Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы клинического исследования
2.1. Объём и структура исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Первый (ретроспективный) этап исследования
2.2.2. Второй (проспективный) этап исследования
2.3. Методы статистической обработки результатов
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты ретроспективного этапа исследования
3.2 Результаты проспективного этапа исследования
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Первый (ретроспективный) этап исследования
- Методы статистической обработки результатов
- Результаты ретроспективного этапа исследования
- Результаты проспективного этапа исследования
Введение к работе
Актуальность темы. В неотложной хирургии органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) является одной из самых трудноразрешимых и актуальных проблем. В Российской Федерации частота ОКН составляет 5:100000 населения (Савельев В.С., Кириенко А. И., 2009). В большинстве случаев развитие механической ОКН обусловлено неопухолевым генезом (НГ) (Власов А.П. и соавт., 2012; Miyauchi Т. et al., 2001). Послеоперационная летальность при этой патологии по данным разных авторов достигает 12 - 20 % (Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Федосеев А.В. и соавт., 2013; Uludag M. et al., 2004). По мнению А.П. Власова и соавт., (2009) неудовлетворительные результаты лечения ОКННГ, наряду с поздней обращаемостью, ошибками в диагностике и хирургической тактике, обусловлены преобладанием среди пациентов с этой патологией лиц пожилого и старческого возраста (Власов А.П. и соавт., 2009).
Одной из наиболее частых форм ОКННГ является странгуляционная кишечная непроходимость. Именно на её долю приходится основное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (Плечев В.В., 2004; Takeuchi K. et al., 2004). Быстрое развитие ишемии кишечной стенки, обусловленное сдавлением сосудов её брыжейки, приводит к развитию необратимых изменений, требующих расширять объём операции (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001). Особенно тяжело гемодинамические нарушения протекают у больных пожилого возраста (Рухляда Н.В., 1989; Sisley A.C. et al., 1994; Granger D.N., Korthuis R.J., 1995). Наличие сопутствующей соматической патологии (атеросклероз; сахарный диабет) у пациентов пожилого возраста способствуют прогрессирующему наступлению фатальных последствий ишемии кишечника (Милюков В.Е., 2001; Uludag M. et al., 2004).
Высокие показатели летальности во многом определяются и тем, что у 30 - 40% больных оперативное вмешательство выполняется позднее суток от начала заболевания (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003). Этот факт обусловлен не только поздним обращением пациентов за медицинской
3 помощью, но и неадекватным выбором лечебной тактики. (Брискин Б.С. с
соавт., 2001; Wangensteen О.Н., 1995; Kreis М.Е. et al., 1999). До настоящего
времени не определены диагностические критерии, позволяющие безошибочно
прибегнуть либо к консервативному лечению больных с ОКННГ, либо к
экстренной операции (Рыбачков В.В. и соавт., 2005). Ограниченное время,
требуемое для принятия правильного решения, диктует необходимость
формулировки чёткого алгоритма лечебно-диагностической тактики (Кригер
А.Г. и соавт., 2001; Lasson A., et al., 1995).
Наряду с ликвидацией причины, вызвавшей ОКННГ, важная роль
отводится мероприятиям, позволяющим восстановить функциональное
состояние пищеварительного тракта (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Miyauchi Т.,
et al., 2001). К ним относятся декомпрессионная интубация кишечника (Гузеев
А.И., 2002) и эпидуральная блокада (Овечкин A.M. и соавт., 2003). Вместе с
тем, малоизученными остаются вопросы предупреждения осложнений, которые
могут развиться при проведении интубации (Иванов А.С., Ефремова С.В. 2003),
а также возможность использования эпидуральной анальгезии у пожилых
пациентов, находящихся в тяжёлом состоянии, с нарушениями центральной
гемодинамики и деформациями позвоночника (Овечкин A.M. и соавт., 2003;
Veering B.T., 2006). Нерешённость приведённых выше вопросов и послужили
основанием для выбора темы исследования.
