Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. История представлений о перитоните 11
1.2. Философия перитонита как полисиндромного процесса 16
1.3. Патогенетические пути реализации полиорганной недостаточности .. 19
1.4. Направления лечения перитонита и причины неудач 28
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных исследуемых групп 39
2.2. Гематологические показатели нарушения гомеостаза у больных перитонитом 46
2.3. Способы оценки тяжести течения патологического процесса в брюшной полости у больного с явлениями перитонита 48
2.4. Лекарственная пара, как звено в комплексной коррекции полиорганной дисфункции 49
2.5. Методы статистической обработки данных и используемое
программное обеспечение 51
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Изучение особенностей изменения маркеров интоксикации при
перитоните в зависимости от стадии его течения 52
3.1.1. Признаки эндогенной интоксикации и их выраженность в зависимости от стадии перитонита 52
3.1.2. Оценка проявлений инфекционного процесса как маркеров, определяющих тяжесть стадий перитонита 55
3.2. Особенности течения синдрома энтеральной недостаточности у
больных перитонитом 59
3.2.1. Анализ выраженности синдрома энтеральной недостаточности в зависимости от тяжести перитонита 59
3.2.2. Роль синдрома энтеральной недостаточности в течение перитонита 63
3.3. Роль длительности операции в тактике лечения больных с перитонитом, учитывая развитие синдрома энтеральной недостаточности 66
3.4. Анализ функционального состояния печени у больных с перитонитом при СЭН 3.4.1. Оценка тяжести повреждения гепатоцитов у больных с перитонитом при развитии СЭН 73
3.4.2. Характеристика гепаторенального синдрома у больных с перитонитом с учетом факторов, влияющих на состояние печени 74
3.4.3. Влияние печеночной дисфункции на тяжесть эндотоксикоза и состояние у больных с перитонитом 78
3.5. Оценка метода купирования синдрома энтеральной недостаточности путем применения ремаксола в комбинации с эритромицином 80
3.5.1. Результаты лечения синдрома энтеральной недостаточности как патогенетического звена равзития полиорганной недостаточности 80
3.5.2. Особенности течения бактериальной транслокации с учетом способа лечения синдрома энетарльной недостаточности у больных перитонитом 88
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Патогенетические пути реализации полиорганной недостаточности
- Способы оценки тяжести течения патологического процесса в брюшной полости у больного с явлениями перитонита
- Признаки эндогенной интоксикации и их выраженность в зависимости от стадии перитонита
- Роль длительности операции в тактике лечения больных с перитонитом, учитывая развитие синдрома энтеральной недостаточности
Патогенетические пути реализации полиорганной недостаточности
Под третичным перитонитом сегодня понимается инфекционно воспалительный процесс в брюшной полости после выполненного в необходимом объеме лечения вторичного бактериального перитонита, который развиваются без выраженных клинических проявлений на фоне продолжающегося лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом [167, 287, 243]. Ранее такой перитонит обычно обозначался как "вялотекущий" или "персистирующий, или возвратный через 48 часов" [31, 147, 260]. При этом в некоторых наблюдениях третичный перитонит развивался на фоне вторичного в результате обсеменения брюшной полости нозокомиальной инфекцией [120, 126, 167, 270]. Указывается, что в 92,7% случаев третичный перитонит развивался после устраненной несостоятельности кишечных швов (60,7%) или перфорации кишки (32%), возникших на фоне вторичного гнойного перитонита [163, 164, 173]. У 7,14% пациентов — как продолжение вторичного гнойного перитонита, развившегося вследствие деструктивного аппендицита без перфорации. Обращает на себя внимание высокая летальность: от 63,6 до 75% [147, 163, 291]. Еще одним классификационным признаком при распространенном перитоните является разграничение осложненных и не осложненных его форм [70]. При этом имеются в виду внебрюшинные осложнения, обусловленные контактной контаминацией (нагноение операционной раны, флегмона забршинной клетчатки) или гематогенной транслокацией (деструктивные формы пневмонии или бактериальный эндокардит при перитонеальном сепсисе) [54, 85].
