Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Роль нарушений липидного обмена и гипоксического явления при остром панкреатите 14
1.2. Роль эндогенной интоксикации в развитии различных осложнений при остром панкреатите 18
1.3. Изменения гемостатической системы и микроциркуляции при остром панкреатите 22
1.4. Частые осложнения острого панкреатита 23
1.5. Некоторые компоненты лечебных схем острого панкреатита 27
Глава II. Материалы и методы исследования 37
Глава III. Клинико –лабораторно-инструментальная характеристика больных острым панкреатитом тяжелой степени .44
Глава IV. Гомеостатические изменения при остром панкреатите тяжелой степени при стандартной терапии 50
4.1. Синдром эндогенной интоксикации .50
4.2. Активность некоторых ферментов 53
4.3. Интенсивность процесса перекисного окисления липидов 55
4.4. Изменения микроциркуляции .57
4.5. Модификация показателей системы гемостаза 59
1.6. Изменения некоторых показателей функционального состояния печени .60
Глава V. Эффективность квантово-метаболической терапии при остром панкреатите тяжелой степени 66
5.1. Синдром эндогенной интоксикации на фоне квантово-метаболической терапии 67
5.2. Активность фосфолипазы А2 и других энзимов на фоне квантово-метаболической терапии .71
5.3. Интенсивность перекисного окисления липидов на фоне квантово-метаболической терапии 5.4. Состояние микроциркуляции на фоне квантово-метаболической терапии 77
5.5. Изменения показателей системы гемостаза на фоне квантово-метаболической терапии 80
5.6. Функциональное состояние печени на фоне квантово-метаболической терапии 83
5.7. Результаты лечения больных острым панкреатитом тяжелой степени на фоне комплексной терапии 87
Обсуждение 94
Выводы 110
Практические рекомендации .113
Список литературы .114
- Роль нарушений липидного обмена и гипоксического явления при остром панкреатите
- Клинико –лабораторно-инструментальная характеристика больных острым панкреатитом тяжелой степени
- Изменения некоторых показателей функционального состояния печени
- Результаты лечения больных острым панкреатитом тяжелой степени на фоне комплексной терапии
Роль нарушений липидного обмена и гипоксического явления при остром панкреатите
По разным современным результатам выявлено, что процессы липопе-роксидации играют несомненно-важную роль в патогенезе острого панкреатита (Винник Ю.С. и др., 2005; Дюжева Т.Г. и др., 2016). Известно, что липиды, входящие основным компонентом клеточных мембран, выполняют важную роль в барьерной, транспортной и защитной функциях и в энергетическом балансе (Алексеев С.А. и др., 2018). Мембранный липидный слой также обладает изменчивой способностью под воздействием разных факторов. Изменение свойств липидного компонента клеточной мембран может происходить при абнормальной активизации процессов перекисного окисления липидов, мембранных фосфолипаз, осмотического растяжения мембран, адсорбции протейного бислоя, что способствует уменьшению мембраной электрической плотности. Одним из важных факторов повреждения липидного компонента клеточных мембран является перекисное окисление липидов. Результатом процессов перекисного окисления липидов является повышение проницаемости мембраны, изменение её электрических свойств и нарушение барьерной функции (Власов А.П. и др., 2018).
Причины повышенной активации перекисного окисления липидов при остром панкреатите являются высокой активностью гидролитических ферментов (фосфолипаз, липаз и протеаз) – оказывающими мембранодеструктивное действие, окислительным стрессом – сопряженным с усилением образования активных кислородных форм в результате высокой фагоцитарной активности, и дефицитом антиоксидантной системы (Меринова Н.Н. и др., 2013; Afghani E. et al., 2015).
Воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы сопровождается снижением энергетической эффективности окислительных процессов, протекающих в ней (Агапов М.А. и др., 2012). Гипоксическое явление совместно с избыточной активацией ПОЛ на фоне недостаточности АОС играют ключевую роль в патогенезе острого панкреатита, его прогрессировании и развитии осложнений (Суковатых Б.С. и др., 2016).