Цель исследования: Разработать комплекс диагностических и лечебных
мероприятий, позволяющих уменьшить частоту развития послеоперационных
осложнений и летальность у больных с острой кишечной непроходимостью
неопухолевого генеза пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
1. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения и
определить характерные осложнения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста.
2. Оценить значение исследования уровня лактата (молочной кислоты) в
плазме крови в диагностике степени ишемии кишечника при его непроходимости у пациентов данной возрастной группы.
-
Изучить возможность использования допплерографии для выявления нарушений кровоснабжения кишечной стенки при острой кишечной непроходимости.
-
Разработать мероприятия, позволяющие уменьшить частоту развития осложнений при назогастроинтестинальной интубации кишечника, а также способствующие скорейшему восстановлению его функции в послеоперационном периоде.
-
Обосновать целесообразность реализации комплекса предложенных мероприятий в лечении пациентов с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза пожилого и старческого возраста.
Новизна исследования
-
Определено значение исследования уровня лактата (молочной кислоты) плазмы крови в диагностике ишемии кишечника у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.
-
Установлена диагностическая ценность интраоперационной допплерографии для объективной оценки степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки у данной категории больных.
-
Доказана клиническая эффективность фракционного декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода для коррекции проявлений кишечной недостаточности и профилактики бронхо-лёгочных осложнений.
-
Предложен метод пролонгированной нейровегетативной симпатической блокады для профилактики пареза кишечника у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью, при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии.
Практическая значимость
-
Разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики, позволяющий минимизировать развитие характерных осложнений острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Внедрены в клиническую практику исследование уровня лактата крови, а также метод интраоперационной допплерографии для диагностики нарушений кровоснабжения кишечника у данной категории больных.
-
Обосновано использование метода фракционного декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода для коррекции проявлений кишечной недостаточности и профилактики бронхо-лёгочных осложнений.
-
Внедрена методика пролонгированной нейровегетативной симпатической блокады для скорейшего восстановления функции кишечника у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью.
Положения, выносимые на защиту
-
Наряду с клиническими и инструментальными данными, у пациентов пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью при определении показаний к хирургическому лечению целесообразно учитывать результаты исследования лактата в плазме крови.
-
Применение метода фракционного дренирования верхних отделов ЖКТ в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода у больных острой кишечной непроходимостью позволяет эффективно осуществлять коррекцию проявлений кишечной недостаточности и избыточного внутрибрюшного давления.
-
Способ пролонгированной нейровегетативной симпатической блокады является эффективным мероприятием профилактики пареза кишечника у больных острой кишечной непроходимостью пожилого и старческого возраста, в тех случаях, когда имеются противопоказания к осуществлению эпидуральной анальгезии.
6 4. Реализация комплекса предложенных мероприятий в лечении пациентов
пожилого и старческого возраста с острой кишечной непроходимостью
неопухолевого генеза позволяет снизить частоту развития
послеоперационных осложнений и количество летальных исходов.
Внедрение результатов исследования
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе хирургических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска Нижегородской области и хирургической клиники им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н. А. Семашко. Теоретические положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры общей хирургии им. А. И. Кожевникова Нижегородской государственной медицинской академии при подготовке студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные материалы диссертационного исследования доложены и
обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые
технологии в хирургии», посвящённой 80-летию кафедры общей хирургии им.
А.И. Кожевникова ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава РФ (сентябрь 2013, г.
Н.Новгород), V межрегиональной научно-практической конференции
«Нестандартные ситуации в хирургии, анестезиологии, реаниматологии: where is the way?» (24 апреля 2015, г. Н. Новгород).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, из них – 3 статьи в рецензируемых изданиях, включённых ВАК Минобрнауки России в «Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Первый (ретроспективный) этап исследования
Прогрессирование СКН обусловлено изменениями секреторной, всасывательной и барьерной функции кишечника. В течение СКН выделяют две фазы. Первая - фаза эндотоксиновой агрессии. Она характеризуется транслокацией токсинов и микроорганизмов в брюшную полость и системный кровоток, что сопровождается ярко выраженной интоксикацией (вплоть до токсического шока), приводящей к тяжёлым функциональным нарушениям жизненно важных органов (Алиев С.А., 1994; Гузеев А.И., 2002; Kalff J.C., 2007).
