Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход к хирургическому лечению больных с большими и гигантскими вентральными грыжами (обзор литературы)
1.1. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.2. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.2.1. Классификация вентральных грыж 19
1.2.2. Способы герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах
1.3. Характеристика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
1.4. Современные представления о качестве жизни 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика клинического материала 46
2.2. Исследование качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов
3.1. Предоперационная подготовка 55
3.2. Основные принципы герниоаллопластики 57
3.3. Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
3.4. Методика герниопластики с использованием латексного тканевого клея
3.5. Ведение послеоперационного периода 69
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения болных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов
4.1. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной группе
4.2. Ближайшие и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов в основной группе
4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в кон
трольной и основной группах
ГЛАВА 5. Анализ качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж
5.1. Показатели качества жизни больных после аллопластики традиционными методами при больших и гигантских вентральных грыжах
5.2. Показатели качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея
5.3. Сравнительная оценка качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами в контрольной и основной группах с популяционными показателями
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Классификация вентральных грыж
- Исследование качества жизни больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
- Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
- Показатели качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея
Введение к работе
Актуальность исследования. Обширная вентральная грыжа – это
комплексное заболевание, сопровождающееся дистопией внутренних
органов, нарушением моторно-эвакуаторной функции, выраженным болевым
синдромом. Основными этиологическими факторами образования грыж
брюшной стенки являются внутрибрюшная гипертензия и
морфофункциональная несостоятельность тканей пациента. Возникновению
грыжи предшествуют дистрофические изменения тканей брюшной стенки.
Происходит атрофия мышц с последующим жировым и
соединительнотканным замещением (Гузеев А. М., 2001; Белоконев В. И. и
соавт., 2005; Седов М. В. и соавт., 2005). По данным литературы, частота
рецидивов после хирургического лечения вентральных грыж
аутопластическими способами составляет 40 – 63% (Юрасов А. В. и соавт,
2002; Langer C. и соавт., 2003). Применение аллопластических методов
снижает уровень рецидивов до 0–10% (Белоконев В. И. и соавт., 2002;
Юрасов А. В. и соавт., 2002; Гогия Б. Ш. и соавт., 2005; McNelis J. и соавт.,
2002). Поэтому в современной хирургии аллопластика является
приоритетным способом лечения больных с вентральными грыжами, а
наилучшим протезным материалом считается полипропилен (Кирпичёв А. Г.
и соавт., 2001; Bringman S. и соавт., 2004).
Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала
в хирургии повлекло за собой появление новых осложнений, ранее не
отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями: миграция
протеза в брюшную полость или просвет полого органа, образование
кишечных свищей, кист в области расположения сетки, спаечная кишечная
непроходимость, несостоятельность швов в местах фиксации протеза,
отторжение эксплантата (Фелештинский Я. П. и соавт., 2005; Хамид А. Х.,
2005). Несмотря на высокую биосовместимость полипропилена, необходимо
помнить, что любой синтетический материал является чужеродным для
организма и вызывает в окружающих тканях воспалительную реакцию с
развитием инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны, которые колеблются, по данным литературы, в пределах 10 – 30% (Новиков С. Д. и соавт., 2004; Галимов О. В. и соавт., 2005; Жебровский В. В., 2005; Фелештинский Я. П. и соавт., 2005). Гнойные осложнения после операций по поводу больших и гигантских вентральных грыж являются одной из основных проблем герниологии (Галимов О. В. и соавт., 2001; Усов С. А. и соавт., 2004). Причинами нагноения операционной раны служат предрасполагающие факторы: ишемия кожно-подкожного лоскута в результате значительной мобилизации, персистирующая инфекция вокруг лигатур при послеоперационных грыжах, образование перипротезных пространств, полиморбидный фон (сахарный диабет, ожирение и т.д.), длительное и объемное оперативное вмешательство ( Аладин А. С. и соавт., 2008; Richter D. и соавт., 2002).
