Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическая инфекция продолжает оставаться одной из актуальных проблем клинической медицины. Особое место в этой проблеме занимает лактационный мастит. Больные послеродовый маститой составляют 89* - 15% от всех пациентов хирургических стационаров и 1б# - 349» от лечившихся в поликлиниках /В.И.Стручков с соавт.,іу60; Г.И.Дуденко с соавт.,1У82; Ю.И.Тимофеев с соавт.,1гШ; Акулович М.М.,1983; Каримов З.Д. с соавт.,1987; Гайдуков С.Н. с соавт.,1УУ0;/. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода частота лактационных маститов достигает 60# /Герасимович Г.И. с соавт.,1978; Савельева Г.М., 1984; Гогедиани М.Г.,1989;/. Рефрактерность возбудителей воспаления, в лактирующей молочной железе к антибактериальным препаратам, вторичный иммунодефицит, возникающий у родильниц после беременности и родов, негативное влияние социально-экологических факторов-, обуславливают распространенность и тяжесть течения лактационных маститов /Стручков В.И. с соавт.,1975; Мартиросян Н.ІЇ. с соавт.,1975; Ивашкевич Г.А. с соавт.,1980; Антоненко Б.Н. с соавт.,1984; Чиладзе А.3.,1966; Гостищев В.К. с соавт.,1988; jepJen О. ,i97«s; Wz-rntr Н. ,1974; ba.r- Z.. ,1986/. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения лактационных маститов, остается высокой частота перехода начальных форм в гнойные и достигает 24%-49Я /Гранат Л.Н.,1973; В.К.Гостищев с соавт.,1932; Бондарев В.И. с соавт., ІУУг;3)г\/г.ге.і<* W. Р. ,1У70; {{оЬ LerG. є-о/„іу74; ft^hL^g. И, ,t aJL, »1983/. Остается значительным процент повторных госпитализаций /до і(Ж/ и операций /от 13,б# до 379* и даже до 49,595 Костюченок Б.М. с соавт.,197У; Варценюк С.Н. с соавт.,1981; Огоновский В.К. с соавт.,1У35; Иаповад С.Д.,1990;/. В 5,895-20,79$ случаев в послеоперационном периоде формируются молочные и гнойные свюцн /Шакур П.П.,1976;/, у 6,996-.1.596 больных развиваются осложнения течения раневого процесса в молочной железе гнойно-воспалительного характера и в б#-«39» наблюдаются рецидивы заболевания /Тараненко Л.Д. с соавт.,1981; Константинов В.К. с соавт.,1982; Белокуров D.H. с соавт.,1984; Щетинин Н.Н. с соавт.,1984/. Сохраняется летальность среди больных лактационным маститом, она достигает 0,396-1,89* /Аристова Т.М.,1974; Імудижов В.М. с соавт., 1У75; Авдей Л.В, с соавт.,1978; Краковский А.И. с соавт.,1982/. Главной причиной летальных исходов является сепсис, частота которого составляет 10#-23# /Герасимов А.А. с соавт.,1982; Дуденко Г.й. с соавт.,1982; Повстяной Н.Е. с соавт.,1984; Цроваторова Л.И. с соавт.,1986/.
- г -
Вынужденное прерывание грудного вскармливания, также снижение уровня лактации или ее полное прекращение больными лактационными маститами, негативно сказывается на здоровье и развитии ребенка /Кириченко М.Н. с соавт.,1У80; Кулаков В.И. с соавт., J.984; Кутафин Ю.Ф.с соавт.,1983/. Длительное лечение больных в стационаре и поликлиниках, применение дорогостоящего оборудования и препаратов, вынужденное прекращение трудовой деятельности родственников больной в связи с необходимостью ухода за ребенком, приносят существенный экономический ущерб, что придает этой проблеме общегосударственное значение и особую социальную значимость /Сторожук B.T.",lb67; Константинов В.К.,іУ»0;/.
Недостаточная эффективность предложенных профилактических мероприятий и методов лечения лактационных маститов обусловлена отсутствием единых подходов в организации системы управления специализированной хирургической помощью, существующей организационной разобщенностью различных специалистов и служб /Гуртовой Б.Л. с соавт.,1у31; Волков Н.Г.,.1лй7; Баулин А.А.. с соавт.,іуїЮ/. В этих условиях возможности ранней диагностики лактационных маститов, предложенными многими авторами способами /Воропаева С.Д. с соавт.,Iv63; Голота ВЛ. с соавт.,1у84; Волков Н.А.,1Ув5; Каримов З.Д. с соавт.,іУбб; Наурызбаева Б.У. с соавт.,1^87; Хачатрян А.П. с соавт.,1У67; Т^о^^ел ,4 .С ек «І-.ІУ84/, ограничены. Это определяет необходимость дальнейшего поиска новых, простых в исполнении при массовых обследованиях родильниц и кормящих грудью женщин методов доклинической диагностики воспаления в лактирующей молочной железе.
