Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
1.1. Развитие методов лечения рака молочной железы. 7
1.2. Развитие методов реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака молочной железы . 10
1.3. Современные тенденции в реконструкции молочной железы. 25
1.4 Корригирующие операции после реконструкции молочной железы после отсроченной
мастэктомии по поводу рака молочной железы. 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы обследования пациентов 38
2.3. Оценка результатов пластических эстетических операций 40
ГЛАВА 3. Особенности вторичной реконструкции молочной железы после мастэктомии . 42
3.1. Сравнительный анализ первичной и вторичной реконструкции молочной железы 42
3.2. Алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы после мастэктомии . 45
ГЛАВА 4. Корригирующие операции после отсроченной реконструкции молочной железы по поводу мастэктомии 52
4.1. Концепция корригирующих операций после вторичной реконструкции молочной железы по поводу мастэктомии. 52
4.2. Анализ спектра корригирующих операций после вторичной реконструкции молочных желез по поводу мастэктомии . 61
3.3. Технические аспекты корригирующих операций после вторичной реконструкции молочной железы по поводу мастэктомии 64
ГЛАВА 5. Анализ результатов корригирующих операций после отсроченной реконструкции молочной железы по поводу мастэктомии . 78
5.1. Результаты корригирующих операций после отсроченной реконструкции молочной железы по поводу мастэктомии 78
5.2. Особенности корригирующих операций в различных группах 98
5.3. Оценка осложнений после корригирующих операций после отсроченной реконструкции молочной железы 103
Заключение 105
Список литературы 115
- Развитие методов реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака молочной железы
- Методы обследования пациентов
- Алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы после мастэктомии
- Анализ спектра корригирующих операций после вторичной реконструкции молочных желез по поводу мастэктомии
Развитие методов реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака молочной железы
Важным шагом в развитии пластической хирургии стало создание фирмой "Dow Corning" силиконовых эндопротезов в 60-х годах I. Hoopes et al. в 1967г. в эксперименте доказали их биологическую инертность и некан-церогенность. Использованию эндопротезов и экспандеров в практике реконструкции молочной железы во многом способствовали работы Patey и Dyson, а затем Madden J.L. et al., которые в 50-60 гг. доказали онкологическую безопасность сохранения большой и малой грудных мышц во время радикальной мастэктомии. Это обстоятельство значительно расширило диапазон вариантов реконструктивных операций с использованием эндопротезов и экспандеров и позволило добиться улучшения эстетических результатов.
На сегодняшний день в качестве искусственных материалов для реконструкции молочной железы применяют тканевой экспандер и эндопротез молочной железы.
Начиная с января 1992 года, мировое общественное мнение не перестает волновать вопрос о безопасности силиконовых протезов, когда в печати появились публикации о катастрофических последствиях, возникающих после имплантации. Однако результаты рандомизированного ретроспективного изучения частоты появления новых заболеваний и патологических симптомов не подтвердили опасения. Силиконовый материал, используемый в современной пластической хирургии, индифферентен к тканям человеческого организма, не претерпевает существенных химических изменений, не разлагается и не изменяет своих свойств (Cayci C., Santner F. et al., 2013).
Впервые силиконовый эндопротез был использован в реконструкции молочной железы по докладам Guthrie R.H. (1976) и Snyderman (1971). И хотя начальные результаты были недостаточно убедительными, большое количество сообщений подтвердили значительную роль силиконовых протезов в реконструкции молочной железы (Pennisi, 1979; Hester T.R., 2001; Сидоров С.В., 1992; Адамян А.А. и др., 2001). В 1970 году Hueston J и McKenzie G опубликовали первое сообщение о реконструкции с использованием силиконового эндопротеза, которая была выполнена через несколько дней после мастэктомии, что показало возможность выполнения реконструктивных операций одномоментно с радикальными.