За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении патологических процессов при распространенном гнойном перитоните, причем множество данных о том, что тяжесть течения перитонита во многом определяют ПОН и вторичный иммунодефицит [38, 200].
При рассмотрении вопросов диагностики, прогнозирования течения и исхода множественных органных дисфункций у больных распространенным перитонитом логически непротиворечивым является понятие: "синдром острой полисистемной дисфункции" [33, 200]. Синдром острой полисистемной дисфункции описывается классификацией, включающей время развития, последовательность вовлечения, количество и качество систем, вовлеченных в процесс, а также интегральными степенями дисфункции, определяемыми по классическому варианту: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация. Синдром острой полисистемной дисфункции развивается у всех больных распространенным перитонитом в различной степени компенсации процесса [50, 267].
Однако следует подчеркнуть малоизученность полисистемной дисфункции при перитоните в направлении понимания ее как единой системы, которая может находиться в состояниях компенсации-декомпенсации [56, 235]. При этом развитие и тяжесть течения синдрома полисистемной дисфункции, многими авторами, определяется не столько степенью поражения какого либо органа, сколько степенью возможной компенсации дисфункции одного звена системы детоксикации и усилением работы другого, что пока не изучено [60]. Отсутствуют данные о структуре и функциях органов не входящих непосредственно в детоксикационную систему организма, в первую очередь - центральной нервной системы, при развитии различных степеней эндоинтоксикации, а также их роль в формировании полисистемной дисфункции [90, 224]. До сих пор количество, качество и последовательность вовлечения органов в синдром полиорганной недостаточности, их межорганные причинно-следственные соотношения, зависимость от этиологической причины перитонита остаются дискутабельными [156].
Полиморфизм изменений органа находится в прямой зависимости от стадии заболевания, распространенности и формы воспаления брюшины, возраста больных и характера предшествующей соматической патологии [157, 185]. Так установлено, что перитонитом после кесарева сечения возникал в 88,8% случаев осложненной беременности, и в 93,8% случаев на фоне анемии, обусловленной неадекватно замещенной кровопотерей [12, 137]. По другим данным, увеличение длительности сепсиса свыше 5 дней требует включения пациента в группу риска формирования ПОН [42]. Имеет значение и изначальное состояние органа в форме сопутствующего заболевания, не относящегося непосредственно к причине острого перитонита [41].
Принципиально важным прогностическим признаком является оценка количества органных дисфункций [60, 282, 283]. Установлено, что у больных с послеоперационными осложнениями наблюдается развитие синдрома полиорганной недостаточности с повреждением трех систем (гемостаза, дыхания и гастроинтестинального тракта) [74, 114, 151, 169]. Дальнейшее прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности с присоединением дисфункций почек и центральной нервной системы приводит к летальному исходу [101]. При развитии дисфункции четырех и более органов или систем летальность приближается к 100% [182]. Подсчет количества органных дисфункций (гемостаза, дыхания, гастроинтестинального тракта, почек, печени, центральной нервной системы) с одновременным подсчетом значений лейкоцитарного индекса интоксикации обеспечивает быстрое получение информации о состоянии иммунной системы [60, 90, 169, 292].
В исследованиях дыхательная дисфункция (респираторный дистресс-синдром) была описана, как наиболее частая (65,3-82,7%), далее идут изменения функций ЦНС (дисциркуляторная и метаболическая энцефалопатия - 60,2-62,9%), почек (8,5-69,1%), печени (холестатическое и гепатоцеллюлярное повреждение -20,7-60,5%), кардноваскулярная (23-69,1%), желудочно-кишечного тракта (стресс-язвы – 13-27,7%) с развитием коагулопатии и метаболических нарушений (100%) [80, 89, 90, 179, 244, 298].
