Введение к работе
Актуальность проблемы
Современное состояние хирургического лечения желчнокаменной болезни базируется на внедрении новых технологий и методик, стре-мнтсльно распространяющихся в хирургии. До последнего времени значительные достижения в хирургическом лечении заболевании печени и желчных пугей не повлияли на результаты оперативного лечения больных с острым холециститом. Так, частота послеоперационных осложнений достигает 20-30%, послеоперационная летальность держится на уровне 4-19% н не имеет тенденции к снижению (И.Н.Гришин, 1989; А.А.Крылов и соавт., 1988; Б.Ф.Петровский и соавт., 1980; А.А.Шалимов, 1975).
Беспрерывный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью ставит на повестку дня многие вопросы организации хируршческой помощи атому коштшгеиту больных. Вот почему конец 80-х годов в хирургии назван "великим переломом" в лечении желчнокаменной болезни, когда в клиническую практику была внедрена новая операция — лапароскопическая холецистактомия, выполнение которой возможно у 90-95% больных, требующих оперативного лечения (А.С.Балалыкнп и соавт., 1995; Ю.И.Галннгер и соавт., 1994; О.Луцевич и соавт., 1993; Н.Н.Маппювский и соавт., 1995; Л.П.Славнн, 1995).
Однако, в большинстве клиник мира ЛХЭ применяется в основном при хронических заболеваниях —хроническом калькулезном холецистите, полшюзе н холестерозе желчного пузыря (Ю.И.Галннгер н соавт., 1992; К.Koch et al., 1988). Отечественная литература бедна информацией о роли ЛХЭ при остром холецистите, причем ее применение ограничивается первыми 48-го часами от начала заболевания (П.И.Брехов и соавт., 1995; С.С.Слесаренко и соавт., 1995; Г.П.Шорох и соавт., 1994). Еще не решены вопросы о показаниях и противопоказаниях, объеме дооперационного и шгграоперацнонного обследования, сроках проведення операции, технических принципах и организационных вопросах лечения острого холецистита (Г.В.Шрайбер, 1996).
Одним in наиболее дискутабельных вопросов в мировой лшерату-ре, касающейся этой проблемы, является возможность выполнения ЛХЭ после ранее перепесенных операций на органах брюшной полости. Именно эта проблема в настоящее время сдерживает более широкое распространение ЛХЭ — из-за возможных осложнений. По данным многих авторов (Ю.И.Галннгер и соавт., 1994; И.Д.Хворостов и соавт., 1995; С.Г.Шаповачьяпн, 1995) абсолютно противопоказанно выполне-
пне ЛХЭ у больных, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, из-за вероятности иптра-операционных осложнений, связанных со спаечным процессом в брюшной полости.
В мировой литературе остается открытым вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с тяжелой сопугствующей патологией, особенно при осложненных формах калькулезного холецистита у людей пожилого и старческого возраста, и связано это с предполагаемым воздействием напряженного нневмопсритонеума, создаваемого при лапароскопических операциях (А.О.Исаев и соавт., 1985; О.Луцевич и со-авт., 1993; Е.Д.Хворостов и соавт., 1995; P.Brancler ct al., 1970).
Недостаточно освещены в литературе вопросы ошибок и осложнений ЛХЭ. Отсутствуют единые подходы к оценке суги осложнений и их профіиактике. До настоящего времени нет четких критериев определения операционного риска в аспекте лапароскопической хігрурпні и, как следствие этому, сохраняющийся высокий процент осложнений при ЛХЭ.
Одним из важных достоинств ЛХЭ является ее высокая экономическая эффективность. На это обращают внимание многие авторы, выполняющие данные операции (Н.Н.Малиновский п соавт., 1995; А.А.Мовчуп и соавт., 1995; Г.П.Шорох и соавт., 1995). Однако, конкретных расчетов н определения экономического эффекта при выполнении ЛХЭ нами не встречено ни в одной отечественной и зарубежной работе.
Таким образом, до настоящего времени ЛХЭ не нашла своего должного места в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, особенно у больных с высокой степенью операционного риска.
Связь работы с крупными научными программами, темами.
Диссертационная работа выполнена по плану научных исследований Витебского медицинского институт (госрегистрацня темы 1996251).
Цель и задачи исследования. Целью исследования является совершенствование оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском, используя метод ЛХЭ и обоснование преимущества данной операции у этой категории пациентов.
Исходя HJ этот п работе предстояло решить следующие задачи:
-
Разработать методику обследования больных перед ЛХЭ при различных формах заболевания.
-
Разработать способ ультразвукового исследования спаек брюшной полости.
-
Выработать показания и противопоказания к ЛХЭ при осложненных формах желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском.
-
Разработать и рекомендовать к практическому использованию технические приемы ЛХЭ при остром холецистите.
-
Изучить топографо-анатомические изменения, возникающие при остром холецистите в зоне операции в аспекте ЛХЭ.