С момента создания в 1963 году силиконовый имплантат претерпел различного рода изменения в отношении формы, поверхности и заполняемого материала. Эти изменения позволили в значительной степени улучшить эстетические результаты увеличительных и реконструктивных операций. Изначально силиконовые протезы были заполнены физиологическим раствором. Они имеют ряд недостатков: неудовлетворительная консистенция, образование складок на молочной железе, а так же риск внезапного разрыва эн-допротеза. Однако, несмотря на многие недостатки, эти протезы используются до сих пор в странах, где запрещены силиконовые имплантаты, заполненные гелем (Hidalgo D.A., 2000). Следующим шагом было создание жидкого силиконового геля, которым заполнялся эндопротез. На сегодняшний день когезивный силиконовый гель, которым заполнены современные эндо-протезы, внес новые преимущества; благодаря тому, что все молекулы силикона связаны друг с другом, такой протез сохраняет свою первоначальную форму и при разрыве гель не вытекает (Rohrich R.J., 1996; Hidalgo D.A., 2000; Miller A.S., 2000).
Использование эндопротезов в реконструкции сопровождалось теми же осложнениями, которые возникали при эстетическом эндопротезировании (Spear S.L., 1999). Основным осложнением, связанным с эндопротезами, является капсулярная контрактура. Для определения степени контрактуры используется классификация по Baker: I степень - грудь мягкая, абсолютно естественная, II степень - небольшая плотность груди, которая дает видимое нарушение контура, III степень - умеренная плотность груди, протез просматривается четко при наружном осмотре, IV - выраженная капсулярная контрактура с неприемлемым эстетическим результатом или выраженными симптомами у пациенток, требующих хирургической коррекции (Spear S.L., Baker J.L., 1995). Многие исследования показали, что частота возникновения капсуляр-ной контрактуры при реконструкции выше, чем при эстетическом увеличении молочных желез (Handel N., Jensen J.A., Black Q. et al., 1994) Природа формирования капсулярной контрактуры окончательно не выяснена (Фришберг И.А., 1997).
На долю капсулярной контрактуры при реконструкции молочной железы отводят от 30 до 60% наблюдений (Becker 1984; Lejour, 1985).
В 1982 году Radovan предложил использование силиконового экспандера для растяжения кожи передней грудной стенки с последующей заменой его на постоянный эндопротез. Это относительно простая техника использовала местные ткани, не отличающиеся по цвету и текстуре от здоровой молочной железы, которые растягивались в процессе наполнения экспандера. Этот метод стал альтернативой использованию лоскута в том случае, когда не хватало тканей для простой имплантации эндопротеза (Сидоров C.B., 1992).
При появлении встроенных портов вместо выносных клапанов значительно упростился процесс заполнения экспандера, а так же исчезли такие осложнения, как перекручивание и миграция выносного клапана, воспаление и дополнительное иссечение в области его прикрепления.
Использование экспандеров анатомической формы обеспечивает более натуральную форму вновь сформированной молочной железы (CastelloJ.R., Garro L. et al., 2000; Rigotti G., 2002). Кроме однокамерных экспандеров, существуют двухкамерные, которые позволяют растянуть в большей степени нижний полюс. Каждая отдельная камера имеет свой встроенный клапан, что позволяет моделировать растяжение кожи в зависимости от формы здоровой молочной железы. Так же существуют перманентные двухкамерные имплан-таты, внутренняя камера которых заполнена силиконом, а наружная заполняется постепенно до необходимых размеров (Miller A.S., 2000).
Методы обследования пациентов
Обследование пациенток перед вторым этапом реконструкции молочной железы производили по принятой в отделении пластической и реконструктивной хирургии схеме: общеклиническое обследование (сбор жалоб и анамнеза, осмотр, общехирургическое предоперационное обследование), специализированное обследование (определение антропометрических показателей, фотографирование), инструментальное обследование по показаниям.
В ходе общехирургического предоперационного обследования всем пациентам производили общеклинические исследования крови и мочи и обязательные инструментальные исследования: электрокардиографию, рентгенологическое исследование легких. Кроме того, пациентки проходили плановое скриннинговое обследование по поводу основного заболевания у онкологов. Среди инструментальных методов обследования молочных желез мы выделяем УЗИ, которое является обязательным методом исследования при планировании операций на молочных железах в рамках динамического наблюдения по поводу основного заболевания. Считали необходимым выполнение КТ внутренних органов брюшной полости и таза, сцинтиграфию костей.
