Содержание к диссертации
Введение
Современные представления о восстановительных операциях на толстой кишке после обструктивной резекции ее
Глава II Дистальных отделов собственные исследования материал и методики исследования
Клинический материал и методы исследования исследования
2.3. Характеристика
2.2. Характеристика исследования морфологических
Методы статистического анализа и обработки результатов
Глава III Микробиологическая оценка изменений микрофлоры после обструктивной резекции толстой кишки
Характер и выраженность нарушений состава кишечной микрофлоры после обструктивных резекций толстой
Значение, выявленных в толстой кишке после обструктивной резекции дисбиотических изменений и пути их коррекции
Глава IV Патоморфологические изменения в стенке толстой кишки после обструктивной ее резекции .
3 4.1. Характеристика изменений в стомированной кишке и диверсионного колита постколостомической культи после обструктивной резекции 65
4.2. Значение морфо-функциональных изменений в дистальных отделах толстой кишки после обструктивной резекции .76
Глава V Выбор способа профилактики осложнений при восстановительных операциях после обструктивной резекции толстой кишки 81
5.1. Клинико-патофизиологическое обоснование «Способа послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза» 81
5.2. Обоснование применения «Устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза» 89
5.3. Определение сроков и метода профилактики осложнений при восстановительных вмешательствах после операций типа Гартмана, формирование групп клинических наблюдений .96
Глава VI Сравнительная характеристика результатов восстановительных операций после обструктивной резекции 104
6.1. Результаты реконструктивно-восстановительных операций после обструктивных резекций толстой кишки с применением разработанных способов (I группа клинических наблюдений) 104
6.2. Результаты восстановления непрерывности толстой кишки с использованием традиционных методов профилактики осложнений (II группа клинических наблюдений) 117
6.3. Сравнительная оценка результатов лечения в двух
клинических группах 129
Заключение 142
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Библиографический список
- Характеристика исследования морфологических
- Значение, выявленных в толстой кишке после обструктивной резекции дисбиотических изменений и пути их коррекции
- Значение морфо-функциональных изменений в дистальных отделах толстой кишки после обструктивной резекции
- Обоснование применения «Устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза»
Введение к работе
Актуальность исследования
Широкая распространенность обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки в последние годы не имеет тенденции к снижению. Причиной таких вмешательств, впоследствии требующих восстановительного оперативного лечения, как правило, является острая патология ободочной кишки, такая как осложненный рак, дивертикулярная болезнь, ожоги, травматические повреждения (Вазин H.A. и соавт., 1953; Гусейнов Б.Н. и соавт., 2000; Brian J. et al., 2001). Более того, при выполнении радикальных операций по поводу рака толстой кишки, одной из существенных проблем является необходимость наложения колостомы (Манихас Г.М. и соавт., 2000; Яицкий Н.А. и соавт, 2003; Nugent K. et al., 1999).
Наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при этом, по настоящее время является операция Гартмана, которая чаще выполняется пациентам трудоспособных возрастных групп, что имеет непосредственное социальное значение (Воробьев Г.И., 1994; Яицкий Н.А. и соавт., 2003; Pearce N.W. et al., 1992).
Двухэтапная операция с резекцией по Гартману имеет ряд преимуществ: во-первых, производится ликвидация причины непроходимости и перитонита – резекция части кишки с опухолью, а во вторых – ликвидация кишечной непроходимости (Нихинсон Ю.А. и соавт., 1990). Следует отметить, что колостома оказывает отрицательное влияние на здоровье пациента (Jemec G.B. et al., 2011; Meisner S. et al., 2011; Uchino M. et al., 2011), его психологический статус, трудоспособность, требует физической и социальной адаптации (Манихас Г.М. и соавт., 2000; Яицкий Н.А. и соавт., 2003; Nugent K.P., 1999; Vujnovich A., 2006).
Отметим, что ввиду выраженного спаечного процесса в брюшной полости (как правило, операция типа Гартмана выполняется на фоне воспалительных изменений в брюшной полости) и трудностью выделения прямой кишки, особенно при короткой культе (менее 10 см), восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана относится к травматичным и сложным оперативным вмешательствам (Pearce N. W. et al., 1992; Wigmore S. J.et al., 1995).
Перечисленные факторы, а также высокий процент послеоперационных осложнений приводят к тому, что до 50% стомированных пациентов отказываются от восстановительной операции (Pearce N. W. et al., 1992; Wigmore S. J. et al., 1995).
