Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Лапароскопическая холецистэктомия в стационаре одного дня (Обзор литературы)
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 29
2.2 Инструментальные методы исследования 38
2.3 Техника хирургических вмешательств 39
Глава 3 Периоперационный период у больных хроническим калькулезным холециститом
3.1 Результаты инструментальных методов исследования 42
3.2 Особенности хирургического вмешательства 44
3.3 Длительность операции 46
3.4 Интраоперационные осложнения 48
3.5 Интраоперационные критерии выхода из программы однодневного хирургического лечения
Глава 4 Послеоперационный период у больных хроническим калькулезным холециститом
4.1 Осложнения раннего послеоперационного периода 54
4.2 Послеоперационные критерии выхода из программы однодневного лечения
4.3 Условия выписки 60
4.4 Длительность послеоперационного лечения и потребность в наркотических анальгетиках
4.5 Алгоритм действий при лечении больного в условиях стационара одного дня
4.6 Патронаж больных после выписки из стационара одного дня Заключение 75
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Инструментальные методы исследования
- Техника хирургических вмешательств
- Особенности хирургического вмешательства
- Послеоперационные критерии выхода из программы однодневного лечения
Введение к работе
В структуре заболеваемости желчнокаменная болезнь (ЖКБ) стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Лейшнер У., 2001]. Внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения хронического калькулёзного холецистита позволили изменить взгляд на продолжительность пребывания больного в стационаре после операции. Массовое внедрение стационарзамещающих технологий сегодня стало возможным благодаря разработке и широкому внедрению современных малотравматичных операций, к которым в полной мере можно отнести лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) [Дадвани С.А. и соавт., 2000].
Стратегия выполнения ЛХЭ в условиях стационара одного дня преследует следующие цели: уменьшение длительности стационарного лечения, значительное снижения риска внутрибольничных инфекционных осложнений, ускорение послеоперационного восстановления больных за счёт пребывания в домашних условиях [Nystrom P.O., 2004]. Кроме того, такой подход экономически выгоден как в целом для системы здравоохранения (снижение затрат на лечение), так и для больного (быстрый возврат к профессиональной и социальной деятельности) [Березуцкий С.Н. и соавт., 2004; Brescia A. et al., 2013].
Обязательные требования, необходимые для успешного проведения данного варианта лечения: информированность больного и его согласие с принципами однодневного лечения, тщательный отбор больных, привлечение высококвалифицированных сотрудников (хирурга и анестезиолога), патронаж оперированных после выписки [Сажин В. П. и соавт., 2003; Tenconi S.M. et al., 2008; Al-Omani S. et al., 2015]. Помимо этого, залогом успешного досуточного лечения является обязательная профилактика и лечение болевого синдрома, послеоперационных тошноты и рвоты [Al-Qahtani H.H. et al., 2015].
Больные с осложнёнными формами ЖКБ (острый холецистит, холедохолити-аз, тяжёлый панкреатит, рецидивирующее течение заболевания), ожирением (индекс массы тела 38 кг/м2), тяжёлой послеоперационной тошнотой и рвотой в анамнезе и перенесшие хирургические вмешательства на органах брюшной полости не подходят для лечения в стационаре одного дня [Сажин В.П. и соавт., 2003; Каштальян М. А. соавт., 2012; Briggs C.D. et al., 2009; Sato A. et al., 2012; Durantez F.D. et al., 2013; Antakia R. et al., 2014]. Пациенты с нарушениями свертываемости крови, психическими расстройствами и заболеваниями, требующими мониторинга после операции, должны лечиться в стационарных условиях [Al-Qahtani H.H. et al., 2015; Sicilia C.B. et al., 2015].
Основными факторами, влияющими на возможность выписки больных после ЛХЭ в условиях стационара одного дня, являются послеоперационная тошнота и рвота, а также сохраняющийся болевой синдром [Рыбин Ю.Н. и соавт., 2008; Damen S.L. et al., 2004].
