Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лечении острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (обзор литературы) 11
1.1 ОЯГДК как осложнение ЯБ. Рецидивы и летальность при ОЯГДК 11
1.2 Необходимость фармакоэкономического анализа лечения больных ОЯГДК .14
1.3 Тактика лечения и профилактика ОЯГДК и ее патофизиологические основы 17
1.4 Группы антисекреторных препаратов 21
1.5 Методы эндоскопического гемостаза 32
1.6 Резюме .51
Глава 2. Материалы и методы 54
2.1 Описание объекта иследования 55
2.1.1 Характеристика общей популяции больных с ОЯГДК 55
2.1.2 Лечебно-диагностическая тактика хирурга 64
2.1.3 Характеристика исследуемых групп больных с ОЯГДК в зависимости от получаемой антисекреторной терапии 68
2.1.4 Характеристика исследуемых групп больных с ОЯГДК в зависимости от выполненного первичного эндогемостаза 76
2.1.5 Характеристика больных кислотозависимыми заболеваниями 82
2.2 Методы исследования 84
2.2.1 Метод выкопировки и анализ историй болезни .84
2.2.2 Статистический метод 85
2.2.3 Фармакоэкономический анализ 86
2.2.4 Метод 48-часовой интрагастральной рН-метрии 88
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение 90
3.1. Результаты исследования эффективности антисекреторных препаратов различных групп у больных с ОЯГДК 90
3.2 Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных с ОЯГДК
антисекреторными препаратами различных групп 99
3.3 Результаты исследования эффективности видов эндоскопического гемостаза у больных с ОЯГДК .103
3.4 Результаты исследования влияния антисекреторных препаратов различных групп на рН желудка 106
Глава 4. Заключение .117
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений 127
Список литературы
- Тактика лечения и профилактика ОЯГДК и ее патофизиологические основы
- Лечебно-диагностическая тактика хирурга
- Метод выкопировки и анализ историй болезни
- Результаты исследования эффективности видов эндоскопического гемостаза у больных с ОЯГДК
Тактика лечения и профилактика ОЯГДК и ее патофизиологические основы
Сохраняющаяся высокая летальность у больных с ОЯГДК побуждает к поиску более надежных способов эндоскопического гемостаза, а также эффективного медикаментозного лечения.
Стратегия лечения ЯГДК состоит в стабилизации гемодинамики, остановке продолжающегося кровотечения и профилактике рецидива кровотечения. Она подразумевает, что после первичных реанимационных мероприятий незамедлительно проводится ЭГДС с целью выявления и оценки кровоточащей язвы и эндоскопической остановки/профилактики кровотечения. Если этих мер недостаточно для гемостаза, выполняется экстренное оперативное вмешательство. Одним из открытых вопросов диагностики ОЯГДК остаются сроки и частота выполнения диагностических ЭГДС. Приказ ДЗ г. Москвы от 13 апреля 2011 г. № 320 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» не дает рекомендаций в данном вопросе [86]. Европейским консенсусом по ведению больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ рекомендовано выполнение «ранней ЭГДС большинству пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ». При этом «ранняя эндоскопия» определяется рамками с 2 до 24 часов после первичного поступления [138]. С другой стороны, в инструкции по диагностике и лечению острых заболеваний органов брюшной полости (Приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005 г. N 181) говорится, что эффективность ЭГДС тем выше, чем раньше она выполняется, в идеале – в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар. Поэтому тактика выполнения ЭГДС всем пациентам с подозрением на ОЯГДК в первые два часа после госпитализации, принятая всеми хирургическими стационарами РФ, является оптимальной [29, 37, 39, 104].
Повторная динамическая ЭГДС необходима для активного мониторинга источника кровотечения, определения опасности рецидива ОЯГДК и по показаниям для дополнительных лечебных манипуляций по ЭГ [29, 67, 151]. В аспекте сроков и частоты контрольных ЭГДС нет единого универсального алгоритма. Так, согласно Приказу №320, после применения ЭГ или профилактики рецидива кровотечения эндоскопический контроль целесообразно проводить в первые 6-24 часа, в зависимости от уверенности врача-эндоскописта в устойчивости выполненного гемостаза. Как правило, на следующий день после первого исследования. В клинике А.С Ермолова контрольную ЭГДС в течение 24 ч после первого исследования выполняют пациентам с кровотечениями класса Forrest 1a, 1b, 2a, 2b. Повторное эндоскопическое обследование больных с интенсивностью кровотечения Форрест 2с и 3 осуществляют только в случае клинически значимой кровопотери [37]. С.И. Заикин с соавт. (2012) сообщает, что при ЯГДК Forrest 1 контрольная ЭГДС выполняется через 2-4 часа, при Forrest 2 -через 6-8 часов. При Forrest 3 контроль не проводят [40]. С.Г. Шаповальянц с соавт. (2012) динамический эндоскопический контроль выполняют всем пациентам на 2, 4, 7 и 14-е сутки пребывания пациента в стационаре [118]. Таким образом, общепризнанного протокола сроков и частоты выполнения контрольной диагностической ЭГДС нет.
