Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о ректовагинальных свищах – клинике, диагностике и методах лечения (обзор литературы) 13
1.1. Этиология, патогенез и методы диагностики ректовагинальных свищей 13
1.2. Эволюция методов хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами 25
1.3. Ошибки, опасности, осложнения в хирургии ректовагинальных свищей и перспективы их устранения 28
Глава II Материалы и методы исследования 39
2.1. Структура, материал и методы клинического исследования 39
2.2. Характеристика методов лабораторного исследования 50
2.3. Методы инструментального исследования и функциональной диагностики 51
2.4. Характеристика морфологических методов исследования 57
2.5. Методы математического анализа и статистической обработки результатов 58
Глава III Морфологическая характеристика и характер структурных изменений тканей при ректовагинальных свищах 59
3.1. Морфологические изменения в стенке влагалища, прямой кишке и ректовагинальной перегородке при ректовагинальных свищах 59
3.2. Влияние характера и выраженности морфологических изменений на определение способа лечения ректовагинальных свищей 70
Глава IV Общая характеристика клинических наблюдений 74
4.1. Клиническая оценка, диагностика и семиотика патологических изменений при ректовагинальных свищах 74
4.2. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования 80
4.3. Критерии выбора рационального доступа и способа операции при ректовагинальных свищах. 88
4.4. Обоснование метода оперативного лечения ректовагинальных свищей. Формирование групп клинических наблюдений 91
Глава V Анализ результатов лечения больных с ректовагинальными свищами 101
5.1. Результаты оперативного лечения пациенток с ректовагинальными свищами традиционными способами (I группа клинических наблюдений) 102
5.1.1. Анализ результатов оперативного лечения ректовагинальных свищей влагалищным доступом без использования пластического компонента (IА подгруппа) 103
5.1.2. Анализ результатов оперативного лечения ректовагинальных свищей промежностным доступом (IБ подгруппа) 111
5.2. Результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей с использованием разработанного способа операции (патент РФ № 2621166, II группа клинических наблюдений) 120
5.3. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения в клинических группах 128
Заключение 142
Выводы 162
Практические рекомендации 163
Список литературы 164
- Этиология, патогенез и методы диагностики ректовагинальных свищей
- Морфологические изменения в стенке влагалища, прямой кишке и ректовагинальной перегородке при ректовагинальных свищах
- Обоснование метода оперативного лечения ректовагинальных свищей. Формирование групп клинических наблюдений
- Результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей с использованием разработанного способа операции (патент РФ № 2621166, II группа клинических наблюдений)
Этиология, патогенез и методы диагностики ректовагинальных свищей
«Ректовагинальный свищ представляет собой патологически возникшее соустье между просветами прямой кишки и влагалища» (Воробьёв Г.И., 2006). По данным литературы, число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки (Новодворская О.Д., 2017; Подольский В.В. и соавт., 2014; Попков О.В. и соавт., 2014; Brown H.W. et al., 2012; Chen W. еt al., 2016). Однако, по мнению Ю.А. Шелыгина (2015) истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах.
Ректовагинальные свищи традиционно делят на врожденные и приобретенные. Врожденный ректовагинальный свищ — это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Эргашев Н.Ш. и соавт., 2017; Rosen N.G. et al., 2002).
Не представляя непосредственной угрозы для жизни, ректовагинальные свищи приводят к стойкой инвалидизации женщин, причиняя тяжелые физические и эмоциональные страдания.
В большинстве случаев ректовагинальные свищи имеют приобретенный характер и подразделяются на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые (Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Byrnes J.N. et al., 2017).
