Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Осложнения ЛХЭ и возможности их профилактики (обзор литературы) стр. 11
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клинический материал стр. 42
2.2. Оборудование и инструменты стр. 44
2.3. Оценка состояния передней брюшной стенки стр. 50,
2.4. Морфометрические исследования стр. 51
2.5. Методики выполнения ЛХЭ стр. 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клинические наблюдения стр. 56
3.2. Анализ осложнений собственных ЛХЭ стр. 59
3.3. Сравнительная характеристика методик выполнения ЛХЭ стр. 75
3.4. Особенности аппаратного обеспечения безопасного выполнения ЛХЭ стр. 81
ГЛАВА 4. Прогнозирование конверсии.
4.1. Клинический признак индекс конверсии стр. 87
4.2. Алгоритмирование этапов выполнения ЛХЭ стр. 101
4.3. Маркеры конверсии стр. ИЗ
Заключение стр. 116
Выводы стр.136
Практические рекомендации стр. 137
Список использованной литературы.
- Оценка состояния передней брюшной стенки
- Методики выполнения ЛХЭ
- Клинические наблюдения
- Клинический признак индекс конверсии
Введение к работе
Актуальность исследования.
Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволило по новому взглянзггь на проблему оказания хирургической помощи населению. В результате бурного развития технической и технологической базы, расширения сферы практического применения эндовидеохирургический метод качественно изменил облик современной хирургии [5, 9, 13, 90, 166]. Применение новых малоинвазивных методов лечения уже показало свою состоятельность в плановой и экстренной хирургии, урологии, \ гинекологии, травматологии и онкологии (EJ.Reddick et al., 1989;A.Cushieri et al.,1994; A.Zucker,1995; J.M.Fabre et al., 1997; Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992; А.С.Балалыкин, А.В.Оноприев, 1997). Эндовидеохирургия развивается на научной и практической базе традиционного метода выполнения холецистэктомии, аккумулируя в себе все его лучшие достижения, дополняет его новыми техническими возможностями, тесно переплетается с ним (видеоассистированные вмешательства, применение в открытых операциях различных инструментов и аппаратов, специально разработанных для эндовидеохирургии) [9, 13, 54, 90, 93,166].
Эндовидеохирургические технологии за последние годы позволили широко внедрить в клиническую практику лапароскопическую холецистэктомию. Эта операция признана «Золотым стандартом» во всем мире, и лишь отсутствие специального оборудования оправдывает невозможность выполнения таких вмешательств в хирургическом стационаре (В.С.Савельев 1993., Ю.И.Галлингер 1994., СИ Емельянов 1996., Б.С.Брискин 1996., А.СБалалыкин 2000г., Callery М.Р 1996., Scott HJ 1998., Brau S.A. 1999.). ЛХЭ является идеальной моделью для разработки новых оперативных приемов эндовидеохирургического метода, новых способов и методов остановки кровотечения, способов ликвидации интраоперационных осложнений и т.д.
5 Причинами столь бурного развития лапароскопической техники, безусловно, являются клиническая привлекательность малоинвазивных оперативных вмешательств - значительно меньшая операционная травма, отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде, ранняя активизация больных, адекватность выполнения оперативного вмешательства сопоставимаяс традиционной техникой выполнения операции, короткий реабилитационный период, и, наконец, появление технической возможности выполнения лапароскопических операций на основе внедрения последних технологических достижений.
Однако, с первых попыток выполнения лапароскопических манипуляций проявился и ряд недостатков данного метода, а именно значительно меньшая возможность ревизии операционного поля ввиду отсутствия компонента тактильного осмотра органов, а также проявился ряд осложнений строго специфичных для метода лапароскопии, - повреждение внутренних органов при введении эндоскопических инструментов, увеличение количества ятрогенных травм в силу различных причин, начиная от недостаточного обзора операционного поля и особенностями двухмерного восприятия изображения оперирующими хирургами, группа осложнений карбоксиперитонеума, элекротравма внутренних органов. В большинстве случаев, единственным способом устранения развившихся интраоперационных осложнений, является переход к традиционному способу завершения оперативного вмешательства.