Профилактика рецидива кровотечения и создание оптимальных условий для репарации язвенного дефекта заключаются в быстром создании длительного гипоацидного состояния после успешного эндогемостаза [33, 93, 124, 185]. При кровотечении из язвы тромбоциты прикрепляются к коллагену базальной мембраны в области дефекта кровоточащего сосуда и образуют рыхлый тромбоцитарный тромб. Если рыхлый тромб не армируется нитями фибрина, через несколько часов он разрушится, и кровотечение возобновится [59]. Кислота препятствует остановке кровотечения за счет торможения полимеризации фибриногена, агрегации тромбоцитов и образования тромба, т.е. обладает антиагрегантным действием. Кроме этого, кислота активирует пепсиноген, превращая его в пепсин, лизирующий тромб. Протеолитическая активность пепсина достигает максимума при рН 1,6. Поэтому даже после успешного эндоскопического гемостаза без подавления кислотопродукции «пиковый» выброс соляной кислоты может вызвать лизис тромба и создать угрозу рецидивного кровотечения. При рН 4 тромб уже не подвергается лизису, т.к. пепсин при рН 4,0 переходит в неактивную форму, а при рН 6 происходит нормальный процесс свертывания [186, 194]. Так, по правилу Бурже, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти в 100% при уровне внутрижелудочного рН 3 не менее 18 часов в сутки [142]. П.Л. Щербаков с соавт. (2008) оптимальными значениями, предупреждающими рецидив кровотечения, считают показатели рН выше 4 не менее 80% времени суток [123]. A.N. Barkun с соавт. (1999) считают, что для стабилизации сгустка при ОЯГДК оптимальный рН желудка должен составлять не менее 6, так как в этих условиях происходит снижение пепсин-индуцированного лизиса сгустка и увеличение агрегации тромбоцитов [139].
Патоморфологическим субстратом рецидива ОЯГДК является прогрессирующий ишемический некроз в периульцерозной зоне вследствие как общей кровопотери, так и локальной гипоперфузии. В предшествующей некрозу стадии некробиоза еще возможно обратное развитие процесса. При состоявшемся некрозе рецидив кровотечении неизбежен [30].
Конечным результатом медикаментозного лечения является уменьшение кислотопродукции, которое осуществляется либо прямым путем, либо опосредованно. Независимо от механизма действия антисекреторных препаратов различных групп, их мишенью является протонная помпа – Н+/К+-АТФ-аза – фермент мембраны париетальных клеток, обеспечивающий активный транспорт ионов Н+ против градиента концентраций, в результате которого внутрижелудочная концентрация ионов Н+ выше концентрации ионов Н+ в плазме крови в один миллион раз. Синхронно с ионами Н+ в просвет желудка через хлоридные каналы переносятся анионы хлора Cl-. Таким образом, в просвет желудка с участием протонной помпы выделяется соляная кислота в виде ионов Н+ и Cl-, что и определяет внутрижелудочный уровень рН. Регулирование активности Н+/К+-АТФ-азы происходит через холинорецепторы, гистаминорецепторы и гастриновые рецепторы. Основными физиологическими стимуляторами секреции соляной кислоты являются ацетилхолин, гистамин и гастрин. Ингибирующее влияние на продукцию соляной кислоты оказывает соматостатин и простагландины. Помимо непосредственного действия на париетальную клетку, данные медиаторы влияют на секрецию соляной кислоты опосредованно через активацию ECL-клеток (энтерохромаффиноподобных клеток), продуцирующих гистамин, G-клеток, вырабатывающих гастрин, и D-клеток, вырабатывающих соматостатин. Ингибировать продукцию соляной кислоты можно несколькими способами: 1. непосредственным блокированием Н+/К+-АТФ-азы, как это делают ингибиторы протонной помпы, 2. опосредованно тормозя Н+/К+-АТФ-азу через блокирование М- и Н2-рецепторов париетальной клетки, как М-холиноблокаторы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, 3. инактивацией ECL-клеток и G-клеток с угнетением синтеза гистамина и гастрина. Данные механизмы и обусловливают действие антисекреторных препаратов.