Травматические свищи являются следствием травмы ректовагинальной перегородки во время родов или оперативных вмешательств. По данным А.М. Коплатадзе и соавт. (2007), Н.Б. Косинец (2005), В.М. Проценко и соавт. (1993), R. Homsi et al. (1994), до 88% ректовагинальных свищей — следствие акушерской травмы, при этом, травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов естественным путем. По данным Г. И. Воробьева (2006), Х.Н. Мусаева (2010) к патологическим родам относят затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности. В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежит следующий механизм (Айламазян Э.К., 2007; Краснопольский В.И., 2001; Шелыгин Ю.А., 2012; Ayaz A., 2012; Gazala M.A., 2017). Головка плода оказывает давление на мягкие ткани родового канала, прижимая их к костному кольцу малого таза, в результате чего происходит сжатие артерий, развитие ишемии тканей, ведущей к формированию некроза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3-8 сутки послеродового периода. Несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции (наложение щипцов), быстрые и стремительные роды, разгибательные вставления головки, тазовые предлежания, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающей задний проход, и разрывом жома прямой кишки (Айламазян Э.К., 2007; Султанова С.Г., 2010; Хирш Х. и соавт., 1999; Adiamah A. еt al., 2010; Arrowsmith S.D. et al., 2010). По данным Э.К. Айламазяна (2007), наиболее часто возникают разрывы нижней трети влагалища, нередко сопровождающиеся повреждением сосудов околовлагалищной и, в некоторых случаях, околоматочной клетчатки. Разрывы верхнего бокового свода влагалища являются результатом продолжения разрыва шейки матки. Возникшая рана является входными воротами для восходящей инфекции, что усложняет послеоперационное течение и служит причиной развития ранних осложнений в виде нагноения раны, прорезывания швов и, в том числе, формирования прямокишечно-влагалищных свищей (Агаев Б.А. и соавт., 2010; Акопян Э.Б. и соавт., 1991; Бапиев Т.А., 2013; Радзинский В.Е. и соавт., 2002; Genadry R.R. et al., 2007; Herbenikc D., 2010). Ушивание разрывов промежности, по данным Г.И. Воробьева (2006), у каждой десятой пациентки осложняется несостоятельностью швов на 3-5-й день послеоперационного периода с формированием ректовагинального свища.
Образование ректовагинальных свищей также может быть следствием разрывов промежности III степени, при которых повреждаются кожа и мышцы промежности, стенка влагалища, наружный сфинктер и передняя стенка прямой кишки (Костючек Д.Ф., 2004; Uurel V. еt al., 2014; Wall L.L., 2012).
Технические ошибки, связанные с выполнением эпизиотомии, плодоразрушающих операций, вакуум-экстракции плода, использованием акушерских щипцов также являются нередкими причинами формирования свищей травматического генеза (Акунц К.Б., 1998; Костючек Д.Ф., 2004; Delamou A. еt al., 2017; Delancey J.O. et al., 2010; Hoppe K.K. et al., 2011; Keighley M.R.B., 2017; Sultanova S.G., 2009; Takano S. еt al., 2014; Taskesen F. еt al., 2014). Сообщение между прямой кишкой и влагалищем, по данным В.М. Проценко и соавт. (1993), В.И. Кулакова и соавт. (2006) формируется, когда во время наложения щипцов остается незамеченной травма стенки кишки или прошита стенка кишки во время восстановления целостности промежности.
Несмотря на выполнение эпизио- и перинеотомии во время родов, по данным Hull T.L. (2011), частота угрожающих разрывов промежности варьирует от 10,7 до 28,4%.
Гинекологические операции также могут быть причиной образования ректовагинальных свищей. Наиболее часто травма прямой кишки случается при выполнении задней кольпотомии, кольпоперинеолеваторопластики, гистерэктомии, пластики ректоцеле с использованием синтетических протезов, сакровагинопексии, удалении ретроцервикального эндометриоза (Елисеев Д.Э. и соавт., 2015; Шкарупа Д.Д. и соавт., 2015; Cichowski S., 2013; Giordano P. еt al., 2009; Huffaker R.K. еt al., 2009; Li Destri G. еt al., 2008; Mege D. еt al., 2016; Mitra P. еt al., 2012; Nakagoe T. еt al., 1999; Naldini G. еt al., 2011; Nasser H.A. еt al., 2014; Yi X. еt al., 2015; Zoulek E. еt al., 2011). Согласно мнению и статистике В.И. Краснопольского (2001), осложнения гинекологических операций становятся причиной ректовагинальных свищей в два раза реже, чем роды. При этом, ранение прямой кишки при пластических влагалищных операциях происходит в 70,8% случаев, а при лапаротомном доступе — в 29,2% (Макаренко Т.А. и соавт., 2009; Стрижаков А.Н., 2008; Eun Ju Jo еt al., 2013; Hull T.L., 2007).