Новые технологии, на применении которых основан эндовидеохирургический метод, определяют его основные отличия от традиционного хирургического метода. Среди множества предъявляемых требований (объединяющих эти два столь различающиеся, сколь и схожие между собой направления хирургической деятельности), следует выделить особо требование по обеспечению максимальной безопасности для больного. При рассмотрении традиционной и эндовидеохирургии в качестве альтернативных методов хирургического лечения, предпочтение должно быть отдано более безопасному методу (в каждом конкретном клиническом случае). В данном случае подразумевается безопасность, гарантированная самим методом, при условии "идеального" исполнителя. При этом, эндовидеохирургический метод должен разрабатываться и внедряться в клиническую практику "с оглядкой" на степень безопасности, сопоставимую с безопасностью традиционного метода или в него должна закладываться превосходящая безопасность. Эндовидеохирургия должна завоевывать позиции не только тактическими победами (минимальная интраоперационная травма, ранняя активизация больных, более короткий реабилитационный период), но и стратегическим планированием, с целью обеспечения максимальной безопасности пациента [93].
С этой точки зрения невозможно обойти такое явление, как конверсия (от лат. Conversio - изменение, превращение), т.е. переход от видеолапароскопического метода выполнения операции к традиционному открытому, с целью ликвидации ошибок или осложнений, допущенных во время выполнения операции.
Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых инструментов, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема перехода на лапаротомию при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Это связано, с одной стороны, с сохраняющимся количеством осложнений во время операции, техническими трудностями при ее выполнении, отсутствием единого подхода к тактике хирурга во время возникающих нестандартных ситуаций, и с другой, с широчайшим внедрением эндовидеохирургического метода в лечебных учреждениях, появлением большого числа новых «рекрутов» эндовидеохирургии, которые, как правило, повторяют ошибки «пионеров» метода.
Возникает вопрос, возможно ли прогнозировать нестандартную интраоперационную ситуацию, на основании данных инструментального предоперационного обследования больного, данных физикального
7 обследования, или нет. Очевидно, что положительное решение этого вопроса позволит сделать еще один шаг в направлении безопасности лапароскопической холецистэктомии, как метода оперативного лечения. Наличие четкого, систематизированного подхода к оценке данных предоперационного обследования пациента позволит:
Обоснованно выбрать метод выполнения оперативного вмешательства, как наиболее безопасный в данной клинической ситуации.
При выборе метода оперативного вмешательства в пользу эндовидеохирургического, максимально спрогнозировать интраоперационную ситуацию и подготовиться, к тем техническим трудностям, которые встретятся при выполнении оперативного пособия.
При невозможности завершения операции эндовидеохирургическим методом, без колебания перейти к традиционному способу, т.е. выполнить, так называемую конверсию.
На сегодняшний день проведена большая научная работа по решению основных технических вопросов выполнения лапароскопической холецистэктомии. Определены инструменты, этапы операции, решены вопросы обезболивания и показаний к операции. Предложен ряд методов прогнозирования трудности выполнения ЛХЭ, как правило, на основе данных ультразвукового исследования органов брюшной полости или топографоанатомических исследований [64, 75, 78]. Однако, попытки научно систематизировать показания к переходу на лапаротомию до настоящего времени не предпринимались. Сведения, имеющиеся в литературе, не достаточны и разрознены.
Таким образом, разработка четких показаний к переходу на лапаротомный доступ и изучение их причин является актуальной и научно перспективной задачей.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является: определение причин и разработка показаний к переходу на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии.
Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:
Изучить причины перехода на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии.
Разработать меры профилактики интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Выработать единый подход в тактике хирурга при возникновении осложнений во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Определить показания к переходу на лапаротомный доступ при выполнении лапароскопической холецистэктомии.
Оценить влияние конверсии на период реабилитации больных после операции.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен анализ осложнений лапароскопической холецистэктомии и причин перехода на открытый способ завершения операции на основе большого количества последовательных ЛХЭ на базе одного хирургического отделения.
Впервые, на основе собственного материала систематизированы причины и факторы трудного выполнения ЛХЭ, выявляемые в предоперационном периоде.
Впервые внедрена в клиническую практику система прогнозирования трудностей выполнения ЛХЭ на основе предоперационных маркеров конверсии.
Впервые определены и систематизированы интраоперационные маркеры конверсии.