Стабильно высокой в настоящее время остается частота летальных исходов (0,4-2,8%), вследствие развития ранних послеоперационных осложнений. Одним из самых грозных и частых осложнений раннего послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомоза - 12-20% больных (Воробьев Г.И. и соавт., 1989; Алиев С.А., 1999). Также к числу послеоперационных осложнений следует отнести нагноение послеоперационной раны (от 30 до 60%, по вариабельным данным публикаций). Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть необходимость совершенствования технологий профилактики ранних послеоперационных осложнений.
Принято считать, что развитие осложнений, как правило, связано с особенностями кишечных швов и анастомозов. Известны мнения, что оптимальными сроками восстановления непрерывности кишечника после обструктивной резекции, является период в 5-8 месяцев. В последние годы отмечается большое число сторонников
выполнения восстановительных вмешательств в сроки от 1 до 5 месяцев со времени наложения колостомы. Однако, на сегодняшний день нет унифицированных критериев как в определении сроков восстановления, так и методов профилактики послеоперационных осложнений у данной категории пациентов.
Актуальность восстановительного лечения у больных с колостомами определяется помимо медицинских, рядом социальных проблем в адаптации. При этом, сроки полного восстановления функции кишечника после острой кишечной непроходимости составляют от 3 месяцев до 2 лет после наложения колостом (Акопян А.С. и соавт., 2011; Савинков В.Г. и соавт., 2011).
Учитывая изложенное, перспективны определение оптимальных сроков восстановления непрерывности толстой кишки после обструктивной резекции (операций типа Гартмана), создание обоснованного хирургического алгоритма и внедрение новых методов профилактики несостоятельности анастомозов после восстановления непрерывности толстой кишки. В связи с этим, тема диссертационного исследования актуальна и требует скорейшего комплексного решения.
Цель исследования - улучшить результаты реконструктивно-
восстановительных операций после обструктивных резекций толстой кишки (операций типа Гартмана) путем разработки, обоснования и клинического использования методов профилактики послеоперационных осложнений, определения оптимального срока восстановления непрерывности толстой кишки.
Основные задачи
-
Провести многофакторный анализ результатов операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после выполнения обструктивной резекции (операции типа Гартмана).
-
Изучить состояние микрофлоры стомированной и отключенной части толстой кишки в разные сроки после операции.
-
На морфологическом уровне изучить характер и выраженность изменений слизистой«отключенной» части толстой кишки в различные сроки после оперативного вмешательства.
-
Разработать и обосновать методы профилактики несостоятельности анастомоза при выполнении восстановительных операций после обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки.
-
Оценить эффективность разработанных методик в клинической практике, провести сравнительный анализ с традиционными методами профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов.
6. Сформировать объективные критерии определения оптимальных сроков
выполнения операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после об-
структивных ее резекций.
Научная новизна.
Диссертационная работа представляет клинические, морфологические и микробиологические исследования на основе патентоспособных научных разработок.
Новым является применение комплексного подхода к улучшению результатов хирургических операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после обструктивных резекций дистальных ее отделов и профилактике послеоперационных осложнений с одновременным использованием микробиологических, морфоло-
гических и эндоскопических характеристик.
Впервые описаны типовые изменения количественного и качественного состава толстокишечной микрофлоры в стомированном и «отключенном» участках кишки после обструктивной резекции, представлено клиническое значение выраженности данных изменений.
Новой является клинико-морфологическая характеристика проявлений диверсионного проктита и проктосигмоидита с комплексной оценкой его выраженности с учетом клинико-функциональных, эндоскопических и морфологических критериев.
Принципиально новым является разработанный «Способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза» (патент РФ №2523822 от 29.05.2014г), позволяющий снизить вероятность несостоятельности толстокишечного анастомоза за счет внутрипросветной его санации и декомпрессии.
Новой стала разработка технического «Устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза» (патент РФ на полезную модель №142797 от 03.06.2014г.), применение которого дает возможность атравматичной декомпрессии зоны анастомоза, введения антисептиков и его внутрипросветной санации при безопасности введения и извлечения устройства.
Впервые определены индивидуальные критерии выбора оптимального срока для восстановления непрерывности кишки после обструктивной резекции (операции типа Гартмана).