В течение последних лет участилось использование различных степлеров в лечении геморроя, выполнение степлерной ректопексии, а также применение синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса (Angelone G. et al., 2006; Beattie G.C., 2000; Gagliardi G. еt al., 2008; Giordano A. et al., 2008; Giordano P. еt al., 2011; Hilger W.S. еt al., 2006; Pescatori M. et al., 2005; Ray S. еt al., 2013; Welanyk J.et al., 2011). Частота формирования ректовагинальных свищей после оперативной коррекции пролапса тазовых органов с использованием синтетических протезов, по данным F. Caquant и соавт. (2008), достигает 0,15%.
Частота формирования ректовагинальных свищей после низких передних резекций прямой кишки превышает 10% (Гаврина С.Е. и соавт., 2007; Artifon E.L. et al., 2014; Gecim I.E. et al., 2000; Homsi R., 1994; Kim C.W. et al., 2010; Kawamoto A. et al., 2014; Lamazza A. et al., 2016; Lolohea S. et al., 2005; Maggiori L. et al., 2015; Martellucci J. еt al., 2011; Matthiessen P. еt al., 2010; Nakagoe T. еt al., 1999; Ommer A. еt al., 2011; Pai V. еt al., 2015; Shin U.S. еt al., 2010; Tsutsumi N. et al., 2007; Yodonawa S. et al., 2010).
По глубине расположения свища выделены 3 группы (Шелыгин Ю.А., 2015):
1. Низкие свищи. К этой группе отнесены свищи, наружное отверстие которых открывается в области преддверия или нижней трети влагалища, а внутреннее отверстие – в области передней крипты прямой кишки.
2. Прямокишечно-влагалищные свищи среднего уровня, открывающиеся в средней трети влагалища, выше сфинктера прямой кишки, представляя собой экстрасфинктерные свищи. 3. Высокие свищи. К высоким относятся сложные прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в верхней трети влагалища и верхней трети ампулы прямой кишки.
По данным Г.М. Савельевой и соавт. (2004), прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровней, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области наружного сфинктера прямой кишки. Высокие ректовагинальные свищи после гинекологических и проктологических операций обычно образуются на 7-9-е сутки, вследствие несостоятельности швов на кишке и проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными выделениями из влагалища. Свищевой ход располагается в инфильтрате (Ривкин В.Л. и соавт., 2003; Смирнова Т.А. и соавт., 2016; Мамедов Н.И. и соавт., 2017; Cichowski S. et al., 2013; Ozuner G. et al., 2015; Torbey M.J., 2014; Yong P.J. et al., 2011).
Также причинами ректовагинальных свищей являются производственные и бытовые травмы (Шугаев А.И. и соавт., 2013; Hussain K. еt al., 2016).
Морфологические изменения в стенке влагалища, прямой кишке и ректовагинальной перегородке при ректовагинальных свищах
При макроскопическом исследовании операционный материал I группы представлен плотно-эластичными фрагментами размерами от 0,9 см до 3,5 см, белесовато-серого цвета с участками до 0,5см в диаметре с буроватыми вкраплениями, внутренняя поверхность свищевых ходов была серовато-бурой, шероховатой, тусклой, в некоторых с буроватым дряблым содержимым, диаметр свищевого хода варьировал от 0,3см до 1,0см. При микроскопическом исследовании превалировали воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения (рис.13). Толщина стенки внутреннего хода - от 0,1см до 0,3см, местами неравномерно утолщена до 0,4-0,5см, в начале хода в одиночных случаях выявлена эпителиальная выстилка.
При гистологическом исследовании в стенке влагалища выявлены умеренно выраженный отек стромы и стенки (рис. 14), очаговая десквамация покровного эпителия, с явлениями пара и дискератоза, местами определялись фокусы акантоза, в субэпителиальном слое незначительная дезорганизация коллагеновых волокон, отек, очаговые геморрагии, неравномерное полнокровие разнокалиберных капилляров с наружной поверхности свища, во многих случаях в толще стенки наблюдалась неравномерная скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов (рис. 15), наличие очаговых геморрагий в строме, сладж эритроцитов в просвете сосудов. В одиночных случаях присутствовали отложения гемосидерина в толще стенки ректовагинальных свищей, при окраске по Ван Гизону отмечался незначительный отек. В ректовагинальной перегородке коллагеновые волокна были разнонаправлены, с признаками дистрофических изменений, явлениями фиброза, очагами гиалиноза, фокусами липоматоза, атрофией прилежащих мышц и стромы (рис. 16).