При снижении энергетической эффективности окислительных процессов происходит увеличение интенсивности процессов перекисного окисления липидов с истощением возможностей антиоксидантной системы, что обуславливает окислительное повреждение органов и тканей (Гуревич К.Г., Белоусов Ю.Б., 2014). Интенсификация процессов липопереокисления принимает системный характер, что сопровождается изменениями состава липидов тканей (Кукош М.В., Демченко В.И., 2018).
Важнейшее значение оксидативного стресса при ОП заключается в повышенной активности свободнорадикального окисления в условиях острой локальной гипоксии в результате повышения продукции активных форм кислорода и повреждения клеточных структур. С другой стороны, нарастающая недостаточность антиоксидантной защиты и избыточность АФК приводят к вторичному повреждению тканевой структуры и выходу токсичных продуктов в кровь, что усугубляет тем самым синдром эндогенной интоксикации (Савченко А.А. и др., 2019).
Развивающееся гипоксическое явление, характеризующееся смешанным характером, обусловлено повреждением биологических мембран и нарушением окислительного фосфорилирования в митохондрии (Acton H.J., Mulholl D., Torreggiani W.C., 2019). Данные расстройства ведут к нарастанию интенсификации свободнорадикальных процессов и прогрессированию недо статочности антиоксидантной защиты. При этом создаются условия, способствующие переходу протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы, находящихся внутри клеток, из неактивного в активное состояние и приводит к повреждению панкреоцитов (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2019).
Гипоксия, блокада конечного компонента митохондриальной дыхательной цепи, гиперпродукция активных форм кислорода способствуют нарушению окислительного фосфорилирования, энергетическому дефициту, увлечению проницаемости клеточных мембран с преобладанием ионов кальция внутри клеток, активации фосфолипазы А2, накоплению промежуточных продуктов гликолиза, протеолиза, липолиза, развитию метаболического ацидоза, прогрессируя заболевание (Макарова Р.В. и др., 2018).
В качестве инициирующих факторов свободнорадикального окисления выступают АФК. В нормальных условиях продукция активных форм кислорода происходит во всех клетках организма, при этом свободнорадикальные процессы являются физиологической реакцией, сопровождая процессы жизнедеятельности клетки (Халидов О.Х. и др., 2018). В основе данных процессов лежит неферментативные реакции между активными формами кислорода и субстратом, приводя к их связыванию. В качестве субстрата могут выступать любые биомолекулы и в первую очередь полиеновые кислоты, входящие в состав клеточных мембран (Акимов А.А. и др., 2018).
Поступление активных форм кислорода из клетки во внеклеточное пространство происходит путем простой диффузии или путем транспорта через ионные каналы, а скорость поступления во многом зависит от состояния анти-оксидантной системы (Котельникова Л.П. и др., 2017).
Избыток образования активных форм кислорода способствует интенсификации свободнорадикального окисления, о чем свидетельствует возрастание концентрации продуктов радикальных реакций (Abbott L., Thompson T.A., 2019). Соответственно данным исследований указано, что у больных отечной (легкой) формой панкреатита преимущественно образуются диеновые конъ-югаты, а при деструктивных формах – низкомолекулярные фрагменты гидроперекисей липидов и, в частности, малоновый диальдегид (Xufeng Pu et al., 2019). Увеличение интенсивности свободнорадикальных реакций способствует подавлению гликолиза и разобщению окислительного фосфорилирова-ния с ингибированием ряда мембраносвязанных ферментов (Moyer M.T. et al., 2019).
В работах многих исследователей последних лет показано, что интенсификация свободнорадикальных процессов липопереокисления является важнейшим звеном патогенеза острого панкреатита, обуславливающим поражение органов и систем (Родоман Г.В. и др., 2016). Важное значение в прогрес-сировании острого панкреатита имеет недостаточность ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы (Ding Y. et al., 2019). Антиоксидантная защита представлена неспецифическими ферментными и неферментными компонентами и реализуется путем обрыва цепей свободнора-дикальных реакций и уменьшения образования активных форм кислорода. Нарушение функционирования антиоксидантной защиты способствует нарушению деятельности всех основных жизненно важных органов и систем (Миз-гирев Д.В. и др., 2019).