Внедрение в клиническую практику эндолимфатического введения антибиотиков позволило значительно улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний /Панченков Р.Т. с соавт.,1У84; Выренков D.E. с соавт.,1УУ0; Зубарев П.Н. с соавт.,І9У0/. Однако, использование этого вида антибиотикотерапии у больных лактационными маститами еще не нашло широкого применения и находится на стадии первичного накопления клинического материала.
Как средство профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний широко используется фотомодификация аутокрови /Пота-шев Л.В. с соавт.ДУбб; Чаленко В.В.ДУУг/. Однако, до настоящего времени не определены реальные возможности и место данного метода в структуре лечебных мероприятий, проводимых у больных начальными формами лактационного мастита.
В процессе изучения проблемы послеродовых маститов было
предложено с терапевтической целью включать медикаментозное подавление лактации /Гуртовой Б.Л. с соавт.,1984; Мышкин К.И. с соавт., 1988; Пранчев Н.,ІУ84;"П^Г^гІ6.е^Діу83/. В то же время методика и тактика медикаментозного торможения галактопозза с последующим восстановлением исходного уровня ыолокообразования и продолжением грудного вскармливания не разработаны, не определено место данного метода в структуре лечебных мероприятий больных различными формами заболевания.
Важным компонентом лечения тяжелых деструктивных маститов
являются различные виды гемотрансфузионной терапии, которая огра
ничена применением специфических иммуноглобулинов и иммунной плаз
мы /Кутушев Ф.Х. с соавт.,1978; Разинькова А.Г. с соавт..1980;
Акуловкч М.М.,1983; Федоровская Е.А.,1934;2>еїод<-< ^ ^ ' »А*6»
Spino-fe. bh ctSL, ,1987/. Недостаточная эффективность этих средств,
противопоказания к их применению при нарушении различных звеньев
иммунитета /Стригин В.А. с соавт.,1979; \{оио^»лХМ ,1966;
Х'і.<Ц veoJ1 і ,1986; Jf-s. rt,- da E. ,1987; SUtA* e- &. ,1987/,
определяют необходимость поиска новых методов иммуномодуляцми X
иммунокоррекции. В этих целях большое значение придается клеточ
ным факторам крови - концентратам гранулоцитов /Шмелев Е.И. с со
авт. ,1981; Кузин М.И. с оавт.,1985;Свиа<^и-І.Е. &-Ьa(L,L9Bli
Qui Є, f, (Ё>, ,1987/. Однако, практическое применение этих
компонентов крови еще ограничено /Лыткмн М.И. с соавт.,1960; Богданов В.И.,1985; Полинхевия Б.С.,1985; R.'^karcf S. е*о,1988/. Данные о применении взвесей лейкоцитов при лечении тяжелых форм лактационного мастита в доступной литературе не выявлены.
Перечисленные проблемы организации специализированной хирургической помощи, профилактики, ранней диагностики и оптимизации лечения больных послеродовыми маститами остаются актуальными, их решение предусмотрено реализацией региональной комплексной программы "Совершенствование профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Ленинграда и Ленинградской области" по разделу 09 "Профилактика инфекционных болезней", основного Государственного плана НИР АМН СССР и Научного Совета МЗ СССР "Инфекция в хирургии", Поддержка грудного вскармливания, как мера профилактики лактационных маститов, включена в международный проект Европейского Регионального бюро ВОЗ "Здоровые города", где Санкт-Петербург с 1991г. представлен, в частности, по программе "Реабилитация беременных женщин". Все вышеизложенное определило выбор темы и обусловило основные направления исследования.-
Цель исследования. Разработка и внедрение системы оказания специализированной хирургической помощи больным послеродовыми маститами в г.Санкт-Петербурге, новых методов ранней диагностики и лечения различных форм заболевания.
Задачи исследования.
і .Изучить состояние оказания хирургической помощи больным послеродовыми маститами в различных лечебных учреждениях города, обосновать и создать специализированное хирургическое отделение для лечения этих больных.
У.Разработать способ интрадуктального введения антибиотиков для лечения больных рааличными формами лактационного мастита.
4.Изучигь уровни галакгопоэза,. провести их корреляцию с клиническими данными, разработать способ медикаментозной регуляции лактации в лечении лактационных маститов.
5.Изучить особенности течения тяжелых деструктивных форм лактационного мастита, обосновать клиническое применение взвеси лейкоцитов, полученных от обычных доноров и иммунизированных стафилококковым анатоксином в качестве нового средства иммунотерапии.
