Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема анастомозировання органов желудочно-кишечного тракта остается одной из центральных в хирургической гастроэнтерологии. Постоянно увеличивается сложность оперативных вмешательств, повышаются требования к качеству их выполнения. Несмотря на совершенствование способов формирования соустий между различными отделами пищеварительного тракта, результаты их не могут полностью удовлетворить клиницистов, так как летальность после операций в основном обусловлена недостаточностью швов анастомоза (Е.Ф. Странадко, 1979; М.П. Постолов с соавт., 1988; В.К. Гости-іцев с соавт., 1992 и др.).
В хирургической практике н сегодня продолжается поиск новых методов соединений тканей. Характерно стремление исследователей разработать простые и надежные методы формирования соустий.
Для всего многообразия широко применяемого хирургами ручного кишечного шва имеются общие недостатки независимо от его модификаций. При ручном методе но шовным каналам происходит проникновение инфекции в толщу анастомоза с возможным образованием микроабсцессов, а также длительное отторжение лигатур, способствующих развитию спаечного процесса, рубцеванию тканей, сужению и деформации соустья (А.И. Хамидов, 1984; О.А. Чибис, 1986; С.Н. Трушин, 1992 и др.). Исследованиями А.А. Запорожца (1984) доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется кишечной флорой, проникающей из просвета оперированных органов через физически герметичный ручной кишечный шов.
С целью улучшения результатов операций был создан целый ряд сшивающих скобочных аппаратов, получивших широкое применение в повседневной хирургической работе. Однако, несмотря на инертность сшивающих скобок, но ходу канала, образующегося вокруг металлических скрепок и сообщающегося с просветом полого органа, происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей, что также ведет к воспалительному процессу в зоне анастомоза, хотя и меньшему, чем при ручном шве (В.В. Лебедев с соавт., 1980 и др.).
Имеющиеся недостатки ручного и механического скобочного швов заставляют разрабатывать новые, более эффективные методики механического кишечного шва.
Перспективным в этом направлении является компрессионный кишечный шов, основанный на длительном сдавлении тканей механическими приспособлениями. Наибольшую известность подобный тип соединения получил благодаря пуговке Мерфи (J.B. Murphy, 1892).
Однако чрезвычайно популярные на грани XIX - XX столетий пуговка Мерфп и целый ряд ее модификаций во втором десятилетии текущего века были полностью вытеснены из хирургической практики ручным нитяным швом. Причины этого кроются, в первую очередь, в несовершенстве предложенных к тому времени металлических конструкций, имевших большую массу и узкий просвет для прохождения кишечного содержимого. Соединять обе половины сдавливающего устройства было весьма неудобно, в труднодоступных зонах вообще невозможно. Отсутствовала надежность установки пуговки, имелась реальная опасность пролабирования краев кишки за пределы зоны компрессии.
В дальнейшем (в основном во второй половине XX века) предпринимались лишь отдельные малоуспешные попытки модернизировать сдавливающие конструкции (E.D. Sugarbaker, 1951; J. Boerema, 1954, 1955; R. Blummelkamp, 1962; J.B. Bacon, 1964).
Стремясь использовать преимущества компрессионного кишечного шва, опираясь на появление легких современных полимерных материалов и на достижения в конструировании скобочных сшивающих хирургических аппаратов, сотрудники НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского иод руководством профессора Н.М. Каншина начиная с 70-х годов проводят разработки и изучение различных методик наложения компрессионного кишечного шва.
В первую очередь были детально изучены компрессионные анастомозы, накладываемые на толстой кишке, являющейся органом с интенсивно инфицированным просветом. Именно в хирургии толстой кишки сильнее всего проявляются основные отрицательные свойства обычных кишечных швов. Результаты этих исследований подробно освещены в специальных диссертациях (А.И. Хамидов, 1984; С.Р Ту-шурашвилн, 1990).
Этой же проблеме с использованием аппарата АКА посвящен ряд работ отечественных онкологов и колопроктологов (В.И. Кныш с соавт., 1984; М.И. Лыткин и В.Ю. Клур, 1986; и др.).
Следующим этапом стало изучение возможностей и особенностей наложения анастомозов на более высоких отделах пищеварительного тракта. Проблема эта чрезвычайно актуальна в связи с несовершенством рутинных методик кишечного шва, включая и механический скобочный, а также с сохраняющимся высоким риском послеоперационных осложнений.
В соответствии с научными планами НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склнфосовского нам было поручено провести широкомасштабные исследования но данной теме.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения при операциях на пищеводе, желудке и тонкой кишке путем разработки и совершенствования различных методик формирования компрессионных анастомозов.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить в эксперименте на собаках закономерности и морфологические особенности срастания тканей в зоне анастомозов при использовании различных видов компрессионного шва на желудочно-кишечном тракте.
-
Исследовать возможность наложения компрессионного кишечного шва с помощью скобочных сшивающих аппаратов, снабженных фиксаторами сдавлення, а также различных моделей аппаратов АКА и АКА-ПК и магнитных сдавливающих элементов при операциях на пищеводе, желудке и тонкой кишке.
-
Усовершенствовать компрессионные устройства и сшивающие аппараты, методики выполнения с их помощью оперативных вмешательств в клинике па пищеводе, желудке и тонкой кишке.
