Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лечения распространенного гнойного перитонита ( обзор литературы)
1.1. Распространенный гнойный перитонит и современные методы хирургического лечения 14
1.2. Общие принципы хирургического лечения перитонита 15
1.3. Антибактериальный эффект наночастиц серебра при распространенном перитоните 23
1.6.Лимфотропная терапия распространенного перитонита 25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Экспериментальные исследования 32
2.2. Методика создания экспериментального перитонита у животных 33
2.3. Методика лимфотропной терапии с использованием лекарственных средств 34
2.4. Методика дренирования начального отдела грудного лимфатического протока 36
2.5. Определение токсичности лимфы 37
2.6. Методика санации брюшной полости и региональная терапия при экспериментальном перитоните 38
2.7. Морфологические методы исследования 41
2.8. Иммуногистохимическое исследование 42
2.9. Биохимическая идентификация микроорганизмов 43
2.10. Лабораторные методы исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных экспериментальных исследований 48
3.1. Результаты морфологических исследований лимфатических узлов при перитоните 49
3.2. Токсичность лимфы при экспериментальном перитоните на фоне санации брюшной полости 0,25% раствором арговита 51
3.3. Исследования антибактериального эффекта арговита при распространенном перитоните 53
3.4.Влияние лимфотропной терапии и санации брюшной полости 0,25%
раствором арговита на выраженность эндогенной интоксикации при
экспериментальном перитоните 57
3.5. Влияние регионарной лимфотропной терапии на интенсивность перекисного окисления липидов и выраженность гипоксии в плазме крови и эритроцитах у экспериментальных животных при распространенном гнойном перитоните 62
3.6. Результаты регионарной лимфотропной терапии и санации брюшной полости арговитом в лечении экспериментального перитонита 65
ГЛАВА 4. Результаты клинического исследования
4.1. Характеристика клинического материала 74
4.2. Предоперационная подготовка и тактика оперативного лечения распространенного перитонита 89
4.3.Результаты послеоперационного лечения больных с распространенным перитонитом 91
ГЛАВА 5. Оценка эффективности регионарной лимфотропной терапии и санации брюшной полости арговитом на течение послеоперационного периода при распространенном перитоните
Заключение 112
Выводы
- Общие принципы хирургического лечения перитонита
- Методика дренирования начального отдела грудного лимфатического протока
- Токсичность лимфы при экспериментальном перитоните на фоне санации брюшной полости 0,25% раствором арговита
- Предоперационная подготовка и тактика оперативного лечения распространенного перитонита
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на достигнутые успехи в лечении,
распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальной проблемой. Это
обусловлено как широким распространением заболевания, так и повышением
резистентности микробов к антибиотикам, антисептическим препаратам и
неудовлетворительными результатами лечения.
По данным отечественных и зарубежных авторов, за последнее десятилетие летальность
не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30 до 50-70%, достигая наиболее
высоких цифр при послеоперационном перитоните, приводящей к полиорганной
недостаточности.
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной. Постулатами являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции, тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости, целенаправленная интенсивная антибактериальная, детоксикационная терапия в послеоперационном периоде. Эти принципиальные положения, по-видимому, не претерпят изменений в будущем. Однако способы их достижения являются предметом постоянных дискуссий. Обсуждаемым остается вопрос выбора санирующего раствора. На первом этапе внедрения в хирургическую практику активных санационных мероприятий в качестве промывной жидкости использовались: 0,9% физиологический раствор, 0,2% раствор хлоргекседина, гипохлорита Na, теплая вода, раствор перекиси водорода, мирастелин. Для придания бактерицидных свойств к раствору добавляют антисептические средства – раствор фурацилина, димексида, диоксидина и антибиотиков [Суковатых Б.С. и соавт., 2012; Бокарев М.Н. и соавт., 2013; Черданцев Д.В. и соавт., 2013].
Различные формы санации брюшной полости и в настоящее время не потеряли свою актуальность, не определены наиболее эффективные способы физической, химической, биологической деконтаминации брюшной полости, их рациональные сочетания в зависимости от возбудителя распространенного гнойного перитонита (РГП).