Несмотря на многообразие методов хирургического лечения вентральных грыж, до сих пор недостаточно освещены вопросы, касающиеся качества жизни оперированных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием сетчатых эндопротезов в отдаленном периоде. Нередко после перенесенной операции больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, чувство дискомфорта в зоне операции. Это требует более подробного изучения качества жизни данного контингента больных.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах путем снижения частоты послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику «ненатяжной» герниопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Оценить результаты применения латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Изучить частоту и структуру послеоперационных осложнений у оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов в контрольной и основной группах исследования.
-
Внедрить в клиническую практику методику комплексной профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений на всех этапах лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами.
-
Изучить качество жизни пациентов после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж в основной и контрольной группах.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале всесторонне изучено качество жизни оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов.
Впервые проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с использованием «ненатяжной» методики герниопластики с применением латексного тканевого клея.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения оперированных с использованием традиционных методов аллопластики и аллопластики с применением латексного тканевого клея.
Проведен сравнительный анализ показателей качества жизни оперированных с использованием различных методов аллопластики с популяционными значениями.
Практическая значимость работы
Использование латексного тканевого клея при аллопластике у
пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет
устранить перипротезное пространство и тем самым уменьшить частоту местных гнойных послеоперационных осложнений.
Современный алгоритм комплексной профилактики
послеоперационных осложнений у больных с большими и гигантскими
вентральными грыжами на всех этапах лечения позволяет снизить
продолжительность стационарного лечения, уменьшить количество
рецидивов и избежать такого грозного осложнения, как абдоминальный компартмент-синдром.
Применение методики «ненатяжной» герниопластики с использованием
латексного тканевого клея позволяет улучшить качество жизни
оперированных по поводу больших и гигантских вентральных грыж в отдаленном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение аллопластики с использованием латексного тканевого клея у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами позволяет устранить перипротезное пространство и уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
-
При хирургическом лечении больных с обширными вентральными грыжами предпочтительно использовать подапоневротическое расположение сетчатого эндопротеза.
-
Комплексная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.
-
При хирургическом лечении пациентов с обширными вентральными грыжами наиболее значимые изменения происходят в психологической и социально-эмоциональной сферах здоровья.
-
Важными факторами, оказывающими влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, являются: размер грыжевых ворот, возраст и метод оперативного лечения.
Личный вклад автора в исследование
Автором проведен подробный анализ архивного материала и
современной литературы, охватывающей аспекты хирургического лечения
больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. Диссертантом
определены основные идеи и дизайн исследования. Автор осуществлял
предоперационную подготовку и участвовал в послеоперационной
реабилитации пациентов, которым выполнялась аллопластика передней
брюшной стенки, ассистировал на операциях, а также проводил лечение
послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Автором внедрена
в клиническую практику методика комплексной профилактики
послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Предложена
и внедрена в клиническую практику методика герниопластики с
подапоневротическим расположением эндопротеза и применением
латексного тканевого клея. Автором изучены отдаленные результаты и качество жизни исследуемых больных, сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Практическое использование полученных результатов
Метод комплексной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и развития абдоминального компартмент-синдрома, метод применения латексного тканевого клея при аллопластике у больных с большими и гигантскими вентральными грыжами используются в практической деятельности отделения торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» и в хирургическом отделении ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2».
Полученные данные используются на практических и лекционных занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедры госпитальной хирургии и кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета».
Публикация и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 – в
журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации, которые достаточно полно отражают содержание
работы. Материалы исследования доложены на XV, XVI, XVII, XVIII, XIX,
XX, XXI итоговых научных конференциях молодых учёных ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета»
(Ставрополь, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); на XI, XII, XIII
международных евроазиатских конгрессах по хирургии и гастроэнтерологии
(Баку, 2008, 2011, 2013); на научно-практической конференции с
международным участием «Инновации молодых ученных» (Ставрополь,
2013); на X конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва,
2013); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО
«Ставропольского государственного медицинского университета»
(Ставрополь, 2014); на X международной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2015).
Объем и структура диссертации
Классификация вентральных грыж
Лечение пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами по-прежнему остаётся одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии, что, в первую очередь, обусловлено значительным увеличением количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости [1, 3]. Несмотря на то, что грыжесечение является одним из самых распространенных видов оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, по-прежнему высок уровень рецидивов (50-80%) и летальности (2-10%), особенно у пациентов старших возрастных групп с полиморбидным фоном, а также при грыжах больших и гигантских размеров [4, 5].
