Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении новообразований надпочечников (Обзор литературы) 10
1.1. Анатомические и функциональные особенности надпочечников. 10
1.2. Классификация и клинико-морфологическая характеристика новообразований надпочечников . 20
1.3. Диагностика патологических изменений со стороны адреналовых желез. Современные методики. 34
1.4. Роль эндовидеохирургических технологий в оперативном. лечении опухолей надпочечников . 45
ГЛАВА II. Характеристика материалов и методов исследования 62
2.1. Характеристика клинического материала. 62
2.2. Материальное обеспечение исследования: инструменты и аппаратура . 65
2.3. Оперативная техника лапароскопической адреналэктомии. 74
ГЛАВА III. Результаты клинических исследований 80
3.1. Место тонкоигольной пункционной асппрационной биопсии в дооперационной диагностике новообразований надпочечников. 80
3.2. Лапароскопическая адреналэктомия с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации. 95
3.3. Лапароскопическая резекция надпочечников. 109
3.4. Возможности лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников . 124
ГЛАВА IV. Анализ результатов лапароскопических операций на надпочечниках, выполненных в различных клинических ситуациях 137
Заключение 142
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Классификация и клинико-морфологическая характеристика новообразований надпочечников
- Роль эндовидеохирургических технологий в оперативном. лечении опухолей надпочечников
- Материальное обеспечение исследования: инструменты и аппаратура
- Возможности лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников
Введение к работе
Актуальность исследования. В современной хирургии отмечается постоянный и закономерный рост количества эндовидеохирургических операций, в том числе и при патологии надпочечников. Причинами такого широкого внедрения оперативных вмешательств на основе малоинвазивных технологий являются их малая травматичность и высокая эффективность.
В связи с хорошей переносимостью минимально-инвазивных вмешательств, в литературе появилось большое количество сообщений, посвященных расширению показаний к лапароскопической адреналэктомии (Павлов А.Э. и соавт, 2009; Brunaud L. et al., 2004; Conzo G. et al., 2009; Karanikola E. et al., 2010).
В то же время накопленный практический опыт выполнения лапароскопической адреналэктомии демонстрирует, что данная операция методологически обоснована, но, обладая достаточно сложной оперативной техникой, часть лапароскопических адреналэктомий в ходе выполнения подвергается конверсии (Barreca M. et al., 2003; Hallfeldt K.K.J. et al., 2003; Ramachandran M.S. et al., 2006). Этому способствует отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции. При этом частота развития интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде колеблется на значимом уровне 13-17%, а практические рекомендации по повышению степени эффективности и безопасности операции отсутствуют (Henry J.F. et al., 2000; Brunt L.M., 2002). В связи с этим, крайне полезным при планировании вмешательств на надпочечниках следует признать использование на этапе дооперационной диагностики различных методик моделирования предстоящего вмешательства. Одним из таких методов является трехмерное КТ – исследование с последующим построением виртуальной модели области операции (Mitterberger M. et al., 2006). Следует отметить, что внедрение в клиническую практику методик построения трехмерной модели новообразования и области вмешательства с дальнейшим использованием этих данных для осуществления интраоперационной навигации, поможет существенно повысить выполнимость эндохирургических операций на надпочечниках. Еще одной сферой применения данной технологии является возможность использования данных трехмерного моделирования для выбора точки пункции и пункционной траектории на этапе инвазивной предоперационной диагностики с целью проведения морфологического исследования.
В связи с тем, что надпочечник является важным эндокринным органом, его удаление в ряде клинических ситуаций (двухстороннее поражение адреналовых желез, единственный надпочечник вследствие анатомической аномалии или ранее проведенной контралатеральной операции) ведет к значительному нарушению гормонального фона пациента, подвергшегося оперативному лечению. Однако следует отметить малое количество данных о лапароскопических органосохраняющих вмешательствах (резекция надпочечников), хотя возможность таких операций в настоящее время показана (Kok K.Y.Y. et al., 2002; Brauckhoff M., 2003; Walz M.K. et al., 2004; Hardy R. et al., 2008; Heisterkamp J. et al., 2008).
В литературе недостаточно данных, посвященных применению малоинвазивных доступов при злокачественных новообразованиях адреналовых желез, причем однозначное отношение к лапароскопическому доступу при такой нозологической природе новообразования отсутствует (Бритвин Т.А., 2008; Liao C.H. et al., 2006; Lombardi C.P. et al., 2006; Sharma R. et al., 2009).