Полное восстановление жизненных функций и способности передвигаться, отсутствие диспептических явлений, способность приёма жидкой пищи, самостоятельное мочеиспускание и низкая интенсивность болевого синдрома позволяют выписать больного после ЛХЭ в условиях стационара одного дня [Каштальян М.А. и соавт., 2012; Briggs C.D. et al., 2009; Akoh J.A. et al., 2011; Brescia A. et al., 2013; Antakia R. et al., 2014; Al-Qahtani H.H. et al., 2015].
Общее число послеоперационных осложнений (кровотечение, раневые осложнения) при выполнении ЛХЭ в условиях стационара одного дня варьирует от 2,5 [Antakia R. et al., 2014] до 8,5 % [Thomsen С. et al., 2011].
Частота повторных госпитализаций варьирует от 0,4 [Durantez F.D. et al., 2013; Al-Omani S. et al., 2015; Al-Qahtani H.H. et al., 2015] до 5 % [Thomsen С. et al., 2011]. Наиболее частыми причинами которых являются послеоперационная рвота и болевой синдром. Частота подтекания желчи из ложа желчного пузыря, как причины повторной госпитализации, варьирует в пределах 0,2-0,9% [Briggs C.D. et al., 2009; Al-Qahtani H.H. et al., 2015].
Сдержанное отношение хирургов к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и внедрению стационаров одного дня обусловлено как давно сформировавшимися традициями, так и, несомненно, недостаточной разработкой клинических критериев и подходов к решению этого вопроса. Не случайно поэтому, что сама возможность лапароскопической холецистэктомии в условиях стационара одного дня подвергается сомнению в отношении правомочности такого лечения у некоторых групп пациентов, в частности, больных старших возрастных групп, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и т.п.. Сообщения отечественных авторов об использовании лапароскопической холецистэктомии в амбулаторной практике немногочисленны, а накопленный опыт пока недостаточен для того, чтобы сделать однозначные выводы [Сажин В. П. с соавт., 2003; Рыбин Ю.Н. с соавт., 2008, Каштальян М. А с соавт., 2012].
Тем не менее, вопросы лечения больных хроническим калькулёзным холециститом в условиях стационара одного дня продолжают активно обсуждаться на страницах медицинской печати [Tenconi S.M. et al., 2008; Vaughan J. et al., 2013; Lezana Prez M.A. et al., 2013; Al-Qahtani H.H., et al., 2015]. Среди специалистов, занимающихся этой проблемой, существуют разногласия в вопросах установления показаний к операции, определении критериев отбора больных желчнокаменной болезнью для амбулаторного лапароскопического вмешательства, а также в выборе оптимальных сроков выписки больных после операции и установлении критериев состояния больных, позволяющих сделать эту выписку безопасной.
Целью исследования является разработка программы хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в условиях стационара одного дня.
Задачи исследования
-
Оценить возможность выполнения лапароскопических вмешательств у больных хроническим калькулёзным холециститом, в том числе у больных старших возрастных групп, у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в условиях стационара одного дня.
-
Уточнить показания к лапароскопической холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом при однодневном хирургическом лечении.
-
Провести сравнительный анализ результатов лапароскопической холецистэк-томии при стационарном лечении и в условиях стационара одного дня.
-
Разработать критерии «безопасной выписки» больных из стационара одного дня после лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм хирургического лечения больных хроническим калькулезным холециститом в условиях стационара краткосрочного пребывания, в сравнении с больными, леченными в хирургическом отделении стационара.
Обоснована возможность лечения больных хроническим калькулёзным холециститом в стационаре краткосрочного пребывания, уточнены показания к этой методике лечения. Доказана безопасность данного подхода в лечении этой категории больных при условии тщательного их отбора.
Показано, что при возникновении интра- и послеоперационных осложнений необходимо продолжить лечение больных в условиях хирургического отделения стационара по общепринятой схеме.