По данным литературных источников 3-19% лапаротомий заканчиваются формированием послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ), при этом больные с ПОВГ составляют 20-26% от числа всех больных с наружными грыжами живота [13, 177].
Многочисленные исследования показывают, что частота срединных послеоперационных грыж продолжает увеличиваться, составляя 57-83% от всех вентральных грыж передней брюшной стенки. Так в США каждый год насчитывается не менее 400-500 тыс. больных с ПОВГ, и не менее 200 тыс. из них оперируется. В Нидерландах ежегодно на 100 тыс. лапаротомий приходится около 4 тыс. герниопластик [8].
Послеоперационные грыжи являются сложной, многоплановой патологией, при которой нарушается нормальное взаимодействие мышц передней брюшной стенки, функционирование внутренних органов [27, 51, 55, 84]. По мнению I. Moreno и R. Stoppa большую грыжу следует рассматривать как самостоятельное комплексное заболевание, создающее проблему не только со стороны органов дыхания, но и кожных покровов, мышц и внутренних органов, которые тем серьезнее, чем больше грыжа [27].
Вопрос герниогенеза ПОВГ до сих пор остается весьма дискутабель-ным. Ряд отечественных и зарубежных исследователей основополагающую роль в этом отводят врожденным нарушениям метаболизма коллагена, связанным с дисбалансом синтеза и распада матричных металлопротеиназ [152, 171]. Другие хирурги основную роль отводят инфекционным осложнениям со стороны послеоперационной раны [17, 19, 20], механическим факторам, связанным с увеличением раны в послеоперационном периоде до 30% первоначальной длины, что приводит к большему боковому натяжению в промежутках между швами, чем в момент зашивания и протрузии предбрюшинно-го жира через эти щели с постепенным формированием грыжевых ворот [18], повышению внутрибрюшного давления (ВБД) в раннем послеоперационном периоде, обусловленному парезом кишечника, кашлем и рвотой [21, 22]. Существуют и другие причины связанные с дисфункцией мышц передней брюшной стенки, вследствие интраоперационного повреждения сосудов и нервов [23, 24]. Большинство исследователей ключевую роль в герниогенезе отводят чрезмерному натяжению тканей в операционной зоне [25, 47]. По мнению В.И. Белоконева, передние и боковые мышцы живота теряют одну из своих точек фиксации и подвергаются изменениям, аналогичным в такой ситуации мышцам конечностей, т.е. контрактуре [27, 29].
Пациенты, страдающие ожирением, также относятся к группе риска развития грыж, т.к. массивный кожно-жировой «фартук» создаёт постоянную статическую нагрузку на апоневроз [27, 28, 44]. Наличие вентрального грыжесечения в анамнезе, возраст более 60 лет, нарушение опорожнения кишечника (констипация, обстипация), сахарный диабет, эмфизему легких, хронический бронхит, анемию, диспротеинемию многие исследователи, также относят к факторам риска развития грыж [29, 30, 106]. Хирургическое лечение, особенно больших и гигантских, ПОВГ очень часто сопровождается длительными сроками реабилитации пациентов, выраженными послеоперационным болевым синдромом и высоким уровнем рецидивов 25-54% [105, 124, 170]. К главным причинам несостоятельности швов и рецидива грыжи относят избыточную травматизацию краев раны, недостаточную адаптацию сшиваемых тканей и интраабдоминальную гипер-тензию [37, 83].
Ввиду этого хирургическое лечение данной патологии с использованием пластики местными тканями является весьма неэффективным. В наше время известно более 300 способов герниопластики ПОВГ, что свидетельствует о неудовлетворенности результатами лечения. Во второй половине XX века активно разрабатывались и внедрялись в практику аутопластические и гетеропластические методы, появились синтетические протезные материалы, возникло понятие пластика «без натяжения» [35, 170].
Поиск эффективных методов лечения вентральных грыж начался еще в конце XIX века и продолжается по настоящее время. Было предложено множество способов пластики грыжевых ворот, однако «золотой стандарт» лечения пока не найден. У каждого метода есть свои преимущества и недостатки. В XX веке наибольшее распространение получила аутодермопластика [8, 84].