Впервые в клинической практике использованы предложенные и обоснованные методы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов при восстановительных операциях.
Проведена сравнительная оценка эффективности профилактики послеоперационных осложнений при восстановительных операциях после обструктивной резекции толстой кишки (операций типа Гартмана) традиционными способами и с использованием разработанных новых методик.
Практическая значимость
-
Исследование характера изменений микрофлоры «отключенной» культи толстой кишки после обструктивной резекции дает возможность прицельно проводить ее санацию перед восстановительной операцией, что снижает вероятность несостоятельности анастомоза и нагноительных осложнений.
-
Прогрессия катарального или наличие эрозивного диверсионного колита и проктосигмоидита являются факторами риска несостоятельности анастомоза и послеоперационной дисфункции кишки, что требует индивидуального подбора и проведения перед восстановлением непрерывности кишечника предоперационной подготовки, продолжительностью от одной до трех недель.
-
При «отключенной» культе прямой кишки длиной менее 10 см – оптимальные сроки восстановления составляют от 8 до 15 недель, ввиду наличия анатомо-функциональных предпосылок к развитию диверсионного колита. При этом, акцент при подготовке к операции и послеоперационном ведении смещается на устранение дисфункции запирательного аппарата прямой кишки. При длине культи толстой кишки более 10 см целесообразно выполнять восстановительную операцию в сроки от 12 до 18 недель после обструктивной резекции после предоперационной подготовки, включающей коррекцию воспалительных и дисбиотических изменений.
-
«Способ послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза» позволяет за счет внутрипросветной санации и декомпрессии зоны анастомоза снизить вероятность развития несостоятельности анастомоза и анастомозита, его применение показано у пациентов с повышенным риском развития послеоперационных осложнений – при наличии диверсионного колита, выраженных дисбиотических изменениях (особенно, в «отключенной» культе), ишемии анастомозируемых участков стенки кишки.
-
Применение технического «Устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза» позволяет безопасно и атравматичнотрансанально устанавливать системы для внутрипросветной ирригации и аспирации из просвета кишки, обеспечивая при соответствующих показаниях возможность ее трансанальной декомпрессии и санации.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ведущими факторами риска развития послеоперационных осложнений и несостоятельности анастомоза наряду с ишемией анастомозируемой стенки кишки являются наличие диверсионного колита и выраженных изменений состава толстокишечной микрофлоры.
-
После выполнения обструктивной резекции толстой кишки (операции типа Гартмана) развиваются и, с течением времени, прогрессируют выраженные дисбио-тические изменения микрофлоры как отключенного, так и стомированного участков кишки, тем более значимые, чем протяженнее длина отключенной части. Оценка наличия и выраженности диверсионного колита после операций типа Гартмана, является ведущим компонентом в определении объема и длительности предоперационной подготовки перед восстановлением непрерывности кишечника.
-
Наличие диверсионного проктита и проктосигмоидита перед восстановительной операцией после обструктивной резекции требует индивидуально обоснованной терапевтической коррекции в зависимости от степени выраженности. Диагностика диверсионного колита должна быть комплексной с учетом клинических, функциональных и морфологических критериев оценки.
-
Сравнительная оценка результатов восстановительных операций после об-структивных резекций толстой кишки у пациентов, оперированных с использованием «Способа послеоперационной профилактики несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза» и при применении традиционных мер профилактики послеоперационных осложнений показала возможность снижения числа несостоятельности анастомозов и анастомозитов за счет применения предложенных методик.
-
Разработанные способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов при реконструктивных операциях эффективны в группах повышенного риска несостоятельности анастомозов, в том числе, при наличии выраженного диверсионного колита и дисбиотических изменений кишечной микрофлоры.
-
Оптимальные сроки восстановительной операции составляют от 8 до 18 недель после обструктивной резекции толстой кишки (операции типа Гартмана).
Внедрение результатов исследования. Основные результаты внедрены в практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, городского лечебно-диагностического колопроктологического центра г. Ростова-на-Дону. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и прове-
дении практических занятий с врачами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и студентами ГБОУ ВПО РостГМУ, обучающимися по специальности «Лечебное дело».