Практическая значимость работы
На основании проведенного сравнительного исследования определены конкретные показания к выполнению ЛХЭ в условиях стационара краткосрочного пребывания, что позволяет более эффективно использовать операционный блок и приводит к снижению затрат на лечение данной категории больных;
Доказана безопасность такого варианта лечения больных хроническим каль-кулёзным холециститом в сравнении со стационарным лечением.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику хирургического отделения ЦКБ РАН г. Москвы, Медицинского центра «International Medical Centre-2» г. Баку Азербайджанская Республика и используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на XVII съезде эндоскопических хирургов (Россия, Москва, 11–13 февраля 2014 г.); конференции молодых учёных «Виноградовские чтения» (Россия, Москва, 23 апреля 2015 г.), XII турецком конгрессе гепатопанкреатобилиарных хирургов (Турция, Анталия, 1-4 апреля 2015 г.), совместном заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и сотрудников ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, ЦКБ РАН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведенный сравнительный анализ двух групп больных – пролеченных в стационаре одного дня и в хирургическом отделении – показал, что лечение в условиях стационара краткосрочного пребывания сопоставимо с лечением в хирургическом отделении по частоте осложнений.
-
Предложен алгоритм лечения больных хроническим калькулёзным холециститом в условиях стационара краткосрочного пребывания.
-
Разработаны конкретные показания к выполнению ЛХЭ в условиях стационара краткосрочного пребывания у больных хроническим калькулёз-ным холециститом.
-
Разработаны критерии «безопасной выписки» пациентов из стационара краткосрочного пребывания.
Объем и структура диссертации
Инструментальные методы исследования
В настоящее время желчнокаменная болезнь по распространённости стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Лейшнер У., 2001]. В России ежегодно выполняется около 110 тыс. холецистэктомий [Ветшев П.С., 2005]. «Золотым стандартом» в лечении хронического калькулёзного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [Treska V. et al., 2005]. В связи с массовым внедрением в практику малоинвазивных технологий очередным витком в развитии планового хирургического лечения желчнокаменной болезни является выполнение ЛХЭ в условиях стационара одного дня [Сажин В. П. с соавт., 2003; Tilleman E.H. et al., 2003; Leeder P.C. et al., 2004; Lezana P. et al., 2013; Vaughan J. et al., 2013]. За рубежом важную роль в этой ситуации играют коммерческий интерес страховых компаний, недостаток стационарных коек, экономическая эффективность и ориентированный на потребности пациента подход [Epstein R.M. et al., 2010; Hadon C. et al., 2011].
Выделяют 2 основных варианта лечения. Первый вариант подразумевает, что в день поступления больному выполняется операция и в этот же день через 4-6 часов после операции его выписывают (one day surgery или ambulatory surgery) [Rodriguez V.T. et al., 2015; Sicilia C.B. et al., 2015]. При втором варианте лечения пациента выписывают на следующий день после операции, но срок стационарного лечения не превышает 24 часов (overnight surgery или outpatient surgery) [Каштальян М.А. с соавт, 2011; Topal B. et al., 2007 ]. Стратегия выполнения ЛХЭ в условиях стационара одного дня преследует следующие цели: уменьшение длительности стационарного лечения, значительное снижения риска внутрибольничных инфекционных осложнений, ускорение послеоперационного восстановления больных за счёт пребывания в домашних условиях [Nystrom P.O., 2004]. Кроме того, такой подход экономически выгоден как в целом для системы здравоохранения (снижение затрат на лечение), так и для больного (быстрый возврат к профессиональной и социальной деятельности) [Березуцкий С.Н. и соавт., 2004; Brescia A. et al., 2013].
Положительным аспектом применения данной стратегии также является то, что подготовка к операции, её выполнение и послеоперационное лечение больного осуществляется одним врачом. Помимо этого уменьшается время ожидания операции больным.
В Норвегии с 1994 по 2004 гг. выполнено более 1 тыс. ЛХЭ с выпиской больного в течение суток [Skattum J. et al., 2004], а 83.5% из них выписаны в день операции.
В Бельгии у 50% больных хроническим калькулёзным холециститом ЛХЭ выполняют в стационаре одного дня [Berrevoet F. et al., 2006].