Прогрессирование воспалительных изменений в тканях поджелудочной железы сопровождается качественными и количественными изменениями ли-пидного состава как плазмы крови, так и в тканях поджелудочной железы, причем наибольшим изменениям подвержены те фракции липидов, которые обладают детергентным действием (Liu Y. et al., 2017). Экспериментально установлено, что при ОП происходит рост содержания свободных жирных кислот, фосфатидилэтаноламина, лизоформ фосфолипидов и уменьшение содержания суммарных фосфолипидов, холестерина и фосфатидилхолина. Данные изменения носят системный характер и свидетельствуют о формировании мем-бранодеструктивных процессов при ОП (Zeng X.P. et al., 2019). Качественное и количественное изменения состава липидов в условиях острого панкреатита сопряжены с выраженностью воспаления в панкреатических тканях и рассматриваются как одно из важных звеньев патогенеза острого панкреатита (Faghih M. et al., 2019).
Клинико –лабораторно-инструментальная характеристика больных острым панкреатитом тяжелой степени
В таблице 3.1 представлено, что острый панкреатит тяжелой степени на фоне традиционной терапии сопровождается серьезными осложнениями. В первой группе в условиях продолжительности патологии менее 2 суток регистрировались следующие осложнении при госпитализации: 11 (57,8 %) – па-рапанкреатический инфильтрат, 6 (31,5 %) – жидкостные образования и 3 (13,7 %) – явления механической желтухи. У пациентов второй группы, давность госпитализации составляла более 2 суток, развились следующие осложнения: у 9 (56,2 %) – парапанкреатический инфильтрат, 7 (43,7 %) – ЖО, и явления МЖ – 2 (12,5 %). Осложнения при применении стандартного метода лечения были купированы к 5-м суткам исследования на фоне стандартного лечения, однако в первой группе оставались 7 (36,8 %) – парапанкреатический инфильтрат, 5 (15,7 %) – ЖО поджелудочной железы, 2 (10,5 %) – признаки МЖ, а во второй – 9 (56,2 %) – ППИ, 5 (15,7 %) – жидкостные образования ПЖЖ, 2 (10,5 %) – симптомы механической желтухи (рис. 3.1).
Осложнения при ОП в 3 и 4 группах при поступлении отражены в табл. 3.2.
В условиях острого тяжелого панкреатита, в лечение которого включена квантово-метаболическая терапия, к 5-10-м суткам наблюдения при продолжительности болезни менее 2 суток ППИ регистрирован у 5 (29,4 %), жидкие образования ПЖЖ – 5 (11,7 %), признаки механической желтухи – 1 (5,8 %), при давности более 2 суток – ППИ – у 7 (46,6 %), ЖО ПЖЖ – 5 (33,3 %), явления МЖ – 3 (20,0 %).
Для оценки активности воспалительного процесса у пациентов с острым панкреатитом при поступлении в клинику были проведены лабораторные исследования. Значения используемых показателей общего анализа крови, биохимических тестов, анализа гемостаза отражены в следующей таблице (табл. 3.2).
При изучении данных лабораторных анализов у больных 1-4-й групп отмечены признаки воспалительного процесса, синдрома эндогенной интоксикации, гипопротеинемии, анемии, гиперкоагуляции и гипофибринолиза (табл. 3.2).
Данные инструментальных методов обследования пациентов острым панкреатитом отражены в таблице 3.3. Из которой становится очевидным, что больные острым панкреатитом сравниваемых групп по данным и инструментального исследования были сопоставимы.
Таким образом, клинико-лабораторно-инструментальные исследования показали, что в сравниваемых группах при поступлении в стационар имелись сопоставимые признаки. Указанный факт и явился отправной точкой для проведения корректного исследования.
Отметим, что факты по расстройствам гомеостаза, представленные в следующих главах, также подтверждают сопоставимость лабораторных данных у больных исследованных групп при поступлении в стационар.
Изменения некоторых показателей функционального состояния печени
Совокупность полученной информации позволила отметить, что острый панкреатит тяжелой степени сопровождается развитием существенных функциональных нарушений печени уже в ранние сроки (табл. 4.6 и рис. 4.6).
