Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общепризнано, что истинным бичом XX века признаются онкологические заболевания, занимающие второе место среди причин смерти населения. Их общая численность достигает 600000 случаев в течение года только по России и неуклонно возрастает.
Онкологические поражения нервной системы составляют значительную часть среди всех онкологических заболеваний и достигают 6-8.6% от общего числа новообразований (И.С. Бабчин, И.П. Бабчина, 1973). Среди нейроонкологических пациентов первичными опухолями нервной системы страдают 76.3%, а в 23.7 % онкологическое поражение нервной системы имеет метастатический генез (I. Walton, 1977).
Частота метастазирования опухолей в головной мозг различна. Среди первичных оігухолей, метастазирующих п головной мозг, опухоли легких составляют 50%, опухоли молочной железы-15%, мелаггомы различной локализации- 10,5%, опухоли органов брюшной полости и малого та-за-9,5% (J.Y. Dclattre et al., 1988).
Наличие первичной опухоли головного мозга воспринимается пессимистически (I. Walton, 1977), а его метастатическое поражение рассматривается как финальная стадия общего онкологического процесса (А.П. Ромоданов с соавт., 1973). До настоящего времени не результативна тактика лечения этих пациентов.
На протяжении длительного периода времени среди нейрохирургов доминировало представление о целесообразности минимального объема оперативных вмешательств, чаще всего ограничивающегося попыткой только внешней декомпрессии мозга (А.П.Ромоданов с соавт., 1977), либо частичным удалением метастаза (так называемая "внутренняя декомпрессия" - F. Gagliardi et al., 1983), причем речь шла только о диагностированных единичных метастазах у лиц с удаленным первичным опухолевым очагом.
У ряда больных лечение ограничивалось лишь симптоматической терапией (А.О. Войнаревич с соавт., 1988; D.C. Wright, 1987), дополняемой химиотерапией или лучевой терапией (О.И. Щербенко, 1989,1990; С. Logothetis, 1982; D. Ash, 1985; Е.А. Neuwelt, 1987).
Удаление двух и более метастатических очагов головного мозга считалось абсолютно бесперспективным и являлось казуистикой (А.П. Ромоданов с соавт., 1973).
Нередко нейрохирурга сталкивались с ситуацией случайного обнаружения метастатического очага в головном мозге, после гистологического исследования удаленного субстрата при недиагаостированном основном очаге (С.И.Нерсесянц, 1965), вследствие доминирующей манифестации именно метастатического очага поражения мозга, принимаемого за первичный очаг.
Не разработана проблема симультанных операций при условии предварительной диагностики всех имеющихся очагов онкологического поражения. Публикации по этой проблеме единичны, что не позволяет систематизировать и выработать какие-либо лечебно - диагностические рекомендации.
Все вышеизложенное послужило предпосылкой к проведению настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать диагностический комплекс и определить тактику лечения больных с метастатическим поражением головного мозга при различной гистоструктуре первичного очага. Обсудить гипотезы энцефалотролности и путей метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг.
-
Разработать оптимальный диагностический алгоритм для выявления метастазов злокачественных опухолей в головной мозг.
-
Проанализировать возможности современных диагностических методов (компьютерной, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии и других) в ранней диагностике метастазов в головной мозг.
-
Разработать технику хирургического лечения метастазов в головной мозг в зависимости от локализации, количества и гистоструктуры метастатических и основного очагов.
-
Определить показания и противопоказания к симультанному удалению основного и метастатических очагов.
-
Оценить эффективность различных хирургических приемов удаления метастатических очагов и возможность локального химиотерапев-тического воздействия.
-
Разработать показания к химио- и лучевой терапии в послеоперационном периоде в зависимости от гистоструктуры опухоли.
-
Разработать рекомендации диспансерного наблюдения и контрольного обследования после удаления метастатических очагов поражения головного мозга.
-
Определить частоту и особенности путей метастазирования в головной мозг различных по гистоструктуре опухолей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработан диагностический комплекс инструментального обследования с целью выявления метастазов в головной мозг. Определена информативность компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии и сцинти-графии головного мозга в диагностике метастазов в головной мозг. Предложен алгоритм оптимального диагностического комплекса.
Впервые оценены возможности микрохирургической техники, применения ультразвукового дезинтегратора при удалении метастатических опухолей головного мозга. Разработан и обоснован способ профилактики
рецидивирования метастатического очага в головном мозге с помощью ультразвукового дезинтегратора и применения капрофера.
Обоснован принцип создания внутренней декомпрессии при удалении метастатических очагов головного мозга, существенно снижающий негативные проявления так называемого "синдрома трепанированного черепа" который включает в себя общемозговой и очаговый компонент, заключающийся в головных болях, несистематизированных головокружениях, высокой метеочувствительности, эпилептиформных припадках и локальных неврологических выпадениях соответствующих локализации трепанационного окна.
