Введение к работе
Актуальность исследования. Больные хроническими запорами оставляют значительную часть гастроэнтерологических и про-:тологических больных. Хронический запор нередко является имптоматическим, вторичным и сопутствует ряду эндокринных іаболеваний, поражению центральной нервной системы, воздей-твіпо на организм токсических веществ и часто встречается при аболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (А. В. вролькис, 1980, 1992; Г. И. Воробьев и соавт., 1986). Хрониче-кий запор - основной симптом у больных с аганглионарными и іеаганглионарньїми формами мегаколон (В. Д. Федоров и соавт., 986; Г. И. Воробьев и соавт., 1986), ограническими препятст-іиями транзиту кишечного содержимого по толстой кишке (об-урирующие или сдавливающие кишку извне опухоли, структуры олстой кишки и т. д.).
Вместе с тем, у значительного числа больных, страдающих роническим запором, не удается установить причину его разви-ия. При обследовании у этих больных не обнаруживается орга-[ических поражений толстой кишки или заболеваний, способст-ующих развитию хронического запора (С. Н. Наврузов, 1986, 988; Балтайтис и соавт., 1988; А. Я. Яремчук и соавт., 1990). > отечественной литературе этот вид запоров получил названия ронического самостоятельного запора (3. Маржатка, 1968; В. Д. Федоров и соавт., 1984), в зарубежной принят термин тяжелый диопатический запор (Henry Т. Т et al, 1988; Guss Lunder Т. t al, 1989; Heaton N. D. et al, 1987).
Длительно существующий хронический самостоятельный за-ор (ХСЗ) приводит к каловой интоксикации, развитию стер-оральных язв, существенно снижает качество жизни больных
(В. Д. Федоров и соавт., 1984; В. Л. Головачев, 1979, 1986: С. Н. Наврузов, 1988). Длительная экспозиция каловых масс: как правило, в одних и тех же отделах толстой кишки является благоприятным фоном для развития у больных ХСЗ ко-лоректального рака. Помимо этого ХСЗ обуславливает развитие функциональных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, течение которых в последующем может статі более тяжелым, чем основное заболевание (А. В. Фролькис 1991; Е. А. Беюл и соавт., 1983).
Информативность различных методов диагностики ХСЗ оце нивается неоднозначно, что приводит к различному подходу j определении стадии и формы заболевания (В. С. Сахаутдиної и соавт., 1984; В. Е. Купец и соавт., 1986; М. Н. Надгерие: и соавт., 1986; Ю. М. Балтайтис и соавт., 1988; А. Я. Яремчуі и соавт., 1990). Практически не изучено функциональное со стояние верхних отделов пищеварительного тракта у больны: ХСЗ (А. В. Фролькис, 1992).
Консервативное лечение ХСЗ, как правило, носит опосредован ный характер, патогенетически малообосновано, и поэтому эф фективно лишь у больных с компенсированными стадиями ХСс Лечение больных ХСЗ с использованием воздействия на вегстз тивную иннервацию толстой кишки используют единичные автс ры и отмечают эффект от этого совершенно противоположны (В. С. Сахаутдинов и соавт., 1984; В. Л. Головачев и соавт 1986; А. Я. Яремчук и соавт., 1990). Отсутствие критериев выбору методов оперативного лечения является одной из причи рецидива заболевания, возникающего у 18 - 39% больных ХЗ (А. М. Аминев и соавт., 1974, 1979).
Цель исследования. Изучить эффективность комплексного л< чения больных ХСЗ с воздействием на экстраорганную вегет; тивную нервную систему толстой кишки.
Задачи исследования.
-
Изучить характер моторно-эвакуаторных нарушений толсп кишки у больных ХСЗ.
-
Выяснить частоту и особенности изменений моторики и пр пульсивной способности верхнего отдела пищеварительного тра та у больных ХСЗ.
-
Разработать методы консервативного лечения с воздействш на эктраорганную вегетативную нервную систему толстой кишк
а также определить показания к оперативному вмешательству при различных формах ХСЗ.
4. Изучить отдаленные результаты лечения больных ХСЗ с использованием воздействия на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки.
Научная новизна. Установлено, что ХСЗ возникает или вследствие медленного транзита по ободочной кишке, или снижения аноректальных рефлексов, преимущественно на фоне изменения тонуса толстой кишки (атония или спастическое состояние). Выяснен характер функциональных изменений со стороны органов верхнего отдела пищеварительного тракта, развивающихся у больных ХСЗ, в зависимости от стадии, формы заболевания и состояния тонуса толстой кишки. Научно обоснованы подходы к лечению больных ХСЗ, в зависимости от характера выявленных моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта. Обоснована необходимость воздействия на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки при лечении больных ХСЗ в связи с ее доминирующим влиянием на толстую кишку при хроническом самостоятельном запоре.