Не определена роль наночастиц серебра в санации брюшной полости при распространенном перитоните, в этом отношении перспективным является раствор Арговита [Афиногенов Г.Е. и соавт., 1994; Блатико Е.М. и соавт., 2004; Одегова Г.В. и соавт., 2004]. Высокая летальность, неудовлетворенность результатами лечения распространенного перитонита стимулировало разработку комплексного метода санации брюшной полости арговитом с использованием регионарной лимфотропной терапии,что и определяет актуальность настоящего исследования.
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 115111610019.
Цель исследования. Целью настоящей работы является совершенствование методов лечения больных с раcпространенным перитонитом с использованием регионарной лимфотропной терапии в сочетании с санацией брюшной полости арговитом.
Задачи исследования.
-
В эксперименте обосновать целесообразность и эффективность применения регионарной лимфотропной терапии в сочетании с интрооперационной санацией брюшной полости арговитом в комплексном лечении экспериментального перитонита.
-
Определить место санации брюшной полости арговитом с использованием регионарной лимфотропной терапии.
-
Оценить влияние регионарной лимфотропной терапии на выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) и их значение в патогенезе перитонита.
-
Оценить эффективность полученных результатов при использовании арговита для санации брюшной полости и регионарной лимфотропной терапии.
Научная новизна результатов исследования.
На основании экспериментальных исследований впервые предложен в клинике метод интраоперационной санации брюшной полости 0,25% раствором арговита.
На основании результатов исследований разработан и обоснован метод регионарной лимфотропной терапии и санации брюшной полости арговитом в комплексном лечении перитонита.
Сочетанная санация брюшной полости раствором арговита и с регионарной лимфотропной терапией в комплексном лечении распространенного перитонита эффективнее корригирует нарушенные параметры иммунного и оксидантного статуса, улучшает клиническую симптоматику у больных с распространенным перитонитом.
Практическая значимость результатов исследования.
Определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную терапию санацию брюшной полости арговитом с регионарной лимфотропной терапией. Установлена положительная корреляционная связь между лабораторными, иммунными и оксидантными параметрами и клинической симптоматикой, которая позволяет судить о динамике и эффективности лечения больных с распространенным перитонитом. Регионарная лимфотропная терапия c санацией брюшной полости арговитом позволяет улучшить результаты лечения, значительно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество осложнений и летальность в послеоперационном периоде.
Методика санации брюшной полости арговитом с регионарной лимфотропной терапией при распространенном перитоните внедрена в хирургических стационарах лечебных учреждений. Разработаны практические рекомендации для врачей по методике санации брюшной полости раствором арговита и регионарной лимфотропной терапии при лечении распространенного перитонита.
Использование полученных данных позволит уменьшить процент осложнений и летальность от распространенного перитонита.
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации.
Все экспериментальные исследования, наблюдение за динамикой перитонита у экспериментальных животных, разработка дизайна исследования, выполнение операций у больных перитонитом, организация и проведение клинических исследований, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций произведены лично автором.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.
Материалы диссертационного исследования внедрены и используются в работе в отделении брюшной хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» (г. Махачкала), в отделениях хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница -Центр Специализированной Экстренной Медицинской Помощи», в научной работе и педагогическом процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, о чем имеются акты внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраоперационная санация брюшной полости арговитом при
распространенном перитоните проявляет бактерицидные свойства, препятствует распространению инфекции по брюшине и снижает степень интоксикации.
-
Регионарная лимфотропная терапия в сочетании с интраоперационной санацией брюшной полости арговитом оказывает выраженный положительный эффект в нормализации продуктов перекисного окисления липидов(ПОЛ), антиоксидантной системы(АОС) и снижении эндогенной интоксикации организма при перитоните.
-
Применение 0,25% раствора арговита для санации брюшной полости при РГП оказывает позитивное воздействие на показатели антимикробного, неспецифического звена иммунитета и репаративной активности.
-
Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении распространенного перитонита позволяет в короткие сроки купировать проявления системной воспалительной реакции, сократить количество системных и локальных осложнений, а так же снизить летальность.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе пять статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Апробация работы. Материалы работы доложены на: Заседании Общества хирургов Дагестана 25.03 2014г. Всероссийской конференции хирургов Дагестана, посвыщенной 90-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2010). Всероссийской конференции хирургов (Махачкал, 2012).