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и доложены на: III съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), III конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России (Ростов-на-Дону, 2013), Всероссийской научно-практический конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Смоленск, 2013),IV конгрессе хирургов Казахстана «Новые технологии в хирургии» (Алматы, 2013), ХІІІ научной конференции «Новые материалы и технологии в лечении ран и повреждений, пластика и электрохирургия тканей» («Новітні матеріали та технології в лікуванні ран і виразок, пластика та електрозварювання тканин ”. – Киев, Украина, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2014), I итоговой научной сессии аспирантов РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2014), VI конференции и пленуме правления РОЭХ «Осложнения в хирургии заболеваний и травм живота» (Анапа, 2014), Международном объединенном конгрессе ассоциации колопроктологов РФ (Москва, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе, 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), пяти глав собственных исследований (глава II – глава VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа, иллюстрирована 16 таблицами и 76 рисунками. Указатель литературы содержит 287 источников, из которых 137 наименований отечественных и 150 - иностранных авторов.
Характеристика исследования морфологических
Несмотря на совершенствование и внедрение современных методов обследования и лечения, в настоящее время во всем мире наблюдается неуклонный рост числа пациентов с заболеваниями толстой кишки, требующими оперативного лечения. Удельный вес операций на толстой кишке в ургентной хирургической практике не имеет тенденции к снижению. (Лазарев Г. В. и соавт., 2006; Аллахяров Т.Ч., 2013; Bourton M.G. et al., 1988; Kouadio G.K. et al., 2003; Codina-Cazador A. et al., 2005; Takahashi-Monroy T. et al., 2006; Wu H. K.-M. et al., 2007) В структуре патологии толстой кишки, требующей оперативного лечения, наиболее часто встречаются рак толстой кишки, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, а также травмы толстой кишки, врожденные и воспалительные заболевания толстой кишки, параректальной области и промежности. (Перепелкин Б.Г. и соавт., 1969; Лазарев Г. В. и соавт., 2006; Bourton M.G. et al., 1988; Douglas M.G. et al., 2001; Anaya D. A., 2005; Takahashi-Monroy T. et al., 2006; Wu H. K.-M. et al., 2007) В большей части ситуаций, операцией выбора при развитии острой хирургической патологии с поражением толстой кишки, сопровождающейся риском перфорации органа и развития перитонита, до последнего времени остается обструктивная резекция ободочной кишки (операция типа Гартмана) (Воробьев Г.И. и соавт., 1994; Алиев С.А. и соавт., 2005; Banerjee S. et al., 2005; Wu H. K.-M. et al., 2007; Cams T. et al., 2008).
Ведущими показаниями к выполнению обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки (операции типа Гартмана) являются: осложненные формы рака толстой кишки, травмы органов брюшной полости и промежности с повреждением толстой кишки, врожденные и воспалительные заболевания толстой кишки и промежности (Воробьев Г.И. и соавт., 1994; Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Тимербулатов В.М. и соавт., 2004; Thomson J.P.S., 1982; Corman M.L., 1984).
При выполнении данных вмешательств необходимо выполнить колостомию. Положительной стороной двухэтапных операций являются радикализм, снижение интра- и послеоперационных рисков, ликвидация перитонита и причин непроходимости (Гостищев В.К. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008; Banerjee S. et al., 2005; Bell C. A. et al., 2005; Faure J. P. et al., 2007).
За последние годы во всем мире увеличилось число больных которым наложена временная или постоянная стома, после различных операциях выполненных на кишечнике. По оценке Всемирной организации здравоохранения их число составляет от 100 до 150 человек на 100 000 населения и неуклонно растет (Манихас Г.М., 1997; Гуменюк С.Е. и соавт., 2009; Mosdell D. M. et al., 1991; Banerjee S. et al., 2005; Codina-Cazador A. et al., 2005; Wu H. K.-M. et al., 2007; Cams T. et al., 2008). Термин "стома" (stoma) происходит от греческого "рот" или "устье", колостомой называют искусственно сформированное на передней брюшной стенке выводное отверстие толстой кишки с целью создания временного или постоянного выведения кишечного содержимого.
История вопроса о методах и показаниях к наложению колостом интересна, драматична и многогранна. В ходе разработки ставших сегодня рутинными методик ведущие хирурги мира сталкивались с большим числом «подводных камней».