В стенке прямой кишки у пациенток I группы с низкими ректовагинальными свищами отмечался отек, очаговые кровоизлияния в субэпителиальном слое, скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация, разобщение и разволокнение коллагеновых волокон с выраженным фиброзом, низкая васкуляризация, атрофия многослойного плоского эпителия с явлениями паракератоза и гиперкератоза, формированием псевдополиповидных структур (рис. 17). Во внутренней стенке и просвете свищевого хода отмечалась обильная лейкоцитарная инфильтрация с развитием грануляционной ткани, новообразованием капилляров, с большим количеством в инфильтрате гнойных телец, отек (рис. 18).
При макроскопическом исследовании операционный материал II группы практически не отличался от I группы, был представлен фрагментами размерами 1,2-4,0 см, белесовато-серого цвета с участками диаметром 0,3-0,5см с серовато-буроватыми, белесовато-серыми вкраплениями, внутренняя поверхность свищевых ходов также была серовато-бурой, шероховатой, тусклой, в некоторых с дряблым, либо крошковидным буроватым содержимым. При микроскопическом исследовании также превалировали воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения (рис. 19). Толщина стенки внутреннего хода была от 0,1см до 0,4см, местами неравномерно утолщена до 0,5см.
При окраске по Ван Гизону отмечалась повышенная грубая коллагенизация стромы, разнонаправленное положение волокон, развитие склеротических изменений (рис. 22), в артериолах, мелких артериях выявлена неравномерная гипертрофия мышечного слоя с деформацией просвета, развитием периваскулярного фиброза, признаками эндотелиоза, неравномерной гиперплазии эндотелия в сосудах прилежащей стромы с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов (рис. 23).
В ректовагинальной перегородке отмечалась грубая деформация и атрофия мышечных волокон за счет отека, перимускулярного фиброза, фокального миксоматоза межуточного вещества с наличием умеренно выраженных воспалительных инфильтратов, выраженной периваскулярной коллагенизации с формированием муфт вокруг сосудов, приводящих к деформации и субатрезии их просвета, явления липоматоза на месте атрофированной стромы и мышечных волокон (рис. 24).
В стенке прямой кишки у пациенток II группы со средними ректовагинальными свищами дегенеративно-дистрофические изменения были больше выражены, отмечался более резкий отек в строме, с наличием значительных геморрагий, фокальной лимфогистиоцитарной инфильтрации с преимущественными периваскулярными инфильтратами, разобщение и разволокнение коллагеновых волокон с выраженным фиброзом, очагами миксоматоза и гиалиноза (рис. 25), слабая васкуляризация, в многослойном плоском эпителии выраженные явления акантоза с глубокими инвагинатами в подслизистый слой с явлениями паракератоза и дискератоза (рис. 26).
При окраске по Ван Гизону выявлена более тяжелая дезорганизация соединительнотканного каркаса в исследуемом материале 2 группы (рис. 27) с минимальным количеством сосудов. Во внутренней стенке и просвете свищевого хода отмечалась выраженная обильная лейкоцитарная инфильтрация с развитием грануляционной ткани, новообразованием множества диспластичных капилляров с неполноценными стенками, с большим количеством в инфильтрате гнойных телец, наличием резкого отека, геморрагий, некротического детрита (рис. 28).
При макроскопическом исследовании операционный материал III группы (высокие свищи) был представлен фрагментами неправильной формы, мягко- и плотноэластичной консистенции, размерами от 1,5см до 4,5см, серовато-бурого цвета с участками до 1,2см в диаметре с серовато-буроватыми, белесовато-серыми полями, внутренняя поверхность свищевых ходов была темно-бурой, шероховатой, тусклой, с дряблым, либо крошковидным темно-коричневым содержимым.
При микроскопическом исследовании воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения носили выраженный характер (рис. 29). Толщина стенки внутреннего хода была от 0,3см до 0,8см, неравномерно утолщена до 0,9см с боковыми ответвлениями. В операционном материале III группы (свищи высокого уровня) в стенке влагалища выявлена более выраженная воспалительная инфильтрация, местами с формированием гигантских многоядерных клеток (рис. 30), дезорганизация коллагеновых волокон, с обширными полями фиброза и гиалиноза, ангиоматозом различной степени выраженности с образованием разнокалиберных диспластичных капилляров по типу синусоидов и каверн (рис. 31), при окраске по Ван Гизону в исследуемом материале выявлена грубая коллагенизация стромы, хаотичное расположение волокон, развитие выраженных склеротических изменений (рис. 31а).