Лечебно-диагностическая тактика хирурга
Диагноз ОЯГДК устанавливали на основании клинико-лабораторных, физикальных, анамнестических данных и данных ЭГДС. Всем пациентам при поступлении проводилась экстренная диагностическая ЭГДС, при наличии показаний (Forrest 1a, 1b, 2a и 2b) выполнялся эндогемостаз либо, при продолжающемся кровотечении, больному выполнялась экстренная лапаротомия с остановкой кровотечения.
При выполнении ЭГ использовали преимущественно аргоноплазменную коагуляцию в виде монометода либо в комбинации с обкалыванием кровоточащего дефекта этанолом (Таблица 2.7). Следует отметить, что в течение трех лет исследования эндоскопическая остановка ОЯГДК проводилась на одном оборудовании одними и теми же специалистами. Для визуализации применялся видеоцентр Olimpus CV-150 с гастроинтестинальным видеоскопом GIF-Q150. Аргоноплазменную коагуляцию выполняли с помощью аппарата ERBE APC 300 в режиме спрей-коагуляции с аргоновой поддержкой мощностью 80-82 Вт при кровоточащем дефекте в желудке или 65-70 Вт в ДПК. Обкалывание источника кровотечения выполняли 30% спиртом, который вводили одноразовым инъектором из 2-3 вколов в область кровоточащего дефекта в объеме до 4 мл. Аппликацию клея «Гемокомпакт» проводили с помощью зонда в объеме 2-4 мл на область дефекта. Важно, что пациентам с язвами Forrest 1b предварительно удаляли сгусок крови с поверхности язвы либо с помощью отмывания, либо петли с последующей эндоскопической остановкой активного кровотечения или профилактикой его рецидива. ЭГ с лечебной и с профилактической целью был выполнен 159 пациентам.
В связи с неэффективностью эндогемостаза при поступлении были экстренно оперированы шесть пациентов. Это были 3 женщины и 2 мужчин в возрасте от 31 до 72 лет с язвенным анамнезом, с выявленными кровоточащими язвами классов Forrest 1a и Forrest 1b луковицы ДПК размерами от 10 до 20 мм. Еще у одной пациентки на фоне приема варфарина выявили 3 кровоточащие язвы желудка размерами от 9 до 30 мм. У данных шести больных АПК в виде монометода или в комбинации с нанесением клея оказалась безуспешной. Больной с язвой желудка выполнили лапаротомию, гастротомию с иссечением гигантской язвы и прошиванием двух язв, дренирование брюшной полости. Пациентам с локализацией язвы в ДПК экстренно выполняли лапаротомию, дуоденотомию, прошивание кровоточащей язвы, пилоропластику по Гейнике-Микуличу, дренирование брюшной полости.
Также 4 пациентам при поступлении были выполнены экстренные операции без предварительного эндогемостаза. Из них одному больному, 51 года, с длительным алкогольным анамнезом, поступившему с гигантской язвой желудка класса Forrest 1а диаметром 30 мм и глубиной 15 мм, была выполнена лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащей язвы, дренирование брюшной полости. Второй пациентке, 44 лет, с язвой ДПК класса Forrest 1а диаметром 5 мм, имеющей восьмилетний язвенный анамнез и ранее перенесшей ОЯГДК и перфорацию язвы ДПК, выполнили лапаротомию, дуоденотомию, иссечение кровоточащей язвы ДПК, пилоропластику по Джаду, дренирование брюшной полости. Третьему больному, 42 лет, с гигантской язвой ДПК Forrest 1а диаметром 50 мм, с язвенным анамнезом и ранее перенесенным ОЯГДК, длительно употребляющему табак и наркотики, проведена лапаротомия, экстрадуоденизация язвы, гастродуоденостомия, дренирование брюшной полости; и у одного больного после выполненной лапаротомии, гастродуоденотомии, интраоперационной гастродуоденоскопии определить источник кровотечения не удалось. После остановки кровотечения пациентов переводили в хирургическое либо реаниматологическое отделение, где проводилась терапия, направленная на коррекцию гемодинамических расстройств с обязательным назначением гемостатических, антихеликобактерных, антисекреторных и антацидных препаратов и мониторинг источника кровотечения. По принятой в хирургических отделениях больницы тактике, контрольные ЭГДС проводили ежедневно всем пациентам с язвами классов Forrest 1a, 1b, 2a, 2b и 2c до появления признаков стабильного гемостаза. Заключительную ЭГДС выполняли перед