Апробация диссертации состоялось 12.05.2016 года на межкафедральной научной
конференции ДГМУ совместно с врачами хирургических отделений Республиканской
клинической больницы -Центр Специализированной Экстренной Медицинской
Помощи.(протокол №1).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 источников, в том числе 158 отечественных, 75 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 38 таблицами.
Содержание работы
Общие принципы хирургического лечения перитонита
При выполнении традиционной закрытой операции брюшная полость ушивается наглухо без введения дренажей. В послеоперационном периоде производят УЗИ брюшной полости по мере необходимости. При выявлении секвестрации экссудата под контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование брюшной полости. Полузакрытый способ лечения распространенного гнойного перитонита является традиционным, он широко распространен и используется в повседневной клинической практике. За последние 10 лет его этапы служат предметом широкой дискуссии [140, 143].
Послеоперационная санация брюшной полости является самим важным и ответственным этапом операции, во многом определяющим этапную динамику развития патологического процесса в брюшной полости.
По данным ряда авторов [13, 48, 58, 207], успех лечения перитонита во многом зависит от качества интраоперационной санации брюшной полости. Для санации брюшной полости предложено множество растворов: 1,5% раствор фурацилина в разведении 1:5000, 0,5% раствор диоксидина, 0,2% раствор хлоргексидина, физиологический раствор с антибиотиками, перекись водорода, гемодез, димексид, азонированный раствор перфторана, 0,25% раствор арговита [9, 13, 21, 60]. В литературе дискутируется вопрос о количестве используемых растворов.
Многие авторы рекомендуют для санации брюшной полости использовать от 2 до 6 л раствора или выполнить санацию до «чистых вод». Отдельные исследователи предполагают, что на эффективность санации брюшной полости влияет скорость подачи и температура санационных растворов. Для более качественного удаления фибриновых наложений брюшины и петель кишечника предлагают гипохлорид натрия, ультразвуковую кавитацию брюшной полости [60, 90, 128].
В современных условиях основными требованиями, предъявляемыми к санационным растворам при различных формах гнойного перитонита, являются высокая бактерицидность, минимальная токсичность на ткани органов брюшной полости, отсутствие подавления иммунной реактивности организ- ма [134, 138]. Поэтому поиск эффективных методов санации брюшной полости является актуальной задачей. В этом свете представляет интерес санация брюшной полости применением 0,25% раствора арговита, который обладает широким спектром бактерицидного действия [10, 19, 20, 21, 23, 59, 132].
Широкое внедрение миниинвазивных методик в хирургию обусловлено появлением лапароскопического и комбинированного способа лечения распространенного гнойного перитонита [58]. Лапараскопические методы имеют значительные диагностические и лечебные возможности при перитоните, сохраняя при этом преимущество малоинвазивности и щадящего отношения к органам брюшной полости [70, 104, 116, 123].
Эндоскопическая методика санации брюшной полости может иметь место при низкой степени бактериальной контаминации, серозном или серозно-фибринозном перитоните. Способ лечения перитонита комбинированным способом представляет определенный интерес. При этом способе, на первом этапе, производится традиционное оперативное вмешательство, направленное на устранение первоисточника перитонита, а на втором – программированная лапароскопическая санация брюшной полости, выполняемая на первые или вторые сутки послеоперационного периода. [58]. Такая методика имеет преимущество, и ее можно отнести к малотравматичным, с ее помощью можно вести динамический контроль за воспалительным процессом брюшной полости, произвести дополнительную санацию определенных очагов или всей брюшной полости избегая релапаротомии. Многие авторы [140, 141] рассматривают комбинированный способ как альтернативу открытых методов, программированных ревизий и санаций брюшной полости. Для применения видеоэндоскопических методов при разлитом гнойном перитоните имеются много существенных ограничений, связанных с невозможностью осуществления адекватной санации брюшной полости, удаления плотно фиксированного фибрина на брюшине, и невозможности назоинтестинальной интубации. [140, 143, 221].
Многие авторы предлагают активно воздействовать на инфекционный процесс в брюшной полости, как во время открытого проведения операции, так и в послеоперационном периоде.