Вышеперечисленное свидетельствует о том, что, несмотря на широкое внедрение лапароскопических технологий в хирургию надпочечников, ряд вопросов требует дальнейшего глубокого изучения. В частности, повышению эффективности операций и снижению частоты осложнений будет способствовать решение вопросов предоперационного планирования с последующей оптимизацией оперативных малоинвазивных доступов. Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику рациональных и эффективных методик предоперационного планирования, изучение особенностей лапароскопического доступа при их применении являются актуальными задачами современной хирургии. Особый интерес представляет также исследование возможностей лапароскопических вмешательств при выполнении надпочечник-сохраняющих вмешательств и операций по поводу злокачественных опухолей адреналовых желез.
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников путем внедрения современных минимально-инвазивных эндовидеохирургических технологий.
1. Исследовать значение и эффективность методик выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников в алгоритме предоперационной диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии.
2. Изучить методики трехмерного виртуального моделирования для внедрения в клиническую практику с целью планирования эндовидеохирургических вмешательств на адреналовых железах.
3. Выявить преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на надпочечниках, выполняемых с учетом заранее созданной виртуальной модели области операции.
4. Исследовать возможности выполнения органосохраняющих эндовидеохирургических вмешательств у пациентов с новообразованиями адреналовых желез.
5. Определить целесообразность лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных поражениях надпочечников.
Впервые предложена, исследована и обоснована методика тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников с определением точки пункции и пункционной траектории по данным трехмерного виртуального моделирования (Заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ пункции новообразования надпочечника» // Емельянов С.И., Вельшер Л.З., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. № государственной регистрации 2010137291. Дата регистрации 09.09.2010 г.).
Исследованы особенности лапароскопического доступа с учетом ранее выполненного виртуального моделирования области предполагаемой операции.
Проведена комплексная оценка возможностей малоинвазивного хирургического лечения в зависимости от нозологии, объема и локализации опухоли надпочечниковой железы.
Доказана безопасность и эффективность лапароскопической резекции надпочечников, а также обоснованность лапароскопической адреналэктомии при ранних стадиях первичного злокачественного поражения адреналовых желез.
Внедрение новых высокотехнологичных малоинвазивных методик в алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников позволило существенно улучшить результаты лечения данного контингента больных и их качество жизни в послеоперационном периоде.
Расширенное применение эндоскопических технологий позволило добиться оптимизации процесса оперативного лечения, снижения частоты развития осложнений, ранней реабилитации больных и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, что в частности повышает экономическую эффективность лечения.
Классификация и клинико-морфологическая характеристика новообразований надпочечников
Надпочечники (glandulae suprarenales (adrenales), лат., epinephros, греч.) - парные эндокринные органы, расположенные у верхних полюсов почек на уровне XI - XII грудных позвонков. Каждый надпочечник имеет в среднем длину 4-6 см, ширину 2 - 3 см и толщину до 1 - 2 см. Правый надпочечник обычно имеет меньшие размеры, чем левый. Снаружи надпочечники имеют желтоватый или коричневатый цвет. Масса неизмененного надпочечника у взрослого человека в среднем составляет около 5 г, и устанавливается к 20 годам [50,59].
Правый надпочечник имеет форму пирамиды и фиксирован на верхушке правой почки. Левый надпочечник более вытянут в длину, полулунной формы и располагается ближе к медиальному краю левой почки, значительно ближе к ее воротам [29,143]. Надпочечники имеют глубокое топографо-анатомическое залегание, а именно в забрюшинной жировой клетчатке. Забрюшинное пространство образуется между задним листком париетальной брюшины и задней стенкой полости живота. Задняя стенка забрюшинного пространства формируется позвоночником, четырьмя нижними ребрами и предбрюшинной фасцией, которая покрывает ножки диафрагмы, квадратную, поясничную и подвздошные мышцы. Верхняя стенка и верхняя граница забрюшинного пространства образованы тремя мышечными парами ножек диафрагмы - средней, межуточной и наружной. Нижняя граница забрюшинного пространства проходит на уровне безымянной линии и мыса таза. С боков забрюшинное пространство отграничено перегибом париетальной брюшины с боковых стенок живота на заднюю. В проксимальном направлении оно простирается до участка перехода брюшины на печень, желудок и селезенку. В дистальном направлении,забрюшинное пространство переходит по подвздошным ямкам в малый таз и заканчивается у верхнего листка висцеральной тазовойфасции [4,43]:
Каждый надпочечник покрыт тонким-листком-соединительной ткани, образованным из фасции Героты, которая также окружает и почку. Под фасцией Героты располагается слой жировой клетчатки. Надпочечники отделены от почек неполной фасциальной перегородкой, которая с левой стороны спаяна с почкой значительно плотнее, чем с правой. Также между надпочечником и почкой расположен слой жировой клетчатки, толщина которого может значительно варьировать от 0,5 см у субтильных до 2,0 см у тучных людей. Правый надпочечник обычно расположен выше левого, чаще на уровне XI - ХП грудных позвонков. Левый надпочечник характеризуется более низким расположением, на уровне ХП грудного - I поясничного позвонка. Причем у лиц долихоморфного телосложения чаще наблюдается высокое, а у лиц брахиморфного телосложения — низкое расположение надпочечников [29 59].