Учитывая высокий риск, послеоперационных осложнений, которые как правило, в то время приводили к летальному исходу, навело хирургов на мысль о необходимости разделить операцию на несколько этапов с наружным отведением кишечного содержимого. В 1879 г. Schede и Gussenbauer, выполняя резекцию сигмовидной ободочной кишки, не смогли сблизить оба конца кишки для анастомозирования и вывели их в рану. Л. В. Орлов (1888) вывел концы кишок после резекции илеоцекального угла по поводу рака. Heinecke (1886) выполнил мобилизацию пораженного участка кишки с выведением ее в рану. В последующем начал применять эту операцию во всех случаях Bloch (1894). Разработанная им операция состояла в следующем.
Он вывел пораженный участок сигмовидной ободочной кишки с опухолью, дренировал проксимальную петлю кишки трубкой, а через несколько дней удалил опухоль. В последующем двуствольный каловый свищ был закрыт с помощью энтеротриба. Paul (1895) после выведения кишки с опухолью одномоментно резецировал участок, содержащий опухоль, и соединил оба конца кишки стеклянной трубкой. Недостаток операции Bloch-Paul заключался в оставлении (вероятно, пораженных) лимфатических узлов в брыжейке кишки, поэтому Hochenegg (1894) в дополнение к выведению кишки предложил удалять регионарные лимфатические узлы.
Одним из первых, оперируя больного с опухолью слепой кишки, Hochenegg в 1895 году разработал и применил в клинике двухмоментную операцию на ободочной кишке. Hochenegg наложил илеотранозерзоанастомоз, предварительно выключив пораженный участок с выведением обоих концов толстой кишки виде стом. Вторым этапом был резецирован пораженный опухолью сегмент ободочной кишки. Graser (1901) первым применил выключение правой половины ободочной кишки при наличии злокачественной опухоли слепой кишки. В. А. Оппель (1913), Gosset (1933) разрабатывали двухэтапные операции при раке правой половины ободочной кишки, при этом, первым этапом накладывался илеотрансверзоанастомоз, а через 2-8 недель выполняли пациентам гемиколэктомию.
Много и успешно занимался разработкой двухмоментного способа оперирования на ободочной кишке Miculicz (1902), который показал принципиальное значение многоэтапных операций и значительно уменьшил летальность после операций на ободочной кишке. Операция Микулича состоит в следующем.
Значение, выявленных в толстой кишке после обструктивной резекции дисбиотических изменений и пути их коррекции
Таким образом, обнаруженные в изучаемых локусах микроорганизмы корреспондируют со спектром микрофлоры толстого кишечника с доминированием в качественном и количественном отношении неклостридиальных анаэробных бактерий. Обращает на себя внимание достаточного высокая обсемененность биоптатов (lg 4,8±0,5) прямой кишки некоторыми ФАБ (кишечные палочки и энтерококки) и широким паттерном НАБ (6 родов). Абсолютно все обнаруженные микроорганизмы обладают широким арсеналом факторов патогенности и персистенции, что может явиться причиной послеоперационных осложнений у данной категории больных.
Важно отметить, что выявленные изменения в приводящем к стоме участке кишки требуют (помимо подготовки культи), по возможности предоперационной санации, наряду с коррекцией моторной и перистальтической активности ободочной кишки. Предоперационная очистка, стимуляция тонуса кишки и эвакуаторной функции также способствует коррекции дисбиоза и значима в профилактике послеоперационных осложнений.
Оценивая полученные данные по изменениям количественного и качественного состава «отключенной» культи кишки, необходимо подчеркнуть наличие нетипичной высокопатогенной флоры, большего удельного веса лактозонегативных и гемолитических штаммов кишечной палочки и энтерококков при «короткой» культе, а также более значимого содержания грибов и нетипичных для толстой кишки микроорганизмов. Одновременно, отметим снижение общего числа бактерий и уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры при длинной (особенно, более 15 см) культе, что повышает риск выраженны дисбиотических изменений и бактериальны осложнений при неадекватной подготовке к восстановительной операции и в послеоперационном периоде. Следовательно, подготовку кишечника к -восстановительной операции следует индивидуально дифференцировать. При «короткой культе» и выраженном диферсионном колите целесообразно назначение кишечных антисептивов местно, а также более раннее выполнение восстановительных операций. При культе более 15 см следует пролонгировать предоперационную очистку кишечника, механическую стимуляцию ее тонуса. При этом, всем пациентам с выраженными дисбиотическими изменениями необходима, помимо очистки и стимуляции кишечника, преоперационная терапия, направленная на восстановление слизистой оболочки и купирование воспалительных изменений.