Способы оценки тяжести течения патологического процесса в брюшной полости у больного с явлениями перитонита
Для оценки тяжести гепаторенального синдрома нами применялась шкала MELD (Mayo end-stage liver disease), где вместо протромбинового времени используется МНО (международное нормализованное отношение). Преимуществом данной методики является то, что для анализа используется уровень креатинина сыворотки. Формула расчета следующая: MELD = 0,957 х Log (креатинин мг/дл) + 0,378 х Log (билирубин мг/дл) + 1,120 х Log (МНО)+0,643 Шкала MELD предложена в Клинике Мэйо в 2000 году для определения показаний к трансплантации печени. Градации шкалы находятся в определенных пределах: при значении показателя 10 – вероятность летального исхода в течение 30 дней составляет 4%; 10-19 – 27%; 20-29 – 76%; 30-39 – 83%; 40 – 100%. Литературные источники сообщают о том, что чувствительность шкалы МELD достигает 86%, а специфичность - 81%.
В экстренной абдоминальной хирургии для определения тяжести поражения брюшины сегодня широко используется индекс брюшной полости (ИБП), разработаный на кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В. С. Савельева аналогичные системы, и позволяющий оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните (прил.1). Между тем значение ИБП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. При этом в динамике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств.
Ремаксол обладает рядом положительных эффектов, включая антигипоксантное и антиоксидантное действие, в том числе и коррекция системы гемостаза. Исследованиями установлено, что ремаксол позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации на уровне как общего, так и локального кровотока, в том и на уровне брыжеечного кровотока. Установлено, что на фоне применения ремаксола восстанавливается транскапиллярный обмен и трофика тканей тонкой кишки, снижается активность перекисного окисления липидов и фосфолипазы А2. Экспериментально доказано, что добавление внутривенных инфузий ремаксола к стандартной терапии острого перитонита эффективно улучшает липидный метаболизм в тканях кишечника и оказывает мембраностабилизирующее действие на фосфолипидный бислой клеточных структур тонкой кишки. [117]
В основе энтеропротекторного действия ремаксола лежит его способность корригировать микроциркуляцию (снижение продукции капиллярного фильтрата на 18,6–26,4%, потери белка – на 37,2–38,5%), энергетические процессы (повышение редокс-потенциала (на 18,9–20,7%), снижение уровня молочной и пировиноградной кислот в тканевых структурах кишечника (на 15,1–17,2%), снижать коагуляционный потенциал (на 15,5–53,4%), повышать фибринолитическую активность (на 19,4–44,4%), уменьшать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазную активность тканевых структур органа (на 18,2–49,1 и 14,7–39,5% соответственно).
Эритромицин - антибактериальный препарат, обладающий прокинетическими свойствами. По спектру антимикробного действия он близок к пенициллинам. Он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (стафилококки, пневмококки, стрептококки, гонококки, менингококки), но слабо или совсем не действует на большинство грамотрииательньгх бактерий. В терапевтических дозах эритромицин действует бактериостатически. При тяжелых формах инфекционных заболеваний возможно применение внутривенного введения растворимой формы эритромицина.
Также эритромицин – увеличивает высвобождение мотилина из энтерохромаффинных клеток двенадцатиперстной кишки. Мотилин – это пептид, ответственный за увеличение сократительной способности выхода из желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычная разовая доза 100-200 мг. в/в. Использование эритромицина на 30% и более повышает электрическую активность желудка и начального отдела тонкой кишки, что в схеме энтерального питания позволяет снизить риск развития послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений до 13% и начать у большинства больных раннее энтеральное введение нутрицевтиков.
Согласно данным литературы, прокинетический эффект эритромицина не возрастает при повышении его разовой дозы выше 250 мг (3 мг/кг), большинство исследований выполнено при введении эритромицина 2–3 мг/кг (достоверно значимое ускорение желудочной эва- куации зарегистрировано при дозе 3,0 мг/кг веса). Ни в одном случае не было зарегистрировано возникновение псевдомембранозного колита, при средней длительности приема эритромицина 9 суток. В связи, с чем было сделано заключение: у больных в критических состояниях диарея после применения эритромицина в прокинетических дозах не ассоциирована с Clostridium difficile, но может быть связана со стимулирующими эффектами прокинетиков и наиболее часто возникает при сочетанном использовании метоклопрамида и эритромицина. При этом, как макролид, он метаболизируются в печени при участии цитохрома Р-450 (изоформа CYP3A4) с образованием, как неактивных метаболитов, так и соединений, обладающих антибактериальным свойствами (например, 14-гидроксикларитромицин). Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. При использовании низких доз эритромицина кардиотоксичность минимальна. Риск возникновения анафилактической реакции при применении эритромицина составляет один случай на миллион пациентов [103]
Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel. При сравнении групп применялся критерий Стъюдента, для корреляционого анализа - линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена.