Вторая – фаза прогрессирующего эндотоксикоза. В эту фазу происходит дальнейшее повышение концентрации эндотоксинов в крови и содержимом толстой кишки, развиваются дисбиоз, нарушается функция печени с депрессией её ретикулоэндотелиальной системы, страдает портальная и мезентериальная гемодинамика, что способствует формированию эндотелиальной дисфункции и липидного дистресс-синдрома (Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2005). Эндотелиальная дисфункция - наиболее важное патогенетическое звено СКН. Следует отметить, что такие сосудистые заболевания как атеросклероз, гипертоническая болезнь, инсульт и их осложнения в настоящее время тоже обусловлены эндотелиальной дисфункцией, реализующейся с помощью тех же факторов, что и при хирургической патологии. Такая взаимосвязь патогенетических процессов, возможно, влияет как на ближайшие, так и на отдалённые результаты операций (Петухов В.А.и соавт., 2006).
Вторым патогенетическим фактором, определяющим тяжесть состояния пациентов с ОКН, считают интраабдоминальную гипертензию (в англоязычной литературе Abdominal Compartment Syndrome) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2010; Дибиров М.Д. и соавт., 2012; Watson R.A., Howdieshell T.R., 1998; Brush K.A., 2007). Повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 30 % больных с ОКННГ. Избыточное ВБД приводит к смещению диафрагмы и компрессии лёгочной паренхимы, венозному застою и повышению риска тромбоэмболических осложнений, а также почечной недостаточности (Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003; Дибиров М.Д. и соавт., 2012; Brush K.A., 2007; Vidal M.G. et al., 2008). Учёт показателей ВД может иметь высокое диагностическое значение для изменения тактики лечения и техники оперативного пособия пациенту (Шеянов С. Д., с соавт., 2012). Приведённые выше патологические процессы, особенно тяжело протекают у пациентов пожилого возраста с ОКН, имеющих целый ряд сопутствующих заболеваний, сопровождающихся исходными сердечнососудистыми, дыхательными и обменными нарушениями. В связи с этим послеоперационная летальность у данной категории больных достигает 24% (Курыгин A.A. и соавт., 2001; Петухов В.А. и соавт., 2006; Шальков Ю.Л., Ворожко А.Г., 2011; Bender J.S. et al., 1989; Gurleyik E., 2003; Klah B. et al., 2003).
Высокие показатели летальности во многом определяются и тем, что у 30 - 40% больных оперативное вмешательство выполняется позднее суток от начала заболевания при наличии развившихся осложнений. Данный факт обусловлен не только поздним обращением за медицинской помощью, но и несвоевременным выбором адекватной лечебной тактики. (Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Корымасов У.А., Горбунов Ю.В., 2003; Богданович А.В. и соавт., 2011; Миннуллин М.М. и соавт., 2014). До настоящего времени не определены чёткие критерии, позволяющие безошибочно прибегнуть либо к консервативному лечению больных с ОКННГ, либо к неотложному оперативному вмешательству (Рыбачков В.В. и соавт., 2005; Шеянов С.Д. и соавт., 2012).