9 5. Впервые на основе предоперационных и интраоперационных маркеров конверсии предложена система профилактики интраоперационных осложнений ЛХЭ.
Практическая ценность работы.
На основании проведенных исследований разработаны рекомендации по эффективной оценке состояния больных в предоперационном периоде на основе маркеров возможного трудного выполнения ЛХЭ. Разработаны рекомендации по оценке интраоперационнои ситуации и показания к возможному переходу на отрытый метод завершения ЛХЭ, применению наиболее эффективных технических приемов выполнения отдельных этапов операции и коррекции интраоперационных осложнений.
Внедрение полученных результатов в практику обучения врачей и работы хирургических стационаров, будет способствовать повышению безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной клинической больницы им.Н.А.Семашко на ст.Люблино ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Тула ОАО «РЖД», Отделенческой больницы ст.Брянск ОАО «РЖД». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной межкафедральной научной конференции кафедр общей хирургии лечебного факультета МГМСУ, кафедр факультетской и госпитальной хирургии МГМСУ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ МГМСУ и на Научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Москва, 2005).
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор СИ. Емельянов) ГОУ ВПО «МГМСУ» (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Структура работы: диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 8 таблицами и 4 диаграммами; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 111 отечественных и 105 иностранных источников.
Оценка состояния передней брюшной стенки
С целью стандартизации предоперационного обследования больных был применен алгоритм формализованной оценки состояния передней брюшной стенки на базе данных ее физикального исследования [93], рис 4.
Многие из приведенных в алгоритме патологических и физиологических состояний, а также состояний, обусловленных перенесенными в прошлом операциями на органах брюшной полости, являются относительными или абсолютными противопоказаниями к лапароскопическим операциям вообще и к ЛХЭ в частности.
По результатам проведенного исследования данный алгоритм был существенно изменен (более подробно отображено в главе 4). ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА ВИДИМАЯ ПЕРИСТАЛЬТИКА РАСШИРЕНИЕ ПОДКОЖНОЙ ВЕНОЗНОЙ СЕТИ БЕЗ ПАТОЛОГИИ ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И подкожной КЛЕТЧАТКИ
Объемное увеличение печени, селезенки, желчного пузыря, мочевого пузыря, беременность Пальпируемые объемные образования толщи брюшной стенки Хирургические дренажи брюшной полости Хирургические СВИШИ ҐСТОМы1 Послеоперационные рубцы (количество, локализация, протяженность) оценка Пальпируем ые в брюшной полости Грыжи (локализация, размеры, вправимость) НАЧАЛО ОПЕРАЦИИ
Для определения оптимальных точек введения троакаров, нами определялись основные параметры, характеризующие форму живота, по В.В.Москаленко, 1927, [58]: distantia costarum
Поперечный индекс живота: х 100. distantia spinarum Если индекс больше 100, приято считать форму живота «мужской», если он равен 100 - форма живота цилиндрическая, если он меньше 100 — форма живота женская. distantia xiphoidea-pubica Вертикальный индекс живота: х 100. distantia jugulo-pubica Этот индекс определяет процент, занимаемый высотой передней брюшной стенки в высоте туловища. высота подчревья Индекс подчревья: х 100. distantia spinarum Для определения типов (форм) телосложения по Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M.,1935, нами было определено значение индекса относительной длины туловища (ИОДТ) [101]. длина туловища (distantia jugulo-pubica) ИОДТ: х 100. длина тела
У лиц с мезоморфной формой телосложения индекс равен 50 - 55 %, у лиц долихоморфной формы - менее 50 %, у лиц брахиморфной формы -более 55 %. Результаты исследования заносились в протокол исследования. ПРОТОКОЛ МОРФО-МЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. № исследования Пол Возраст Рост (длина тела) 53 Форма живота: Distantia costarum Distantia spinarum Distantia xiphoidea-pubica Distantia jugulo-pubica Высота подчревья Поперечный индекс живота Вертикальный индекс живота Индекс подчревья Индекс относительной длины туловища Тип телосложения 2.4 Методики выполнения ЛХЭ
В качестве метода мы рассматриваем способ выполнения ЛХЭ. В настоящее время при лапароскопической холецистэктомии используются две методики - французская и американская. На их базе разработано большое количество вариантов, отличающихся друг от друга и от основных методов. «Французская» методика (по Dubois F. "Operative Strategies in Laparoscopic Surgery" Ed.T.H.Phillips, RJ. Rosenthal.Springer.1995).