Признаки эндогенной интоксикации и их выраженность в зависимости от стадии распространенного перитонита Течение перитонита неотъемлемо сопровождается развитием синдрома интоксикации. При этом по мере прогрессирования его симптоматика выходит на ведущие позиции, маскируя клинику, и усложняя диагностику, основного заболевания. Ввиду этого скрининг основных маркеров течения интоксикационного процесса позволит охарактеризовать происхождение и направленность патологических изменений при острой абдоминальной патологии.
Тяжесть интоксикации мы рассматривали в зависимости от стадии перитонита (табл.7). Нами установлено, что при развитии воспалительного процесса в брюшной полости давностью менее 24 часов, соответствующей реактивной стадии, превышение нормального уровня гематологического показателя интоксикации наблюдалось у 40,7% (11 чел.) больных. При этом тяжесть интоксикации в среднем соответствовала 0,95 + 0,523 балла, что в численном выражении выше предела нормы.
Признаки эндогенной интоксикации и их выраженность в зависимости от стадии перитонита
Нами выявлено, что по частоте распространенности сопутствующей патологии, сравниваемые группы были идентичны. При этом заболевание сердца встречались у 69,4% (68 чел.) больных. Системное поражение вен или артерий диагностировано в 51 (52%) случае. Заболевания легких и бронхов различного генеза обнаружены у 39 (39,8%) больных. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, включая язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, а также колит и синдром раздраженного кишечника, выявлены у 37 (37,8%) человек. По данным УЗИ органов брюшной полости у пяти (5,1%) пациентов выявлена киста печени.
Как причина перитонита прогрессирующее воспаление желчного пузыря отмечалось в 7 (7,1%) случаях. Перфорация полого органа была отмечена в 31 (31,6%) случае, причем в 8 (8,2%) из них в желудке, в 18 (18,4%) – в тонкой кишке, а в 5 (5,1%) была повреждена толстая кишка. Пятую часть исследуемой выборки составили больные с распространенным перитонитом вследствие развития деструктивных форм аппендицита и дивертикулита, которых зарегистрировано 22 (22,4%) случая. Нами также учитывались 19 (19,4%) больных, у которых острая кишечная непроходимость механического генеза сопровождалась развитием воспалительного процесса в разных областях брюшины. При этом 6 (6%) пациентов со вскрывшимися абсцессами брюшной полости мы выделили в отдельную категорию. К тому же сравниваемые группы не имели различий по данному признаку.
Учитывая классификацию фазности перитонита, предложенную К. С. Симоняном, оказалось, что реактивная стадия перитонита была у 27 (27,6%) пациентов, токсическая стадия - у 51 (52%) больных, терминальная стадия - у 20 (20,4%) пациентов. Вместе с тем среднее значение длительности догоспитального течения перитонита в основной группе составило 2,4 + 2,178 суток, а в контрольной – 2,7 + 2,346 суток, что указало на равенство групп по данному показателю. В полученной выборке пациентов 78,6% больных имели II-III степень, и только 21,4% (21 чел.) имели I степень синдрома. При этом распределение больных между группами было со статистически равной частотой.
Таким образом, сравниваемые группы исследования по полу, возрасту, сопутствующей патологии, стадии перитонита и тяжести синдрома энтеральной недостаточности были статистически идентичными.
Нами установлено, что при развитии воспалительного процесса в брюшной полости давностью менее 24 часов, соответствующей реактивной стадии, превышение нормального уровня ГПИ наблюдалось у 40,7% (11 чел.) больных, а тяжесть интоксикации в среднем достигала 0,95 + 0,523 балла. Причем с токсической стадией перитонита таких пациентов было 82,4% (42 чел.), а с терминальной стадией – 100% (20 чел.), а ГПИ в среднем был равен 1,4 + 0,803 и 1,7 + 1,027 балла соответственно. Наконец явление прогрессирования воспаления в брюшной полости и повышение тяжести эндогенной интоксикации получило корреляционное подтверждение (r = 0,742, р 0,05).
