Введение к работе
Актуальность проблемы_ Лечение больных с внутрипеченоч-ной формой портальной гипертензии, осложненной кровотечением, продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии.
Кровотечения портального генеза составляют 9-26% всех желудочно-кишечных кровотечений. По данным различных авторов летальность как при консервативном, так и хирургическом лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 17-48% (Братусь В.Д. и соавт., 1986; Андреев Г.Н. и соавт. 1994).
Проблемы лечения больных с кровотечениями портальной этиологии во многом связаны с незнанием механизмов их развития. Патогенез кровотечений при циррозе печени сложен и до конца не изучен.
Вопросы лечебной тактики при гастроэзофагеальных кровотечениях портального генеза до настоящего времени остаются противоречивыми. Одни авторы (Кущ Н.Л. и соавт., 1979; Батвинков Н.И., 1984) прибегают к обширным оперативным вмешательствам, в том числе лорто-кавальным анастомозам, считая консервативную терапию предоперационной подготовкой, на которую отводят от 7-8 часов (Orloff et al., 1974, 1980), нередко без учета функциональной способности печени, тяжести кровопотери и постгеморрагической анемии. Другие специалисты используют лишь неоперативные методы остановки кровотечений. Однако большинство хирургов, имеющих опыт лечения этой категории больных, придерживаются дифференцированной тактики, при которой ведущую роль играет анализ факторов риска и прогнозирование исходов кровотечений (Paquet K.J. 1995, 1997; Child C.G. 1954).
Накопленный к настоящему времени опыт применения консервативного, оперативного лечения, рентгеноэндоваскулярных и эндоскопических методов не позволяет четко дифференцировать показания или противопоказания к тому или иному виду вмешательств. В литературе нет полных сведений о тяжести реологических нарушений, изменений активности перекисного окисления липидов у больных с пищеводно-желудочнымн кровотечениями в зависимости от тяжести кровопотери, постгеморрагической анемии и нарушений функции печени.
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена возрастающим количеством больных с пищеводно-желудочными кровотечениями портального генеза, отсутствием единых принципов и критериев диагностики, лечебной тактики, сроков и допустимого объема
оперативных вмешательств, высокой летальностью у пациентов молодого и среднего возраста.
Цель работы - улучшение результатов лечения кровотечений портальной этиологии путем оптимизации прогностических критериев и совершенствования лечебной тактики этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения биохимических, гемореологических показателей, факторов системы гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с кровотечениями портального и язвенного генеза.
-
Провести сравнительный анализ изменений гемореологических, гемостазиологических и клинико-биохимических показателей при консервативном и хирургическом лечении больных с кровотечениями, обусловленными портальной гипертензией.
-
Изучить источники пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени различных функциональных групп.
-
Проанализировать результаты консервативного и оперативного лечения кровотечений портальной этиологии в зависимости от функционального состояния печени.
-
Определить прогностическую значимость различных гомеопатических показателей при кровотечениях портального генеза.
-
Обосновать основные направления и объем консервативной терапии у больных с портальной гипертензией, осложненной пищевод-но-желудочными кровотечениями.
-
Изучить эффективность малоинвазивных и эндоваскулярных методов коррекции портальной гемодинамики в комплексном лечении кровотечений, обусловленных портальной гипертензией.
Научная новизна.
Выявлено, что для пищеводно-желудочных кровотечений характерны нарушения показателей антиоксидантной системы, перекисного окисления липидов и реологии крови, особенно выраженные при портальной гипертензии. Впервые показано, что вышеперечисленные факторы играют важную роль при определении прогноза кровотечений портального генеза. Установлена целесообразность использования ангиографии у пациентов с портальными кровотечениями. При дифференцированном подходе в лечении этой категории больных исследована эффективность и безопасность ряда эндоваскулярных вмешательств на высоте кровотечения. Показаны преимущества комплексного, этапного лечения полисиндромности с использо-
ванием малотравматичных эндоваскулярных методов коррекции регионарной гемодинамики у больных с кровотечениями портального генеза.
Научно-практическая значимость.
В настоящем исследовании представлены оригинальные разработки комплексного обследования пациентов с кровотечениями портального генеза. Традиционные клинико-лабораторные и биохимические методы дополнены изучением состояния системы гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности, степени эндогенной интоксикации и гемореологических показателей, что позволяет оптимизировать критерии риска этой категории больных. В работе даны рекомендации относительно объема консервативной терапии при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Обоснованы показания к хирургическому лечению, оптимальные сроки и объем операции. Изучена эффективность малотравматичных, патогенетически узконаправленных эндоваскулярных вмешательств в коррекции нарушений гемодинамики при циррозе печени, осложненном пищеводно-желудочным кровотечением, что позволяет добиться гемостаза и, в ряде случаев, подготовить больных к более радикальным операциям.
Положения, выносимые на защиту.
-
При определении прогноза пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза важно оценивать гемореологические и гемо-стазиологические показатели, состояние антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов, а также степень эндогенной интоксикации.
-
Исходы кровотечений при портальной гипертензии зависят от продолжительности геморрагии, сроков госпитализации и функционального состояния печени пациентов.
-
При определении сроков и объема операции больным циррозом печени с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка необходимо оценивать комплекс факторов, включающий сроки от начала кровотечения и степень кровопотери, функциональное состояние печени, а также степень нарушения гемоста-зиологических и гемореологических показателей.
-
Эндоваскулярные и эндоскопические вмешательства являются патогенетически обоснованными, эффективными методами лечения, позволяющими расширить диагностические и лечебные возможности у больных с кровотечениями портального генеза..
Внедрение результатов.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПбМАПО, городского центра хирургии печени и желчевыводящих путей, хирургических отделений ЦМСЧ-122, Елизаветинской больницы, Новгородской областной больницы, центра портальной гипер-тензии г. Алматы.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической гастроэнтерологии и гепатологии СПбМАПО.
Апробация работы
Результаты исследования обсуждены на заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, заслушаны на IV научно-практической конференции хирургов Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем в Москве - Зеленогорске (23-24 сентября 1996г.), IV Международном симпозиуме «Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах» (24-28 мая 1996г.) в Санкт-Петербурге, 1-ой научно-практической конференции ЦМСЧ-122 и СПбГПМА «Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы» (1996г.), на международной конференции "Неотложная хирургия: организация и передовые технологии" (Финляндия, 1997г.). По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литерату
ры, содержащего отечественных и зарубежных источников. Рабо
та иллюстрирована таблицами и рисунками.