Собственные ткани организма иммунологически инертны, что не приводит к отторжению замещаемых участков. Однако исследования А.Д. Тимошина и А.А. Чистякова показали высокую травматичность и недостаточную эффективность этой методики, ввиду неизбежного замещения пересаженных лоскутов соединительной тканью, т.е. формирования не апоневроти-ческой, а рубцовой ткани [95, 107].
Исследование качества жизни больных с большими и гигант- 51 скими вентральными грыжами
Важным звеном клинического исследования является изучение качества жизни пациентов. Всего около двух десятилетий назад этому аспекту не уделялось должного внимания. Многие врачи, в оценке качества лечения опирались в основном на ближайшие результаты лечения и не анализировали отдаленные. Стоит отметить, что проблема качества жизни весьма актуальна в современной герниологии [164, 175].
Хирургическое лечение больших и гигантских вентральных грыж оказывает всестороннее воздействие на физическое, психическое и социальное состояние больного. Несмотря на это, многие врачи продолжают оценивать исход лечения пациента как выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть и т.д. Стоит признать, что такая система оценки является неточной и малоинформативной. Возникает необходимость в разработке эффективных методов оценки качества жизни пациентов [59, 164].
В медицине понятие «качество жизни» напрямую связанно с термином «здоровье». По ВОЗ: «Здоровье – это полное физическое, социальное и психическое благополучие, а не просто отсутствие заболевания» [174]. Поэтому оценка качества жизни должна затрагивать все эти стороны индивидуума, и основываться на его субъективном восприятии [164, 175]. Учитывая разнообразие способов хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими вентральными грыжами, изучение качества жизни, в настоящее время, весьма актуально. Это приводит к значительному увеличению численности публикаций по данной проблеме. К настоящему времени зарегистрировано более 100 тыс. публикаций в различных областях медицины: онкологии и кардиологии [116, 175], офтальмологии [177, 178], наркологии [117, 128], неврологии [122], эндокринологии [157] и других дисциплинах.
Такое обстоятельство подчеркивает большой интерес к этой проблеме многих специалистов во всем мире. Исследование качества жизни – это современный подход к проблеме лечения болезни и больного. Межнациональный Центр Исследования Качества Жизни, Международное Общество Исследования Качества Жизни (ISOQOL) и другие, выделяют основные характеристики понятия качества жизни: многомерность, изменяемость во времени и участие больного в оценке его собственного состояния [175].
Многомерность – подразумевает в себе сведения о психической, физической, социальной и экономической сферах жизни человека, что позволяет дифференцированно определить влияние заболевания и метода лечения на состояние пациента. Изменяемость во времени – под воздействием ряда внутренних и внешних факторов с течением времени, возможно, качественное изменение жизни пациента. Участие пациента в оценке своего состояния – важное составляющее качества жизни, позволяющее учесть мнение самого больного и составить более полную картину болезни и ее последствий. В результате исследований обнаружено, что субъективная оценка, сделанная больным, часто не совпадает с оценкой качества жизни, проведенного врачом [164].
В современном здравоохранении и хирургии в частности к сферам исследования качества жизни относятся: стандартизация методов лечения; экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в развитых странах; разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания; проведение социально-медицинских популяцион-ных исследований с выделением групп риска; обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ближайших и от 42 даленных результатов лечения; обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ; разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины [59].
Длительное время в хирургии не существовало унифицированных методов оценки качества жизни. Сейчас все общепринятые методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого самим пациентом, степенные шкалы, визуально-аналоговые шкалы, проективные методы [164].
Наиболее полные и соответствующие современным принципам измерения качества жизни опросники разработаны Межнациональным Центром Исследования Качества Жизни и Международным Обществом Исследования Качества Жизни [164, 175]. Однако существуют и другие организации, занимающиеся изучением этой проблемы. Роль координатора в этом вопросе выполняет институт MAPI во Франции. В его обязанности входит анализ, коррекция и регистрация предлагаемых опросников [175].