Анализ данных указывают на то, что активность аспартатаминотрансфе-разы и аланинаминотрансферазы на первые сутки превышали нормальный уровень у больных острым панкреатитом, давность патологии которых составляла менее 2 суток, на 89,2 и 81,3 % (р 0,05) соответственно, а у пациентов с длительностью более 2 суток - на 146,0 и 136,2 % (р 0,05) соответственно (рис. 4.6).
Через 3-е суток активность АСТ и АЛТ в плазме крови была выше исходного уровня в І группе на 61,9 и 51,2 % (р 0,05) соответственно и во ІІ на 121,8 и 94,1 % (р 0,05) соответственно. В то же самое время отмечено отличие у больных второй группы от первой на 36,9 и 28,4 % (р 0,05) соответственно (рис. 4.6).
К исходу 5-х суток традиционного лечения у больных острым панкреатитом тяжелой степени активность АСТ и АЛТ первой группы была повышенной на 33,2 и 29,7 % (р 0,05) соответственно и второй – на 97,6 и 75,6 % (р 0,05) соответственно (рис. 4.6).
Проявление печеночной дисфункции выражалось и в повышении содержания мочевины и креатинина в первый контрольный этап у больных 1-й группы на 287,8 и 134,7 % (р 0,05) соответственно. На третьи сутки уровень данных показателей немного снижался, но оставался выше нормальных значений на 218,1 и 115,0 % (р 0,05) соответственно (табл. 4.6).
Исследования показали, что нарушение функционального состояния печени у больных ОП тяжелой формы на фоне традиционной терапии при давности патологии менее 2 суток продолжалось и к концу наблюдения, когда концентрация мочевины и креатинина превосходили нормальный уровень на 148,4 и 74,3 % (р 0,05) соответственно (табл. 4.6).
Выявлено, что при остром панкреатите тяжелой степени, длительность срока которого была более 2 суток, поражение печени на фоне комплексного лечения носило более выраженный характер. Так, уровень мочевины и креа-тинина в плазме крови был повышены на весь период наблюдения на 376,7– 294,3 и 198,5–152,6 % (р 0,05) соответственно. Отметим, что значения данных показателей во второй группе были выше первой на 22,9–23,3 и 27,1–22,3 % (р 0,05) соответственно (табл. 4.6).
О быстром вовлечении печени в патологический процесс при тяжелых формах острого панкреатита свидетельствует нарушения пигментрегулирую-щей функции органа. Об этом свидетельствует увлечения количества общего билирубина на ранних сроках у больных первой группы по сравнению с нормой на 206,9 % (р 0,05) и у второй – на 336,9 % (р 0,05) (рис. 4.6).
На 3-е сутки динамического наблюдения уровень общего билирубина превосходил нормальные величины на 160,4 % (p 0,05) в І группе и 241,1 % (p 0,05) – во ІІ группе, при его отличии во второй от первой на 31,0 % (p 0,05).
На конечном этапе исследования показатель ОБ несколько снижался, относительно нормальных цифр, составляя повышение на 106,1 % (p 0,05) – в первой группы и 168,7 % (p 0,05) – во второй (рис. 4.6).
Таким образом, по полученным результатам, можно сделать вывод, что тяжелая форма острого панкреатита сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, повышенной активностью панкреатических энзимов и фос-флипазы, значительными микроциркуляторными расстройствами, существенными наращениями свертывающей системы гемостаза (гиперкоагуляция и ги-пофибринолиз), патологической активацией процессов перекисного окисления липидов, печеночной дисфункцией. Важно отметить то, что значительные отклонения исследуемых показателей регистрированы в первые 3-е суток от момента развития патологии.
С другой стороны, эффект принимаемого стандартного лечения больных тяжелым панкреатитом во время наблюдения был выражен явно в недостаточной степени, что определялось в сохранении достоверных изменений исследованных параметров гомеостаза к концу исследования. Указанное определяет необходимость совершенствования схем комплексной терапии, позволяющих эффективно и своевременно влиять на патологические процессы именно в начальные сроки развития болезни.
