Введение к работе
Актуальность исследования
Научное и практическое становление одного из основ-іьц разделов нейротравматологии — черепно-мозговой равмы — обрело нарастающую интенсивность с конца >0 х годов XX столетия (Копылов М. Б., 1968; Лихтермап . В., Хитрин Л. X., 1973; Бабнченко Е. И и соавт., 1974; саков Ю. В., 1977; Арютюнов А. И., 1978; ^e/ Фрагментарные исследования, относящиеся к началу іека (Левшин Л. Л-, 1903), трансформировались в коми. іексньїе и становились затем фундаментальными (Астров Л. С, 1941; Смирнов Л. И., 1947, 1949; Бурденко Н. Н. 937, 1950; Поленов А. Л., Бабчин И. С, 1954; ^-^г*»/? .. WezUittm*-, ?,,*&., tnf}&lnff,-r*C4.Sf ig68 и др) елико значение результатов исследований перечисленных В настоящее время уточнены и расширены знания о іагогенезе и патофизиологии черепно-мозговой травмы, і. механизмах метаболизма, микроциркуляции и сдавления лозга, гормональных аббераций и гомеостаза, гематоэнце-ралического барьера, о ликворологии, нейродинамике, те_ )апии и др. (Комаров Б. Д., и соавт., 1974, Аладжанова Л. А., 1-979; Цветанова Е., 1986; Рябуха Н- П., 1986; Шахнович А. Р. и соавт., 1986; Зотов Ю. В.. Касумов э. Д., 1988; Берснев В- П. и соавт., 1989; Руденко В. А. і соавт., 1990,-^/^2^ J.r /9-?Г; Г^^/,/.<г./^2; 5>^? sb^cs Л/., /9XS ; Благодаря этому улучшились возможности диагностики, патогенетического лечения и восстановления утраченных функций нервной системы и всего организма в целом 'Зотов Ю. В. и соавт., 1983; Педаченко Е. Г. и соавт-, 989; 4ostPtet7*er К.,е.а.,/М; 1о^а^=> /?.«.,*.* .1988 и др.). Однако, несмотря на большой объем проводимых мире научных исследований по черепно-мозговой травм проблема остается по разным разделам до конца не рас крытой, а значит и весьма актуальной. До сиз пор требуют уточнения даже классификациоі по-терминологичєские вопросы черепно-мозговой травмь без чего трудно выработать единое ее понимание и общи положения в лечении, целенаправленно осуществляя ег реабилитационную направленность, предопределяя профі лактичеснне мероприятия. Хирургические методы лечения нуждаются в совеї шєнствовашш для повышения качества, сокращения срс ков лечения и ускорения социально-трудовой реадапгаци пострадавших. Основные принципы хирургического лече ния изменялись мало, хотя по некоторым направлениям как способы декомпрессии мозга, хирургия очагов ушиб и деструкции, успехи ощутимы- Особое внимание привлекает черепно-мозговая хирур гия в условиях отека мозга, которая остается, в частности но ее костному этапу в нейрохирургии, практически нєие меиной со времен ее становления. Между тем, необходимо повысить патогенетическую обоснованность хирургических вмешательств и восстанс вительную направленность их и при отеке, набухании і сдавлеыии головного мозга. Это может быть достигнуто созданием и внедрением для возможного большинства случаев костесохраняющи: операций, оптимизированием черепно-мозговой хирурги ческой тактики- Общеизвестно, что краниопластическая хирургия по прежнему делится на первичную, первично-отсроченную раннюю и позднюю, т. е- все еще является 4-х этапной Причем поздняя краниопластика по срокам довольно про извольна. может отладываться по существующим уста новкам и на многие месяцы, хотя в подавляющем большинстве случаев эти сроки можно ограничивать 1 — 3 ме сяцами с момента первой операции в остром периоде травмы. Послеоперационные периоды в 1—3 нед. (первич но-отсроченный период) и в 2 —5 нед. (ранний период) ни клинически, ни электрофизиологически друг от друга су щественно не отличаются. — 2 — Аналогичные результаты обнаруживаются в исследо-їниях. и других авторов (Бабиченко Е, И. и соавт., 1986), о необходимость дополнительного освещения проблемы охранялась. В пластической нейрохирургии широко применяются игсервированные кости, нередко и пластмассы в качестве ластнческих материалов. Обычно это касается лечения еренно-мозговой травмы, сопровождающейся отеком, на-уханием и сдавленнем головного мозга- Такое общепри-ятое положение до сих пор не подвергалось заметным вменениям. При безусловно правильной и общепринятой установке а раннее хирургическое лечение черепно-мозговой трав-іьі остается немало дискуссионного в тактике лечения ольпых. Например, нужна установка на проведение всех гапог- хирургического лечения в период первой же госпи-ализавдш больных. Не выписывать больных из стациона-о без всеобъемлющего хирургического лечения — вот онцепция, которая может быть использована в лечении оль"Чшства больных. В уточнении нуждаются различные стороны консерва-ивного лечения, которое может быть связано с достиже-иями в изучении, например, отека и набухания мозга Ромоданов А. П., и соавт., 1987, 1990; Столкарц И- 3- и оавт., if СґГтт #, >.q:, WU'^ote+o .