В мелких артериях, артериолах определяется выраженная гипертрофия мышечного слоя с деформацией стенки и просвета, развитие периваскулярного фиброза, десквамация эндотелия с явлениями эндотелиоза, в строме -лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов различной степени выраженности (рис. 32).
Обоснование метода оперативного лечения ректовагинальных свищей. Формирование групп клинических наблюдений
Из данных литературы известно более 100 способов операций по лечению ректовагинальных свищей и их модификаций. При этом, более 20 из них повсеместно распространены в современной клинической практике. Однако, на сегодняшний день удельный вес рецидивов и осложнений при хирургическом лечении ректовагинальных свищей не имеет тенденции к снижению и остается стабильно высоким. В этой связи, особенно, учитывая число послеоперационных рецидивов свищей, разработка способов и алгоритмов хирургической тактики, учитывающих анатомо-топографические особенности свищей, выраженность воспалительной реакции и патологических процессов в окружающих тканях, функциональные особенности сфинктерного аппарата прямой кишки, по-прежнему остается актуальной задачей.
При разработке нашего способа, направленного на предотвращение рецидивов за счет укрепления зоны пластики путем реконструкции аноректального запирательного аппарата и перемещения полнослойного несвободного лоскута, проанализированы наиболее часто применяемые (и относительно более эффективные) техники хирургических вмешательств лечения прямокишечно-влагалищных свищей. Применяемый ректальным доступом способ «лоскутного» метода Лаусон-Тайта, наибольший опыт использования которого представлен В.М. Проценко (1991), часто сопровождается натяжением и ретракцией лоскута прямой кишки с развитием рецидива заболевания, что ограничивает применение данного способа свищами низкого и среднего уровней. Перемещаемый в нефизиологическом положении лоскут и перианальная кожа являются разнородными тканями, что нередко сопровождается нарушением заживления и отторжением тканей. При анализе отдаленных результатов отдельные преимущества показал «Способ фиксации низведенного сегмента прямой кишки при лечении ректовагинальных свищей» (патент РФ № 2467699, опубл. 27.11.2012), который выполняется трансвагинальным доступом. Однако, к недостаткам способа необходимо отнести избыточное натяжение краев раны низведенного сегмента, при этом создается высокий риск прорезывания швов с неминуемым развитием рецидива заболевания. Кроме того, выполняемые во время вмешательства мобилизация передних порций мышц леваторов, частичное их пересечение, перемещение и фиксация к анальному сфинктеру могут привести к недостаточности сфинктерного аппарата прямой кишки, а полноценной сфинктеропластики методика не предусматривает.
Применяемый в специализированных отделениях «Способ хирургического лечения прямокишечно-влагалищных свищей вследствие послеродового разрыва промежности» (патент РФ № 2106810, опубл. 20.03.1998), включающий в себя фиксацию в ректовагинальную перегородку пористой пластины из никелида титана, пропитанную антибиотиком имеет следующие недостатки. Собственный опыт применения модификаций данного способа, показал неприемлемое число осложнений и неудовлетворительных результатов, поэтому в настоящее время нами не использовался. Использование сетчатых имплантов способствует развитию грубой рубцовой ткани промежности, вызывая дисфункцию тазового дна и промежности, диспареунию. Нередки осложнения в виде нагноения импланта.
Известный метод «отшивания» свища влагалищным доступом позволяет циркулярно иссечь свищи, однако, подшивание к стенке прямой кишки мобилизованной задней губы шейки матки создает высокий риск расхождения линии швов, нагноения с развитием рецидива заболевания. Метод имеет ограниченное применение, поскольку объективно применим лишь для свищей высокого уровня. При этом, возникает вероятность нетипичного для описываемых операций осложнения в виде распространения воспалительного процесса на шейку матки с развитием эндоцервицита. Учитывая недостатки применяемых методик, угрожающие развитием осложнений и вероятных рецидивов, нами разработан и внедрен способ хирургического лечения ректовагинальных свищей (патент РФ № 2621166).
Технический результат способа направлен на снижение количества гнойно септических осложнений, рецидивов заболевания, а также расширение функциональных возможностей хирургической техники: лечение ректовагинальных свищей низкого, среднего и высокого уровней. Повышение эффективности достигаются следующими техническими преимуществами.