выпиской. Медикаментозная терапия в комплексном лечении каждого пациента включала стандартные схемы гемостатических, антацидных, антихеликобактерных и антисекреторных препаратов, а при наличии показаний - инфузионной и гемотрансфузионной терапии. Гемостатическая терапия заключалась в парентеральном введении этамзилата натрия (по 250-500 мг 3 раза в день внутримышечно), 1% раствора викасола (по 1 мл в день внутримышечно), 5% раствора -аминокапроновой кислоты (по 100 мл 2 раза в день внутривенно капельно). В качестве антицидной терапии применяли альмагель или маалокс по 1 ложке 3-4 раза в день per os. Антибактериальную терапию назначали с антихеликобактерной целью всем пациентам на 10-14 дней. Она включала комбинации амоксициллина и метронидазола, кларитромицина и метронидазола либо кларитромицина и амоксициллина. В сочетании с антисекреторными препаратами данные антихеликобактерные схемы соответствуют требованиям 4 Маастрихтского соглашения, при этом эффективность двух последних комбинаций антибиотиков считается одинаковой. Инфузионную и гемотрансфузионную терапию проводили с учетом показателей гемоглобина, гематокрита и эритроцитов крови под контролем ОЦК и коагулограммы.
Наиболее часто применяемыми Н2-блокаторами были рантак (ранитидин ампулы 25 мг/мл, 2 мл) производства Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия; квамател (фамотидин флаконы 20 мг) ОАО Gedeon Richter, Венгрия; ацилок (ранитидин ампулы 25 мг/мл, 2 мл) Cadila Pharmaceuticals, Индия; ранитидин таблетки 150 мг, Хемофарм А.Д., Сербия; рантак (ранитидин таблетки 150 мг) Unique Pharmaceutical Laboratories, Индия.
Из ИПП в основном использовали улкозол (омепразол флакон 40 мг) Laboratorios Bag S.A., Аргентина, ультоп (омепразол флаконы 40 мг) Sofarimex Industria Quimica and Farmaceutica, Португалия, и омез (омепразол капсулы 20 мг) Cadila Pharmaceuticals, Индия.
Метод выкопировки и анализ историй болезни
Таблица демонстрирует, что цена антисекреторных препаратов не оказывает существенного влияния на общую стоимость лечения, составляя лишь 0,6% прямых затрат.
Подсчёт затрат показал, что несмотря на то, что средняя стоимость антисекреторной терапии 1 больного ингибиторами протонной помпы выше, чем средняя стоимость Н2-блокаторов и комбинированного лечения, общие затраты на лечение в 3 группе были ниже, чем в 1 и 2 группах (Таблица 3.8).
Наиболее экономически выгодной стратегией считается та, которая имеет наименьший показатель CER. ФЭА демонстрирует, что наименьший коэффициент эффективности затрат (CER), рассчитанный на 1 больного, составил 135 196 руб. при лечении ИПП. Наибольший СЕR составил 200 900 руб. в группе лечения Н2-блокаторами (Таблица 3.9). Антисекреторная терапия в данной группе была и наименее клинически эффективна, о чём говорят наибольшие показатели рецидивов язвенного кровотечения, хирургических вмешательств и летальности (Таблицы 3.1, 3.4, 3.5).
Эффективность, выраженная в цифровых значениях доли больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара от их общего количества в группе, получали делением числа больных без рецидива на количество больных в группе. Например, для первой группы Ef = (86-13) 86 = 0,849.
Коэффициент эффективности затрат (CER) расчитывали по вышеуказанной формуле CER = DC Ef. Например, для первой группы CER = 170 564,6 0,849 = 200 900 руб. Данные, полученные в результате фармакоэкономического исследования, показывают, что ИПП имеют наименьший коэффициент эффективности затрат, несмотря на более высокую среднюю стоимость АСП на 1 больного. Поэтому применение ИПП при ОЯГДК является наиболее экономически выгодным по сравнению с применением Н2-блокаторов и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП.
В данном исследовании учитывали, во-первых, неэффективность первичной эндоскопической остановки язвенного кровотечения при поступлении и, во-вторых, рецидив ОЯГДК в различные сроки после ЭГ. Рецидивы ЯГДК выявляли либо при контрольной ЭГДС, либо они проявлялись клинически. Все пациенты с неэффективным ЭГ и с рецидивом ОЯГДК были экстренно оперированы.