Расположение больного и хирургической бригады отображено на рис.5.
Хирург располагается между ног больного, что позволяет работать в прямой позиции и обеспечивает четкую координацию движений. Ассистент находится слева от больного, при необходимости может быть привлечен второй ассистент, который располагается справа от больного. При этой методике у хирурга имеется возможность работать двумя руками, как при открытой операции (рис 5). Троакары: Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 градусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары: Второй - медиальный (5 мм) - устанавливается на 1 см ниже пра 54 вой реберной дуги рядом с белой линией живота; Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на максимально возможном удалении от предыдущего; Четвертый (10 мм) - располагается в мезогастрии, в левой боковой области, отступя около 5-см от круглой связки печени.
Методики выполнения ЛХЭ
В основу нашего исследования положен анализ 1565 случаев последовательных ЛХЭ выполненных на базе одного хирургического отделения, постоянной бригадой хирургов в течении 7 лет. На наш взгляд, изучение данного материала позволяет проследить все пути становления метода выполнения данного оперативного пособия - от внедрения первых операций, до возможности ликвидации всех осложнений данного метода как традиционным, таки лапароскопическим методами. В работе данного коллектива использовались все существующие методики выполнения ЛХЭ, что позволило оценить их эффективность, а также разработать и внедрить в клиническую практику собственный, «оригинальный» метод выполнения ЛХЭ. Материальная оснащенность отделения позволила опробовать и внедрить в практику современные технические методы эндоскопической диссекции тканей, современные методы гемостаза, которые в последнее время находят все большее применение в широкой сети медицинских учреждений. Анализ клинических наблюдений приведен ниже.
Основное количество вмешательств выполнено у пациентов средней и старшей возрастных групп. Большинство из них имели выраженную сопутствующую патологию. Характеристика их представлена в таблице 3.
Пациенты с хроническим калькулезным холециститом составили основу наших исследований - 1417 (90,54%). Все больные этой группы поступили в плановом порядке. Предоперационное обследование больных осуществлялось по алгоритму подготовки больного к операциям на желчевыводящих протоках и включало - УЗ исследование органов гепатодуоденальной зоны, ФГС, клинические и биохимические анализы крови и мочи, обследования сопутствующих органов и систем по стандартным показаниям. С 1996г УЗИ осуществлялось по методике полного осмотра общего желчного протока, что позволило в абсолютном большинстве случаев диагностировать на дооперационном этапе расширение общего желчного протока. Тактически, при наличии у больных холедохолитиаза, мы стремимся к проведению дооперационной санации желчевыводящих путей - выполнению эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и удалением конкрементов; затем производится ЛХЭ. Среди таких пациентов, только в 1 случае холедохолитиаз, не диагностированный на дооперационном этапе, послужил причиной конверсии. Лапароскопическая холедохолитотомия у этих больных не выполнялась, поскольку неудачные попытки ЭРПГ и ЭПСТ, в большинстве случаев, являлись показаниям к традиционной ХЭ с интраоперационной ревизией желчевыводящих протоков.
В 47 случаях больные были оперированы с направительным диагнозом «полипоз желчного пузыря». Во всех случаях диагноз ставился на основании ультразвукового исследования, при этом патологические изменения желчного пузыря указывались формулировкой -«объемное образование не дающее акустической тени», с размерами от 0,1 до 1,2см. При гистологическом исследовании препаратов, диагноз «полипоза желчного пузыря» подтвержден только в 2 случаях, что составило 4,2% от клинических данных. Во всех остальных случаях морфологический диагноз определен как «калькулезный холецистит, с размерами конкрементов 0,1 -0,2см», либо как «папилломатозная форма холестероза желчного пузыря».
Группа пациентов, оперированных с клиническим диагнозом «острый калькулезный холецистит» составляет 148 человек (9,45%). Все пациенты госпитализированы по экстренным показаниям. Хирургическая тактика являлась общепринятой и предполагала возможность проведения консервативной противовоспалительной терапии в сроки до 78 часов, с последующем выполнением оперативного вмешательства по срочным показаниям. Практика показывает, что вмешательство в эти сроки технически наиболее легко выполнимо - как правило, отсутствует плотный инфильтративный процесс. Если у пациента нет длительного анамнеза обострений желчнокаменной болезни, операция чаще всего не представляет больших технических сложностей.