Каждый надпочечник имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. Передняя поверхность соприкасается- с соседними органами и по ней обычно проходит одна борозда - ворота (hilus), по которой из железы выходит главная вена (v. centralis). Задняя поверхность надпочечника рыхло отграничена от диафрагмы. Нижняя (почечная) поверхность имеет несколько вогнутую форму и прилегает к верхнему полюсу почки. Передняя и задняя поверхность разделены острым краем [31,50].
Спереди от левого надпочечника расположен желудок, сальниковая сумка, хвост поджелудочной железы и селезеночная артерия. Медиально от левого надпочечника находится аорта и чревный узел, а латерально - ворота селезенки. Нижняя поверхность прилегает к переднемедиальной поверхности верхнего полюса левой почки. Сверху кпереди от правого надпочечника расположен «обнаженный» участок печени, медиально спереди - двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена. У людей с долихоморфным телосложением правый надпочечник обращен к верхнему полюсу правой почки, а у лиц с брахиморфным - прилежит к ней в виде колпачка. Медиальнее обоих надпочечников расположены полулунные ганглии солнечного сплетения. При низком расположении желез они частично или полностью соприкасаются с элементами почечной ножки, особенно слева [4,29].
Иногда встречаются также добавочные надпочечниковьте железы. Они могут состоять только из корковой или только из хромаффинной ткани, а таюке из обеих структур, напоминая истинные надпочечники (встречаются у людей в 16% наблюдений). Добавочные надпочечные железы обычно представляют собой островки круглой или овальной формы размером 2-8 мм. Такие тельца обнаруживаются в соединительной и жировой ткани, окружающей надпочечник, в верхне-полюсных отделах почек (иногда погружены в почечное вещество), в области солнечного сплетения, по бокам брюшной аорты выше ее бифуркации (орган Цуккеркандля) [26,46,103].
Роль эндовидеохирургических технологий в оперативном. лечении опухолей надпочечников
В качестве основных методов топической диагностики новообразований надпочечников в своем исследовании мы использовали ультразвуковое сканирование, рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Также у ряда пациентов для дооперационной морфологической верификации диагноза выполнялась тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия опухоли адреналовой железы. В дооперационном. периоде всем больным было проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с полипозиционным сканированием по стандартной методике с добавлением, в некоторых случаях, дополнительных проекций.
В связи с тем, что визуализация органов и сосудов забрюшинного пространства при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в ряде случаев является крайне затруднительной, нами применялась специальная методика подготовки желудочно-кишечного тракта. За 48 часов исключался прием пищи, способствующей газообразованию. Накануне исследования проводилось очищение кишечника от каловых масс и газов. За 24 часа до ультрасонографии исключалось проведение рентгеноконтрастных исследований.
Ультразвуковые исследования выполнялись с помощью различных ультразвуковых сканеров экспертного класса: «Elegra» и «Sequoia» («Siemens»), «HDI 5000» («Philips»), «Apiio» («Toshiba»). Они включали обычное сканирование в режиме «серой шкалы», цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, импульсную допплерографию сосудов и трехмерную виртуальную эхоангиографию. Для оптимальной визуализации ветвей брюшной аорты и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром средней частоты. Длительность сбора трехмерной информации составляла от 10 до 20 секунд.