Существуют общие и специальные варианты опросников. Общие опросники не учитывают нозологию, способ лечения и тяжесть заболевания. Наибольшее распространение получили следующие варианты общих опросников: MOS SF-36 и его модификации (SF-22; SF-20, SF-12), EuroQol (EQ-5D), Sickness impact profile, Nottingham Health Profile, Quality of Well-Being Index, Quality of Life index [164, 175].
Наиболее распространенным и широко применяемым как в популяци-онных, так и в специальных исследованиях качества жизни, в том числе и хирургии, является опросник MOS SF-36 [116]. Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) созданный в The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США, включает в себя 36 пунктов, из которых 35 формируют 8 шкал качества жизни. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов, причем каждый пункт используется только одной определенной шкалой. Значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 это худшее значение качества жизни, а 100 – лучшее [116, 164]. Достаточно популярным является общий опросник EuroQol (EQ-5D), состоящий из двух частей. В первой анализируются пять показателей: подвижность, активность в повседневной жизни, самообслуживание, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия. Результаты ответов можно представить как в виде профиля «состояния здоровья» пациента EQ-5Q – profile, так и в виде количественного показателя «индекса здоровья» EQ-5Q – utility. Вторая часть опросника представляет собой вертикально градуированную визуально-аналоговую шкалу, на которой 0 означает наихудшее, а 100 – наилучшее состояние здоровья пациента [116, 163, 164]. Основные характеристики наиболее распространенных опросников оценки качества жизни: 1. Sickness Impact Profile: а. Физические – способность к самообслуживанию, мобильность, незави симость от постельного режима. б. Психосоциальные – социальные контакты, участие в общественной жизни, уровень тревожности в поведенческих реакциях. Прочие аспекты: сон, отдых, прием пищи, трудовая деятельность, ведение домашнего хо зяйства, проведение досуга. 2. Nottingham Health Profile: содержит шесть основных разделов, отражающих следующие аспекты: болевые ощущения, физические способности, сон, эмоциональные реакции, энергичность, социальная изоляция. Шесть дополнительных разделов, отражающих влияние состояния здоровья на трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, взаимоотношение с другими людьми, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых.
Способы хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами
Пластика по способу Rives-Stoppa выполнена 2 (3,8%) пациентам основной группы. Убедившись в отсутствии натяжения при предварительном сопоставлении краев апоневроза планировалось выполнить пластику по способу «sublay». Однако попытки мобилизации париетальной брюшины, привели к ее непригодности, ввиду расслоения и множественных перфораций. У медиальных краев прямых мышц живота продольными линейными разрезами с обеих сторон рассекали передние листки мышечных футляров. С обеих сторон отсепаровывали задние листки от мышечных волокон до латеральных краев.
Сшивали задние листки между собой, воздавая герметизацию брюшной полости. Позади прямых мышц живота до их наружных краев размещали сетчатый эндопротез, который фиксировали в области спигелиевых линий несколькими одиночными узловыми швами атравматической нитью полипропилен 1/0. Затем сшивали края передних листков влагалищ прямых мышц живота, тем самым отграничивая имплантат от жировой ткани. На протяжении всей операции, с целью профилактики внутримышечных гематом, особое внимание уделяли гемостазу. Производили дренирование операционной раны и её послойное ушивание. Ввиду низкого уровня послеоперационных осложнений пластика Rives-Stoppa является хорошей альтернативой «sublay» пластике.
Данный клинический случай описан ниже. Клинический пример 3. Больная Ю., 66 лет госпитализирована с диагнозом гигантская послеоперационная вентральная грыжа. Страдает заболеванием более 10 лет. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4. Ожирение 3 степени, андроидный тип. Хронический обструктивный бронхит. В отделении обследована, выполнена спирография, консультирована терапевтом. После коррекции сопутствующей патологии и предоперационной подготовки 15.03.2013 под эндотрахеальным наркозом выполнена герниолапаротомия. Выраженный спаечный процесс между стенками грыжевого мешка, большим сальником и кишечником. После висцеролиза по периметру грыжевых ворот выполнено иссечение измененных тканей. Грыжевые ворота составили 20х15 см. Предварительное сведение краев грыжевых ворот в поперечных направлениях, измерение внтутрибрюшного давления – 34 см. водного столба. Решено выполнить эндопротезирование по «bridge» технологии в модификации Rives-Stoppa. После сепарации брюшины по периметру на 5 см от краев грыжевых ворот выполнена интерпозиция большого сальника. После тщательного гемостаза сетчатый эндопротез по периметру фиксирован к задним стенкам прямых мышц живота полипропиленовой нитью. С помощью латексного тканевого клея произведена адгезия сетчатого эндопротеза с брюшиной и прямой мышцей живота. Контроль внутрибрюшного давления – 18 см. вод. ст. Послойное ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Дренирование раны по Редону. Послеоперационный период осложнился серомой. Проводилась антибиотикотерапия, пунктировались жидкостные скопления в послеоперационной зоне, выполнялась компрессия передней брюшной стенки. Дренажи удалены на 6 сутки. На 9 сутки, после контрольного УЗИ, пациентка выписана из стационара под наблюдение амбулаторного хирурга.