В большинстве случаев развитие механической ОКН обусловлено неопухолевым генезом (НГ) (Власов А.П. и соавт., 2012; Miyauchi Т. et al., 2001). Важной особенностью ОКННГ на современном этапе является изменение структуры причин её возникновения. Значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации (Тарасенко С.В. и соавт., 2006; Рахматуллин Ю.Я., 2012; Abed А., 1995; Miller G. et al., 2000). В то же время возросла частота спаечной непроходимости. На её долю приходится до 70 – 80% всех видов ОКН (Плечев В.В., 2004; Menzies D., 1990; Assalia A., et al., 1996). И именно при этом виде непроходимости наблюдается основное количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (Андреев Г.Н. и соавт., 2004; Плечев В.В, 2004; Гаврилик Б.Л., 2012; Menzies D., 1990). Быстрое прогрессирование ишемии кишечной стенки, обусловленное сдавлением сосудов её брыжейки, приводит к развитию необратимых изменений, требующих расширять объём операции (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Teixeira G. et al., 2013). Особенно тяжело гемодинамические нарушения протекают у больных пожилого возраста (Аталиев А. Е., Алимухамедов С. М., 1991; Klah B. et al., 2003). Наличие сопутствующей соматической патологии (атеросклероз; гипертоническая болезнь; сахарный диабет) у этой категории пациентов способствуют наступлению необратимых последствий ишемии кишечника (Рухляда Н.В., Зубарев П.Н., 1987; Ерюхин И.А. и соавт., 1999; Милюков В.Е., 2001; Bender J.S. et al., 1989).
Принципиальным вопросом, определяющим хирургическую тактику в отношении пациентов с ОКННГ, является выявление причины непроходимости. По мнению B.T. Fevang et al. (2002), все варианты странгуляционной ОКН (ущемлениие, заворот, узлообразование) являются абсолютными показаниями для экстренного вмешательства после кратковременной предоперационной подготовки (Fevang B.T. et al., 2002).
В то же время, если симптомы непроходимости возникли на фоне длительно существующей спаечной болезни, особенно у пациентов, уже перенёсших несколько вмешательств по этому поводу, а также у пожилых больных с тяжёлой сопутствующей патологией, вполне оправданной считают активно-выжидательную тактику (Плечев В.В. и соавт., 2004;
Шаповальянц С.Г., 2011; Fevang B.T. et al., 2002; Williams S.B. et al., 2005). Она заключается в проведении ряда консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости (постоянная декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд; интенсивная инфузионная терапия с введением спазмолитических препаратов; применение клизм) в сочетании с выполнением диагностических действий, направленных на окончательное установление диагноза (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2004; Чемоданов Е.Б. и соавт., 2008; Bass K. N. et al., 1997; Chen S.C. et al., 2005). Многие отечественные и зарубежные авторы в своих публикациях, посвящённых решению тактических вопросов в отношении пожилых пациентов с ОКН, указывают на необходимость формулировки чёткой программы диагностических мероприятий, ориентированной не только на установление основного диагноза, но и на определение характера и степени нарушений функции жизненно важных органов и систем (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003; Винокуров М.М. и соавт., 2004; Богданович А.В. и соавт., 2011; Gearr E.E. et al., 1989; Lasson A. et al., 1995; Klah B. et al., 2003; Arenal J.J., Bengoechea-Beeby M., 2003).
Методы статистической обработки результатов
В ходе этого этапа на основании изучения историй болезни проводился детальный сравнительный анализ жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентов группы сравнения и ретроспективного контроля. Особое внимание обращалось на сроки заболевания, динамику нарастания клинических проявлений, время прошедшее с момента начала заболевания до момента госпитализации, характер и объём ранее выполненных вмешательств на органах брюшной полости. Учитывалась степень клинических проявлений ОКН, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (рентгенографии, ультрасоноскопии, электрокардиографии). Детально изучался характер сопутствующей патологии, причин развития непроходимости, сроков и вида оперативного вмешательства, непосредственных результатов лечения и его осложнений. Анализировался способ дренирования желудочно-кишечного тракта до вмешательства и во время операции, конструкция зонда и продолжительность дренирования. Все данные заносились в индивидуальную карту пациента ретроспективного этапа исследования (см. приложение 1) и в электронную базу данных (лицензионная программа Microsoft Office, 2010).
Всем больным исследуемой группы обследование проводилось по единой схеме, включающей выяснение жалоб, анамнеза заболевания, физикального осмотра больного, изучения данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Все данные заносились в индивидуальную карту пациента проспективного этапа исследования (см. приложение 2) и в электронную базу данных (лицензионная программа Microsoft Office, 2010). Анализировались: - жалобы с оценкой характера, времени появления и степени их выраженности (наличие схваткообразных болей в животе, отрыжки, тошноты, рвоты, задержки стула и отхождение газов); - анамнестические данные с учётом последовательности и динамики появления клинических проявлений заболевания, длительности и характера течения заболевания, количества рецидивов; - наличие и характер сопутствующих заболеваний, аллергологический анамнез.