В США до 99% больных, которым ЛХЭ выполняется в условиях стационара одного дня, выписываются в срок [Paquette I.M. et al., 2008]. При этом более молодые пациенты и пациенты с платной страховкой чаще лечатся в условиях центров амбулаторной хирургии в сравнении с однодневным лечением на базе хирургических стационаров. Данный факт свидетельствует о безопасности и эффективности данного варианта лечения у тщательно отобранных больных.
Так, в Великобритании частота плановых ЛХЭ в условиях стационара одного дня достигает 68% [Smith I. et al., 2010].
В 2011 году опубликована статья, где оценивается 10-летний опыт выполнения ЛХЭ в условиях одного центра амбулаторной хирургии Дании [Thomsen С. et al., 2011]. Всего выполнено 318 ЛХЭ, доля пациентов, выписанных в день операции составила 81,6%, остальных выписали в течение суток от момента поступления. М.А. Каштальян с соавт. [Каштальян М.А. и соавт., 2012] опубликовали результаты лечения 401 больного, которым ЛХЭ выполнена в условиях стационара одного дня. Авторы считают, что выполнение плановой ЛХЭ в условиях стационара одного дня возможно у 20% больных с холецистолитиазом. Аналогичным опытом обладают итальянские хирурги [Brescia A. et al., 2013]. В Испании за период с 1997 до 2010 гг. выполнено более 1100 ЛХЭ в условиях стационара одного дня, что составило 73% от числа всех плановых ЛХЭ [Durantez F.D. et al., 2013]. Авторы сообщили, что более 82% больных выписано в день операции. Такой хороший результат является следствием тщательного отбора пациентов для амбулаторной ЛХЭ. V.T. Rodriguez и соавт. сообщают, что только у 37% пациентов, которым выполнена ЛХЭ, возможна выписка в день операции [Rodriguez V.T. et al., 2015]. S. Al-Omani с соавт. приводят результаты лечения 1140 пациентов, которым выполнена ЛХЭ в условиях стационара одного дня [Al-Omani S. et al., 2015]. В данной работе проанализирован 5-летний опыт лечения таких больных в условиях одного института. По мнению авторов при строгом отборе пациентов выполнение амбулаторной ЛХЭ возможно у 96% пациентов.
H.H. Al-Qahtani с соавт. [Al-Qahtani H.H. et al., 2015] сообщают об опыте лечения 487 пациентов с хроническим калькулёзным холециститом в условиях стационара одного дня. Большим опытом обладают китайские хирурги, которые сообщают о 519 ЛХЭ с выпиской больного в день операции [Ma H.S. et al., 2015].
Техника хирургических вмешательств
Инструментальное предоперационное обследование было стандартным и включало, кроме общих (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и пр.), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также эндоскопическую оценку верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия). Пациенты с выявленной при УЗИ дилятацией желчных протоков не вошли в данное исследование. Частота выявления, при ультразвуковом исследовании, нечёткой визуализации элементов шейки желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки приведена в таблице №5 3 главы.
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно– кишечного тракта выполняли гастроскопами GIV Q–40, Olympus и EG– 201 FP, Fujinon (Япония) всем больным для исключения сопутствующих заболеваний и оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
При наличии клинических показаний для исключения тромбоза глубоких вен выполняли дуплексное сканирование вен нижних конечностей и малого таза.
Выявление дилятации желчных протоков требовало дальнейшего дообследования пациентов в условиях Всем пациентам данного исследования планировалось выполнение лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия Лапароскопическую холецистэктомию выполняли набором инструментов с использованием видеолапароскопической стойки фирмы Карл Шторц (Германия). Операцию проводили по стандартной 4–портовой методике: два 10–мм порта вводили над пупком стационара. и ниже мечевидного отростка, два 5–мм порта – на 2 см ниже края правой рёберной дуги, один по средне-ключичной линии, другой по передней подмышечной. После визуальной ревизии органов брюшной полости выделяли зону треугольника Кало с помощью монополярной коагуляции. После идентификации общего желчного и общего печёночного протоков пузырные артерию и проток раздельно клипировали и пересекали. По окончании мобилизации желчного пузыря ложе его коагулировали.