Открытый способ лечения распространенного перитонита предусматривает открытое ведение брюшной полости без ушивания лапаротомной раны. Различают два варианта лапаростомии: закрытую эвисцерацию, с ограничением внутренних органов от окружающей среды марлевыми салфетками, полиэтиленовыми пленками и открытую эвисцирацию, при которой в раны вшиваются различные протезы [139]. Такая методика позволяет осуществлять многократные санации, оценивать динамику течения воспалительного процесса в брюшной полости. По мнению многих авторов открытый способ обладает большим количеством серьезных недостатков: травматизация органов брюшной полости, образование кишечных свищей, несостоятельность анастомозов полых органов, нагноение лапаротомной раны, развитие межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, развитие третичного перитонита.
Полуоткрытый способ в последнее время нашел широкое применение в практике лечения распространенного перитонита. Суть операции заключается в проведении первичной санации с ликвидацией источника перитонита и временном закрытии лапаротомной раны путем вшивания полипроленовых протезов и проведение повторных ревизий и санаций брюшной полости как единого этапа хирургического лечения до исчезновения признаков перитони-альной инфекции [134]. Такая методика чаще всего применяется при распространенном гнойном перитоните с высокой бактериальной контаминацией микрофлоры, с формирующимися абсцессами брюшной полости, при крайне тяжелых состояниях больного с прогрессирующейся системной воспалительной реакцией организма. К полуоткрытому способу чаще прибегают для качественной санации, коррекции внутрибрюшных осложнений, возможности адекватного дренирования брюшной полости и динамического контроля состояния органов брюшной полости
Методика дренирования начального отдела грудного лимфатического протока
Сканирующая электронная микроскопия является наиболее адекватной методикой морфологического исследования биологического материала, поскольку на одном и том же препарате возможно проведение и его конструктивную характеристику в широком диапазоне увеличения и на больших площадях.
Для морфологического исследования мы использовали методику световой микроскопии, отражающую динамику функционального состояния лимфатических капилляров.
Для приготовления коррозионных препаратов лимфатических узлов сосудистое русло брюшины перфузировали гепаринизированной средой 199, затем заполняли полимеризованным метилметакрилатом.
Для приготовления нативных препаратов лимфатических узлов, тканей печени и кишечника, их отмывали от крови с помощью гепаринизированной средой 199 и фиксировали перфузией 2,5% раствором глутарового альдегида на среде 199, обрабатывали 1% раствором осьмиевой кислоты, обезвоживали в этаноле восходящей концентрации. Затем образцы замораживали в жидком азоте и раскалывали для получения необходимых микросрезов.
Исследование гемолимфоциркуляторного русла брюшины проводили методом интерстициальной инъекции (Выренков Е.Я., 1971) с последующей морфометрической оценкой его плотности в абсолютных единицах, используя окулярно-измерительную сетку (Автандилов Г.Г., 2002).
В качестве цветных инъекционных масс использовали суспензии масляных красок, приготовленных на основе методов Герота-Стефаниса и тушь-желатиновой массы. Инъекционную массу вводили шприцем в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Далее исследуемый орган фиксировали в 5-10% растворе кислого формалина.
Регенераторные резервы мезотелия брюшины оценивали по уровню их пролиферативной активности маркером в виде моноклональных антител (МКА) лимфоцитов. Подсчет количества маркированных МКА лимфоцитов проводился в абсолютных единицах при стандартном увеличении (х400) под световым микроскопом «Биолам-И», в последующем вычисляли среднее количество окрашенных клеток в 1 поле зрения.
Препараты отмывали в метаноле, хлороформе и заливали в парапласт («Polyscienc Inc», США). Срезы с парапластовых блоков получали на микротоме «Autocut» («Reichert-Jung», Австрия), депарафинировали в толуоле и регидратировали в метаноле нисходящей концентрации и воде. Затем препараты 25–30 мин обрабатывали 3% раствором перекисью водорода для инактивации эндогенной пероксидазной активности и промывали фосфатно-солевым буфером (0,1 М рН 7,4) с 0,05% Tween-20. На срезы наносили раствор моноклональных антител, ковалентных ядерному антигену пролифери-рующих клеток (PCNA), полученных от животных.