К вопросу о дренировании зоны операции подходили индивидуально. В основной группе было выполнено дренирование операционной раны у 22 (42,3%) пациентов, в контрольной – у 102 (45,7%). В основной группе 16 (30,8%) пациентам выполнено концевое дренирование операционной раны по Редону двумя ПВХ дренажными трубками 14CH, в 6 (11,5%) случаях выполнялось активное сквозное дренирование подкожно-жировой клетчатки. В контрольной группе пассивное концевое дренирование использовалось в 4 (1,8%) случаях, пассивное сквозное дренирование – в 27 (12,1%). Активное сквозное дренирование применялось у 16 (7,2%) пациентов, активное концевое – у 55 (24,7%). При отсутствии экссудации дренажи из подкожно-жировой клетчатки удалялись. В основной группе средний срок дренирования составил 3,4 ± 1,3 дня, в контрольной – 4,6 ± 1,8 дней
Предложенная методика аллогерниопластики с применением латексного тканевого клея применена у всех исследуемых пациентов основной группы. В основной группе использованы «sublay», «IPOM», Rives-Stoppa методы расположения эндопротеза. При «IPOM» способе герниопластики имплантат замещает дефект в апоневрозе без сопоставления краев грыжевых ворот. Со стороны живота производится интерпозиция большого сальника, что позволяет снизить риск осложнений, таких как массивный спаечный процесс с развитием кишечной непроходимости, пролежней полых органов. Со стороны подкожно-жировой клетчатки сетчатый эндопротез укрывается стенками грыжевого мешка, что позволяет снизить частоту местных послеоперационных осложнений и риск инфицирования аллопланта.
Несмотря на стремление хирурга обеспечить тесное прилегание протеза к окружающим тканям, в раннем послеоперационном периоде, особенно после активизации пациента между эндопротезом и стенками грыжевого мешка неизбежно появляются перипротезные пространства. Учитывая то, что ранний послеоперационный период после герниопаластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж сопровождается обильной серозной экссудацией, в этих зонах возможно скопление серозной жидкости с дальнейшим инфицированием и формированием абсцесса.
Показатели качества жизни больных после аллопластики по поводу больших и гигантских вентральных грыж с использованием латексного тканевого клея
Больная К., 50 лет поступила в отделение торако-абдоминальной хирургии для планового оперативного лечения. После обследования установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа (SM W4 R3 PR по J. Chevrel – A. Rath). Спаечная болезнь брюшной полости. Гипертоническая болезнь 2ст., II ст., риск 3.ХСН I. ФК 2. Ожирение III ст., «нижний» тип (ИМТ – 41,2). В 1995 году пациентке выполнена верхнесрединная лапаротомия, холе-цистэктомия. Через 2 года операция по поводу ПОВГ с пластикой местными тканями. Еще через 2 года, в 1999 году, рецидив грыжи, повторная операция с аутопластикой. В 2005 году второй рецидив, вновь проводится пластика передней брюшной стенки местными тканями.
В отделении пациентке проведен комплекс предоперационной подготовки, по алгоритму, разработанному в клинике. 10.11.2010 под эндотрахе-альным наркозом после иссечения послеоперационного рубца выделен много 85 камерный грыжевой мешок размерами 20 х 20 х 10 см. Дефект в апоневрозе составил 15 х 15 см. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. С техническими трудностями выполнен висцеролиз. Грыжевой мешок иссечен. Выполнена пластика грыжевых ворот полипропиленовым сетчатым эндо-протезом 30 х 30 см фирмы «Lintex» по способу «sublay» с использованием ЛТК. Дренирование подкожно-жировой клетчатки по Редону. Послойное закрытие раны. В послеоперационном периоде наблюдалась гипертермия до 38,5 гр. С. Дренаж удален на 5 сутки.