Извлекали желчный пузырь через околопупочную троакарную рану. Дренирование подпечёночного пространства осуществляли у всех больных основной группы для своевременного выявления возможных ранних послеоперационных осложнений (с учётом планируемого досуточного пребывания) и удаляли в среднем через 7-9 часов после операции. У больных группы сравнения дренирование выполняли только по показаниям (остановленное интраоперационное кровотечение, перфорация стенки ЖП при его мобилизации, атипичная анатомия в зоне вмешательства). Дренаж устанавливали через троакарную рану по передней подмышечной линии. При развитии интраоперационных осложнений, которые не удавалось ликвидировать интраоперационно, или трудностях выделения элементов шейки ЖП выполняли конверсию доступа.
Традиционная холецистэктомия Данное вмешательство выполняли по стандартной методике через верхнесрединную лапаротомию или выполняя косой разрез тканей передней брюшной стенки в правом подреберье по Кохеру. Мобилизацию желчного пузыря выполняли от шейки или от дна, в зависимости от интраоперационных находок. Подпечёночное пространство обязательно дренировали через контрапертуру в правом подреберье.
Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) боли [Ostelo R.W. et al. 2008]. В отличии от визуально-аналоговой шкалы боли применение ЦРШ не требует хорошего зрения у пациента, возможно при анкетировании по телефону. Отсутствие болевых ощущений соответствовало 0 баллов, нестерпимая боль – 10 баллам. Оценку выполняли через 6 часов после операции и в 08-00 часов следующего дня во время обхода лечащего врача (через 14 часов после операции). Изменение в оценке интенсивности болевого синдрома на 30 % считали клинически значимым.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики Фишера–Пирсона 2 для номинальных данных, при общепринятом уровне значимости = 0,05. Для расчета достоверности различий в результатах использовали критерий Фишера для малых выборок. Различия считали достоверными при р 0,05. Статистический анализ основывали на результатах компьютерной обработки данных (Microsoft Excel 2010; Microsoft Corporation, USA).
Особенности хирургического вмешательства
В проводимом исследовании анализировали результаты обследования плановых больных, большинство из которых были обследованы амбулаторно в других медицинских учреждениях. Мы проанализировали частоту выявления при УЗИ отсутствия дифференцировки элементов шейки ЖП и гепато-дуоденальной связки, как возможного прогностически неблагоприятного признака интраоперационных осложнений и попытались оценить его влияние на возможность выполнения ЛХЭ у плановых больных в условиях стационара краткосрочного пребывания. Частота выявления этого признака при УЗИ, соответствие его интраоперационным находкам и реальная частота спаечного процесса в области шейки ЖП приведены в таблице №5. Таблица №5.
Частота выявления признаков спаечного процесса в подпечёночном пространстве при УЗИ в соотношении с интраоперационными находками у больных обеих групп группа, n=39 2 группа, n=120 Отсутствие дифференцировки элементов шейки ЖП и гепато-дуоденальной связки, больные 7 (17,9%) 11 (9,2%) Доля пациентов с интраоперационно подтверждённым спаечным процессом, % 28,2 36,4 Общее число пациентов со спаечным процессом в области шейки ЖП, больные 4(10,3%) 46(38,3%) – при р 0,05
У 11 (9,2%) пациентов группы сравнения при УЗИ отмечалось отсутствие дифференцировки элементов шейки ЖП и гепато-дуоденальной связки. Из них, только у 1/3 (4 из 11 больных) интраоперационно выявлен рыхлый спаечный процесс в области шейки ЖП. У больных основной группы при УЗИ этот показатель выявляли достоверно чаще – у 7 (17,9%) пациентов, а интаоперационно эти данные подтвердились только у 2 (из 7) оперированных. Операция у всех этих больных выполнена лапароскопическим доступом. Общая частота интраоперационного обнаружения спаечного процесса в области шейки ЖП была достоверно выше в группе сравнения и достигала 38%.
