Введение к работе
. Актуальность проблемы.
По данным комитета экспертов ВОЗ сахарный диабет (СД) приводит к повышению смертностн в 2-3 раза, а к развитию гангрены конечностей в 20 раз чаще.
Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 15-17 раз чаще, чем у населення в целом [Matz R. 19S7], прп этом послеоперационная летальность может достигать 23,3-50 % [Иващенко В.В, 1995].
Среди больных сахарным диабетом с гангреной стопы более 60% составляют лица в возрасте от 40 до 74 лет [Калинин А.П., 1991], имеющие различные сопутствующие заболевания, которые отягощают течение диабетической гангрены [Кулешов Е.В., 1996]. В 60 % случаев отмечается поздняя обращаемость за хирургической помощью, 50-60 % больных поступает в клинику в тяжелом состоянии, с явлениями кетоацядоза, что требует рационального метода хирургического лечения в целях спасения жизни больного [Ефремов АЕ., 1998].
В последние годы, е сЕязи с углубленным изучением этнопатогенеза некротических поражений у больных сахарным диабетом, развитием ангиохирургии, достижениями фармакологии, стали шире применяться мероприятия, в том числе оперативные, направленные на сохранение опорной функции конечности. Однако, проблему нельзя признать решенной, так как возможности ангиохирургнческого лечения у больных этой категории ограничены из-за мультицентрнчпости атеросклеротнческого поражения с частой локализацией в периферісческом артериальном русле [Krenk А. 1991], а ажио-, нейро- и остеоартропатия способствуют развитию гнойно-некротического процесса и затрудняют заживление послеоперационных ран [Воропай Т.Н., 1984]. Многообразие клинических вариантов, отсутствие единого мнения относительно сроков и объема оперативного вмешательства, выбора адекватной анестезии и оптимальной медикаментозной терапии
затрудняет Еьіработісу хирургической тактики лечения [Богомолова Н.С., 1996]. По-прежнему аіауален поиск общедоступных, информативных н неннвазнвных мєтодое исследования состояния гемоциркуляцин в конечности, позволяющих определить тактику лечения е самые короткие сроки.
Цель исследования.
Обоснование рациональной тактіші хирургического лечения неіфотнчесісих поражений стопы у больных сахарным диабетом, с учетом состояния магистральных сосудов нижних конечностей, в плане возможности сохранения опорной функции конечности.
Задачи исследования.
-
Оценить значение различных методов исследования артериального русла нижней конечности н разработать диагностические критерии е Еыборе объема оперативного вмешательства при диабетической гангрене стопы е ранние сроки лечения.
-
Разработать и оценить эффективность предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с учетом патогенеза заболевания.
-
Разработать оптимальные варианты оперативного вмешательства на нижней конечности у больных диабетической гангреной стопы с учетом уровня н выраженности сосудистых изменений, тяжести нарушения гомеостаза н наличия сопутствующих заболеваний.
-
Изучить и обосновать длительность антнбнотнкотерапнн в послеоперационном периоде.
-
Изучить значение нарушений иммунитета в лечении некротического процесса на уровне стопы у больных сахарным диабетом и влияние нммунокорректороЕ на результат лечения некротического процесса на уровне стопы.
-
Разработать методики местного лечения послеоперационных ран, применительно к данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Современные методы исследования сосудистого русла (реовазография и дуплексное сканирование с цветным допплеровскнм картированием) позволяют объективно оценить состояние кровотока нижней конечности и определить в ранние сроки лечения оптимальный объем и уровень оперативного вмешательства, что оказывает значительное влияние на результаты лечения больных сахарным диабетом с гангреной стопы.
-
Усовершенствованный метод экономных операций на стопе, основанный на принципе радикальной резекции костной и максимального сохранения мягких тканей возможен при условии удовлетворительного магистрального кровотока в нижней конечности и эффективной медикаментозной коррекции мнкроцнркуляцин п гомеостаза
-
Патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии, направленный на коррекцию гомеостаза, иммунитета реологии крови и ликвидацию патогенной микрофлоры в ране, позволяет оперировать больных в первые сутки лечения, улучшить мпкроттркуляцгао и добиться полного заживления раны после экономных операций на стопе и сохранить опорную функцию конечности.
Научная новизна исследования.
В результате научного анализа результатов хирургического лечения 142 больных с диабетической гангреной стопы разработана п внедрена в практику патогенетически обоснованная предоперационная подготовка с оценкой нарушений в системе гомеостаза.
Установлены критерии выбора уровня и объема оперативного вмешательства на нижней конечности в ранние сроки лечения на основе показателей реоЕазографин и дуплексного сканирования.
Разработан п Енедрен в практику принцип оперативных вмешательств на стопе, позволяющих сохранить опорную функцию нижней конечности при гангрене стопы у больных сахарным диабетом.
4 Разработана и Енедрена в практику патогенетически обоснованный комплекс медикаментозной терапии больных сахарным диабетом с гангреной стопы в послеоперационном периоде.
Практическая ценность результатов исследования.
В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам лечения больных сахарным диабетом с гангреной стопы.
Комплексная диагностика состояния сосудистого русла позволяет объективно оценить нарушения кровотока на всем протяжении нижней конечности, тем самым выбрать оптимальный уровень оперативного вмешательства при гангрене дистальных отделов стопы у больных сахарным диабетом и позволяет избежать необоснованных высоких ампутаций нижней конечности и неэффективных операций на уровне стопы.
Разработанный комплекс медикаментозной терапии в пред- н послеоперационном периоде н усовершенствованная методшса операций на стопе направлены на улучшение результатов лечения данного контингента больных н доступны для широкого применения в клиниках городов и сел. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволит поеыснть качество лечения больных диабетической гангреной.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на Республиканских молодежных научных конференциях: «Вопросы теоретической н практической медицины» (Уфа, 1999 г.), «Молодые ученые медицины, вступая в XXI век» (Уфа, 2001 г.), на Всероссийских научно -практических конференциях: «Новые технологии в медицине» (СаратоЕ, 2001г.), на 5-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001 г), «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001г.), на заседаниях: проблемной комиссии и конференции кафедр факультетской н госпитальной хирургии, общей хирургии с курсом урологии, хирургии с курсом эндоскопии НПО БГМУ (Уфа, 2001 г.), ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2002).
Публикации и другие формы внедрения: По теме диссертации опубликовано 17 научных трудов, в том числе 2 методических рекомендаций, получено 14 удостоверении на рационализаторские предложения, 1 свидетельство и 1 положительное решение па полезные модели, подана 1 заявка па изобретение.
Разработанные методы диагностики и лечения диабетической гангрены внедрены в отделениях общей и гнойной хирурги БСМП г. Уфы, ГКБ №6 г. Уфы, Нефтекамской ЦРБ, МУ ГКБ «Каучук» г. Стерлнтамак.
Объем н структура диссертационной работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста в традиционном стиле и состоит из обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомевдадяй, указателя литературы, включающего 215 отечественных н 93 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 19 таблицами.