<&.te.<,.t 191% и др.). Здесь большого осмысления требуют вопросы хотя бы іегидратадионной терапии и гипотермии мозга--. В частности, широко использовавшееся наружное ох-аждение головы, оказалось малоэффективным и терапия тим способом теперь не имеет широкого применения \рютюнов А. И.,- 1978 и др.). Требуют уточнения и клинические варианты послеопе. (анионного (посттравматического) периода- Имеющиеся сложения разноречивы и недостаточно удобны для рабо-' ы врачей поликлиник, ВКК, ВТЭК и не позволяют в дос. аточной мере объективизировать состояние трудовых ре-урсов при черепно-мозговой травме, правильнее днфф.- 3 — рейдировать трудоспособных, частично трудоспособных іі нетрудоспособных (Боева М. Е-, 1976; Харитонова К. И. и го.аст., 1978; Грннвальд И. М., 1986; Г&пггЪ W-.е.а., rtbb F?owe*%n *-4\f.a.,1968). 'В этих условиях особое, государственное значение нр должают иметь научные исследования по черепно-мозговой травме, направленные на совершенствование лечения профилактику осложнений травмы с целью восстановления здоровья, возвращения к социальной полноценности и труду многих тысяч людей. Цель исследования Разработать и внедрить костесохраыяющие операции і; условиях отека, набухания и сдавления головного мозга чтобы повысить качество и сократить сроки лечения улучшить социально-трудовую реадаптацию больных с черепно-мозговой травмой, т.е. за счет совершенствования хирургического лечения, а так же широкого применения концепции — не выписывать больных из стационара без проведения им всех этапов хирургического лечения при первой же госпитализации-Задачи исследования 1. Усовершенствование хирургической диагностики пнтракраниальной патологии. .2. Разработка и внедрение новых органосохраняющнх хирургических вмешательств для лечения черепно-мозговой травмы. Обоснование трехэтанной краниопластики, значительное сокращение числа пластических операций на че. репс з?. счет внедрзния костосохраняющих операций в условиях отека, набухания и травматического сдавления головного мозга. Обоснование концепции о проведении всех этапов хирургического лечения в период первичного пребывания больных в стационаре. Уточнение некоторых вопросов консервативного лечения отека и набухания голвноого мозга, включая гипэ. ТерМИЮ. .'V'-^ШгШ 6. Проведение анализа результатов лечения черепно- 4 — мозговой травмы с уточнением типов клинического течения посттравматического периода. Научная новизна Усовершенствована и внедрена нейрохирургическая канальцевая диагностика интракраниальнои патологии (КДИП), которая в ряде случаев, позволяет исключить такой небезопасный метод исследования, как ангиография сосудов головного мозга, сокращать сроки хирургических-вмешательств. В черепно-мозговой хирургии впервые разработаны и внедрены костесохраняющие операции, применяемые в условиях отека, набухания, травматического сдавления головного мозга. 3. Впервые обоснована концепция проведения всех 4. Установлены новые сроки пластических операций и 4-х этапной, краниопластика. Уточнены некоторые стороны консервативной терапии травмы головного мозга, определен гидратационно-дегидратационный метод с превалированием гидратацион. пой части лечения и показана целесообразность применения интракраниальнои гипотермии в условиях отека и набухания головного мозга. Установлены новые типы клинического течения посттравматического (послеоперационного) периода. Основные положения, выносимые на защиту Оснащение черепно-мозговой хирургии канальцевой диагностикой интракраниальнои патологии, повышающей неотложность оперативных вмешательств, особенно в ус. ловиях медицины катастроф. Создание и внедрение костесохраняющих операций с использованием механизма демпферных клапанов для лечения черепно-мозговой травмы с наличием отека и на- _ 5 — бухання мозга, повышающих физиологичность, патоген* тическую обоснованность и восстановительную направлен иость лечения больных. 