Однако, при морфологическом исследовании препаратов, выявлено, что гистологическая картина деструктивных форм воспаления — флегмона и гангрена желчного пузыря, обнаружена только у 56 пациентов (соответственно 49 и 7 случаев), что составило только 37,8% от клинических данных. В 90 случаях (60,8%) морфологический диагноз звучал как «обострение хронического холецистита», что наиболее вероятно свидетельствует о длительности воспалительного процесса перед перенесенным оперативным вмешательством. При этом интраоперационное описание состояния стенки желчного пузыря, данное оперировавшими хирургами в протоколе операции, практически не отличается по формулировке от описания деструктивных форм воспаления желчного пузыря.
Клинические наблюдения
Пациенты с хроническим калькулезным холециститом составили основу наших исследований - 1417 (90,54%). Все больные этой группы поступили в плановом порядке. Предоперационное обследование больных осуществлялось по алгоритму подготовки больного к операциям на желчевыводящих протоках и включало - УЗ исследование органов гепатодуоденальной зоны, ФГС, клинические и биохимические анализы крови и мочи, обследования сопутствующих органов и систем по стандартным показаниям. С 1996г УЗИ осуществлялось по методике полного осмотра общего желчного протока, что позволило в абсолютном большинстве случаев диагностировать на дооперационном этапе расширение общего желчного протока. Тактически, при наличии у больных холедохолитиаза, мы стремимся к проведению дооперационной санации желчевыводящих путей - выполнению эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) и удалением конкрементов; затем производится ЛХЭ. Среди таких пациентов, только в 1 случае холедохолитиаз, не диагностированный на дооперационном этапе, послужил причиной конверсии. Лапароскопическая холедохолитотомия у этих больных не выполнялась, поскольку неудачные попытки ЭРПГ и ЭПСТ, в большинстве случаев, являлись показаниям к традиционной ХЭ с интраоперационной ревизией желчевыводящих протоков.
В 47 случаях больные были оперированы с направительным диагнозом «полипоз желчного пузыря». Во всех случаях диагноз ставился на основании ультразвукового исследования, при этом патологические изменения желчного пузыря указывались формулировкой -«объемное образование не дающее акустической тени», с размерами от 0,1 до 1,2см. При гистологическом исследовании препаратов, диагноз «полипоза желчного пузыря» подтвержден только в 2 случаях, что составило 4,2% от клинических данных. Во всех остальных случаях морфологический диагноз определен как «калькулезный холецистит, с размерами конкрементов 0,1 -0,2см», либо как «папилломатозная форма холестероза желчного пузыря».
Группа пациентов, оперированных с клиническим диагнозом «острый калькулезный холецистит» составляет 148 человек (9,45%). Все пациенты госпитализированы по экстренным показаниям. Хирургическая тактика являлась общепринятой и предполагала возможность проведения консервативной противовоспалительной терапии в сроки до 78 часов, с последующем выполнением оперативного вмешательства по срочным показаниям. Практика показывает, что вмешательство в эти сроки технически наиболее легко выполнимо - как правило, отсутствует плотный инфильтративный процесс. Если у пациента нет длительного анамнеза обострений желчнокаменной болезни, операция чаще всего не представляет больших технических сложностей.
Однако, при морфологическом исследовании препаратов, выявлено, что гистологическая картина деструктивных форм воспаления — флегмона и гангрена желчного пузыря, обнаружена только у 56 пациентов (соответственно 49 и 7 случаев), что составило только 37,8% от клинических данных. В 90 случаях (60,8%) морфологический диагноз звучал как «обострение хронического холецистита», что наиболее вероятно свидетельствует о длительности воспалительного процесса перед перенесенным оперативным вмешательством. При этом интраоперационное описание состояния стенки желчного пузыря, данное оперировавшими хирургами в протоколе операции, практически не отличается по формулировке от описания деструктивных форм воспаления желчного пузыря. В 2 случаях под маркой «острого флегмонозного холецистита» выявлен рак желчного пузыря. В обоих случаях завершение операции потребовало конверсии.