Важно отметить то, что уже при реактивной фазе перитонита в организме пациента зарегистрировано переходное значение ШИ, соответствующее 0,86 + 1,290 баллам у 44,4% (12 чел.) больных с данной стадией. Вместе с тем, у 62,7% (32 чел.) больных с течением перитонита от 24 до 72 часов, ШИ находился в пределах предшокового состояния. При токсической фазе течения перитонита ШИ в среднем был равен 1,34 + 0,061 балла, а показатель соответствующий уровню тяжелого шока был лишь 2 (4%) человек. У пациентов, поступивших с терминальной стадией распространенного перитонита, средний уровень ШИ находился в области 1,7 + 0,852 балла, причем имел значение тяжелого шока у 55% (11 чел.) пациентов. При статистическом анализе нами установлена корреляционная зависимость динамики изменений ШИ в зависимости от прогрессирования перитонита (r = 1,679, р 0,05).
У больных с реактивной стадией перитонита в 85,2% (23 чел.) выборки имелось повышение уровня ПКТ более 2,1 нг/мл, из них у 14,8% (4 чел.) имелось повышение концентрации более 10 нг/мл, что указывает на массивный прорыв бактериальной флоры. Одновременно с этим средний уровень ПКТ для реактивной стадии распространенного перитонита установлен в пределах 8,3 + 2,175 нг/мл.
У пациентов, поступающих с токсической стадией распространенного перитонита, нормального уровня ПКТ в крови не выявлено. Вместе с тем в 76,5% (39 чел.) наблюдений его концентрация была свыше 10 нг/мл, а среднее значение концентрации ПКТ для этой выборки больных было равно 87,1 + 1,067 нг/мл.
У пациентов с терминальной стадией перитонита имеется снижение концентрации ПКТ в среднем до 15,4 + 1,748 нг/мл, что свидетельствует о срыве иммунных механизмов и стабилизации процесса поступления микробов из инфекционного очага. При этом превышение критической границы в 10 нг/мл, соответствующей высокому уровню антибактериального ответа, выявлено только у 65% (13 чел.) больных. В остальных 35% (7 чел.) наблюдений уровень ПКТ находился либо в пределах 2,1-10 нг/мл – 5 (25%) человек, либо был менее 2 нг/мл – 2 (10%) человека.
Вследствие полученных особенностей изменения концентрации ПКТ в крови больных при течении перитонита статистический анализ не выявил корреляционной взаимосвязи между ними (r = 0,945, р 0,05).
Нами установлена сильная корреляционная зависимость возрастания значения ИБП Савельева С.В. при прогрессировании перитонита (r = 1,526, р 0,05). Поскольку в период развития заболевания до 24 часов в 81,5% (22 чел.) случаев ИБП был менее 7 баллов, у 18,5% (5 чел.) – в пределах 8-13 баллов, а его среднее значение составило 7,3 + 1,118 балла. При развитии токсической стадии перитонита ИБП в 74,5% (38 чел.) случаях был в пределах 8-13 баллов, а менее 7 баллов был у 7 (13,7%) человек. В то же время было в 6 (11,8%) случаях значение ИБП превышало 13 баллов. В целом среднее выражение ИБП было равно 10,3 + 2,096 балла. У больных с терминальной стадией перитонита ИБП в 65% (13 чел.) наблюдений определялся выше 13 баллов. В остальных 35% (7 чел.) случаев изменения были характерны для ИБП в зоне 8-13 баллов, а среднее значение ИБП получилось равным 13,7 + 1,205 балла. В ходе исследования СЭН I степени был зарегистрирован в 21 (21,4%) случае, СЭН II степени – в 47 (48%) случаях, СЭН III степени – в 30 (30,6%) случаев.