Согласно разработанному алгоритму, мы выделяем три основных этапа подготовки кишечника к восстановительной операции. Первый – механическая очистка кишечника регулярными теплыми очистительными клизмами. При этом , очистка должна быть качественной (включая слизь и замазкообразные массы), данный компонент включает в себя также механическую тонизирующую стимуляцию и стимуляцию эвакуаторной функции. Оптимальным считаем промывание 2 раза в сутки с добавлением глицерина или вазелинового масла. На втором этапе мы использовали дозированные по объему клизмы с добавлением ромазулана (отвара цветков ромашки), позволяющего оказывать известное умеренное противовоспалительное действие и стимулировать репаративное действие и микроциркуляцию в слизистой оболочке. Пациентов просили удерживать содержимое клизм на 10-12 минут (для стимуляции запирательного аппарата), объем вводимого раствора варьировал от 150 до 400 мл, в зависимости от длины отключенной культи.
Подобная сема позволяла добиться значимого эффекта при катаральном диверсионном колите. Третий этап использовали при эрозивном или эрозивно-язвенном процессе. Отметим, что тотального язвенного поражения при диверсионном колите мы не наблюдели, процесс носил очаговый характер. На третьем этапе подготовки параллельно с микроклизмами с ромазуланом (ромашкой) использовали лактулозу (как оптимальный питательный субстрат для облигатных микрорганизмов) и препараты 5-аминосалициловой кислоты. Лактулозу принимали per os в терапевтических дозировках, а также двукратно в сутки вводили в микроклизмах в количестве от 40 до 100 мл, в зависимости от длины культи. Из препаратов 5-АСК предпочтение исходя из формы введения и биодоступности , отдавали ректальной пене «Салофальк» (месалазин) в дозе 2г в течение 5-8 дней, при неимении пены использовали «Салофальк» в свечах – 3 раза в сутки. Выбор месалазина продиктован тем, что данный препарат 5-АСК обладает выраженным местным противовоспалительным действием, ингибирует синтез липооксигеназ и медиаторов воспаления. Препарат ингибирует миграцию и фагоцитоз нейтрофилов и выработку иммуноглобулинов, обладает антиоксидантными свойствами. При избыточной микробной контаминации с преобладанием факультативно-патогенной флоры дополнительно производили микроклизмы с кишечным антисептиком (суспензия рифаксимина – «альфа-нормикс») по традиционным схемам.
Таким образом, применение описанной схемы подготовки кишечника позволило купировать или значительно снизить выраженность и клинические проявления диверсионного колита у пациентов рассматриваемой группы, что позволяет рекомендовать ее в клинической практике. Продолжительность подготовки – от 7 до 15 суток, в зависимости от выраженности диверсионного колита и дисбиотических изменений.
Значение морфо-функциональных изменений в дистальных отделах толстой кишки после обструктивной резекции
В При введении через стому, эндоскоп проведен до слепой кишки. Слизистая осмотренных отделов диффузно умеренно гиперемирована с усилением сосудистого рисунка. Тонус кишки удовлетворительный. Петли кишки малоподвижные. Заключение: состояние после резекции толстой кишки. Признаки диверсионного течение 2 недель проведена комплексная предоперационная подготовка по разработанной нами методике. При контрольной ректоскопии просвет культи свободен от замазкообразных масс, эрозий не определяется (рис. 45).
Учитывая наличие одноствольной колостомы, полного кишечного свища, 23.03.12г. выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопии, висцеролиза, мобилизации культи прямой кишки, ликвидации колостомы, наложения механического аппаратного десцендо-ректоанастомоза «конец в бок» с использованием способа профилактики несостоятельности анастомоза по запатентованной нами методике с интраоперационным проведением устройства для санации зоны анастомоза, дренирование брюшной полости. Этапы операции представлены на фото (рис. 46-55).
