Введение к работе
Актуальность. Термические поражения представляют собой одну из сложных проблем современной медицины. Актуальность ее, в первую очередь, связана с широким распространением ожоговых поражений среди населения, которые занимают видное место в.структуре бытового и производственного травматизма (Булай П.И.,1992). В последнее время в связи.с автоматизацией и механизацией производства, а также широким использованием атомной и электрической энергии в различных сферах человеческой деятельности частота термических поранении и летальность среди обожженных имеют явную тенденцию к росту (Рудовский В. и др.,1980; Варава Б.Н. и др.,1992).
Благодаря фундаментальным исследованиям, проведенным по изучению основных механизмов развития ожоговой болезни, в последние годы разработаны весьма эффективные методы воздействия на отдельные патогенетические звенья комплексных нарушений жизнедеятельности организма у обожженных (Азоков В.В. и др.,1992; Федоров В,Д. и др.,1992).
Однако, несмотря на значительные достижения в этой области одним из основных и сложных направлений в развитии современной камбустилогии является поиск эффективных средств и способов местного леченая ожогов, поскольку, как правило, большинство амбулаторных и 70-80^ госпитализированных больных имеют поверхностные, поражения, подлежащие консервативному лечению, а в случаях глубоких ожогов оно рассматривается как подготовка к оперативному закрытию раневых дефектов (Вихреев Б.С. и Бурмистров И.М.,1986). Особенно проблематичным остается процесс ускоренной подготовки ран к-аутодермопластике, что является основной задачей местного лечения глубоких ожогов, так как большинство при-, меняемых с этой целью препаратов имеет ряд недостатков, снижающих их эффективность: так,. кератолитические вещества не могут быть использованы на площади более 7-10% поверхности тела,.при общем тяжелом состояния больных и влажных некрозах во избежании токсического воздействия на организм, антисептические и антибактериальные препараты хотя и позволяют успешно бороться с раневой микрофлорой н инфекционными осложнениями, не обеспечивают быстрое очищение ран от некротических тканей я т.д.
Хирургическая некрэктомия преследует цель одномоментного
-2-. ...
удаления омертвевших тканей и признается наиболее радикальным. методом - но не всегда достигает этой цели из-за трудности визуального определения жизнеспособности подвергшихся термическому воздействию тканей (Рудовский В. и др.,1980). В этой связи важное значение приобретают препараты, осуществляющие химический некролиз и тем самым дополняющие хирургическую обработку очагов поражения.
Среди многочисленных лекарственных веществ, предложенных для этой цели, наиболее эффективными оказались протеолитичес-кие ферменты различного происхождения, так как энзимотерапия по сути является имитацией естественных механизмов очищения любых ран (Гончар A.M. и др.,1986). Но как бы заманчивыми не казались результаты экспериментально-клинических испытаний на-тивных протеаз, последние широкого применения в практической камбустиологии из-за присущих им недостатков (подверженность к влиянию ингибиторов, температурных колебаний и изменений рН среды, аутокаталитическое расщепление, способность вызывать арозивные кровотечения, дороговизна и др.) не получили. Поэтому весь период развития сравнительно молодой отрасли науки -клинической энзимологии - сопровождался поиском путей повышения эффективности и преодоления недостатков нативных протеоли-тических ферментов, усовершенствования методов их использования.
Результатом исследований в этой области явилась возможность сведения к минимуму негативных моментов локальной энзи-мотерапии ран различного генеза путем иммобилизации ферментов на полимерных носителях (Ларионова Н.И. и Торчилин В.В.,1983; -Гостищев В.К. и др.,1982,1985;Вирник А.Д. и др.,1986). Определенный интерес вызывает также иммобилизованные формы антисептиков, антибактериальных и антиоксидантних веществ, которые, позволяют получить хорошие результаты лечения при существенном сокращении количества вводимых в рану препаратов (Арутю-нян Б.Н.,1990).
В настоящее время уже получен ряд перевязочных материалов, где ферменты и другие вещества химически связаны с молекулами полимерного носителя и прошли экспериментально-клинические испытания. Однако, эти исследования проводились в отношении гнойных ран, а возможность и целесообразность применения биологически активных перевязочных средств в комплексном
- з -
лечении больных о- термическими поражениями рассматривались
эпизодически. С другой стороны развитие химической технологии
волокнистых материалов и инженерной-энзимологии дает в насто
ящее время возможность значительного усовершенствования мето
дов получения биоактивных полимеров медицинского назначения
с иммобилизацией более эффективных протеаз как в отдельности,
так и в сочетании с низкомолекулярнымн биологически активными
веществами другого типа. Следовательно разработка высокоэффек
тивных раневых покрытий с иммобилизованными биологически ак- .
тивными веществами для ожоговых ран является новым и перспек
тивным направлением в камбустиологни. —
. - Учитывая активное внедрение в практику лечения обожженных
низкоинтенсивных.лазеров представляется интересным также изу*-
чение эффективности сочетания инфракрасного лазерного излуче-.
ния с новыми биоактивными покрытиями при лечении ожоговых ран.
В этом контексте нами впервые изучено влияние непрерывного ин
фракрасного лазерного излучения на течение раневого процесса
при термических поражениях.