Впервые рассмотрена и в значительной степени разработана проблема повышения эффективности комплексного лечения пациентов с метастазами в головной мозг путем одномоментного (симультанного) удаления первичного и метастатического очагов онкологического поражения с обязательным обеспечением расширенной лимфаденэктомии при удалении первичного очага с целью прерывания лимфо-гематогенного пути метастазирования.
Предложена гипотеза лимфо - гематогенного метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг, позволяющая при операции на первичном очаге проводить целенаправленные лимфаденэктомии с целью профилактики метастазирования в головной мозг.
Доказан профилактический эффект радикальных операций в сочетании с широкими лимфадепэктомиями при злокачественных опухолях различной локализации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложенный диагностический алгоритм выявления метастатических опухолей головного мозга, позволяет в относительно ранние сроки выполнить оперативное вмешательство.
Предлагаемые хирургические приемы операции позволяют радикально удалить метастатический очаг, обеспечив минимальную травматиза-цию церебральных структур и, соответственно, лучшие функциональные исходы.
Разработанные приемы ультразвукового и химического (капрофер) воздействия на перифокальные участки головного мозга создают условия длительного (не менее 2 лет) отсутствия рецидива метастатического поражения головного мозга.
Рекомендован принцип диспансерного наблюдения и объем контрольного обследования пациентов после удаления опухолей, имеющих вероятность метастазирования в головкой мозг. Это создает условия ранней диагностики и лечения - до возникновения грубых неврологических расстройств, что позитивно сказывается на продолжительности и качестве жизни пациентов.
-
Общая частота метастазирования опухолей головного мозга достигает 0,52% при опухолях различной локализации и степени злокачественности. Чаще в головной мозг метастазирует рак легкого, затем в порядке уменьшения: меланомы, рак почек и мочеполовой системы, щитовидной железы, кишечника и опухоли другой локализации.
-
Наиболее информативными диагностическими методами являются магнитно-резонансная, рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, церебральная селективная ангиография, сцинтиграфия.
-
Оптимизация результатов хирургического лечения достигается:
- выбором адекватного доступа, с учетом анатомической доступности и
физиологической дозволенности хирургического вмешательства;
комплексным применением микрохирургической техники, оптики, ультразвукового дезинтегратора, существенно снижающих травмирование церебральных структур и дающих лучший функциональный результат;
тотальным удалением очага метастазирования в головной мозг, созданием вігутреиней декомпрессии;
обработкой перифокалышх структур головного мозга после удаления метастатического очага ультразвуковым дезинтегратором и капрофером для профилактики ранних рецидивов метастатических очагов.
-
В случаях выявления первичного очага злокачественной опухоли и метастатического очага поражения головного мозга предпочтение следует отдавать симультанным оперативным вмешательствам.
-
Оперативное лечение метастатических очагов головного мозга не показано при 4-ой стадии заболевания и наличии множественных полиорганных очагов поражений, в случаях кахексии, декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности, множественных очагов поражения головного мозга, недоступных удалению из одного хирургического подхода, дислокации с вклинением стволовых структур мозга.
-
Проведение химиотерапии показано при всех видах метастатического поражения головного мозга с учетом индивидуальной переносимости. Лучевая терапия показана при метастатических очагах головного мозга с гистологической структурой рака. При мегастазировании меланомы проведение лучевой терапии не целесообразно.
-
Учитывая сроки развития метастазов в головной мозг при опухолях различной гистострукгуры, оптимальный интервал диспансерного наблюдения не должен превышать 3 месяцев. При неврологическом благополучии допустимо ограничиться неврологическим и офтальмологическим осмотром. При наличии неврологического дефицита следует амбулаторно выполнить рентгеновскую компьютерігую томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием и, при необходимости, госпитализировать в нейрохирургический стационар для детального обследования.
РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной печати, сборниках, трудах съездов и конференций.
Результаты исследования доложены на обществе онкологов Москвы (1994 г.), обществе нейрохирургов Москвы и Московской области (1995
')
Опубликован доклад в материалах I Съезда нейрохирургов России (г.
Екатеринбург, 1995 г).
Материалы исследования положены в основу методического пособия по оказанию помощи онкологическим больным, течение болезни которых осложнилось метастазированием в головной мозг. Методическое пособие, выполненное по плану ГВМУ РФ МО, направлено в Главный госпиталь и все центральные и окружные госпитали МО РФ, центральные и крупные гарнизонные поликлиники.
Материалы диссертации доложены па научно-методическом совете ГВКГ нм. академика Н. 11. Бурденко (1996) и заседании проблемной комиссии "Совершенствование диагностики и хирургического лечения внутримозговых опухолей головного мозга" НИИ ИХ им. акад. II. Н. Бурденко РАМН (1996).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 141 отечественный и 112 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 260 страницах машинописи, включая 10 таблиц и 57 рисунков.