Срезы инкубировали с первыми антителами в течение 1 часа и затем трижды промывали 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина (БСА) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере (ФСБ). В течение одночасовой инкубации с противовидовыми антителами, срезы промывали 0,1% раствором БСА и обрабатывали в течение 25 мин стреп-тавидин-биотиновым комплексом. Пероксидазную активность выявляли нанесением на срезы на 10-15 мин хромогенного субстрата, состоящего из одной части 3% раствора перекиси водорода и 100 частей 0,05% раствора 3,3-диаминобензидина («Serva», ФРГ) на 0,1 М фосфатно-солевом буфере. По окончании хромогенной реакции с образованием окрашенного продукта срезы промывали дистиллированной водой, докрашивали метиленовым зеленым, обезвоживали, просветляли в толуоле и заключали в бальзам «Histo-mouth» («Merk», ФРГ).
Система мелких кровеносных сосудов, объединяемых в функциональный комплекс, обеспечивающая поддержание тканевого гомеостаза, обозначается термином «гемомикроциркуляторное русло» (ГМЦР). Оно включает в себя артериолы (АРТ), капилляры (КАП) и венулы (ВЕН). Изучалось количество данных сосудов на единицу площади (S) и их диаметр в динамике острого перитонита. Микроскопическое фотографирование и морфометриче-ское исследование проводили на микроскопе Olympus BX41. Цифровые данные обрабатывали методами математической статистики.
Для изучения микроциркуляции животных подкожно за 40 минут до забора органов вводился 1 мл 1% раствора трипанового синего (по методике Э.У. Липшиц). Все процедуры, а также вывод животных из эксперимента проводили под наркозом с использованием тиопентала натрия.
Для морфометрического исследования ткани тонкой и толстой кишок вырезали их кусочки, из которых после фиксации в 10% растворе формалина и стандартной проводки изготавливали серийные срезы толщиной 4–5 и 10–6 м [5].
Видовая идентификация бактерий проводилась на основе тест-системы (mucrogen bioproducts Великобритания), тест-системы ручного использования для биохимической идентификации микроорганизмов до вида (18–24 ч.). Исследуется бактериальная суспензия.
Токсичность лимфы при экспериментальном перитоните на фоне санации брюшной полости 0,25% раствором арговита
Бактериологические исследования перитониального экссудата выявили полимикробный характер абдоминальной инфекции с участием аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Забор экссудата из брюшной полости для микробиологического исследования производился у животных в 1-е, 2-е, 3-е, 5-е и 7-е сутки перитонита с использованием стандартных одноразовых стерильных тампонов, до санации брюшной полости в течение часа материал доставлялся в микробиологическую лабораторию, где осуществлялось выделение чистой культуры микроба и идентификация ее с помощью Bio Merieux Viter, производилось определение чувствительности к антибиотикам каждого микроорганизма, т. есть чувствительность бактерий к наиболее часто применяемым антибиотикам: ампициллину (АЦ), цефазалину (ЦЗ), гентамицину (ГМ), цифлоку (ЦФ), цефтриаксо-ну (ЦТА), клафорану (КФ), сумамеду (СМ) цефопиразону (ЦПЗ), что представлено в табл.5. Определение антибактериальной и противогрибковой чувствительности осуществляли методом диффузии в агар с использованием дисков.
Затем выделенная культура микроба засевалась на скошенный мясопеп-тонный агар, после суточного культивирования осуществлялся смыв стерильным 0,85% раствором NaCI (5 мл) и разведение до нужной концентрации этим же раствором путем последовательного засева на чашки Петри с агаром разных концентраций микроорганизмов. После засева в чашку Петри мерной пипеткой 0,1 мл суспензии микроба и помещения в термостат на 24 часа, порядка 100 колониобразующих (А) единиц (КОЕ). Таблица 5
Производили засев 0,1 мл полученной взвеси микроорганизмов на чашку Петри с мясопептонным агаром. Затем на каждую чашку помещали по 2 полоски промокательной бумаги 2 х 3,5 см, в качестве контроля использовали такую же промокательную бумажку, пропитанную 0,25% раствором арго-вита. После этого все чашки Петри помещали в термостат при температуре 37,0С на сутки для культивирования. Через 24 часа осуществлялся подсчет колониобразующих единиц в обе стороны от края бумажки.
Нами проведены вычисления процентного уменьшения количества ко-лониобразующих единиц по формуле: процентное уменьшение КОЕ (100%) = 100 х (А – В) / А,
где А – среднее значение количества колониобразующих единиц по краю промокательной бумажки группах контроля. В – среднее значение количества колониобразующих единиц в группах, содержащих арговит.