б.Оценить клиническую эффективность применения лейкотрансфу-зий в комплексной терапии лактационных маститов.
Научная новизна.
-Впервые проведен системный анализ организации профилактических и лечебных мероприятий больным различными формами послеродового мастита.
-Впервые разработаны методы доклинической экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе с помощью препарата "Династии" и путем гель-электрофореза молока в полиакриламидном геле с выделением при этом фракции кислоторастворимых белков с определенной длиной волны /получено авторское свидетельство на "Способ диагностики мастита" №і5<сУі24 от 15.08.1у87г.Л
-Впервые разработаны принципы медикаментозной регуляции лактации больных лактационными маститами.
-Впервые разработан метод интрадуктального введения антибиотиков для лечения лактационных маститов.
-Установлено, что для тяжелых форм гнойного лактационного мастита характерна напряженность защитных сил организма и, вместе с тем, снижение иммунологических реакций, в частности, Т-лимфо-цитарного звена.
-Впервые поназано, что одним из методов коррекции выявленных нарушений является применение лейкоцитных вввесей. Обоснована последовательность, объем и частота их введения больным тяжелыми формами деструктивных маститов.
-Впервые установлено, что наиболее эффективным средством лечения иммунных нарушении является применение лейкоцитных взвесей, полученных от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином /получено авторское свидетельство на "Способ лечения гнойно-септических заболеваний стафилококковой этиологии" Рі45бі55 от 08.і0лу88г./.
Практическая ценность.
-Определены возможности специализированного отделения хирургической инфекции в оптимизации системы профилактики и лечения лактационных маститов.
-Разработаны новые способы экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной железе. Внедрение их в практику родильных домов, женских консультаций, хирургических отделений при массовых обследованиях родильниц, кормящих грудью женщин, больных маститами обеспечило раннее выявление заболевания, способствовало повышении эффективности проводимых лечебных и противоэпидемических мероприятий, а также оптимизации грудного вскармливания.
-Использование уточненных показаний к медикаментозной регуляции лактации с учетом формы заболевания, состояния функции и объема поражения молочной железы, методов оперативных вмешательств позволило усилить терапевтическое действие традиционно применяемых средств и улучшить результаты лечения больных различными формами лактационного мастита.
-Разработаны и внедрены способы проведения интрадуктальной и эндолимфатической антибиогикотерапии лактационных маститов, определены ее реальные возможности и место в структуре лечебных мероприятий.
-Применение в клинической практике лейковзвесей, полученных от обычных и иммунизированных стафилококковым анатоксином доноров, расширяет арсенал средств иммунотерапии направленного действия, повышает результаты лечения тяжелых гнойно-септических маститов и других больных с гнойной стафилококковой инфекцией.
- б -
Основные положения, выносимые на защиту;
і.Создание специализированна» хирургических отделений, оказывающих псмощькоршпш женщинам и больным лактационными маститами, обеспечивает надежное уменьшение заболеваемости послеродовыми маститами, способствует ранней госпитализации, снижению частоты развития гнойных и осложненных фррм заболевания, предотвращению летальности, а также позволяет более эффективно и целенаправленно проводить противоэпидемические мероприятия в родильных домах.
^.Целесообразно использовать при массовых обследованиях профильных больных в хирургической практике и родильниц в системе родовспоможения наиболее доступних методов ранней диагностики развития воспаления в лактируюцей молочной железе, которыми являются проба с хОХ раствором препарата "Димастин" и электрофорез молока в полиакриламиднсш геле.
З.Интрадуктальное введение антибиотиков больным различными формами лактационных маститов и объемом поражения молочной железы в сравнении с традиционными путями введения, позволяет более эффективно купировать воспаление, предупреждать развитие осложнений течения заболевания, сохранять возможность грудного вскармливания и может рассматриваться в качестве нового вида непрямой эндолимфати-ческой внутриорганной ангибиотикотераши.
4.Медикаментозная регуляция лактации в комплексе лечебных мероприятий, проводимая больным различными формами лактационных маститов, обеспечивает улучшение непосредственных результатов терапии и сохранение грудного вскармливания, должна основываться на форме заболевания, объеме поражения и функциональном состоянии молочной железы.
5.Одним из методов коррекции нарушений иммунитета и факторов неспецифи?еской .противовоспалительной резистентности организма больных тяжелыми формами гнойного лактационного мастита, является включение в комплекс лечебных мероприятий переливания лейковзвесей в количестве 6-8*10 клеток на курс. Введение лейковзвесей дает выраженный стимулирующий и заместительный эффект. Предпочтительным в лечении гнойных форм лактационного мастита стафилококковой этиологии является использование в комплексной терапии лейковзвесей, заготовленных от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином.