Физикальное обследование органов и систем проводили по общепринятым правилам. Оценивались уровень сознания, положение больного, состояние кожных покровов, питания, дыхательной, сердечнососудистой систем. При осмотре живота выполняли ревизию «слабых» зон передней брюшной стенки для выявления грыж передней брюшной стенки и исключения возможного ущемления. Отмечали наличие или отсутствие послеоперационных рубцов, их протяжённость и размеры. Особое внимание уделяли объективным признакам ОКН: вздутие и асимметрия живота, характер и локализацию болезненности, патологические образования или инфильтраты, определяемые при поверхностной пальпации, учитывали аускультативную картину: выраженность перистальтических шумов и наличие «шума плеска» (симптома Матье-Склярова). Обязательно выполнялось пальцевое ректальное исследование при котором отмечали состояние ректального сфинктера и ампулы прямой кишки, регистрировали наличие и характер каловых масс в ампуле прямой кишки, примесь крови в кале.
Температура тела больного, измерялась стандартным ртутным максимальным термометром в аксилярной области. Лабораторные исследования осуществлялись по стандартным методикам и включали: - развернутый общий анализ крови; общий анализ мочи; - RW, HbsAg; HCV - антиген; - группа крови и Rh-фактор; - сахар крови; показатели свертывающей системы крови (протромбиновый ндекс, фибриноген); мочевина, креатинин; общий белок; электролиты, кислотно-щелочное состояние. Всем пациентам исследуемой группы производили электрокардиографию и, обязательно, измерение пиковой объёмной скорости выдоха. Полученный показатель использовался для оценки состояния внешнего дыхания до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, как экспресс метод оценки вентиляционной способности лёгких. Использовали пикофлоуметры Personal Best (PHILIPS Respironics, США). Снижение пиковой объёмной скорости выдоха свидетельствовал о нарушении бронхиальной проходимости и требовало дальнейшего обследования.
Внутрибрюшное давление (ВБД) исследовали непрямым методом через катетер в мочевом пузыре. Преимущество отдавалось системе Unometer Abdo-Pressure ("УНОМЕДИКАЛ", Дания) с регистрацией значений в миллиметрах ртутного столба.
Исследование уровня лактата (молочной кислоты) плазмы крови У 39 пациентов исследуемой группы и 43 пациентов группы соматического контроля проводилось исследование уровня лактата (молочной кислоты) плазмы крови (ЛК). Для определения уровня ЛК применялся фотоколорометрический метод лактат - оксидазной реакции на портативном аппарате Accutrend Plus (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием оригинальных тест - полосок Accutrend Lactat (Roche Diagnostics, Швейцария). Аппарат, используемый для определения ЛК, представлен на рисунке 1. Исследовали венозную кровь пациентов, которую забирали в стандартные пробирки с Li-гепарином в качестве cтабилизатора (вакутейнеры для исследования плазмы объёмом 2 мл).
Результаты ретроспективного этапа исследования
На этом этапе исследования сформирована исследуемая группа, в которую вошли 59 пациентов с ОКННГ пожилого и старческого возраста (ВОЗ, 2002). Женщин было 42, мужчин – 17. Средний возраст составил: 68,3 ± 1,7 лет (см. главу 2).
В ходе проспективного клинического исследования проводился сравнительный анализ результатов лечения больных этой группы с аналогичными результатами у пациентов группы сравнения. В неё были включены 63 пациента. Женщин было 45, мужчин – 18. Средний возраст составил: 67,8 ± 1,9лет (см. главы 2 и 3.1). Эти группы оказались сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующей патологии (различия недостоверны - р 0.05).
Все пациенты исследуемой группы обследованы по протоколу, изложенному во второй главе работы.