Цель исследования.Улучшить результаты комплексного лечения больных с глубокими термическими ожогами на основе разработки и применения новых биологически активных раневых покрытий и их сочетания с инфракрасным лазерным излучением.
Задачи исследования;
-
Изучить в эксперименте в сравнительном аспекте эффективность новых целлшозно-волокнистых раневых покрытий на основе дальдегидцеллюлозы, привитого сополимера.целлюлозы и акриловой кислоты, содержащих биологически активные вещества при лечения ожоговых ран и дать нх сравнительную оценку в стадия их очищения.
-
Определить путем иедико-биологических исследований оптимальные концентрации п варианты сочетания ферментов я ннзкот молекулярных биологически активных веществ другого типа в составе пленочных материалов из поливинилового спирта в натриевой соли альгнновой кислоты, предназначенных для леченая ово-говых ран.
-
Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса у экспериментальных животных при термических поражениях* под влиянием антиоксидантних покрытий, полученных кетодса тег-стильной печати.
..- 4-.-
-
Изучить влияние непрерывного и импульсного ИК-лазерно-го излучения на заживление экспериментальных ожогов как в отдельности, так и в сочетании с иммобилизованными.ферментами.
-
Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с ожогами при местном лечении покрытиями с протеолити-ческой активностью, инфракрасным лазерным излучением и различными вариантами их сочетания.
-
Разработать, и внедрить в клиническую практику эффективные способы лечения ожоговых ран с использованием целлюлоз-но-гволокнистых материалов с протеолитической активностью и ИК-лазерного излучения. . .
Новизна исследования.
впервые получены и систематически изучены новые биологически активные покрытия для ожоговых ран на основе природ- .. них и синтетических полимерных материалов, определены их оптимальные структура и состав, обеспечивающие наиболее эффективное воздействие на раневой процесс;
впервые разработаны целлюлозно-волокнистые раневые покрытия с введенными в их структуру методом текстильной печати антиоксидантними веществами и доказано их благоприятное влия--' ние на заживление экспериментальных ожогов (заявка № 4947267, положительное решение.о признании метода изобретением от 26.06.92г.);
. - впервые проведено комплексное.изучение течения раневого процесса при термических поражениях под влиянием новых перевязочных материалов как в отдельности, так и в сочетании инфракрасным лазерным излучением, дана его сравнительная характеристика;
впервые в эксперименте изучено влияние на заживление ожоговых ран непрерывного ИК-лазерного излучения длиной волны 0, 89 мкм;
впервые изучена эффективность сочетанного применения низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения и биоактивных покрытий
в комплексном лечении обожженных. .'
Практическая значимость работы.
Использование целлюлозно-волокнистых и пленочных покрытий, содержащих биологически активные вещества различных.типов, а также полупроводниковых лазеров при лечении ожоговых ран даст возможность значительно сократить продолжительность их очищен
ния. и подготовки к пластическому закрытию, улучшить результаты аутодермопластики и лечения обожженных в целом. Изученные материалы удобны для хранения и употребления, что облегчит работу медицинского персонала.
Продолжение исследования, направленных- на разработку И-усовершенствование раневых покрытий с биологической активностью, позволит в дальнейшем получить более эффективные перевязочные, средства для. ожоговых ран.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования изложены в материалах 2 международной научно-практической конференции изобретателей " Наука а производство - здравоохранению" (Киев, 1990), 2 конференции московского региона "лазеры в медицинской практике" (Видное,1992), I съезда молодых ученых и врачей Узбекистана (Андижан,ГЭ91), международной конференции "Перспективные направления лазерной медицины" (Одесса,1992), международной конференции "Новое в лазерной, медицине и хирургии" (Пе-реславль-3алесский,1990), Всесоюзной научной конференции "Проблемы модификации природных и синтетических волоконообразую-щих полимеров" (Москва,I991), международного хирургического конгресса (Израиль, 1990).
. Публикации. По теме диссертации'опубликовано 22 работы, выпущены I методические рекомендации, еще 2 находятся, в печати, получено I авторское свидетельство.
Работа выполнена в отделении хирургической инфекции (зав,-заслуженный врач РФ, профессор Толстых П.И.) Государственного научного центра лазерной медицины МЗ России (директор - Лауреат Государственной премии, заслуженный деятель науки, член-корр. АМН РФ, профессор Скобелкин O.K.).
Экспериментальные исследования выполнены в медикобиологи-ческом отделе центра (зав.- профессор Козлов В.И.), морфологические - в отделении морфологических исследований, совместно с д.м.н., профессором Елисеенко В.И.. Клиническая часть работы выполнена в отделении острых термических поражений (зав. -Лауреат Государственной премии, профессор Герасимова Л.И.) Нии скорой и неотложной помощи ИМ.Н.В. Склифософсжого (директор - проф. Ермолов А.С.).
.Образцы новых раневых покрытий разработаны совместно с сотрудниками'лаборатории технологии химических волокон (зав.-
_ 6 -
проф. Вирник А.Д.) МТА им.Косыгина и ВНИИТ Ш (директор -академик Филатов В.А,).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора специальной литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 27 таблицами и 55 рисунками. Указатель литературы содержит 311 источников, в том числе 103 отечественных и 208 иностранных авторов.