Кровопотеря и гемостаз при оперативном лечении очаговых поражений печени Мальгинов, Константин Евгеньевич

Введение к работе

Актуалъностъпроблемы

В последние годы число больных с очаговыми поражениями печени значительно возросло (В. А. Журавлев, 2002; Б. И. Альперович, 1995; Л. М. Портной, 1996; А. С. Ермолов, 2002; G. Grazi, 1997). Этому способствовали разработка и внедрение новых неинвазивиых методов диагностики с высокой разрешающей способностью (Б. И. Альперович, 1995; В. А. Журавлев, 2000; Э. И. Гальперин, 2001; В. А. Вишневский, 1999; М. Iwasaki, 1998). С ростом заболеваемости вирусным гепатитом и циррозами возрастает частота злокачественных опухолей печени (Ю. И. Патютко, 1997). В новых социально-экономических условиях не уменьшается и частота паразитарных очаговых поражений печени (Р. П. Аскерханов, 1986; Б. Р. Ба-баджанов, 1997, А. Д. Джорорбеков, 1997; М. А. Нартайлаков, 1996; J. R. Izbicki, 1991).

Основным методом хирургического лечения объемных образований печени (первичный и метастатический рак, альвеококкоз, гемангиома, по-ликистоз) является резекция органа (Б.И. Альперович, 1996; В.А. Веронский, 1996, В.Д. Федоров, 1995, В.А Вишневский, 2002; В.АЖуравлев, 2002;Y.Une, 1989.).

Однако, несмотря на успехи развития хирургической гепатологии, оперативные вмешательства на печени, в первую очередь обширные резекции с удалением 50-80% массы органа, остаются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии и сопровождаются высокой летальностью и большим числом интра- и послеоперационных осложнений (В. П. Сухорукое, 1990; Б. И. Альперович. 1986; В. Ф. Цхай, 1988, В. Г. Ярешко, 1999; S. Не, 1992). Среди последних наиболее значимыми являются кровотечение, печеночная недостаточность, желчные свиши, абсцессы поддиафрагмаль-ные и в области культи органа, тромбоэмболии и т.д. (В. Д. Федоров, 1995; D. V. Feliciano, 1989).

Профилактика интраоперационной кровопотери включает предоперационную гиперволемическую гемодилкшию, использование ультразвукового деструктора-аспиратора, а также электрической, аргоновой и плазменной коагуляции, пер печеночно-двеналц^тппгргтппм сі и , местное применение эффективных гемост;] [TiH№iM«4gflgVB!4. Вишнев-

ский, 1996: Л. С. Ермолов, 2002). К последним следует отнести «Гахо-комб», фибриновый клей «Тиссукол», коллагеновые, желатиновые гемо-статические губки, цианакрилатный клей С0₄, ткани самого пациента мышцы, сальник, фасция и другие (В. Д. Золоткин, 1996; Г. А. Тимофеев. Р. Н. Хохлова, 1970: В. Bracken, 1995; А. Н. Северцев, 1995; В. АГорский. 1999; А. А. Бабур, 1995).

Несмотря на большое число предложенных гемостатических средств, лечебные учреждения нередко испытывает в них нужду, обусловленную нерегулярным обеспечением ими клиник и высокой их стоимостью. В связи с этим возникла необходимость провести сравнительное экспериментальное изучение гемостатической эффективности традиционных и вновь созданных препаратов в резекционной хирургии печени, исследовать реакцию окружающих тканей на то или иное средство для поиска приемлемого по стоимости и достаточной эффективности препарата.

Для компенсации кровопотери при резекции печени нередко возникает потребность в трансфузии эритроцитсодержаших сред. Переливание донорской крови и ее компонентов имеет ряд недостатков, которые привели к пересмотру традиционных подходов к гемотрансфузионной терапии (Ю.С.Суханов, В. А. Аграненко, 1999). Несмотря на совершенствование методик тестирования донорской крови, разработку новых средств и аппаратуры для ее консервирования, фракционирования, гемотрансфузии опасны развитием ранних и поздних гемолитических и негемолитических осложнений, передачей инфекционных заболеваний. Среди последних наиболее тяжелыми являются гепатиты В и С, вирус иммунодефицита, цитомега-ловирус и другие (Т. В. Голосова, 1998; G.Forbes, 1997; Bowden et al., 1990). В связи с этим в последние годы все больше проявляется тенденция к применению альтернативных гемотрансфузии методов - использование обедненных лейкоцитами компонентов, кровезаменителей, культуральных и фармацевтических средств, препаратов, полученных технологиями генной инженерии (Е. П. Сведенцов, 1999; Е. А. Селиванов, 2003). Однако необходимость в эритроцитсодержаших средах остается, поэтому внимание специалистов привлек метод аутогемотрансфузии, позволяющий полностью заменить или значительно ограничить применение аллогенной крови и ее компонентов (F. Mercuriali, 1997). Аутокровь может быть заготовлена заблаговременно или собрана для реинфузии во время операции (Ю. С. Суханов. 1999Г Е.'П. Сведенцов. 1999: М. Ф.Заривчацкий, 1995:

К). Л. Шевченко, 2003; В. Н. Шабалин. 2003; J. Petz et al. 1996). Опыт применения предварительно заготовленной аутокрови в резекционной хирургии печени требует научного анализа для разработки оптимальных подходов к этому виду трансфузионной. терапии. Решению этих задач и посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с очаговыми заболеваниями печени посредством применения эффективных гемостати-ческих средств, рациональной хирургической тактики и целенаправленной трансфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение в эксперименте гемостатиче-ской активности желатиновой и коллагеновой гемостатических губок, «Та-хокомба», «Тиссукола», цианакрилатного клея С0₄, сальника, мышечной ткани при резекции печени.