Напротив, перивезикальный инфильтрат интраоперационно был обнаружен у 5 (4,2%) пациентов группы сравнения: у 4 пациентов он оказался рыхлым и после его разделения операция выполнена без каких-либо других особенностей. И только у 1 (0,8%) больного, у которого инфильтрат исходно нечётко лоцировался при УЗИ и была предпринята попытка выполнения ЛХЭ, интраоперационно был выявлен плотный перипузырный инфильтрат, разделить который лапароскопически не удалось. В основной группе больных с преривезикальным инфильтратом выявленным при УЗИ или интраоперационно не было.
Анализ полученных данных говорит о низкой чувствительности УЗИ в аспекте выявления спаечного процесса в области шейки ЖП. А отсутствие дифференцировки элементов шейки ЖП и гепато-дуоденальной связки при УЗИ не является абсолютным противопоказанием к лечению больных в условиях стационара краткосрочного пребывания. Конечно, в данной ситуации, сохраняется определённый риск конверсии доступа, но результат лечения будет зависеть от интраоперационных находок. Полученные данные говорят о том, что больные, с выявленным при УЗИ перивезикальным инфильтратом не подходят к лечению в условиях стационара одного дня.
Лапароскопическая холецистэктомия выполнена всем больным обеих групп под эндотрахеальным наркозом. Для профилактики послеоперационного болевого синдрома всем пациентам основной группы перед операцией внутримышечно вводили 30 мг кеторолака. Для уменьшения возможности развития послеоперационных тошноты и рвоты всем больным основной группы перед операцией выполняли внутривенную инъекцию 8 мг дексаметазона. Кроме этого у всех больных основной группы для индукции и поддержания анестезии использовали Пропофол, а также не применяли и опиаты [Gan Tong J. et al., 2014].
С целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома у больных основной группы операцию выполняли с поддержанием пониженного внутрибрюшного давления (9-10 мм рт. ст.). Кроме того, принципиальным профилактическим мероприятием, в аспекте уменьшения послеоперационного болевого синдрома, является медленное нагнетание пневмоперитонеума.
В случае отклонения от стандартного хода операции (интраоперационные осложнения, нестандартная анатомия в зоне вмешательства) пациент лечился по общепринятым нормам в условиях хирургического отделения стационара. Для своевременного выявления возможных ранних послеоперационных осложнений (с учётом планируемого досуточного пребывания) дренирование подпечёночного пространства осуществляли у всех больных основной группы. При отсутствии отделяемого по дренажу последний удаляли в среднем через 8,5 часов после операции.
В группе сравнения дренирование подпечёночного пространства использовали по показаниям у 19 (15,8%) больных. И только у 1 из этих 19 больных для купирования послеоперационного болевого синдрома потребовалось назначение наркотических анальгетиков.
В дальнейшем для купирования послеоперационного болевого синдрома использовали внутримышечные инъекции ненаркотических анальгетиков (кеторолак 30 мг или кетопрофен 100 мг). У 6 (5%) больных группы сравнения выраженный послеоперационный болевой синдром потребовал назначения наркотических анальгетиков. У всех больных основной группы использования наркотических анальгетиков не потребовалось.
Нами изучалась продолжительность операции, как один и важных показателей, влияющий на результаты хирургического лечения и сроки выписки. Особую актуальность этот показатель имеет у пациентов пожилого и старческого возраста, так как у данной категории больных продолжительность пневмоперитонеума имеет немаловажное значение в аспекте развития интра- и послеоперационных осложнений. Продолжительность операции в обеих группах больных оценивали на основании изучения протоколов операций. В 1 группе продолжительность операции варьировала от 30 до 65 минут (в среднем 45,4±7,2), во 2 группе – от 10 до 115 минут (41,7±18,1).
Послеоперационные критерии выхода из программы однодневного лечения
При УЗИ органов брюшной полости (рис. 7) желчный пузырь нормальных размеров, стенка его не утолщена, в его просвете лоцируются тени множественных мелких конкрементов, общий желчный проток не расширен. При амбулаторном обследовании и по результатам анкетирования медицинских противопоказаний к лечению в стационаре одного дня не выявлено. Социально-бытовые условия соответствуют возможности лечения в стационаре одного дня. С больной проведена беседа о преимуществах лечения в условиях стационара одного дня. Получено информированное согласие на выполнение ЛХЭ в условиях стационара краткосрочного пребывания.