Микробные штаммы культивировали на мясопептонном агаре «Pron-adisa», который готовили и стерилизовали согласно инструкции фирмы-производителя. Количество колониеобразующих единиц изучаемых микробов по периметру промокательной бумажки на расстоянии, равном диаметру одной колонии, в обе стороны от края в виде Me(V()25; V()75) вместе с уровнем статистической значимости, это представлено в табл 6., где Ме – медиана, V0,25 – нижний квартиль, V0,25 – верхний квартиль.
Группы промокательных бумажек с содержанием арговита, различались для сравнения, антибактериального эффекта по отношению к различным микроорганизмам. Мы вычисляли показатель процентного уменьшения. Для выявления возможной связи между антибиотикоустойчивостью и устойчивостью к действию арговита на таблице № 5 также отобразили количество антибиотиков, к которым устойчив каждый штамм, и вычислили коэффициент корреляции между данными значениями и значениями процентного уменьшения. Графическое отображение результатов процентного уменьшения количества колониобразующих единиц по отношению к контролю и количества антибиотиков, к которым устойчив штамм, представлено на рис. 6.
Количество колониобразующих единиц изучаемых микроорганизмов и уровень статистической значимости (р) между группами контроля и наночастицами серебра Штамм микроорганизма Контроль чистая промокательная бумажка Промокательная бумажка с наночастица-ми серебра р демонстрирует , что максимальное значение процентного уменьшения, а следовательно, и максимальное противобактериальное действие наблюдалось в отношении к штаммам F.coli S.aureus, наиболее слабое действие – в отношении C.perfingens и S. haemoliticus. Проведенное исследование корреляционного анализа кривых процентного уменьшения количества колониобразующих единиц и количества антибиотиков, к которым устойчив вид, показал, что статистически достоверной корреляции между ними нет (коэффициент корреляции равен – 0,028), следовательно, связи между резистентностью к антибиотикам и резистентностью к арговиту нет, Арговит представляет альтернативу антисептическим препаратам. Наши исследования показывают, что у 6 из 8 бактериальных штаммов показатель процентного уменьшения КОЕ был более 75%, у оставшихся двух – более 25 %, для Candida spp. показатель процентного уменьшения был 88%, при этом все показатели были статистически достоверными. Это свидетельствует о выраженном противобактериальном эффекте арговита т.е. арговит подавлял не только рост бактериальных колоний, но и грибковых (рис. 5). Это свидетельствует о значительных преимуществах использования арговита по сравнению с традиционно используемыми антибактериальными и противогрибковыми препаратами.
Мы считаем, что хороший антибактериальный эффект арговита обусловлен электростатическим взаимодействием между отрицательно заряженными бактериальными клетками и положительно заряженными наночастицами серебра.
Арговит обладает выраженной антимикробной активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий и грибков, а резистентность микроорганизмов к арговиту не коррелирует со спектром и уровнем их чувствительности к антибиотикам.
Предоперационная подготовка и тактика оперативного лечения распространенного перитонита
У 48 (55,8%) больных при первичной операции выявлено наличие выраженного, более 35 мм в диаметре, расширения тонкой кишки. Существенное угнетение перистальтической активности отмечено у 28 (32,5%)больных, перистальтические сокращения вовсе отсутствовали, что свидетельствовало о тяжелом течении перитонита с глубоким угнетением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Степень угнетения перистальтики и дилятация стенки кишки коррелировались со степенью запущенности перитонита.
При проведении операции по поводу перитонита на наш взгляд, наиболее актуальным являлся расчет Мангеймовского индекса перитонита (МИП). Исходя из этого показателя мы имели возможность прогнозировать тяжесть и исход течения распространенного гнойного перитонита. Анализ показателей МИП представлен в табл. 25.
У большинства больных значение МИП находилось в интервале от 21 до 29 баллов. Значительный процент (17,5%) больных с высокими показателями МИП, от 29 и выше баллов, свидетельствует о высокой доле тяжелого течения распространенного перитонита. Максимальное значение Маннгей-мовского индекса перитонита составило 30 баллов, минимальное – 15. Средний показатель МИП был 24,8.
Поздняя обращаемость с момента начала заболевания как следствие запущенности перитонита в сочетании с выраженными сопутствующими заболеваниями приводили к тяжелым изменениям водно-электролитного ба-85 ланса, кислотно-щелочного состояния, и тяжелому эндотоксикозу в состояние суб и декомпенсации.