Способ выполняется чрезвлагалищным доступом. В закрытии раневого дефекта стенки влагалища используется пластический компонент – перемещенный сформированный лоскут задней стенки влагалища и большой половой губы, который участвует в восстановлении целостности и укреплении ректовагинальной перегородки. Сохраненное кровоснабжение лоскута позволяет снизить вероятность некроза лоскута и, следовательно, рецидива заболевания и развития ранних осложнений. Укрепление ректовагинальной перегородки также осуществляется выполнением сфинктеропластики и передней леваторопластики, которая также позволяет улучшить функциональные характеристики прямой кишки, что актуально для пациентов со сниженными манометрическими показателями.
Разработанный способ описан в патенте РФ на изобретение №2621166. Способ выполняют чрезвлагалищным доступом. Трансректальный доступ не использовался ввиду ограниченности его применения для свищей низкого уровня, сложности мобилизации и иссечения свища, а также распространения кишечной микрофлоры в окружающие ткани.
Методика реализуется следующим образом. Проводили разрез задней стенки влагалища, который начинали на 1 см проксимальнее края свищевого отверстия, продолжали его над свищевым ходом по направлению к промежности с переходом на кожу промежности на 2 см (рис. 50А). Иссекали свищ в просвет кишки, удаляя патологически измененные ткани и свищевые отверстия (рис. 50Б, схема). Из точки начала разреза под углом 90 к линии разреза в дистальном направлении выполняли послабляющий разрез по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы на 3 см (рис. 50В). В результате формируется лоскут полнослойного сегмента задней стенки влагалища и кожи большой половой губы. Выделяли переднюю стенку прямой кишки, передние порции мышц леваторов и края наружного сфинктера.
Выполняли переднюю сфинктеролеваторопластику, для чего на поверхностную порцию наружного анального сфинктера в поперечном направлении накладывали гофрирующие швы, а мобилизованные передние порции мышц, поднимающих задний проход, сшивали между собой. Затем формировали промежность путем перемещения проксимально и подшивания кожной части сформированного лоскута к коже и/или слизистой преддверия влагалища (рис. 50Г). Ушивали влагалище путем наложения отдельных узловых швов между слизистой перемещенного сформированного лоскута и краями раневого дефекта стенки влагалища. Со стороны просвета прямой кишки, начиная от проксимального края свищевого отверстия, из стенки прямой кишки выкраивали в проксимальном направлении П-образный лоскут, который низводили в дистальном направлении и фиксировали к краям раны одиночными швами.
Результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей с использованием разработанного способа операции (патент РФ № 2621166, II группа клинических наблюдений)
Основную, II группу клинических наблюдений составили 30 пациенток с ректовагинальными свищами, оперированных с использованием разработанной техники операции. Больным выполняли из трансвагинального доступа иссечение ректовагинального свища, расщепление ректовагинальной перегородки, переднюю сфинктеролеваторопластику, после чего выполнялась пластика раневого дефекта стенки влагалища перемещенным полнослойным ее лоскутом, сформированным без натяжения, для чего предварительно разрез стенки влагалища продлевали под углом 900 каудально и на кожу большой половой губы. Подобный угловой разрез и мобилизация полнослойного лоскута позволили выкроить сегмент, способный без натяжения «укрыть» зону пластики. Обработка зоны внутреннего отверстия в прямой кишке не отличалась от таковой в I группе клинических наблюдений, после иссечения свища с внутренним отверстием выполнялась сегментарная проктопластика при локализации дефекта в кишке дистальнее зубчатой линии, и пластика внутреннего отверстия слизисто-подслизистым лоскутом – при локализации его выше зубчатой линии. Отметим, что высокое расположение внутреннего отверстия свища в кишке имело место, как правило, при высоких и средних свищах, при низких оно чаще располагалось в пределах анального канала. Во II клинической группе по топографии свищевых ходов распределение выглядело следующим образом: свищи низкого уровня – у 11 пациенток (36,7%), среднего уровня – в 10 наблюдениях (33,3%), высокого – у 9 больных (30%). Таким образом, число пациенток с наиболее прогностически сложными свищами (высоко и среднего уровня, суммарно – 63,3%) в основной группе превышало удельный вес таковых в контрольной. Но, несмотря на исходно сложный состав группы, применение метода, дополненного сфинктеро- и леваторопластикой и пластическим закрытием раневого дефекта стенки влагалища мобилизованным несвободным лоскутом, позволило получить лучшие функциональные результаты, о чем свидетельствуют как функциональный статус (по объективным критериям и субъективным жалобам), так и основные манометрические показатели (таблица 18).