Больная госпитализирована в 11-30, в этот же день оперирована. Перед операцией больной выполнена внутримышечная инъекция Кеторолака 1,0 и внутривенная - Дексаметазона 8 мг. Операция начата в 12-40. Больной выполнена ЛХЭ. Интраоперационных осложнений не было. Длительность операции 45 мин. После наблюдения в послеоперационной палате и восстановления самостоятельного дыхания и сознания через 2 часа после операции больная переведена в стационар одного дня.
После перевода из отделения реанимации у больной появились жалобы на тошноту, была двукратная рвота желчью. Больной назначен Метоклопрамид 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки, кеторол 1,0 внутримышечно при болях и инфузия кристаллоидов в объёме 1,5 л. На фоне проводимого в послеоперационном периоде лечения у больной сохранялась тошнота, была двукратная рвота желчью. По дренажу из подпеченочного пространства следы сукровичного отделяемого, дренаж удален через 9 часов после операции. Интенсивность болевого синдрома через 6 часов после операции по визуально-аналоговой шкале 6 баллов, через 14 часов - 4 балла. Применения наркотических анальгетиков не потребовалось.
Осмотрена повторно оперирующим хирургом и анестезиологом на следующий день после операции. Предъявляет жалобы на тошноту, однократную рвоту желчью после приема жидкости. Состояние средней тяжести. Пульс 78 ударов в мин., АД 125/70 мм рт.ст.. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий при пальпации, умеренно болезненный в местах троакарных ран. Перистальтика выслушивается, не усилена. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Мочилась самостоятельно, дизурических явлений нет, диурез 1 л. Повязки сухие, послеоперационные раны без признаков воспаления.
При контрольном УЗИ органов брюшной полости в проекции ложа ЖП патологических изменений не выявлено.
По результатам осмотра у пациентки имеется послеоперационная рвота, пить воду и принимать пищу не может. Убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено. С учетом выявленных изменений принято решение о продолжении стационарного лечения и наблюдении за больной в условиях хирургического отделения стационара. Решено продолжить инфузию кристаллоидов в прежнем объёме и инъекции метоклопрамида. На фоне проводимого консервативного лечения на вторые сутки послеоперационного периода тошноты, рвоты не отмечает, послеоперационные раны заживают первичным натяжением. Принимает жидкую пищу, стул самостоятельный, дизурических явлений нет. Выписана из стационара на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Кожные швы сняты амбулаторно на 7-е сутки после операции.
Данное наблюдение демонстрирует развитие послеоперационного осложнения у больного стационара одного дня, что повлекло за собой увеличение сроков лечения и соответственно выход из программы однодневного хирургического лечения. По всей видимости, в данном случае развитие послеоперационных тошноты и рвоты было связано с дефектами анестезиологического пособия во время выполнения ЛХЭ
В ближайшем послеоперационном периоде большое внимание уделяли ранней диагностике послеоперационных осложнений.
После осмотра хирурга, при подозрении на развитие осложнений выполняли УЗИ органов брюшной полости и подпечёночного пространства.
В случае диагностики любого послеоперационного осложнения больной должен оставаться в стационаре и лечиться по общепринятым правилам.
При отказе пациента от ранней выписки также необходимо продолжить послеоперационное наблюдение больного в условиях стационара.
Если у больного в послеоперационном периоде возникает выраженная тошнота и рвота, а также интенсивный болевой синдром, плохо купирующийся ненаркотическими анальгетиками, то в такой ситуации больной продолжает стационарное лечение в условиях хирургического отделения.
Для купирования послеоперационного болевого синдрома использовали внутримышечные инъекции ненаркотических анальгетиков (кеторолак 30 мг, кетопрофен 100 мг). При отсутствии эффекта использовали наркотические анальгетики. В группе сравнения выраженный послеоперационный болевой синдром потребовал назначения наркотических анальгетиков у 6 (5%) больных. У больных основной группы назначения наркотических анальгетиков не потребовалось.