Первичный ЭГ оказался неэффективным у 3 больных в группе АПК и у 1 больного в группе комбинированного ЭГ. Рецидив кровотечения в сроки от 3 ч до 5 суток произошел у 7 больных в группе АПК и 6 больных в группе комбинированного ЭГ (Таблица 3.10).
Частота неэффективного ЭГ и рецидивов ОЯГДК у больных с выполненной АПК и комбинированным ЭГ в зависимости от локализации язвы Группа больныхЛокализа-ция язвы АПК (n=63) Спиртовая инфильтрация + АПК (n=49) p Число больных Из нихнеэффективных ЭГ и рецидивов Число больных Из нихнеэффективных ЭГ и рецидивов Язва желудка 22 2 (9,02%) 20 3 (15,0%) 0,656 Язва ДПК 41 8 (19,51%) 29 4 (13,79%) 0,749 Всего 63 10 (15,87%) 49 7 (14,29%) 1,000 Исходя из количества неэффективных ЭГ и рецидивов ОЯГДК в группах больных, которым были первично проведены АПК и комбинированный ЭГ, эффективность сравниваемых способов ЭГ оказалась практически одинаковой (р=1,000). Эффективность АПК и комбинированного ЭГ в зависимости от локализации кровоточащей язвы При локализации кровоточащей язвы в желудке неэффективный ЭГ и рецидив ОЯГДК имели место у 2 больных (9,52%) с выполненной АПК, в группе с КЭГ было 3 (14,28%) рецидива кровотечения (Таблица 3.11). В случае расположения язвы в ДПК из 40 выполненных АПК 3 были неэффективными, и после 5 наблюдался рецидив ОЯГДК в сроки от 7 ч до 5 суток. При выполнении КЭГ 1 ЭГ был неэффективен и наблюдались 3 рецидива кровотечения (Таблица 3.12).
Исходя из данных таблиц, при локализации язвы в желудке эффективность АПК составила 90,48%, а комбинированного ЭГ – 85,72% (р=0,656). При дуоденальном расположении язвы АПК была эффективна у 80% больных, а комбинированного ЭГ – у 86,3% (р=0,749). Таким образом, установлено, что оба исследуемых метода ЭГ обладают одинаковой эффективностью.
Следует отметить, что эффективность обоих методов ЭГ выше при желудочной локализации кровоточащей язвы, чем при дуоденальной. По-видимому, это связано с бльшим объемом желудка, лучшей визуализацией язвенного дефекта и большей свободой манипулирования по сравнению с ДПК. В пользу данного утверждения говорит тот факт, что суммарное количество неэффективных исследуемых видов ЭГ в желудке составило 11,4%, а в ДПК – 17,1%.
В результате проведения 48-часовой рН-метрии желудка на фоне введения АСП было выявлено, что парентеральная форма рабепразола оказывает выраженное подавляющее действие на кислотопродукцию желудка. Об этом говорят высокая продолжительность интрагастрального рН более 3, более 4, более 5 и более 6 при введении данных препаратов, а также динамика среднего рН желудка (Таблица 3.13, рисунок 3.5).
Полученные данные свидетельствуют, что ИПП статистически значимо более эффективно подавляют кислотопродукцию после однократного парентерального введения даже в стандартной терапевтической дозе.
Рассмотрим 4 уровня интрагастрального рН, важных с точки зрения гемостаза и репарации язвенного дефекта, после введения различных АСП. рНтела выше 3. По правилу Бурже, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти в 100% при уровне внутрижелудочного рН 3 не менее 18 часов в сутки. После введения рабепразола данный уровень рН сохранялся в течение 79,5% времени исследования (19 ч), при введении омепразола – 79% (18,9 ч), и фамотидина – 62,6% (15 ч) (Рисунок 3.6). Следовательно, ИПП имеют преимущества перед Н2-блокаторами, при этом отличие групп, получавших рабепразол и фамотидин, было достоверным.
Результаты исследования эффективности видов эндоскопического гемостаза у больных с ОЯГДК
Наименьший средний объем препаратов крови, перелитых 1 больному, был в группе терапии ИПП (1 164 мл). Он был статистически значимо меньше, чем в группах комбинированной терапии, и незначительно ниже, чем в группе терапии Н2-блокаторами.