Рентгеновская компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе («Volume Zoom», «Siemens Medical Systems»). При коллимации 4xl мм обследование проводили в три фазы: нативную, раннюю артериальную (с 30 секунды с задержкой) и венозную фазу (со 120 секунды с задержкой) контрастирования.
Для трехмерной реконструкции всем пациентам была произведена компьютерная томография на мультиспиральном (4 срезовом) компьютерном томографе. Скорость вращения трубки составила 0,8 с, коллимация пучка рентгеновских лучей 1,25 мм х 4, питч - 6, скорость движения стола - 9,4 мм/с. Неионное контрастное вещество в объеме 100 мл вводилось со скоростью 3 мл/с. Сканирование начинали спустя 50 секунд после начала введения контрастного вещества (кортико-медуллярная фаза контрастирования). Кроме того, получали изображения в артериальную и экскреторную фазы контрастирования через 18 и 180 секунд, соответственно, с использованием значения коллимации 5 мм х 4. В артериальную и кортико-медуллярную фазы контрастирования сканирование производили от эпигастральной области до уровня гребня подвздошных костей, в экскреторную фазу - от уровня диафрагмы до нижней границы малого таза. Непосредственно для построения трехмерных моделей использовали данные, полученные в кортико-медуллярную фазу контрастирования. КТ-ангиографию выполняли средствами рабочей станции компьютерного томографа.
Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 Т томографе («Vision», «Siemens Medical Systems») с получением поперечных Т1-взвешенных изображений (ВИ) с использованием последовательности градиентного эха (GE) со следующими параметрами: TR 166 мс, ТЕ 4,1 мс, толщина среза - 6 мм, FoV 263x350, размер матрицы 144x256, поперечные Т2-ВИ на фоне задержки дыхания при использовании последовательности быстрого спин-эхо (TSE) со следующими параметрами: TR 2930 мс, ТЕ 128 мс, толщина среза - 6 мм, FoV 263x350, размер матрицы 350x512), а также ТІ-ВИ в коронарной плоскости при использовании последовательности градиентного эха (GE) со следующими параметрами: TR 136,6 мс, ТЕ 4,1 мс, толщина среза - 6 см) на фоне введения Gd-DTPA и ТІ-ВИ в поперечной плоскости в режиме подавления сигнала от жировой ткани (TR 177,5 мс, ТЕ 2,6 мс).
При проведении тонкоигольной аспирационной биопсии, пункция выполнялась иглами диаметром 19-23 G, длиной 7-15 см. Техника приготовления цитологических препаратов: включала в себя« изготовление мазковшз жидких.пунктатов и мазков-отпечатков из плотной иликомковатой массы. Вї дальнейшем мазки высушивались на воздухе; фиксировались и; окрашивались одним из методов окрашивания цитологических препаратов:; окраска, по Романовскому-їїимзе, по Папаниколау, срочная окраска по? Алексееву, или использовались их модификации.. В нашем опыте наиболее часто использовалась модификация метода Папаниколау, заключающаяся в окраске смесью из 45 мл 1,5 % раствора светлого зеленого (лихтгрюн) в 95% спирте, 10 мл 0,5 % раствора основного коричневого (бисмаркбраун) в 95 % спирте, 45 мл 0,5 % раствора эозина в 95 спирте, 0,2. г фосфорном олибденовой кислоты и одной капли насыщенного водного раствора углекислого лития (1 г на 100 мл дистиллированной воды):
Гистологическая верификация диагноза проводилась при микроскопировании срезов из образцов макропрепаратов, удаленных во время хирургического вмешательства. Срезы приготавливались путем фиксации ткани в 10 % формалине и после раздельной окраски гематоксилин-эозином или пикрофуксином по Ван-Гизону заливались в парафин. Материал для гистологического исследования брался как непосредственно из опухолевых узлов, так и из макроскопически неизмененных участков надпочечника.
Лапароскопические адреналэктомии в нашем- исследовании выполнялись с применением современного оборудования для эндоскопической хирургии. Состав комплекса для эндохирургии; включал телекамеру, монитор, осветитель, автоматический инсуффлятор углекислого газа, систему аспирации-ирригации, электрохирургический блок.