2. Оценить морфологические изменения в печени и окружающих тканях при применении гемостатических средств в различные сроки послеоперационного периода.

3. Усовершенствовать методику гемостаза и холестаза при оперативном лечении очаговых поражений печени в клинике.

4. Дать сравнительную характеристику различных гемостатических средств в клинике.

5. Оценить эффективность и востребованность трансфузии предварительно заготовленной аутокрови у больных с очаговыми поражениями печени.

Научная новизна

Впервые в эксперименте дана сравнительная характеристика гемо-статической активности желатиновой и коллагеновой гемостатических губок, «Тахокомба», «Тиссукола», цианакрилатного клея С0₄, большого сальника и мышечной ткани, а также изучены морфологические изменения в печени и окружающих тканях при ее резекции с использованием перечисленных средств местного гемостаза. Установлено, что наиболее выраженными гемостатическими свойствами обладают «Тахокомб», фибрино-вый клей «Тиссукол» и желатиновая гемостатическая губка. Умеренная

гемостагическая активность отмечена у сальника и коллагеновой губки.
Низкая гемостатическая активность характерна для мышечной ткани, циа
накрилатного клея С0₄. Доказано, что применение «Тахокомба», клея
«Тиссукол», желатиновой гемостатической губки и большого сальника на
питаюшей ножке не вызывает грубых Рубцовых изменений в окружающих
зону операции тканях, способствует формированию нежного соединитель
нотканного рубца. Использование коллагеновой гемостатической губки,
цианакрилатного клея С0₄, мышечной ткани и участка большого сальника,
лишенного питания, сопровождается выраженными явлениями перифо-
кального воспаления и формированием грубого рубца, деформирующего
окружающие ткани. Впервые в клинике оценена эффективность применен
ной кровесберегающей тактики в резекционной хирургии печени, выяснена
роль и востребованность предварительно заготовленной аутокрови у боль
ных с очаговыми поражениями печени в интра- и послеоперационном пе
риодах. Доказано, что применение во время операции ультразвукового де
структора-аспиратора, временной компрессии печеночно-
двенадцатиперстной связки по показаниям и местных средств гемостаза
существенно снижает величину интраоперационной кровопотери и потреб
ность в аллогенных эритроцитсодержащих трансфузионных средах.

Практическая значимость

Полученные данные являются основанием для формулировки практических рекомендаций по выбору целесообразной кровесберегающей тактики при резекции печени, оптимальных средств местного гемостаза для остановки паренхиматозного кровотечения из культи резецированной печени, что позволило значительно уменьшить интраоперационную кровопо-терю и число послеоперационных осложнений. Разработаны критерии определения эффективности средств местного гемостаза и методика их применения при резекции печени.

Внедрение в клиническую практику предварительно заготовленной аутокрови позволило избежать или значительно сократить использование донорской крови и ее компонентов при хирургическом лечении больных с очаговыми поражениями печени, а также ликвидировать или снизить риск развития постгрансфузионных осложнений, связанных с применением ал-логенной крови и ее компонентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для остановки паренхиматозных кровотечений в резекционной хирургии печени целесообразно использовать «Тахокомб», клей «Тиссукол» и желатиновую гемостатическую губку, которые обладают выраженным ге-мостатическим эффектом и минимальным влиянием на окружающие ткани.

2. Применение кровесберегающей тактики при резекции печени с использованием предоперационного резервирования аутокрови, диссекции сосудисто-секреторных элементов по линии резекции с помощью ультразвукового диссектора, паренхиматозного гемостаза биологическими средствами местного применения позволяют значительно снизить величину интраоперационной кровопотери и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

3. Использование предварительно заготовленной аутокрови позволяет значительно снизить, а порой полностью отказаться от использования аллогенной крови и ее компонентов в резекционной хирургии очаговых поражений печени.

Внедрениерезультатовисследования

Результаты проведенных исследований внедрены в практику хирургических отделений клинической МСЧ № 1 г. Перми, используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии.

Апробацияработыипубликации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 в иностранном издании. Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Предоперационное резервирование аутокрови, гиперволе-мическая гемодилюция у больных с очаговыми поражениями печени» №2309 от 5.04.03, свидетельство о регистрации интеллектуального продукта «Способы снижения интраоперационной кровопотери при резекции печени» № 73200300078 от 16.04.03.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Кемерово, 1999), научной конференции «Диагностика и лечение опухолей печени» (С.-Петербург, 1999), VI научно-

практической конференции «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 1999), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузионной медицины» (С.Петербург, 2002), научно-практической конференции «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Киров, 2002), VI научно-практической конференции молодых ученых западного Урала (Пермь, 2002), X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), научно-практической конференции КНИИГПК «Актуальные вопросы современной медицины», посвященной 100-летию профессора Н. С. Епифанова (Киров, 2003), 5-м международном конгрессе гепато-панкреато-билиарных хирургов (Токио, 2002), а также на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2002) и заседаниях хирургического общества г. Перми и Пермской области (Пермь, 2002; 2003), межкафедральной конференции Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 382 работ цитируемых авторов (отечественных - 236, иностранных - 142). Текст работы иллюстрирован 6 таблицами, 30 рисунками.