К особенностям обследования пациентов перед пластической реконструктивной и эстетической операцией мы относим: 1. Полная информированность пациента о возможностях хирургического вмешательства и всех возможных неблагоприятных последствиях и осложнениях операции. 2. Предоперационное фотографирование и создание индивидуального архива пациента. 3. Осмотр и определение антропометрических параметров для адекватного планирования операции. Консультация пациента, идущего на реконструктивную и последующие корригирующие операции, включает не только тщательный сбор жалоб и анамнеза, но и определение психологических характеристик пациента, позволяющих оценить адекватность его требований и ожиданий по отношению к предстоящей операции.
Отдельно отмечается аллергологический анамнез. Подписываются обязательство выполнять наиболее важные рекомендации в пред- и послеоперационном периодах, а также согласие на выполнение фотографий.
Для адекватной оценки предоперационного статуса пациента и планирования хирургического вмешательства, а также для осуществления объективной оценки послеоперационного результата мы выполняли фотографирование пациентки в пяти стандартных проекциях (анфас, правая боковая, левая боковая, правая полубоковая и левая полубоковая) до операции и после операции по схеме: через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2 года после операции и далее (Рис. №5). Рис. №4. Пациентка Б., 48 лет. До операции реконструкции молочной железы; А – прямая проекция, б – правая боковая проекция, в – правая полубоковая проекция, г – левая боковая проекция, д – левая полубоковая проекция. Е,ж,з,и,к,л – после первого этапа реконструкции молочной железы через 6 месяцев. Важным моментом предоперационного планирования является осмотр и определение антропометрических показателей пациентки. Мы оценивали рост, вес, резерв кожных покровов в зоне предполагаемого оперативного вмешательства и предполагаемых донорских областей. Выполняли пальпацию регионарных лимфатических узлов.
При выполнении корригирующих операций также определяли антропометрические показатели, оценивающие симметрию молочных желез и планировали спектр корригирующих операций, направленных, прежде всего, на восстановление симметрии молочных желез. Восстановление САК считали возможным выполнять в качестве заключительного этапа после восстановления симметрии молочных желез.
Систематизацию данных, касающихся предоперационного статуса конкретного пациента, с составлением плана операций и дальнейшего наблюдения за ним, считаем целесообразным, не только для удобства хранения информации о пациентах, но и осуществления возможной стандартизации в выборе оптимального хирургического вмешательства, а также для дальнейшей сравнительной оценки результатов и эффективности хирургических манипуляций.
В послеоперационном периоде УЗИ выполняли в качестве планового индивидуального обследования для контроля состояния имплантатов и тканей молочной железы.
Корригирующие операции после реконструкции молочных желез мы относим к эстетическим вмешательствам. Для объективной оценки результатов эстетической операции мы использовали систему бальной оценки отдельных критериев результатов операции с последующим суммированием баллов. За основу взяли систему, разработанную Ferreira M.C. (2000) для редукционной маммопластики, адаптировав ее для всех видов эстетических вмешательств. Критерии оценки результатов эстетической маммопластики следующие: 1) форма; 2) симметрия; 3) рубец; 4) объем; 5) ареола.
Принципиальным для любой маммопластики является полученная форма, наличие при этом симметрии и, безусловно, качество рубца. Для маммопластики (независимо от вида) важен полученный объем молочной железы и состояние САК (симметрия относительно сохранного САК, идентичность по цвету ареолы, фактуре и размеру соска). Оценку каждого критерия производили отдельно по шкале от 0 до 2 (0 - неудовлетворительно, 1 – удовлетворительно, 2 – хорошо).
Для рубца «0» означает гипертрофический рубец, грубый рубец (растянутый, деформированный) или келоид.
Учитывая, что оценивали корригирующие операции, так или иначе направленные на улучшение эстетического результата, мы исключили опцию «неудовлетворительный результат». При наличии пяти оценочных критериев, если общее количество баллов составило от 2 до 4, результат считали удовлетворительным; хороший результат – от 5 до 7 баллов; очень хороший результат – от 8 до 10 баллов.