К тому же статистически подтверждена прямая корреляционная направленность зависимости выраженности синдрома энтеральной недостаточности от тяжести перитонита (r=2,378, р 0,05). Так у больных с реактивной стадией перитонита в 55,6% (15 чел.) наблюдений была отмечена I степень СЭН, а в 45,4% (12 чел.) - II степень. Наряду с этим у больных с токсической стадией распространенного перитонита преобладала II степень СЭН, частота которой составила 60,8% (31 чел.), а вместе больные со II-III степенью синдрома энтеральной недостаточности составили 88,2% наблюдений с токсической стадией перитонита. При этом в терминальную стадию перитонита они встречались в 100% выборки, из которой со II степенью было всего 20% (4 чел.).
Наконец у больных с распространенным перитонитом подтверждена корреляционная зависимость увеличения индекса брюшной полости при усугублении состояния кишечника (r = 1,841, р 0,05). Так как у пациентов с I степенью СЭН ИБП в 90,5% (19 чел.) случаев был менее 7. В выборке со II степенью СЭН в 68,1% (32 чел.) наблюдений ИБП находился в диапазоне 8-13 баллов, а в 10,6% (5 чел.) - превышал 13 баллов, которые вместе составили 78,7% (37 чел.) наблюдений. В категории больных с СЭН III степени в 53,3% (16 чел.) наблюдений ИБП был в районе 8-13 баллов, а в 46,7% (14 чел.) наблюдений -более 13 баллов.
Роль длительности операции в тактике лечения больных с перитонитом, учитывая развитие синдрома энтеральной недостаточности
На 1 сутки послеоперационного этапа зарегистрировано резкое увеличение концентрации ПКТ. У пациентов с оперативным вмешательством длительностью более 97,6 минут в среднем до 139,6 + 1,837 нг/мл, а у пациентов с меньшей длительностью – до 145,9 + 0,638 нг/мл. При статистической проверке разницы концентрации ПКТ в до- и послеоперационном периодах подтверждено её наличие, как у больных после более длительного лечения (tСт=-1,624, p 0,05), так и после менее длительного (tСт=0,974, p 0,05). При этом возрастание концентрации уровня прокальцитонина коррелирует с длительностью операции (r=0,381, p 0,05).
Также у больных с реактивной стадией перитонита частота больных с I и II степенью по отношению к дооперационному периоду не изменилось (tСт=1,477, p 0,05). Среди больных с токсической стадией перитонита при полноценно выполненной операции на первые сутки после операции количество больных с I степенью СЭН осталось прежним, но наблюдалось увеличение количества больных со II степенью СЭН, но статистической разницы между данными до- и послеоперационного периода не получено (tСт=-2,378, p 0,05). При этом у больных в токсической стадии перитонита при паллиативно законченной операции имелась более выраженная тенденция к снижению выраженности СЭН в первые сутки после операции (tСт=1,473, p 0,05). Однако у больных с терминальной стадией перитонита аналогичного результата не получено (tСт=-1,581, p 0,05).
В результате корреляционного анализа зависимости изменения тяжести цитолитического синдрома гепатоцитов от выраженности морфо функционального состояния кишечника не установлено (rСп= -1,375, р 0,05). В ходе анализа больных с распространенным перитонитом ГРС по шкале MELD менее 10 баллов был выявлен у 48 (49%) больных, в диапазон 10-19 баллов попал 41 (41,8%) больной, а более 20 баллов – 9 (9,2%). К тому же при оценке корреляционной зависимости тяжести гепаторенального синдрома от стадии перитонита получено её подтверждение (r=1,451, р 0,05). Поскольку у больных с реактивной стадией перитонита гепаторенальный синдром оказался невыраженным, поскольку в среднем показатели шкалы MELD составили 7,4 + 2,073 балла, в токсическую стадию - 12,7 + 1,956 балла, а в терминальную - 18,6 + 1,348 балла. Также подтверждена корреляционная направленность увеличения тяжести ГРС при прогрессировании СЭН (r=-1,025, р 0,05), так как у больных с I степенью СЭН среднее значение по шкале MELD было равно 7,4 + 1,048 балла, со II степенью СЭН 59,6% (28 чел.) - 14,8 + 0,839 балла, в терминальной стадии -17,2 + 1,521 балла.