Эти цифры также являются показательными, поскольку все 3 группы являются статистически равномерными по основным эпидемиологическим и клиническим показателям (полу, возрасту, наличию язвенного анамнеза, тяжести состояния при поступлении, характеристикам язв и т.д.).
На основании полученных данных сделан вывод, что ИПП, вводимые пациенту после успешного ЭГ, являются наиболее эффективными в лечении больных с ОЯГДК.
Задачей второго исследования было изучение сравнительной экономической эффективности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, применяемых в виде монотерапии и комбинаций у больных с ОЯГДК. Для этого был проведен анализ прямых медицинских затрат и анализ «затраты-эффективность» каждой группы пациентов.
Для расчета прямых затрат максимально учитывали все непосредственные расходы на оказание медицинской помощи больным с ОЯГДК. В результате были рассчитаны следующие показатели: а) суммарные затраты на медицинские услуги и препараты для лечения всех 330 пациентов с ОЯГДК, поступивших в ГКБ № 68 за 3 года. Они составили 30 372 206,87 рубля. б) средняя стоимость антисекреторной терапии для 1 больного в каждой из трех групп. Так, в 1 группе терапии Н2-блокаторами на АСП для 1 больного затрачено 531,22 руб., затраты в группе комбинированной АСТ составили 476,68 120 руб., и в группе ИПП стоимость АСТ оказалась самой дорогой и составила 637,03 руб. в) средняя стоимость лечения 1 больного в каждой из трех групп. В группе терапии Н2-блокаторами она составила 170 564,6 руб., в группе комбинированной терапии - 143 973 руб., и в группе монотерапии ИПП - 133 844,44 руб.
Таким образом, подсчёт прямых затрат показал, что несмотря на то, что средняя стоимость антисекреторной терапии на 1 больного ингибиторами протонной помпы выше, чем средняя стоимость Н2-блокаторов и комбинированного лечения, общие затраты на лечение в группе терапии ИПП были ниже, чем в группе терапии Н2-блокаторами и в группе комбинированной АСТ. Анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio – CER) целесообразен, если у сравниваемых стратегий лечения показатели эффективности и затрат различаются между собой, как это имеет место в нашем исследовании. Показатель CER вычисляли по формуле: CER = DC Ef где DC – прямые медицинские затраты на лечение 1 больного с ОЯГДК (стоимость госпитализации, хирургического вмешательства, переливания препаратов крови и медикаментозного лечения); Ef – эффективность, выраженная в % больных без рецидива кровотечения на фоне антисекреторной терапии в условиях стационара. Наиболее экономически выгодной стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER.
Данные, полученные в результате фармакоэкономического исследования, показывают, что ИПП имеют наименьший коэффициент эффективности затрат (135 196 руб.), несмотря на более высокую среднюю стоимость препаратов на 1 больного. Поэтому применение ИПП при ОЯГДК является и наиболее экономически выгодным по сравнению с применением Н2-блокаторов (CER = 200 900 руб.) и комбинаций Н2-блокаторов и ИПП (CER = 153 134 руб.).
Третье исследование помогло определить выраженность антисекреторного действия у основных актуальных антисекреторных препаратов – парентеральных форм рабепразола, омепразола и фамотидина, в то же время патофизиологически обосновывая вывод первого исследования о наибольшей эффективности монотерапии ИПП. Оно показало, что инъекционные формы рабепразола и омепразола обладают выраженным сопоставимым антисекреторным действием, обеспечивающим длительное гипо-/анацидное плато после однократного внутривенного введения. Поэтому применение инъекционной формы рабепразола (препарат Рабелок) является целесообразным в комплексном лечении больных с ОЯГДК.
Таким образом, применение ингибиторов протонной помпы в комплексном лечении больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями дает наилучшие клинические результаты и является наиболее экономически выгодным. Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и комбинированной терапии Н2-блокаторами и ИПП является клинически и экономически нецелесообразным.
Заключительное исследование оценивало эффективность АПК в качестве монометода эндоскопической остановки кровотечения и комбинированного эндогемостаза в виде инфильтрации 30% спиртом и АПК. Установлено, что данные методы ЭГ обладают одинаковой эффективностью (р=0,656). При этом выявлено, что эффективность обоих методов ЭГ выше при расположении кровоточащей язвы в желудке, чем в ДПК. Это можно объяснить бльшим объемом желудка, лучшей визуализацией язвенного дефекта и большей свободой манипулирования по сравнению с ДПК. Полученные результаты диссертационного исследования позволяют улучшить клиническую эффективность комплексного лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями и сделать его более экономически выгодным.