В послеоперационном периоде осуществлялась дозированная подача суспензии рифаксимина при помощи инфузомата со скоростью 20 мл в час действующего вещества, непрерывно в течение первых суток и три раза в сутки продолжительностью по 3 часа в последующие дни (рис.56). Устройство для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза удалили на 4-е сутки послеоперационного периода, когда у пациента появилась активная перистальтика, отошли газы. В послеоперационном периоде проводили комплексную терапию, включающую антибактериальные препараты, анальгетики, парэнтеральное питание, противовоспалительную и антисекреторную терапию по традиционным схемам. Выполнялись ежедневные перевязки.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Операционные раны зажили первичным натяжением. Сняты кожные швы, пациентка выписана на 7-е сутки из стационара при отсутствии жалоб. При контрольном осмотре ФКС через 2 месяца, колоноскоп веден на 85 см, до слепой кишки. Осмотренная слизистая толстой кишки бледно-розового цвета сосудистый рисунок сохранен, перистальтика в активная, складки -среднего калибра. На 9 см от ануса визуализирована линия анастомоза без признаков воспаления и изъязвления. Заключение: состояние после резекции толстой кишки, наложения межкишечного анастомоза.
Представленное наблюдение наглядно демонстрирует возможности эффективного внедрения разработанных методов профилактики гнойно септических осложнений и недостаточности анастомоза при восстановительных операциях после обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки. Полученные стабильные результаты в исходно более тяжлой категории больных I группы клинических наблюдений подтверждают правильность выбранной нами тактики. Возможность дооперационной санации кишки, купирования воспалительных проявлений диверсионного колита, коррекции дисбиоза и, главное, интра- и послеоперационной адекватной таргетной санации и декомпрессии зоны анастомоза дат возможность корректировать результаты лечения у пациентов с высоким риском послеоперационных осложнений. Именно у таких больных, как пациенты I клинической группы, показано предварительное лечение диверсионного колита, применение санации и декомпрессии зоны анастомоза (с использованием разработанной методики и технического устройства), что позволит минимизировать вероятность развития недостаточности анастомоза и связанных с ней гнойно-септических осложнений.
Результаты восстановления непрерывности толстой кишки с использованием традиционных методов профилактики осложнений (II группа клинических наблюдений). Вторую (контрольную) группу клинических наблюдений составили 33 пациента, также перенесших обструктивную резекцию дистальных отделов ободочной кишки, однако в данную группу не включались прогностически наиболее тяжелые категории больных, а именно: больные с язвенным или эрозивно-язвенным диверсионным колитом, дисбиозом III-IV степени в дистальной культе, а также пациенты старше 65 лет. Все оперированные во II клинической группе обратились в стационар в плановом порядке, обследованы -118 перед операцией, но дополнительной предоперационной подготовки (кроме стандартного очищения и стимуляции кишечника) не проходили. В данной группе, у 16 пациентов (48,5%) имела место дисфункция колостомы, у 12 (36,4%) – воспалительные и структурные (сужение, пролапс) параколостомические проявления, у 26 пациентов (78,8%) выявлена дисфункция мышц запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна, доказанная манометрически. Отметим, что во II группе клинических наблюдений у 3-х пациентов не было выявлено проявлений диверсионного колита, который отмечен в 30 наблюдениях из 33 (90,9%), однако выраженность воспалительных изменений, как макроскопически, так и по данным биопсий, во II группе была существенно ниже.
Как указано выше, ведущими критериальными показателями, определяющими хирургическую тактику, были длина «отключенной культи» и сроки после операции типа Гартмана. По срокам после обструктивной резекции и длине постколостомической культи пациенты II группы клинических наблюдений распределены следующим образом (Таблица №10).
Обоснование применения «Устройства для санации и декомпрессии толсто-толстокишечного анастомоза»
При анализе материалов морфологического исследования нами установлено, что в отключенных отделах толстой кишки идет постепенное развитие хронического воспалительного неспецифического процесса различной степени активности (слабо, умеренно, выраженная степень активности), гистологическими проявлениями которого является воспалительная инфильтрация с неоднородным клеточным составом (присоединением эозинофилов при умеренных и резко выраженных формах воспаления), затрагивающая как собственно слизистую, так и подслизистый слой, с признаками реакции собственного лимфоидного аппарата кишки в виде гиперплазии лимфоидных фолликулов, увеличении количества интраэпителиальных диффузно расположенных лимфоцитов, различная степень язвенно-некротических изменений при умеренно и выраженных формах колита, отсутствие таковых при слабовыраженных формах и значительная степень выраженности и форма поражения при выраженных колитах (от субтотальной десквамации покровного эпителия и острых эрозий до глубоких щелевидных язв, имитирующих таковые при болезни Крона).