3. Обоснование и внедрение концепции о проведенії всех этапов хирургического лечения в период первичног пребывания больных в стационаре, основанной на кост< сохраняющих операциях. Практическая значимость Новые тактика и методы хирургического лечения nor воляют сохранять больным собственные кости черепа условиях отека, набухания, сдавления головного мозга : при осколочных переломах черепа. Использование органе сохраняющих операций, новой тактики в пластическо: нейрохирургии, концепции проведения всех этапов хир ургического лечения за период одной госпитализации пс вышает качество и сокращает сроки лечения больных дает большой социальный и экономический эффект. Средняя длительность пребывания больных в стацио паре уменьшилась с 42,8 до 31,5 койко-дней. По сравне пию с трудоспособностью больных после лечения прежни si и методами, применение костесохраняющих операцш позволило увеличить число полностью трудоспособных W: 5 проц. Сроки лечения больных с травматической компрессией головного мозга сокращены в 2 раза, поскольку до применения костесохраняющих операций сроки лече ния больных в среднем составили 81,9 дней, а с их при. менением—40,8 дней. В 209 (94,1 проц.) случаях применены костесохраня ющие операции. 35 проц. больных приступили к труд^ после временной утраты трудоспособности- Ранее общая продолжительность лечения больных с тяжелой черепно мозговой травмой обычно затягивалась. Больные перево лились на инвалидность порой небоснованно вследствие остающихся у нах дефектов черепа при выписывании и стационара на поликлиническое долечивание. Требовалась нередко повторная госпитализация для краниопластики Случаются при этом неудачные эксплантации или костная — 6 — яопластика (рассасывание трансплатата, его провалнва-е в полость черепа, плохая костная регенерация). Все ) было связано с лишением больных собственного кост-"0 покрова. Инвалидность снизилась на 5 проц., а при лечении ос. точных переломов — на 29,7 проц. .Использование положения о новых типах клиническо-течения посттравматического периода позволяет пра-льнее объективизировать состояние трудовых ресурсов эаны при черепно-мозговой травме, координирует и учшает труд врачей поликлиник, экспертную работу. Для внедрения новых методов лечения не требуется здиального инструментария, специальной подготовки фОВ. Устройство гипотермии мозга можно собрать в любом дицинском учреждении, хотя можно наладить его за-цское производство со специальными охладителями ткостей, термодатчиками и др. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и пред-влены на заседаниях ученых советов Кузбасского НИИ ївматологии и реабилитации, Северо-Осетинской мединской академии, на конференции врачей областной инической ортопедо-хирургической больницы восстано. гельного лечения Кемеровской области, на заседании цества хирургов Северной Осетии—Алании, на между, оодной конференции «Медицина катастроф» (1988— 30 гг.). Публикации и внедрение в практику По результатам проведенных исследований опублико-ш 18 научных работ и методические рекомендации, нгография, учебное пособие в том числе. Зарегистриро-[ы 15 рационализаторских предложений и по ним полу-1ы удостоверения, представлены во ВНИИГПЭ материна 6 предплгаемых изобретений, по ним получены юритетиые справки. На всероссийском уровне, в стра-; зарубежья происходит успешное внедрение результа-исследования и костесохраняющих операций: костно- — 7 — пластической краниотомии без фиксирования кос лоскута (КПКБФКЛ), многолоскутной краниото (МЛК), блочной костно-пластической краниотомии і фиксирования костного блока (БІШКБФКБ) и блочі костно-пластической краниотомии (БКГШ).' Структура и объем работы
ї других авторов, в которых разработаны и разрабатыва
ется различные стороны проблемы (Зотов Ю. В. и соавт.,
:981; Коновалов А.. Н. и соавт., 1985; Лебедев В. В. и
:оавї., 1987; Фраерман А. П., 1988; Касумов Р. Д., 1989;
3омоданов А. П., исоавт., 1990; <&*-CSe-jf-Jy G., For
/..., '91 Г/ 7Ъ"?асо і/.г«л., /9Z* ; У/Лг*г/ J.,-**?&;
?s? с* с /~ey A/.U/.,
этапов хирургического лечения в период первичного пре
бывания больных в стационаре, в основу чего положены
костесохраняющие операции и новые положения по кра-
ниопластике.
разработана 3-х этапная, вместо существующей до сих пор