Алгоритм выбора метода реконструкции молочной железы после мастэктомии
В области реконструированной молочной железы имплантат устанавливали под лоскут, для доступа используя имеющиеся рубцы. В области ин-тактной молочной железы во всех наблюдениях использовали инфрамаммар-ный доступ с ретромускулярной установкой имплантатов.
Пластика соска – одна из самых востребованных корригирующих операций, которые мы выполняем, как правило, после восстановления симметрии молочных желез (81,4% наблюдений от общего количества пациенток). Под пластикой САК мы понимаем пластику соска и формирование ареолы. В 46% наблюдений мы выполняли эти этапы одномоментно.
Пластику соска во всех наблюдениях мы выполняли с использованием местных тканей – различные варианты перемещенных лоскутов (лепестковый метод). Сущность метода заключается в выкраивании трех лепестков вокруг окружности, диаметр которой совпадает с диаметром соска, а местоположение ее является точкой проекции будущего соска. Лоскуты мобилизова ли таким образом, чтобы оставался кожный мостик, за счет которого будет осуществляться питание (Рис. №26).
Рис. №26. Этапы пластики соска лепестковым методом. А – разметка, б - выкраивание лепестков, в – формирование соска из лепестков, г - закрытие дефекта, д – окончательный вид сформированного соска. Что касается пластики ареолы, то возможны варианты формирования кожного круга вокруг ареолы нужного диаметра отличного по цвету и фактуре: использование для формирования круга вокруг соска 1)пигментированная кожа МПГ; 2) кожа ареолы с контрлатеральной стороны 3) пигментированный рубец) и татуаж отсрочено (Рис. №27).
Распределение операций по пластике ареолы в зависимости от использовавшегося пластического материала представлено на диаграмме (Рис. №28). (n=8) (n=8) кожа МПГ и вн. пов-ти бедер кожа "ушек" области ПБС кожа рубца (n=10) (n=10) кожа ареолы контрлатеральной МЖ Рис. №28. Распределение операций по пластике ареолы в зависимости от использовавшегося пластического материала. ПБС – передняя брюшная стенка. Таким образом, мы использовали все возможные методы пластики ареолы приблизительно в равных пропорциях. Однако считаем применение утильных тканей наиболее оправданным.
Татуаж для создания ареолы использовали у 12 пациенток: у шести пациенток без пластики ареолы, у шести – дополнительно к пластике беспиг-ментированной кожей (Рис. №28). Татуаж считаем возможным применять не ранее1,5 месяцев после хирургического вмешательства в области татуажа. 3.3.4 Липофилинг. Липофилинг мы применяем для коррекции контурных деформаций передней грудной стенки, как правило, верхне-латеральных отделов в области реконструированной молочной железы. Технология выполнения липофилин-га следующая.
Для инфильтрации использовали тупую канюлю с несколькими отверстиями. Забор жировой ткани производили таким образом, чтобы обеспечить максимальную атравматичность процедуре. По этой причине отдают предпочтения шприцевой аспирации, а не аспирирующему аппарату для липосак-ции. Для забора жировой ткани использовали тупую канюлю Colemana (Byron, USA) с открытым наконечником диаметром от 2,4 – 2,7 мм и длиной 15 и 23 см, присоединенную к шприцу объемом 10мл, 20мл или 50мл. Оттягивая поршень шприца, создают отрицательное давление, двигая канюлю вперед и назад в толще подкожной жировой клетчатки. Для отчистки жировой ткани шприцы с жиром помещали в центрифугу и центрифугировали со скоростью 1300 об./мин в течение 1,5 мин. Вследствие центрифугирования, в шприце образуется три слоя: верхний слой - с наименьшей плотностью, состоит из внеклеточного масла, средний слой - из непосредственно очищенной жировой ткани, и нижний слой представляет собой воду, кровь и разные водные элементы (лидокаин). Верхний масляный слой удаляется, нижний слой сливается. В результате в шприце остается чистая жировая ткань, готовая для введения в реципиентную область (Рис. №29а). Из шприцев 10 мл жир переносится в шприцы объемом 1 – 5 мл для введения.
