишечника, длительный болевой синдром, требующие медикаментозной стимуляции перистальтики и применения наркотических анальгетиков - самые демонстративные последствия лапаротомии.
Как показано в работах A.Pier et. al. (1994), J.Baxter, P O'Dwyer
(1995) в послеоперационном периоде основные резервы организма за
трачиваются именно на заживление лапаротомной раны, чем и объ
ясняется длительность периода реабилитации после "открытых"
операций.
Появление в арсенале хирургов лапароскопической техники расширило не только оперативные возможности, но и показания к хирургическому лечению многих заболеваний, в том числе и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако, все еще не определены четкие показания и противопоказания к лапароскопической ваготомии, не решены вопросы выбора операционного доступа для этой операции, отсутствуют общепризнанные технические принципы ее выполнения и не проанализированы ее результаты. Поэтому для дальнейшего развития минимально инвазивнои хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чрезвычайно важно проведение широких клинических исследований.
Цель и задачи исследования. Основной целью исследования является улучшение результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки путем внедрения метода лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии. Этого предполагалось достичь решением следующих задач:
-
Выбор метода хирургического пособия поставить в зависимость от причины язвообразования и характеристик секреторной и моторно - эвакуаторной функций желудка.
-
Обосновать и клинически проверить правильность теоретических выводов о показаниях и противопоказаниях к выбору методов лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии.
-
Изучить непосредственные результаты после лапароскопических ваготомии и определить критерий выбора оптимального способа их выполнения для каждого конкретного больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
-
Детализировать технику различных лапароскопических вариантов проксимальной желудочной ваготомии.
Научная новизна.
Дано физиологическое обоснование выбору методов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании особенностей этиологии и патогенеза язвообразования. Подобный подход позволил индивидуализировать варианты лечения и показать целесообразность применения лапароскопических методик проксимальной желудочной ваготомии. Для выполнения этих операций создана универсальная схема операционного доступа и разработана поэтапная техника лапароскопических манипуляций с учетом индивидуальных конституционально-анатомических особеннностей пациентов. Проведен анализ непосредственных и ближайших результатов лапароскопических операций. Доказана эффективность патогенетически обоснованного выполнения малоинвазивных хирургических методов в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и некоторых ее осложнений.
Практическая значимость.
Доказаны преимущества индивидуального выбора варианта оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основании определения фазы течения заболева-
ния и типа желудочной секреции. Определены показания и противопоказания к применению оперативных методов лапароскопической ваготомии как при неосложненной форме язвенной болезни, так и при ее осложнениях.
Разработка техники выполнения лапароскопических вариантов проксимальной желудочной ваготомии позволила индивидуализировать применение каждого из них с учетом конституциональных особенностей пациента и топографо-анатомических особенностей зоны операции. Создание универсальной схемы операционного доступа позволило совершенствовать технику лапароскопического манипулирования, избегая развития осложнений, и, тем самым, улучшило результаты лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Основные положения, подлежащие защите.
-
Целесообразность индивидуализированного подхода в выборе метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки по этиологическим и патогенетическим признакам язво-образования.
-
У пациентов с высокой кислотопродукцией в первой фазе желудочной секреции при отсутствии гастродуоденальной дисмото-рики операцией выбора является лапароскопическая проксимальная желудочная ваготомия.
-
Успех лапароскопической операции зависит от правильного операционного доступа, правильного выбора варианта лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии и совершенной поэтапной техники ее выполнения,
-
Индивидуализированный выбор варианта лапароскопической проксимальной желудочной ваготомии обусловлен конституциональными особенностями пациента и топографо-анатомическими особенностями зоны операции.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в клиниках хирургии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (ГКБ№50 и ГКБ№54 г.Москвы) и факультетской хирургической клинике Саратовского государственного медицинского университета. Материалы диссертации используются в лекциях и
практических занятиях по хирургии на факультете усовершенствования врачей РГМУ и лечебном факультете СГМУ.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на международной конференции "Развитие эндоскопической хирургии" (Москва, 1995), 8-ом Всероссийском Съезде хирургов (Краснодар, 1995). Диссертация апробирована на конференции кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей РГМУ.
Публикации по теме диссертации.
Положения диссертации опубликованы в журнале "Хирургия" (1995), материалах международных конференций "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" (Москва-Видное, 1994), "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" (Москва, 1995), 8-го Всероссийского Съезда хирургов (Краснодар, 1995).
Всего по теме диссертации опубликовано восемь работ в центральной печати.