Также выявлена постепенная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, мышечных волокон в стенке кишки, проявлениями которой были отек, интерстициальный фиброз вплоть до склероза и гиалиноза, вакуолизация цитоплазмы миоцитов, при выраженных длительно текущих формах колита выявлена грубая деформация крипт, с субтотальной атрофией слизистой, липоматозом подслизистого слоя. Следует отдельно отметить изменения в сосудистом аппарате кишки, которые также нарастали в зависимости от тяжести и длительности процесса, нами были выявлены минимальные изменения при слабой степени выраженности процесса в виде полнокровия сосудов до их перекалибровки, изменения формы, просвета толщины стенки, развитием диспластичных сосудов (преимущественно капилляров), ангиоматоза при выраженных формах патологии. В зоне стомы и проксимальном отрезке кишки патологические изменения также нарастали, как и в отключенных отделах, однако эти изменения были не настолько зависимы -от сроков оперативного вмешательства, и при слабо и умеренно выраженных процессах их морфологическая картина не отличалась друг от друга.
Выраженность инфильтрации слизистой оболочки эозинофилами напрямую зависела от времени развития колита отключенной кишки, наиболее инфильтрированные фрагменты слизистой были обнаружены при длительных сроках отключения (более 4-5 месяцев).
При тяжелой степени хронического неспецифического колита отключенной кишки, которая, по нашим данным, медленно развивается после 6 месяцев после отключения кишки из пассажа наблюдаются самые выраженные патоморфологические процессы в кишке в виде выраженной лимфогистиоцитарной и эозинофильноклеточной инфильтрации слизистой и подслизистого слоя, грубой деформацией крипт с атрофией слизистой, дисбалансом в продукции слизи, а также язвенно-некротическими процессами, дегенеративно-склеротическими изменениями слизистой и подслизистого, мышечного слоя кишки, патологическим развитием сосудистого аппарата с ангиоматозом, формированием диспластичных неполноценных сосудов микроциркуляторного русла, играющих важную роль в нарушении трофики кишки. Лечение таких больных является серьезной проблемой, так как проведение реконструктивных операции в не оптимально выбранные сроки (исходя и патоморфологического «статуса» отключенной кишки), может привести к несостоятельности с формированием свищей, а в случае заживления может сопровождаться формированием рубцовых стриктур кишки.
При всех описанных формах наблюдалась корреляция клинических и морфологических признаков, которая отражала распространенность и выраженность патологического процесса.
Вышеизложенные аспекты необходимо учитывать при определении тактики ведения и лечения пациентов. Оптимальные сроки для проведения реконструктивных оперативных вмешательств на отключенной кишке по морфологическим данным могут укладываться в 8-18 недель отсутствия пассажа, когда морфологические изменения в стенке кишки соответствуют I степени неспецифического воспалительного колита (слабо выраженной степени активности), максимально начало II степени (от 14 до 18 недель, редко – до 20 недель) неспецифического воспалительного колита (умеренно выраженный неспецифический колит при отсутствии эозинофильноклеточной инфильтрации), а также при минимальных изменениях со стороны сосудистого и нервно-мышечного аппарата кишечника, которые регистрируются при данных формах колита. Подчеркнем, что в группе пациентов с преимущественно минимальными воспалительными и дистрофическими изменениями кишечной стенки, слизистой и подслизистого слоя доминировали пациенты в сроки после обструктивной резекции от 8 до 14 недель, а также единичные больные спустя 14-17 недель после операции Гартмана. Группу с умеренными морфологическими изменениями, составили пациенты в сроки после обструктивной резекции от 14 до 18 недель, кроме того, подобные изменения встречались у двух пациентов с меньшими сроками, а также трижды в сроки 19-20 недель. В сроки более 20 недель подобных незначительных или умеренных изменений выявлено не было. В третьей условной группе, где морфологические, хронические воспалительные, дистрофические изменения были наиболее выражены при анализе сроков после обструктивной резекции установлено, что данную категорию составили исключительно пациенты, сроки после обструктивной резекции у которых превышали 18 недель (а более, чем в 80% случаев превышали 21 неделю). Таким образом, из морфологических данных следует, что выполнение реконструктивной операции в сроки, превышающие 18 недель после проведения обструктивной резекции, не является оптимальным ввиду нарастающей выраженности и прогрессии хронических воспалительных, дистрофически и атрофических изменений, причем, как в «отключенной» культе кишки, так и (в меньшей степени) в стомированном участке.