Введение жировой ткани осуществляют с помощью тупой канюли 17 – 20 G, с одним дистальным отверстием, присоединенной к шприцу 1 – 5 мл (Рис. №29 б). Такой способ не только повышает точность введения небольших объемов жировой ткани, но и обеспечивает безопасность процедуры, поскольку низкое давление во время инъекции снижает риск повреждения кровеносных сосудов. Максимальное количество жира, вводимого одномомент но – 100 мл. Для достижения ощутимого результата необходимо в среднем три процедуры.
. Пациентка П., 30 лет. А – перед липофилингом, б – 3 месяца после липофилин-га в верхне-латеральный полюс реконструированной молочной железы (80 мл). Следует отметить, что липофилинг в случае реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака должен выполняться строго в со-74 ответствии с технологией fato-fat в небольших количествах во избежание риска формирования липонекроза, т.к. в данных клинических ситуациях ли-понекроз особенно неприятен, затрудняя скриннинговую диагностику основного заболевания.
В ряде наблюдений (три пациентки) выполняли липосакцию лоскута с целью достижения более четкой симметрии. Согласно нашим наблюдениям возможно безопасно выполнять липосакцию лоскутов передней брюшной стенки не ранее, чем через 6 месяцев после первого этапа реконструкции (Рис. №31). Рис. №31. Разметка перед корригирующей операцией, включающей липосакцию верхнего полюса молочной железы.
Коррекцию рубцов выполняли, как правило, сочетая с другими этапами коррекции (пластика САК, редукционная маммопластика). В 20% наблюдений данный этап выполняли в качестве самостоятельного. Основная область коррекции – рубец после забора лоскута передней брюшной стенки (86% наблюдений). В 14 % наблюдений корректировали рубец в области лоскута (Рис. №32). Рис. №32. Этапы коррекции рубца в области аутотрансплантата в сочетании с коррекцией рубца в области забора лоскута и пластикой САК с использованием кожи «ушек». Целесообразно корректировать рубец через 3-6 месяцев после первичного вмешательства (Рис.№33). Рис. №34. Этапы коррекции рубца передней брюшной стенки после забора DIEAP-лоскута.
Таким образом, технические аспекты корригирующих операций после отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии имеют свои особенности, тем не менее, основные принципы соответствуют общим принципам и технике пластических эстетических операций на молочных железах и теле.
Анализ спектра корригирующих операций после вторичной реконструкции молочных желез по поводу мастэктомии
Анализ корригирующих операций после различных вариантов вторичной реконструкции молочной железы после ее удаления по поводу рака молочной железы: их спектра и количества для достижения максимально возможного результата, позволил нам сделать следующие заключения.
Для вторичной реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и имплантата (группа II) особенности корригирующих операций, на наш взгляд, следующие: 1. Наиболее часто выполняемая корригирующая операция - двухсторон нее эндопротезирование. Особенность методики реконструкции молочной железы с помощью ротированного ТДЛ подразумевает обязательное использование эндопротеза молочной железы, который определяется характерную форму молочной железы. Таким образом, достижение максимальной симметрии возможно при установке эндопротеза в контрлатеральную молочную железу. Конституциональный тип пациентки также оправдывает данную хирургическую тактику (Рис. №24 а-в). 2. Проблемы с созданием вторичного птоза реконструированной молоч ной железы. Очевидно, птозирование молочной железы, воссозданной с помощью ТДЛ в сочетании с эндопротезом, происходит медленнее, чем сформированной из мягких тканей. Особенно выражен диссонанс между реконструированной молочной железой и массивной контрлатеральной молочной железой у гиперстеничных пациенток (группа IIБ). Достижение симметрии в данной ситуации особенно сложно (Рис. №51 а-в). 3. Как правило, количество корригирующих операций ограничено. Особенность методики заключается нередко в необходимости предварительно установить экспандер для растяжения тканей с последующей заменой на эндпоротез. Как правило, при замене экспандера на эндопротез сразу производится двухстороннее эндопротезирование, так как к этому моменту становится возможным сопоставление молочных желез. Формирование ареолы также возможно во время данной операции.
Кроме того, небольшой массив тканей ТДЛ и наличие эндопротеза ограничивают количество манипуляций со стороны реконструированной молочной железы. Таким образом, среднее количество корригирующих операций в группе II, как показали наши исследования, не превышает двух.