При осмотре обращало на себя внимания заостренные черты лица, циа-нотичность кожных покровов периферии, заторможенность сознания при контакте, выраженная сухость языка, гипотония, тахикардия до 120 и выше, одышка до 24,8 ± 2,1. У 4 больных (4,6%) диагностировали реактивный плеврит. На электрокардиограмме отмечались нарушения ритма, признаки ишемии миокарда у 5,8% больных. При объективном осмотре у больных с РП живот был увеличенным в объеме, слабо или не участвовал в акте дыхания, болезненным при пальпации, напряженный во всех отделах, перкуторно имело место тимпанит, перистальтика зачастую не выслушивалась. Внутри-брюшинную напряженность дополняли результаты цистоманометрии: у 45 (52,3%) больных давление внутри мочевого пузыря составляло 29,9 ± 2,3 мм водного столба, что достоверно превышали нормальные показатели (р 0,05) и указывали на выраженность синдрома интраабдоминальной гипертен-зии. Среди признаков системной воспалительной реакции в 39 (45,3%) наблюдениях отмечена гипертермия в пределах 38,1С. В 12 (13,9%) случаях имело место олигурия (280 ± 60 мл), цилиндурия выявлена у 78 (90,7%), протенинурия у 71 (82,5%) и лейкоцитурия в 79 (91,8%) наблюдениях. В крови лейкоцитоз достигал 22,1 ± 8,9 х 109 /л с нейтрофильным сдвигом влево у 78 (90,7%) больных. Эту картину дополняли признаки токсической анемии (эритроциты – 3,4 ± 0,6 х 1012/л), гемоглобин – 99 ± 8,8 г/л, свидетельствовавшие о выраженности интоксикации, биохимические показатели указывали на истощение функциональных возможностей витальных органов и систем, гликемия в среднем составляла 8,1 ± 1,5 ммоль/л. Нарушение детоксикаци-онной функции печени подтверждалось высоким содержанием мочевины (11,1 ± 2,5 ммоль/л), креатинина (138,8 ± 28,3 мкмоль/л) и электролитным дисбалансом (калий – 5,8 ± 1,5 мкмоль/л) крови и гипопротеанемия – 50,5 ± 3,8 г/л. Такие показатели наблюдались у 58 (67,4%). В свою очередь у (68,6%) больных Лии находился на уровне 3,8 ± 2,4 баллов, что указывало на тяжелый эндотоксикоз. На основании клинико-лабораторных данных было видно, что на стадии развития распространенного гнойного перитонита, резервы организма находятся на грани истощения, а дисфункции витальных систем в виде неуклонного прогрессирования. Таким образом, эндотоксикоз приводит к развитию системной воспалительной реакции моно или полиорганной недостаточности.
Перед операцией отмечено, что в удовлетворительном состоянии было 25 (29,9%) больных. 28 (32,5%) больных находилось в средне- тяжелом состоянии, и состояние 31 (36%) больных было признано тяжелым. У двоих больных (2,3%) состояние было расценено как крайне тяжелое. Проанализирована тяжесть состояния больных по шкале АРАСНЕ II (табл. 26).
Для оценки тяжести состояния больных при перитоните и определения вероятности неблагоприятного исхода предложен ряд интергральных шкал. Оценена прогностическая значимость APACHE II и МИП (категория доказательности), APACHE II показала лучшую дискриминационную способность. Поэтому для прогноза течения перитонита (летальности и соответственно его тяжести) нами была выбрана именно она.
Количество больных с показателями тяжести состояния по АРАСНЕ II от 0 до 9 баллов составило 3, что соответствует количеству больных в удо-87 влетворительном и среднетяжелом состоянии. Количество больных с более высокими показателями АРАСНЕ II было 37, из них - 5 с суммой баллов более 20, что указывает на степень тяжести большинства больных. Характер тяжести операционно-анестезиологического риска представлен в табл. 27. Что зависело не только от тяжести, запущенности перитонита, но и от сопутствующих заболеваний. Системная воспалительная реакция (СВР) моноорганной недостаточностью проявлялось в клинической картине у 12 (13,9%) больных, а полиорганной – у 7 больных (8,1%).