Материальное обеспечение исследования: инструменты и аппаратура
В настоящее время лапароскопическая адреналэктомия является операцией выбора в хирургическом лечении опухолей надпочечников. Впервые выполненная M.Gagner и соавт. в 1992 г., она получила широкое распространение и признание в среде Российских и зарубежных хирургов. Однако до сих пор существует ряд трудностей, влияющих на выполнимость вмешательства, а именно: затрудненная первичная идентификация анатомических структур в области операции вследствие изменения анатомии; близость крупных сосудов и паренхиматозных органов брюшной полости, что обуславливает возможность их ранения; ограниченный размер образования (до 5-6 см), подлежащего удалению с применением лапароскопического доступа, что связано с техническими ограничениями методики [19,23,30,87].
Одним из путей разрешения указанных выше проблем, а также повышения выполнимости и эффективности лапароскопических вмешательств на надпочечниках в целом, является путь внедрения инновационных технологий, в частности применение методики интраоперационной навигации с использованием построенной на этапе дооперационной диагностики модели области предполагаемой операции. Методики трехмерного виртуального моделирования, получившие в достаточной мере распространение в некоторых областях медицинской науки и практики, например, в челюстно-лицевой хирургии и лучевой терапии, в абдоминальной хирургии применяются крайне редко. При этом исследования, проведенные в данной области, не дают четкого представления о возможностях и области наилучшего применения метода [48,53,54,187].
Нами были выполнены 24 лапароскопические адреналэктомии с использованием трехмерного моделирования и интраоперационной навигации, результаты которых были сравнены с результатами ранее выполненных 79 лапароскопических адреналэктомии без использования данной методики. Моделирование в нашем исследовании выполнялось на основе данных рентгеновской компьютерной томографии. Трехмерная реконструкция производилась средствами рабочей станции, подключенной к спиральному компьютерному томографу.
Диагноз новообразования надпочечника устанавливался нами на основании тщательной клинической оценки симптоматики, данных лабораторных исследований, результатов ультразвукового исследования, МРТ- и КТ-сканирования.
Мы определили следующие задачи виртуального моделирования, а именно: точное определение размеров образования в разных плоскостях; выяснение взаимоотношений между новообразованием и органами брюшной полости; определение толщины прослоек жировой ткани между опухолевидным образованием и нижней полой веной, аортой, печенью, диафрагмой; четкая идентификация центральной вены надпочечника; выявление признаков смещения или прорастания новообразования.
Все операции в группе с применением виртуального моделирования были выполнены из бокового трансабдоминального лапароскопического доступа. В группе без применения трехмерной реконструкции 25 (31,6%) вмешательств были выполнены из прямого трансабдоминального доступа, а 54 (68,4%) из бокового трансабдоминального лапароскопического доступа.
Предпочтение в нашем исследовании боковому трансбрюшинному лапароскопическому доступу отдавалось в связи с тем, что, по данным ранее проведенных исследований, он наиболее полно отвечает критериям пространственной оценки оперативных доступов.
В исследуемой группе правосторонняя локализация, опухоли была выявлена у 14 пациентов (58,4%), а левосторонняя - в 10 случаях (41,6%). В контрольной группе поражение правого надпочечника было диагностировано у 53 пациентов (67,1%), а левого - определено у 26 пациентов (32,9%).
Показаниями к выполнению лапароскопической адреналэктомии были как гормонально неактивные, так и гормонально активные новообразования надпочечников. Оперативное вмешательство выполнялось по поводу аденомы надпочечника, альдостеромы, феохромоцитомы, гиперплазии коры надпочечников, а также кист надпочечников (Табл. 8).
Размер удаленной опухоли надпочечника в группе с использованием виртуального моделирования размер удаленного новообразования составил от 30 до 87 мм, а в группе без применения трехмерной реконструкции - от 15 до 56 мм, что было связано с принципами отбора пациентов. Считается, что новообразования надпочечников большего, чем 50 мм, размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции, поэтому в большинстве исследований принято ограничение по размеру новообразования, подлежащего удалению с помощью лапароскопической техники. Данное ограничение было принято и в нашей клинике, что отражено в характере отобранных случаев в контрольной группе.
В своем исследовании лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с неоплазиями надпочечников проводились в соответствие с определенным алгоритмом, который условно можно разделить на 4 этапа.
Первым этапом является проведение компьютерно-томографического исследования и верификация диагноза новообразования надпочечника (Рис. 22 и 23), которое выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе («Volume Zoom», «Siemens Medical Systems»). Обследование пациентов проводили в три фазы: нативную, раннюю артериальную и венозную фазу контрастирования.