Пациентка выписана из отделения 18.11.2011 под наблюдение хирурга поликлиники. Через 7 месяцев повторное обращение по поводу периодической боли, дискомфорта, появления выпячивания в зоне операции. За несколько недель до обращения после физической нагрузки (поднятие тяжестей) пациентка почувствовала ощущение покалывания в нижних отделах живота, субъективно, ощущение некоторого надрыва в зоне операции. В отделении обследована, выявлена перипротезная вентральная грыжа. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлен дефект между апоневрозом и сетчатым эндопротезом по нижнему краю размерами до 5 х 7 см. Под эндотрахеаль-ным наркозом выполнено иссечение послеоперационного рубца. По нижнему правому краю выявлен дефект размерами 3 х 5 х 7 см с участками разволок-ненного апоневроза. Последний иссечен. Выполнена фиксация эндопротеза с отступом от края на 6-7 см в пределах здоровых тканей. Активное дренирование ПЖК. Послойное закрытие раны. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 5 сутки. Швы с послеоперационной раны сняты на 10 сутки. Пациентка выписана под наблюдение амбулаторного хирурга.
Пациентка С., 63 лет, поступила в отделение гнойной хирургии 12.10.2012 с жалобами на боль в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке. После обследования установлен диагноз: инфильт 86 рат послеоперационного рубца, дисметаболическая кардиомиопатия, ХСН 2А, ФК 2.
В сентябре 2011 года пациентка оперирована по поводу рецидивной послеоперационной вентральной грыжи SM W3 R2 (SWR – classification). Выполнена пластика сетчатым эндопротезом. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение раны, заживление проходило вторичным натяжением. В ноябре 2011 года операция по поводу лигатурных свищей. В середине июля 2012 года образовался инфильтрат в области послеоперационного рубца. 27.07.2012 под эндотрахеальным наркозом, выполнен разрез кожи и подкожно-жировой жировой клетчатки по старому послеоперационному рубцу. Из рубцовых тканей в средней трети раны выделен плотный инфильтрат 14 х 12 х 10 см.
Выполнена лапаротомия, произведено иссечение инфильтрата со вскрытием нескольких абсцессов в передней брюшной стенки, содержащих в общем объеме до 50 мл гноя. Инфильтрат иссечен вместе с полипропиленовой сеткой, лигатурами и абсцессами. Образовался дефект в апоневрозе с расхождением краев до 15 см. Произведена пластика грыжевых ворот местными тканями. Сквозное активное дренирование подкожно-жировой клетчатки. Послойное закрытие раны. На 12 сутки появились признаки инфицирования подкожно-жировой клетчатки с образованием инфильтрата в области послеоперационной раны. 15.08.2012 произведено вскрытие остаточной полости. Вскрыта остаточная полость в подкожно-жировой клетчатке, которая содержит до 20 мл гноя. Выполнен бактериологический посев. В зоне ранее наложенных лигатур отмечаются плотные инфильтраты, пропитанные мутной воспалительной жидкостью. Инфильтраты иссечены в зоне измененной подкожно-жировой клетчатки. Тщательная санация раны антисептиками.
Дренирование двухпросветным дренажем в верхнем и нижней крае раны. В центре раны оставлен диастаз через который произведено рыхлое тампонирование. В дальнейшем рана велась открыто. Проводились регулярные перевязки, назначено физиолечение. С учетом результатов бактериологического исследования получала цефазолин, метрогил, амикацин, циплокс, ванкомицин, ванкорус, таваник, доксициклин. Проводилась противовоспалительная, анальгетическая терапия, коррекция сопутствующей патологии, профилактика тромбоэмболических осложнений. В процессе лечения рану удалось очистить, отделяемое серозное, рана выстлана вялыми грануляциями. Для продолжения лечения больная, выписана по месту жительства.