Одновременно с этим средний уровень шкалы MELD на следующие сутки после операции сохранил статистическое равенство с дооперационным значением, как у пациентов, поступивших с реактивной стадией распространенного перитонита (tСт=0,721, p 0,05), так и с токсической фазой (tСт=-1,958, p 0,05), также и с терминальной (tСт=1,263, p 0,05). Однако выявлено, что с увеличением длительности данного этапа имеется тенденция к развитию его более тяжелой формы и полиорганной недостаточности (rСп=1,904, р 0,05).
Также у больных с перитонитом не установлено явной закономерности динамики гематологических маркеров, кроме ЛИ, в зависимости от состяния печени. В тоже время зарегистрирована зависимость тяжести поражения печени от характера ответной реакции лимфоцитарного звена. Важно то, что сразу оба коэффициента имели выявленную закономерность. Выраженность эндотоксикоза у пациентов с перитонитом при развитие СЭН зависит, как от тяжести поражения кишечника, так и от способности иммунитета противостоять микробной агрессии.
Также при развитии II и III степени СЭН необходимо учитывать возникновение абдоминального сепсиса. Поэтому тяжесть состояния пациента в больше степени обусловлена выраженностью проявлений системного воспалительного ответа, а не биохимическими нарушениями.
Применение инфузионного гепатопротектора комбинированного действия в комплексе с антибиотиком, обладающим прокинетическим действием, в основной группе достоверной разницы в снижении ГПИ по сравнению к контрольной позволило добиться к 5-му дню наблюдения (tСт=-1,608, p 0,05). При этом к 7-му дню нормальный уровень ГПИ в основной группе не был достигнут лишь в 34,8% (23 чел.) группы, а в контрольной – в 40,6% (13 чел.) случаев (tСт=1,167, p 0,05).
В полученных данных обнаружено, что шок в обеих анализируемых группах встречался с одинаковой частотой, что подтверждено статистически (tСт=1,573, p 0,05). Однако на 5-е сутки после операции в основной группе шок был купирован у 71,2% (47 чел.) выборки, а в контрольной – лишь у 53,1% (17 чел.) наблюдений (tСт=0,464, p 0,05).
На 1-е сутки независимо от тактического подхода в группах в большинстве были больные со II-III степенью СЭН. Но также на 5-е сутки послеоперационного периода в полученных результатах сравниваемых групп была получена достоверная разница (tСт=1,503, p 0,05). К 7-м суткам наблюдения в основной группе было 78,8% (52 чел.) без СЭН, а в контрольной – только 62,4% (20 чел.), что значительно меньше (tСт=1,825, p 0,05).
Благодаря комбинированному гепатопротекторному составу ремаксола на 5-й день в основной группе ГРС купирован у 44 (66,7%) больных, а в контрольной – у 14 (43,8%) человек (tСт=0,558, p 0,05). В зону с благоприятным прогнозом течения гепаторенального синдрома к 7-м суткам терапии переместилось 80,3% (53 чел.) выборки основной группы, и только 68,8% (22 чел.) – контрольной. (tСт=-2,781, p 0,05).
При этом в основной группе инфекционные осложнения встречались в 7 (10,6%) случаях, а в контрольной – в 12 (37,5%). Особенностью основной группы стало и то, что к 5-му дню терапии в основной группе с нормализовавшимся уровнем ПКТ было 34,8% (23 чел.) больных, а в контрольной – их было 25% (8 чел.). Среднее значение концентрации ПКТ к 5-м суткам в основной группе было равно 9,6 + 2,093 нг/мл, что меньше чем в контрольной, где оно получилось равным 17,4 + 1,992 нг/мл (tСт=1,202, p 0,05). К тому же к 7-му дню наблюдения разнилась средняя концентрация ПКТ, так как в основной группе достигла 2,8 + 0,334 нг/мл, а в контрольной - 8,1 + 1,011 нг/мл в группах (tСт=0,675, p 0,05).
Вместе с тем полученные средний срок стационарного лечения в сравниваемых группах оказались различными, так как в основной группе его значение было равно 12,14 + 1,385 к/д, а в контрольной - 17,29 + 1,734 к/д (tСт=1,472, p 0,05).