Клинический признак индекс конверсии
Лапароскопические операции (в данном случае холецистэктомия), по своей сути, являются частными способами агрессивного направления клинической медицины — хирургии. К сожалению, на современном этапе развития эндохирургии сохраняется определенный уровень интра- и послеоперационных осложнений, а ряд из них является специфичным для видеолапароскопического метода и носит более тяжелый характер. В силу этого, конверсия является не только логичным завершением интраоперационных осложнений, с целью их ликвидации, но и должна рассматриваться как инструмент их профилактики, особенно в трудной интраоперационной ситуации.
Оценивая литературные и собственные данные, мы пришли к выводу, что проблема конверсии упирается в факт свершения интраоперационных осложнений, обусловленных теми или иными причинами, и по большому счету состоит из 2 компонентов: прогнозирование трудной интраоперационной ситуации, т.е. профилактика интраоперационных осложнений, диагностика и ликвидация возникших интраоперационных осложнений.
Таким образом, первая часть данного положения соответствует, в основном предоперационному периоду, а вторая этапу выполнения оперативного вмешательства.
По данным литературы уже предпринимались попытки прогнозирования трудной ЛХЭ. При этом выделяется несколько групп критериев - дооперационные признаки: клинические (время с момента заболевания; выраженность болевого синдрома, степень гипертермии; пальпируемый желчный пузырь; наличие или отсутствие перитонеальных симптомов); лабораторные (степень сгущения красной крови; выраженность лейкоцитоза; количество палочкоядерных нейтрофилов; величина СОЭ); инструментальные — УЗИ гепатопанкреатодуоденальной зоны (толщина стенок; наличие или отсутствие их деструкции; наличие или отсутствие желчной гипертензии; наличие свободной жидкости в брюшной полости; количество и величина конкрементов) [64, 75].
Из анализа собственных и литературных данных видно, что все диагностические критерии, встречающие в клинических случаях трудного выполнения ЛХЭ можно разделить на 3 группы: группа показателей, оценивающих состояние передней брюшной стенки. Основное значение имеет для оценки возможности безопасного введение троакаров для лапароскопических инструментов на 1-м этапе выполнения ЛХЭ. оценка данных ультразвукового исследования брюшной полости (причем не только гепатодуоденальной зоны, но и возможного картирования передней брюшной стенки в случаях наличия возможного спаечного процесса в брюшной полости). оценка состояния других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) организма, нарушение деятельности которых во время выполнения ЛХЭ, может потребовать изменения способа выполнения операции.
По нашему мнению совокупность перечисленных диагностических критериев в полной мере позволяет оценить дооперационное состояние пациента и прогнозировать трудность выполнения ЛХЭ.
Как уже отмечалось, для оценки состояния передней брюшной стенки нами применен формализованный протокол ее осмотра на основе данных физикального обследования (глава 2, рис. 4). Важное значение на этапе планирования операции и ее технического выполнения имеет информация, которую можно получить при физикальном исследовании живота больного.
Отсутствует необходимость доказывать значение диагностических данных, полученных при физикальном исследовании, для принятия хирургом решения о выполнении любого (не только ЛХЭ) видеоэндохирургического вмешательства, а в случае выполнения лапароскопической операции - для возможности ее технического выполнения. Многие из патологических и физиологических состояний, а также состояний, обусловленных перенесенными в прошлом операциями на органах брюшной полости, являются относительными или абсолютными противопоказаниями к лапароскопическим операциям вообще и к ЛХЭ в частности.
Недоучет любого из перечисленных состояний может стать причиной ятрогенных осложнений.
Лапароскопические вмешательства, точно так же, как и открытые операции, начинаются не с кожного разреза, а несколько раньше: их началом следует считать предварительный осмотр, пальпацию и перкуссию живота. Только с учетом этих данных, обычно не находящих своего отражения в предоперационном эпикризе и протоколе операции, во много обеспечивается безопасность «слепого» введения в брюшную полость всех предусмотренных технологией лапароскопических вмешательств лапароскопических инструментов. Вторым по значимости является оценка анатомического строения передней брюшной стенки с целью соблюдения правил оперативного доступа при выборе точек введения троакаров.