-
Разработать методику прогнозирования возможных осложнений при выполнении ЛХЭ.
-
Определить экономическую эффективность ЛХЭ в лечении желчнокаменной болезни.
Научная новизна полученных результатов.
В результате проведенных исследований впервые на большом клн-нігіеском материале научно обоснованы возможности ЛХЭ при желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском.
Впервые дано расширенное толкование ультразвуковой картины спаек брюшной полости, что, на наш взгляд, представляет новое направление и определяет возможности использования этого метода в лапароскопической хирургии.
С помощью лапароскопии впервые изучены топографо-анатомические изменения, происходящие при остром холецистите в зоне операции в разные сроки воспалительною процесса, и предложены технические приемы, позволяющие выполнять ЛХЭ при них.
Впервые предложены критерии прогнозирования риска возможных осложнении при ЛХЭ. Проанализированы ошибки и осложнения ЛХЭ и предложены меры их профилактики.
Впервые дано научное обоснование экономических аспектов при использовании методики ЛХЭ в лечении калькулезного холецестита.
Практическая значимость полученных результатов.
Полученные результаты исследования позволяют практическим врачам выполнять ЛХЭ при осложненных формах калькулезного холецистита и у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Разработанный нами ультразвукової'! способ определения спаек брюшной полости позволяет расширить возможности лапароскопической хирургии, уменьшить лучевую наїрузку на организм пациента при комплексном исследовании брюшной полости, что особенно важно в регионах, подвергшихся радпоиуклендному заірязненню после аварии на ЧЛЭС.
Масштабы использования полученных результатов. По материалам исследований МЗ Республики Беларусь угверждепы методіпіеекпе рекомендации "Лапароскопическая холеццстэктомня у больных с высоким операционным риском".
Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений Мопшевской городской больницы СМИ, Мопглевской областной больницы и больницы МСЧ "КСВ" г.Мопілсва, Могплевского областного диагностического центра, в отделенческой клинической больнице ца ст. Витебск, в Витебской областной клинической больнице. Получены удостоверения на рационализаторские предложения N 8 от 27.05.96 г. "Методика прогнозирования степени риска лапароскопических операций" и N 9 от 27.05.96 г. "Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости".
Экономическая значимость полученных результатов.
Проведенные нами расчеты показали, что одним из важных достоинств ЛХЭ является ее высокая экономическая эффективность, и при рациональном использовании дорогостоящей аппаратуры затраты на ее приобретение окупаются в течение одного года. Большинство наших пациентов были выписаны на 3-4-е сугки после операции по поводу хронического калькулезного холецистита и на 6-е сутки при остром холецистите. Небольшая средняя продолжительность послеоперационного койко-дня выгодно отличает ЛХЭ от традиционной холецис-тэктомин. ,
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Используя новый способ ультразвукового исследования спаек брюшной полости, значительно расширяются возможности лапароскопической хирургии.
-
С помощью предложенных крпгериев прогнозирования риска осложнении при ЛХЭ возможно свести до минимума иптраоперащюн-ные и послеоперационные осложнения.
-
Лапароскопическая холеццстэктомня должна стать операцией выбора при осложненных формах калькулезного холецистита у боль-пых с тяжелой сопутствующей патолошей.
-
Использование операции ЛХЭ в лечении желчнокаменной болезни сокращает сроки пребывания больных в стационаре, значительно снижает экономические затраты на послеоперационное лечение и оплату периода нетрудоспособности.
Личный вклад соискателя. Ліпно автором проведены клшшчес-
кие исследования, которые включали:
-
Все операции, приведенные в работе, выполнены лично соискателем или при его непосредственном участии.
-
Клиническое обследование всех пациентов до и после операции, контроль за течением послеоперационного периода и его коррекция.
Диссертантом проведена самостоятельно статистическая обработка результатов лечения больных, анализ и интерпретация полученных данных.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на: международном симпозиуме "Лапароскопическая хирургия" (Москва, 1994), XX пленуме правления общества хирургов Республики Беларусь (Новополоцк, 1994), международном симпозігуме по лапароскошиеской хирургии (Витебск, 1994), XI съезде белорусских хирургов (Гродно, 1995), областном обществе хирургов (Могилев, 1995), ученом совете Витебского ордена Дружбы народов медицинского инстигута.
Опублнковашюсть результатов. Результаты диссертации опубликованы в 9 статьях в научных журналах и в сборниках научных трудов и тезисах научных конференций. Изданы методігіеские рекомендации но линии МЗ Ресігублики Беларусь. Внедрено 2 рапноіьілнзаторских предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация состопг из введения, обзора лигературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Работа изложена па русском языке на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9-ю таблицами и 15-ю рисунками. Библиография содержит 122 источника, из которых 89 отечественных авторов и 33 —зарубежных.