б.Общие результаты работы открывают новые возможности в решении проблемы послеродовых маститов, проводимых в направлении предупреждения вспышек госпитальной инфекции в родильных домах, доклинической экспресс-диагностики воспаления в лактирующей молочной
- 7 -железе, а также за счет обеспечения снижения частоты развития гнойных форы, тяжести поражения молочной железы и клинического течения заболевания.
Апробация результатов исследования.
Результаты научных исследований доложены на проводимых в г.Ленинграде научно-практических конференциях: "Новые методы ранней диагностики и оценки эффективности лечения" 02.і1.іу84г., "Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гине-кологической практике" і5.і1.ІУ85г., "Вопросы неотложной и гнойной хирургии" <і8.07.1У8бг., "Профилактика инфекционных заболеваний" Региональной комплексной программы "Совершенствование профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Ленинграда и Ленинградской области" 0<і.07іу86г., "Острые гнойные хирургические заболевания. Лечение в поликлинике и стационаре" <с6.05.іу87г., на заседании общества гематологов и тралсфузиологов г.Ленинграда і0.і0.іу37г,, на заседании Ленинградского городского и областного общества акушеров и гинекологов <сб.10.1У88г., на областной научно-практической конференции хирургов и травматологов "Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии" 08-0у.06.1У8уг. в г.Новгороде., на Всесоюзной научно-практической конференции "Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" л8-30.іі.іу8ут. в г.Ленинграде, на 1863 и сОЗЗ заседаниях Ленинградского хирургического общества Пирогова л7.і,й.іу8уг. и Оу.Об.іУУЗг., на іі-ой городской конференции "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности", г.Ленинград, іу89г., на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда", г.Ленинград, іууСт., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" й7-и8.03.±уу0г., р.Москва., на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса", лУ-Зі.05.іУУ0г. в г.Тбилиси, на Всесоюзном симпозиуме "Кожная пластика в гнойной хирургии" л7-<с8.11.1У90г. в г.Москве, на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии" в г.Андижане іу9іг., на in межрегиональной научно-практической конференции "Вопросы клинической лимфологии" «дс-ііЗ.іО.іууЗр. в г.Андижане, на юбилейной конференции ЦОЛИУВа, посвященной уО-летию В.В.Огнева, «с5,05. іуУіг. в г.Москве, на и Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии "Хирургия и диабет" і5-і7.0У.іуузг. г.Саратов, на городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы
гнойно-септических инфекций", 1У.01.1Уу4г.,г.Санкт-Петербург, на международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации", і4-і6.0б.і»94г. г.Санкт-Петербург.
Внедрение результатов исследования в практику: Разработанные на основании материалов настоящего исследования система управления и организации специализированной хирургической помощью больным лактационными маститами, способы ранней диагностики воспаления в лактирующей молочной железе и лечения различных форм заболевания используются в практической деятельности врачей скорой помощи, женских консультаций и родильных домов г.Санкт-Петербурга, в хирургических и акушерских отделениях и клиниках СПбТГМА, СПбГМУ иы.акад. И.П.Павлова, СП6МАП0, СПбНИИАиГ им.проф. Отто, СПбЦЛХЙ, городских больницах Р4,іб,і8, в ЦРВ г.Гагра Абхазской Республики, в больницах г.Бийска, г.Саратова, а также в учебном процессе в курсе общей и частной хирургии СПбГПМА, СПбГМУ, ШедД, СПбГМА, кафедр гнойной хирургии, акушерства и гинекологии-2 СШМАГО. Основные материалы по разработке новых методов экспресс-диагностики воспаления в лактирущей молочной железе, результаты клинического применения лейкоцитных взвесей включены в методические рекомендации для врачей различного профиля "Получение лейкоцитов из крови доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, и их применение при гнойно-септических заболеваниях".-1.-1990Г., "Экспресс-диагностика и лабораторные исследования при патологических состояниях молочной железы в период лактации".-Л.-19Улг. Получено 2 авторских свидетельства W-lbxyL/A от і5.08.ІУ87г. и Р1456155 от 08.Ю.1У88Г. Оформлено и внедрено 3 рационализаторских предложения/Р444/86 от 1б.06.1У86г.,Л.,ШИ им.акад.И.П.Павлова, 1РИ89 от 12.05.1988г., НУ.214 от 10.06.1У88г.,Л.,Л0ТК31Ж/.
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 414 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 515источника, из них 389 на русском языке и 126 на иностранном. Работа иллюстрирована <і7 рисунками и 47 таблицами. СОдеРЖНИЕ РАБОТЫ