Возможности лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников
Одним из главных устремлений хирургической науки на протяжении многих лет является снижение травматичности и повышение безопасности оперативных вмешательств. Несоответствие между операционной травмой при создании оперативного доступа и объемом вмешательства во время оперативного приема всегда было одной из главных причин поиска, исследования и внедрения в клиническую практику новых методик хирургической техники. Настоящим прорывом на данном пути стало появление такого направления, как эндоскопическая хирургия. И сегодня, эндовидеохирургические методики являются наиболее динамично развивающейся областью хирургии, что объясняется высокой степенью эффективности операций с применением данного способа оперирования, который сопровождается низкой травматичностью самого оперативного доступа, малым количеством осложнений, высоким уровнем качества жизни пациентов в послеоперационном периоде и сокращением сроков возвращения больных к бытовой активности и трудовой деятельности.
Внедрение малоинвазивных доступов стало закономерным шагом и в хирургии адреналовых желез. Впервые эндовидеохирургическая адреналэктомия была выполнена М. Gagner лапароскопическим доступом в 1992 году. Несмотря на изначально сдержанное отношение к лапароскопичеким вмешательствам на надпочечниках, за последнее десятилетие лапароскопический доступ получил широкое распространение при оперативной коррекции надпочечниковой патологии. С течением времени данное вмешательство стало операцией выбора у пациентов с доброкачественными новообразованиями надпочечников, размер которых в максимальном измерении не превышает 5 см. О данном факте свидетельствует большое количество публикаций в отечественной и зарубежной печати, посвященных вышеуказанной проблематике.
В то же время, существует ряд клинических ситуаций, возможность применения в которых лапароскопического доступа для операций на адреналовых железах остается неясной.
Во-первых, малоизученным остается вопрос о возможностях лапароскопической адреналэктомии при размерах новообразования, превышающих 5 см. Это связано не только с техническими трудностями при диссекции крупного образования, но и с тем, что большие опухоли часто приводят к изменению анатомии заинтересованной области, вызывая сложности при идентификации анатомических структур в зоне вмешательства.
Во-вторых, неясной остается хирургическая тактика в случае поражения обоих надпочечников или единственной функционирующей в силу каких-либо причин адреналовой железы. Выполнение лапароскопической адреналэктомии в этих ситуациях приведет к необратимому нарушению гормонального фона пациента, что заставляет задуматься о необходимости органосохраняющего оперативного лечения.
В-третьих, противоречивы данные о возможностях малоинвазивных доступов при злокачественных новообразованиях надпочечников. В настоящее время высказываются диаметрально-противоположные суждения о возможности соблюдения онкологических принципов во время лапароскопических операций на адреналовых железах.
Также следует отметить, что остается ряд нерешенных вопросов в предоперационной диагностике надпочечниковой патологии, имеющих значение во всех клинических случаях. В частности, важным моментом для планирования последующего оперативного вмешательства по поводу каких-либо опухолей является вопрос о дооперационной морфологической верификации природы новообразования. Однако в настоящее время единого мнения о целесообразности тонкоигольной пункционной биопсии новообразований надпочечников, а также о показаниях к ней не существует, а эффективность данной методики остается малоизученной.
В современной литературе мы не встретили работ, в которых систематически рассматривались бы вышеуказанные проблемы, что послужило основанием для проведения нашего исследования, а решение соответствующих вопросов мы постарались отразить в данной диссертации.
Для проведения нашего исследования мы провели анализ 125 лапароскопических вмешательств на надпочечниках, а также 52 пункционных биопсий, выполненных у пациентов с новообразованиями адреналовых желез на клинических базах кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, кафедры онкологии и лучевой терапии лечебного факультета МГМСУ, кафедры общей хирургии лечебного факультета МГМСУ.
В процессе проведения нашей работы мы столкнулись с необходимостью исследования роли и определения наилучшего способа выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников в виду того, что получение клеточного материала при пункционной биопсии можно считать «золотым стандартом» для определения нозологической формы заболевания при обследовании больных. Однако сложная техника выполнения манипуляции, высокая частота осложнений, риск разрушения капсулы новообразования, сопровождающийся возможностью развития гипертонического криза и имплантации клеток опухоли по ходу пункционного канала, а также невысокие показатели чувствительности методики вызывают сомнения в необходимости проведения пункционной биопсии всем пациентам с патологией адреналовых желез.