-
Разработать способы формирования межкишечных и бнлиодн-гестивных анастомозов с помощью магнитных сдавливающих элементов в клинике и создать устройства для их осуществления.
-
Проанализировать результаты использования различных видов компрессионного соединения органов при операциях на желудочно-кишечном тракте.
-
Разработать меры профилактики ошибок и осложнений при использовании различных аппаратов и устройств для формирования компрессионного шва, определить показания и противопоказания к их применению.
Научная новизна полученных результатов
Выполненная на современном уровне работа основана на большом числе экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Она является первой, обобщающей результаты использования различных видов компрессионного шва при операциях на пищеводе, желудке и кишечнике.
При экспериментальном исследовании выявлены закономерности в заживлении тканей органов желудочно-кишечного тракта при использовании компрессионного соединения тканей. Установлено, что заживление происходит в основном однотипно, независимо от уровня желудочно-кишечного тракта и применяемых видов компрессионного шва (скобочные аппараты с фиксаторами давления, аппараты АКА и
ЛКА-ПК, магнитные сдавливающие элементы).
Результаты экспериментов и клинические наблюдения показали преимущества компрессионного типа соединения органов желудочно-кишечного тракта перед другими видами кишечного шва. Заживление компрессионных анастомозов происходит с минимальной воспалительной реакцией в зоне соединения и с образованием нежного, эластичного рубца без тенденции к стенозированню. Компрессионные анастомозы обладают биологической герметичностью при их достаточной механической прочности.
В клинической практике впервые изучено при различных операциях на пищеводе, желудке и кишечнике использование скобочных аппаратов (НЖКА-60 и СПТУ) с силиконовыми фиксаторами сдав-ления, применены различные модели аппаратов АКА и АКА-ПК для создания компрессионных анастомозов.
Впервые разработаны п эксперименте и применены в клинике методики наложения компрессионных анастомозов на пищеводе, желудке, кишечнике, а также формирование билиодигестивных соустий с помощью магнитных сдавливающих элементов различных конструкций.
В процессе работы созданы и применены в клинике оригинальные устройства для создания компрессионных типов анастомозов желудочно-кишечного тракта.
На клиническом материале всесторонне исследованы компрессионные способы соединения органов, проанализированы осложнения, проведено сравнительное изучение с ручным методом аиастомозиро-вания.
В процессе работы получено 3 авторских свидетельства на изобретения. Даны практические рекомендации по улучшению результатов операций на пищеводе, желудке и кишечнике с иримеиеннсм компрессионного кишечного шва.
Практическая ценность работы
Результаты экспериментальных исследований позволили обосновать целесообразность использования компрессионного метода соединения тканей в хирургии пищевода, желудка и кишечника.
Разработаны методики операций на пищеварительном тракте с применением компрессионного метода анастомозировання различными аппаратами и устройствами, в том числе скобочными сшивающими аппаратами с фиксаторами сдавления, аппаратами АКА и АКА-ПК, магнитными сдавливающими элементами.
Обоснованы рекомендации но улучшению результатов операций на желудочно-кишечном тракте с применением сшивающих аппаратов и устройств для создания компрессионных анастомозов.
Использование разработанных методик компрессионного соеди-
нения тканей пищеварительного тракта позволило значительно упрос-TiiTi, и унифицировать оперативную технику, уменьшить травматнч-ность и продолжительность операций, повысить асептнчность их выполнения. Компрессионный метод позволяет формировать надежный анастомоз, уменьшить количество послеоперационных осложнений.
На основании экспериментальных исследований и клинического опыта использования различных типов компрессионного шва при операциях на желудочно-кишечном тракте выявлены ошибки, опасности и осложнения, разработаны меры их профилактики, определены показания и противопоказания к применению компрессионного шва.
Внедрение результатов исследования
Методы формирования компрессионных анастомозов на желудочно-кишечном тракте внедрены в клиническую практику хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, городской больницы № 3 (Зеленоград). Материалы настоящего исследования были экспонированы в павильоне "Здравоохранение в СССР" на ВДНХ СССР (27 июня - 3 июля 1981 г.). Получена бронзовая медаль ВДНХ. Определенные положения диссертации используются в лекциях для слушателей факультета повышения квалификации и семинарах для хирургов Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на зональной научно-практической конференции "Травма живота" (Москва, 19 - 20 декабря 1984 г.), на научно-практической конференции "Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки" (Ленинград, 12 - 13 октября 1987 г.), на зональной научно-практической конференции "Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии" (Москва, 13 -14 апреля 1988 г.), на научно-практической конференции "Комплексное лечение перитонита" (г. Тула, 16 марта 1988 г.), на Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Механический шов в хирургии" (Москва, 15 - 16 октября 1991 г.), на 2337-м заседании Хирургического научного общества Москвы и Московской области (6 февраля 1992 г.), на межклинической конференции НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (3 ноября 1994 г.).
Публикации в печати
По материалам выполненных исследований опубликовано 22 научные работы, получены 3 авторских свидетельства на изобретения.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выво-
доп, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 220 страницах машинописного текста и иллюстрирована 120 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 453 источника, из которых 322 работы на русском и 131 на иностранном языках.