Результаты лечения больных острым панкреатитом тяжелой степени на фоне комплексной терапии
Отметим, что в группе больных острым панкреатитом тяжелой степени, поступление которых в клинику было до 2-х суток от начала заболевания (I группа), при проведении стандартной терапии выявлена ее эффективность у 6 (31,6 %) из 19 пациентов. Во второй группе больных острым панкреатитом тяжелой степени, поступление которых было позже 2-х часов, результативность консервативной терапии была ниже: из 16 пациентов хирургических вмешательств не потребовалось у 4 (25,0 %) больных (табл. 5.7).
На фоне включения в комплексную терапию лазерного и метаболического компонентов течение острого тяжелого панкреатита было иным. В большинстве случаев зарегистрирована эффективность терапии, что проявлялось существенным снижением потребности в хирургическом пособии. Так, в 3-ей группе больных, поступление которых было до 2-х суток от начала болезни, эффективность терапии зарегистрирована у 14 (82,3 %) больных, а в 4-ой группе – у 9 (60,0 %) пациентов (табл. 5.7).
При сравнительной оценке больных групп вне зависимости от давности болезни выявлено, что использование лазерной терапии и инфузий ремаксола в течение первых 5-и суток приводило к достоверному улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных. Если в первых двух группах она в целом была эффективна у 10 пациентов из 35, что составило 28,5 %, то в группах, которым была применена комплексная терапия, она была результативна у 23 пациентов из 32 больных. Эффект определялся в 71,8 % (2=4,299, р=0,039).
Характеризуя клиническую картину течения острого тяжелого панкреатита больных, которым не потребовались хирургические вмешательства ука жем, что у всех диагностированы: выраженный, продолжительный (до 5-8 суток) болевой синдром; многократная рвота, которая была до 2-6 суток; фиб-рильная (выше 38 0С) температура тела. В течение первых 2-4 суток отмечены существенные изменения со стороны кишечника. По клиническим данным, а также при аускультации, результатам УЗИ и рентгенологического исследований определялись признаки паралитической кишечной непроходимости. При УЗИ-сканировании в динамике органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлены значительные воспалительные явления со стороны поджелудочной железы и прилежащих к ней тканей. В свободной брюшной полости выявлялась небольшое количество свободной жидкости. В процессе проведения стандартной терапии количество ее увеличивалось, а напротив уменьшалось.
В целом на фоне консервативной стандартной терапии состояние больных улучшалось. Эффективность комплексной терапии определялась не только клинически, но и по данным лабораторно-инструментальных исследований.
Отметим, что в первой группе стандартная терапия не могла предотвратить развитие разного рода осложнений. Они были диагностированы у 13 (68,4 %) больных.
В этой группе больных в первые трое суток пребывания больных в стационаре клиническая картина была типичной для этой тяжелой болезни. Однако через 3-5 суток состояние больных заметно ухудшалось. Отмечалось еще большее увеличение температуры тела. У них диагностировали перитонеаль-ные симптомы. При лабораторно-инструментальном исследовании в брюшной полости выявлено увеличение количества свободной жидкости, почти во всех случаях определялась гипертензия желчевыводящих путей, существенное нарастание признаков воспаления как со стороны органа-поражения – поджелудочной железы, так и прилежащих органов, а также тканей забрюшинного пространства. Отмечено появление жидкостных скоплений. Установлено увеличение в крови альфа-амилазной активности. Больные оперированы. Им на первом этапе произведена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, у трех больных – и транспеченочное наружное дренирование желчного пузыря. В 3 наблюдениях этого объема операции было достаточно для излечения больных и выписки из стационара.
У 3-х больных на 8-12 сутки отмечено прогрессирование поражения поджелудочной железы с развитием оментобурсита, забрюшинной флегмоны на 14 и 18-е сутки очагов панкреонекроза (секвестров) у двух больных. Им потребовалось проведение других хирургических вмешательств: оментобур-состомии, некрсеквестэктомии и др. На фоне прогрессирующей эндогенной интоксикации и развития полиорганной недостаточности 3 (27,2 %) больных умерли.