Данные таблицы 18 убедительно демонстрируют, что во II группе клинических наблюдений послеоперационное снижение манометрических показателей, характеризующих состояние запирательного аппарата прямой кишки и мышечно-фасциальных структур тазового дна, было минимальным в сроки через месяц после операции, а восстановление спустя 6 месяцев, по всем основным анализируемым характеристикам показало уровни, превышающие дооперационные. Это свидетельствует о том, что применение сфинктеропластики и леваторопластики позволяет помимо укрепления зоны пластики достичь коррекции функциональных расстройств, добиться функциональной состоятельности промежности и, опосредованно, уменьшить риски вызванные послеоперационной дисфункцией тазового дна и прямой кишки, как в ранние, так и в отдаленные сроки. Особо следует отметить величины среднего давления при волевом сокращении и длительности субмаксимального сокращения. Спустя месяц они лишь незначительно меньше дооперационных значений, а через полгода, за счет выполненной пластики их уровень стабильно соответствует физиологической норме. За 6 месяцев среднее давление при волевом сокращении возрастало, в среднем на 11,2%, а длительность субмаксимального сокращения – на 18,4%. При этом, не отмечено какого-либо негативного воздействия на состояние внутреннего сфинктера и глобальную тоническую активность тазового дна (как в IБ подгруппе). У 6 из 30 больных (20%) II клинической группы величины давления на уровне наружного сфинктера были ниже нормы, после операции таких пациенток было всего двое (6,7%). Тоническая активность наружного сфинктера возросла в группе, в среднем на 15,5%, стабильно находясь в референтных пределах нормы, даже с учетом пациенток с воспалительными осложнениями. Важно подчеркнуть значение выбранного трансвагинального доступа и пластических компонентов операции в достижении указанных результатов. Разработанный метод, при относительно небольшой травматизации направлен на предотвращение как инфильтративно-воспалительных осложнений, так и функциональных расстройств, то есть, призван уменьшить вероятность ведущих факторов риска рецидива. Именно воспалительные осложнения, нагноение ран, расхождение швов, резистентные к терапии инфильтраты (как в предыдущей, I группе) являются предикторами рецидивов и неудовлетворительных отдаленных результатов. Оценить динамику, количество и удельный вес послеоперационных воспалительных проявлений позволяет таблица 19.
Как следует из таблицы 19, динамика купирования послеоперационных воспалительных проявлений во II группе клинических наблюдений близка к оптимальной, послеоперационный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, температурная реакция, как предсказуемые реактивные проявления на операционную травму купированы в течение недели более, чем у 75% пациенток, а через 10 дней, более, чем у 90%. В остальных наблюдениях, сохранявшаяся воспалительная реакция связана, в основном, с осложненным течением послеоперационного периода. Особо отметим небольшую выраженность инфильтрации ректовагинальной перегородки и малый удельный вес (13,3%) резистентных инфильтратов на фоне сохраняющейся выраженной воспалительной реакции (именно такие пациентки наиболее угрожаемы по отсроченным рецидивам). Приведенные данные подтверждают целесообразность использования трансвагинального доступа и применения пластического компонента, поскольку и удельный вес воспалительных проявлений меньше, и темпы их купирования лучше, нежели при трансвагинальном доступе без сфинктеролеваторопластики и, тем более, при промежностном. Использование пластического закрытия операционной раны несвободным полнослойным перемещенным лоскутом также не повышает прогностических рисков.
Более того, важно отметить, что применение предложенного способа хирургического лечения показало хороший функциональный результат, подтвержденный не только манометрически, но и клиническими данными. Об этом свидетельствует нормализация стула, эвакуаторной функции прямой кишки, а проявления обструктивной дефекации были единичными у пациенток с выраженными рубцово-склеротическими и дистрофическими изменениями тканей ректовагинальной перегородки до операции (через 7 дней чувство неполного опорожнения прямой кишки испытывали 2 пациентки – 6,7%, позднее проявления обструктивной дефекации сохранялись лишь у одной – 3,3%). Безусловно, приведенные данные положительно сказались на итоговых результатах лечения и предупреждении значимых осложнений и рецидивов в исследуемой группе. Количество и характер послеоперационных осложнений и рецидивов ректовагинальных свищей в основной группе приведены в таблице 20.