Большинство пациентов исследуемой группы (48) поступило в клинику в тяжёлом состоянии (81,3%) и только у 10 больных (18,7%) состояние расценивалось как средней степени тяжести. У 44 человек из этой группы имели место выраженные клинические проявления ОКН: схваткообразные или постоянные боли в животе (44), рвота застойным отделяемым (22), задержка стула и отхождения газов (37). У 10 больных тяжесть состояния, наряду с ОКН, была обусловлена декомпенсацией соматической патологии. Свыше 24 часов от начала заболевания госпитализировано 52 пациента. Все больные ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости, причём у 27 в анамнезе было более трёх операций, 19 из них уже были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости. У 9 при осмотре выявлены невправимые послеоперационные вентральные грыжи, у двух – ущемлённые бедренные грыжи. На основании данных объективного осмотра и результатов лабораторной диагностики выраженные признаки эндотоксикоза (нарушения сознания разной степени выраженности, тахикардия, одышка, лейкоцитоз со сдвигом лейкоциатрной формулы влево, высокий уровень мочевины и креатинина) отмечены у 42 пациентов исследуемой группы. При сравнении средних количественных значений частоты сердечных сокращений (рU = 0,069) и дыхательных движений в одну минуту (рU = 0,104), а также средних значений уровня лейкоцитов (рU = 0,073) и мочевины (рU = 0,098) больных исследуемой группы и группы сравнения различия оказались недостоверными.
При осмотре живота явные признаки ОКН (вздутие живота, болезненность при пальпации, положительный симптом Матье-Склярова) выявлены у 45 больных исследуемой группы.
По результатам пикофлоуметрии у 16 пациентов исследуемой группы наблюдалось снижение пиковой объёмной скорости выдоха (у мужчин менее 350 [380; 330] л/мин, у женщин – менее 300 [320; 290] л/мин), что было обусловлено наличием у них бронхо-лёгочной патологии.
При анализе ЭКГ у 38 больных исследуемой группы имели место диффузные изменения миокарда, у 10 – атриовентрикулярная блокада с нарушениями сердечного ритма, что соответствовало анамнестическим и клиническим данным об имеющейся у них сердечной патологии.
При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости характерные признаки ОКН отмечены у 53 пациентов исследуемой группы. Множественные горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением над ним (чаши Клойбера) наблюдались у 38; единичные – у 12; кишечные аркады – у 3. У 6 человек этих признаков не было, но определялась значительная пневмотизация кишечных петель. Им было осуществлено рентгеноконтрастное исследование с водным раствором сульфата бария для определения уровня и характера непроходимости.
Ультрасоноскопические проявления ОКН (увеличение просвета кишки и маятникообразные движения кишечного содержимого) выявлены у 48 пациентов из 52, которым это исследование было выполнено. При коллегиальном осмотре и совокупной оценке результатов обследования пациентов исследуемой группы были сформированы три подгруппы больных, в лечении которых были использованы различные тактические подходы в соответствии со схемой индивидуализированной лечебной тактики, изложенной во второй главе настоящего исследования.
Первая подгруппа – 14 больных с клиникой странгуляционной ОКН, которым предоперационная подготовка проводилась непосредственно в приёмном отделении и включала, наряду с гигиенической подготовкой, декомпрессию верхних отделов ЖКТ, катетеризацию мочевого пузыря, антибиотикопрофилактику и коррекцию нарушений, обусловленных соматической патологией. Предполагаемыми причинами развития ОКН в этой подгруппе являлись: странгуляционная ОКН у 11, заворот ободочной кишки у 1 и ущемлённая бедренная грыжа у 2 больных. Средние сроки подготовки составили 90 [45; 180] минут.