Несмотря на то, что реконструкция молочной железы TRAM и DIEAP лоскутами имеет технические особенности и отличия, тем не менее, мы считаем возможным рассматривать их вместе в контексте корригирующих операций, так оба лоскута представляют собой массив мягких тканей передней брюшной стенки, основу которых составляет кожа и ПЖК.
Особенности корригирующих операций после вторичной реконструкции с использованием TRAM и DIEAP-лоскутов (группа II):
1. Наиболее часто выполняемая корригирующая операция – редукци онная маммопластика контрлатеральной молочной железы. Учитывая, что использование лоскутов передней брюшной стенки безусловно показано пациенткам с избытком передней брюшной стенки, как правило, гиперстенического телосложения с крупной птозированной контрлатеральной молочной железой для достижения симметрии очевидно наиболее востребована редукция контрлатеральной молочной железы (Рис. №. 13).
2. Возможно, использование дополнительно имплантатов во всех вари антах (одностороннее эндопротезирование как реконструированной, так и контрлатеральной молочной железы, двухстороннее эндопроте зирование). Нами отмечено, что при телосложении пациентки ближе к нормостени-ческому нередко удается получить объемную удачной формы молочную же-99 лезу, что побуждает пациентку настаивать на увеличении контрлатеральной молочной железы, нежели на уменьшении реконструированной. Возможности выполнения различных вариантов эндопротезирования и их востребованность у данной категории пациенток мы считаем особенностью корригирующих операций.
3. Широкие возможности моделирования лоскута.
Массивные мягкотканные лоскуты открывают широкие возможности к «творчеству»: дают возможность не только моделировать молочную железу, редуцируя или увеличивая объем лоскута за счет эндопротеза, но и выполнять липосакцию последнего, если это требуется для улучшения рельефа и достижения симметрии.
4. Возможность получить необходимую форму и объем на первом эта пе реконструкции. Наш анализ продемонстрировал, что при использовании лоскутов передней брюшной стенки удается, в ряде случаев, достичь близкой к абсолютной симметрии после этапа реконструкции. Достижение максимальной симметрии после реконструктивной операции не является ее целью, однако приветствуется и очень хорошо психологически воспринимается пациенткой (Рис. №54).
Пациентка А., 45 лет. А – состояние после неоднократных попыток реконструкции правой молочной железы после мастэктомии по Маддену: ротация ТДЛ, липо-филинг с использованием системы BRA). Б – 3 месяца после реконструкции молочной железы с помощью DIEAP – лоскута). В – после окончательного этапа реконструкции (пластика соска, коррекция рубца, пластика ареолы с использованием кожи рубца? липо-филинг верхнего полюса реконструированной молочной железы). При моделировке лоскута во время первого этапа реконструкции у пациенток с отсроченной операцией мы считаем важным соблюдение следующих нюансов, способствующих достижению симметрии: 1) четко обозначить ИМС при формировании кармана для лоскута; 2) оценить объем и степень птоза контрлатеральной молочной железы при редукции лоскута; При моделировке мы всегда стремимся, чтобы объем реконструированной молочной железы был сопоставим с контрлатеральной молочной же 101 лезы, даже, если птоз последней настолько выражен, что предстоящая пексия очевидна. 3) при определении зоны деэпидермизации при моделировке важно заполнить верхний полюс до верхней анатомической границы молочной железы (2-е ребро); 4) при создании птоза реконструированной молочной железы учитывать поведение лоскута в послеоперационном периоде. Мы проследили поведение DIEAP-лоскута с течением времени и отметили, что максимальный птоз отмечается на 45 сутки, после чего его состояние стабилизируется, и можно обсуждать с пациенткой операции по созданию симметрии молочных желез, если необходимо (Рис. №54). Рис. №54. Антропометрия DIEAP- лоскута в после операционном периоде: А – 2-е сутки после операции, Б – 30 сутки после операции, В – 45-е сутки после операции. 102 Как показали наши наблюдения, при удачной моделировке лоскута наиболее часто операция на контрлатеральной молочной железе не потребовалась при использовании именно DIEAP-лоскута.