Во второй группе, как указано выше, эффективность стандартной терапии была ниже. Показания к хирургическим вмешательствам установлены у 12 (75,0 %) пациентов.
Также, как и в предыдущей группе, на фоне проводимой терапии состояние их не улучшалось. Болевой синдром сохранялся и даже в некоторых случаях усиливался. Отмечалось еще большее повышение температуры тела. При объективном обследовании выявлялись увеличение живота, перитонеальные симптомы. При лабораторно-инструментальном исследовании отмечено сохранение в крови высокой альфа-амилазной активности, в брюшной полости выявлено увеличение количества свободной жидкости, гипертензия желчевы-водящих путей. Также как и в предыдущей группе, при УЗИ-исследовании поджелудочной железы и забрюшинного пространства выявлено нарастание признаков воспаления, появление жидкостных образований.
Больные оперированы. Им на первом этапе произведена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, у 3-х больных с наличием выраженной гипертензии и явлений механической желтухи – транспеченочное наружное дренирование желчного пузыря. В 5 наблюдениях такого содержа ния хирургического пособия было достаточно для излечения больных и выписке из стационара.
Остальным больным (7 пациентов) диагностировано прогрессирование поражения поджелудочной железы с развитием жидкостных скоплений в за-брюшинном пространстве, сальниковой сумке и их абсцедировании, а также наличие секвестров в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке. Последнее осложнение выявлено у двух больных. Указанному контингенту больных потребовалось проведение других хирургических вмешательств. На фоне прогрессирующей эндогенной интоксикации и развития полиорганной недостаточности 5 (41,6 %) больных умерли.
Таким образом, анализируя в целом результаты лечения больных в этих группах, отметим, что проведение стандартной терапии при остром панкреатите тяжелой степени не всегда эффективно. Из 35 пациентов хирургическое вмешательство потребовалось у 25 (71,4 %) больных. При этом в послеоперационном периоде скончались 8 (32,0 %) пациентов. Общая летальность составила 22,9 % (8 больных). Пребывание в стационаре пациентов этих групп в целом составило 27,8±2,1 койко-дня.
Включение в комплексное лечение лазерной терапии и ремаксола позволило существенно уменьшить прогрессирование острого тяжелого панкреатита и развитие осложнений.
В третьей группе пациентов острым панкреатитом тяжелой степени, которые поступили до 2-х суток от начала болезни, показания к хирургическим вмешательствам установлены только у 3 (17,6 %) больных, в четвертой группе (поступление пациентов в клинику позже этого срока) – у 6 (40,0 %).
Анализируя в целом эффективность такого рода терапии, отметим, что на ее фоне потребовалось достоверно меньшее количество хирургических вмешательств. Только у 9 (28,1 %) больных потребовалось их проведение. Это было меньше, чем в первых двух группах, на 43,3 % (2=4,24, р=0,04).
Проведение и объем вмешательств в этих группах был аналогичен первым двум. Укажем лишь, что послеоперационная летальность в третьей группе составила 33,3 % (умер один пациент из трех оперированных), в четвертой 33,3 % (умерло два пациента из шести оперированных). В целом послеоперационная летальность составила 33,3 %, что соответствовало таковой первых двух групп (в них она была 32,0 %) . Однако при оценке общей летальности выявлено, что она оказалась на уровне 9,3 %, что было меньше таковой первых двух групп на 13,6 % (2=1,603, р=0,206).
Безусловным проявлением эффективности квантовой терапии и ремак-сола явилось уменьшение срока пребывание больных в стационаре. В целом в этих группах он составил 22,1±1,8 койко-дня, что было меньше, чем в первых двух группах на 20,5 % (р 0,05).
Отметим еще одно важнейшее проявление указанной комплексной терапии. Оно относится к заживлению послеоперационных ран. Оказалось, что раневые осложнения в виде инфильтратов, нагноения, сером и др. в раннем послеоперационном периоде в первых двух групп зарегистрированы у 19 (76,0 %) больных, тогда как на фоне квантовой терапии и ремаксола – у 2 (22,2 %) пациентов, что было меньше на 53,8 % (2=2,33, р=0,127).