Вторая подгруппа – 27 пациентов, которые были госпитализированы в ОРИТ с проявлениями декомпенсированной ОКН, осложнённой выраженным эндотоксикозом и электролитными нарушениями (14), а также с соматической патологией, сопровождающейся тяжёлыми расстройствами функции сердечно-сосудистой или дыхательной систем (7). В эту же подгруппу включены 6 человек с клиникой распространённого перитонита. Большинство (25) больных в этой подгруппе были доставлены в стационар более, чем через 48 часов от начала заболевания. Наряду с предоперационной подготовкой, им осуществлялась интенсивная терапия с целью гидратации, дезинтоксикации и купирование микроциркуляторного криза (внутривенное введение растворов кристаллоидов, глюкозы, низкомолеклярных декстранов, реамберина, цитофлавина), а также коррекция нарушений, обусловленных соматической патологией. В этой подгруппе спаечный процесс брюшной полости рассматривался как вероятная причина непроходимости у 23 больных. У 4 человек, поступивших в стационар с клиникой перитонита, выяснить причину непроходимости до операции не представлялось возможным. Средняя продолжительность предоперационной терапии в ОРИТ составила 7 [4, 8] часов.
Третья подгруппа – 18 человек с субкомпенсированной ОКН, причиной которой послужила спаечная болезнь брюшной полости, 15 из них ранее перенесли две и более операции по поводу спаечной кишечной непроходимости. Пациенты этой подгруппы были госпитализированы в хирургическое отделение для выполнения консервативных мероприятий (декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, введение спазмолитических препаратов, инфузионная терапия и коррекция имеющихся соматических нарушений, катетеризация мочевого пузыря).
На фоне проводимого лечения у 14 из них явления ОКН были купированы, и в дальнейшем они были выписаны в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «спаечная болезнь брюшной полости». Следует отметить, что у 6 из них по данным рентгеновского исследования брюшной полости с раствором сульфата бария через 14 часов контраст оказался в сигмовидной кишке.
Результаты проспективного этапа исследования
В структуре неотложной хирургической патологии в нашей стране до 5 % состояний, послуживших поводом для экстренной госпитализации пациентов в стационар, приходится на долю ОКН (Савельев В.С., Кириенко А. И., 2009). Те же авторы отмечают, что развитие ОКН может иметь место во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте от 30 до 60 лет. В задачи нашей работы не входило изучение частоты ОКН, в то же время на основании ретроспективного этапа исследования оказалось, что 54,3% пациентов с ОКН неопухолевого генеза составляли больные в возрасте 60 лет и старше. В соответствие с заключением Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2002), мы отнесли их к лицам пожилого (60 – 74 года) и старческого (74 – 85 лет) возраста. Следует согласиться с мнением А.П. Власова и соавт., (2009), считающими, что неудовлетворительные результаты лечения ОКННГ, наряду с поздней обращаемостью, ошибками в диагностике и хирургической тактике, обусловлены преобладанием среди пациентов с этой патологией лиц пожилого и старческого возраста (Власов А.П. и соавт., 2009). При сопоставлении количества системных осложнений имевших место у лиц пожилого возраста, составляющих группу сравнения, оказалось, что частота их развития была достоверно больше, чем у больных моложе 60 лет, которые были включены в группу ретроспективного контроля (F=0,03075; р 0,05). А количество летальных исходов в абсолютных и относительных значениях число в группе сравнения (7 и 15,9% - соответственно) более, чем в два раза превышало аналогичные значения (3 и 7,1%) в группе ретроспективного контроля.
В структуре соматической патологии у пациентов пожилого возраста доминировали сердечно-сосудистые заболевания, бронхо-лёгочная патология, ожирение и сахарный диабет. Безусловно, эти заболевания усугубляли все патогенетические звенья развития ОКН, включая проявления кишечной недостаточности и эндотелиальной дисфункции, а также компартмент-синдром. Автор настоящей работы разделяет мнение В.А. Петухова и соавт. (2006), что такие сосудистые заболевания как атеросклероз, гипертоническая болезнь и их осложнения в настоящее время тоже обусловлены эндотелиальной дисфункцией, реализующейся с помощью тех же факторов, что и ОКН. И эта взаимосвязь патогенетических процессов может влиять как на ближайшие, так и на отдалённые результаты операций (Петухов В.А.и соавт., 2006). По полученным в ходе исследования данным 84,1% пожилых пациентов группы сравнения были госпитализированы в тяжёлом состоянии, обусловленном как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией.