Практическая значимость работы. Выяснена информативность различных методов исследования моторно-эвакуаторной функции ободочной и прямой кишок у больных ХСЗ. Разработаны схемы комплексного лечения ХСЗ в зависимости от состояния тонуса и моторики толстой кишки, а также возникающих у этих больных нарушений замыкателъной функции кардии, дискинезий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Разработан способ селективной пролонгированной забрюшннной блокады основных источников экстраорганнои вегетативной иннервации толстой кишки - верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений, для подведения к ним лекарственных веществ, проведения внутритканевого электрофореза и электростимуляции. Определены показания к выполнению операций на экстраорганнои вегетативной нервной системе толстой кишки с использованием тест-блокады брыжеечных сплетений.
Положения, выносимые на защиту. Морфофункциональные исследования ободочной и прямой кишок позволяют выделить мед-леннотранзиторную (кологенную) и проктогенную формы ХСЗ. В зависимости от состояния тонуса толстой кишки следует раз-
личать атоническую, спастическую и нормотоническую формы. Исследование времени пассажа бария по толстой кишке позволяет выделить компенсированную, суб- и декомпенсированную стадии ХСЗ.
Основными причинами нарушения пропульсивной способности толстой кишки у больных ХСЗ являются дегенеративные изменения в ганглиях миоэнтерального и подслизистого сплетений толстой кишки и приобретение доминирующего влияния на нее симпатической экстраорганной вегетативной иннервации.
Установлено, что у 1/2 больных ХСЗ встречаются функциональные изменения замыкателыюй функции кардии, дискинезии привратника и ДПК, характер которых зависит от состояния тонуса толстой кишки и стадии ХСЗ.
Консервативная терапия должна включать соблюдение пищевого и двигательного режимов, выработку рефлекса на дефекацию, укрепление мышц передней брюшной стенки и тазового дна. В стадии суб- и декомпенсации наиболее эффективна накожная и внутриректальная электростимуляция толстой кишки в сочетании с автономным электростимулятором желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), лечебный трансдуоденальный изоперистальтический лаваж, селективная пролонгированная забрюшинная медикаментозная блокада и электростимуляция основных источников вегетативной экстраорганной иннервации толстой кишки, внутритканевой электрофорез периганглионарных зон.
Оперативное лечение показано больным в стадии декомпенсации, осложненном течении заболевания, при полной безуспешности настойчивой консервативной терапии. При положительном результате тест-блокады брыжеечных сплетений у больных со спастической формой ХСЗ целесообразно выполнять органосохра-няющие операции - десимпатизацию верхней и нижней брыжеечных артерий. Больным с кологенной атонической формой ХСЗ и больным со спастической формой при отрицательном результате тест-блокады показана колэктомия с илеоректальным анастомозом. Выполнение сегментарных резекций толстой кишки (резекция сигмовидной кишки, гемпколэктомия), операции фиксации подвижных отделов толстой кишки возможны при изолированном нарушении пропульсивной способности толстой кишки в подвижных или удлиненных ее отделах.
Использование указанных подходов к выбору метода лечения позволило добиться восстановления самостоятельного стула у подавляющего числа больных ХСЗ (92,7%). У большинства боль-
ных ХСЗ коррекция функциональных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта наступает после восстановления самостоятельного стула. Поэтому специальные методы лечения сопутствующих функциональных заболеваний со стороны кардии, привратника и ДПК нецелесообразно применять до выяснения эффективности проводимой терапии по поводу ХСЗ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании краевого научного общества хирургов (Барнаул, 1992), итоговых научных конференциях АГМИ "Хирургия органов брошной полости" (Барнаул, 1990, 1991, 1992), семинаре для врачей-гастроэнтерологов города (Барнаул, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получены 3 рационализаторских предложения и приоритетная справка № 5012397/14 на изобретение, издана популярная брошюра для населения.
Внедрение. Методы диагностики ХСЗ внедрены в организованной нами городской лаборатории функциональных методов исследования пищеварительного тракта. Разработанные методы лечения ХСЗ внедрены в клинических отделениях городского гастроэнтерологического центра на базе МСЧ БШЗ. Материалы диссертации используются на семинарах и конференциях для врачей-гастроэнтерологов города Барнаула, семинарских занятиях для студентов Алтайского государственного медицинского института.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источников (82 отечественных и 83 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 6 выписками из историй болезней, 18 рисунками, содержит 25 таблиц.