При анализе причин развития ОКННГ в группе сравнения оказалось, что у большинства больных пожилого и старческого возраста к непроходимости привёл спаечный процесс брюшной полости. Это согласуется с данными, приводимыми в работах ряда отечественных и зарубежных авторов, указывающих, что в настоящее время значительно реже стали встречаться узлообразование, заворот, инвагинации, но возросла частота спаечной непроходимости (Плечев В.В., 2004;
Рахматуллин Ю.Я., 2012; Abed А., 1995; Assalia A., et al., 1996; Miller G. et al., 2000). Считаем, что возраст при этом играет не последнюю роль. Чем старше пациент, тем вероятность абдоминальной операции у него выше. Все пациенты группы сравнения ранее перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости, причём у 23 в анамнезе было более трёх операций, 16 из них уже были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости. У 13 при осмотре выявлены послеоперационные вентральные грыжи.
Следует обратить особое внимание на сроки госпитализации больных в стационар. При проведении ретроспективного этапа исследования мы установили, что в группе сравнения 51 пациент (80,9%) поступил в приёмное отделение более чем через 24 часа от начала заболевания (в группе ретроспективного контроля – 66.0%). Вероятно, пожилые пациенты менее критичны к состоянию своего здоровья и позднее обращаются за медицинской помощью. К сожалению, это приводит к фатальным последствиям, так как прогрессирование ишемии кишечника с развитием его некроза у больных пожилого возраста с ОКН, усугубляемой сопутствующей патологией происходит быстрее, чем у более молодых пациентов (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Плечев В.В, 2004; Гаврилик Б.Л., 2012; Klah B. et al., 2003; Teixeira G. et al., 2013). Это согласуется с нашим данными: частота развития некроза кишечника у больных пожилого и старческого возраста оказалась в два раза выше, чем в группе ретроспективного контроля.
В то же время, проводя ретроспективную часть работы, выявлено, что наряду с объективными причинами (возраст и сопутствующая патология) неблагоприятных результатов лечения пожилых пациентов с ОКННГ существует и ряд субъективных причин. Так у большинства пациентов группы сравнения отсутствовала комплексная (мультидисциплинарная) оценка тяжести их состояния, подразумевающая коллегиальное участие в лечебном процессе не только хирурга, но и терапевта, а также анестезиолога-реаниматолога. А именно коллегиальность в решении тактических вопросов позволяет наметить адекватный объём предоперационной подготовки, медикаментозной терапии, вида анестезии и планировать особенности ведения пациента в послеоперационном периоде с учётом имеющихся метаболических и соматических нарушений. На принципиальную важность такого подхода указывали в своих работах многие отечественные и зарубежные авторы (Каншин Н.Н., 2004; Винокуров М.М, 2004; Hendrickson M., Naparst T.R., 2003; Hayanga A.J. et al., 2005). При ретроспективном анализе медицинской документации также не удалось установить наличие чёткого алгоритма действий при выборе лечебно-диагностической тактики у пациентов пожилого и старческого возраста с ОКН на дооперационном этапе. Это и привело к необходимости осуществления проспективного этапа нашего исследования с использованием новых подходов к диагностике и лечению больных с изучаемой патологией.
В ходе проведения второго этапа работы у 59 пациентов пожилого и старческого возраста с ОКННГ, составивших исследуемую группу, руководствовались мультидисциплинарной концепцией в организации лечебно-диагностического процесса. Она реализовывалась в соответствии с рекомендациями, приведёнными в современной литературе (Неймарк М.И., Жуков А.С., 2014; Klah B. et al., 2003; Hendrickson M., Naparst T.R., 2003), а также уроков, полученных при анализе результатов лечения больных группы сравнения. Основой этой концепции являлись коллегиальный осмотр и индивидуальное планирование лечебно-диагностических мероприятий с учётом основного диагноза и сопутствующей патологии. Подробно эти вопросы были изложены во 2 главе нашей работы. При обобщении тактических подходов в ходе работы были выделены три подгруппы пациентов: