Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Перспективы применения фотодинамической терапии в комплексном лечении гнойных ран мошонки (обзор литературы) 23
1.1 Современный взгляд на лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки 23
1.2 Возможности применения фотодинамической терапии при лечении гнойных ран мошонки 30
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных 39
Глава 3. Результаты лечения гнойных ран мошонки с применением фотодинамической терапии 43
3.1 Антибиотикотерапия в комплексном лечении больных с гнойными ранами мошонки 49
3.2 Динамика показателя лейкоцитарного индекса интоксикации у пациентов с гнойными заболеваниями мошонки 52
3.3 Динамика показателей свертываемости крови 54
3.4 Цитологические исследования 57
3.4.1 Контрольная группа «А» — традиционное лечение гнойных ран мошонки 57
3.4.2 Контрольная группа «Б» — обработка гнойных ран мошонки высокоэнергетическим лазерным излучением 59
3.4.3 Основная группа — применение местной фотодинамической терапии гнойных ран мошонки 62
3.5 Гистологические исследования 65
3.5.1 Контрольная группа «Б» — лазерная некрэктомия 68
3.5.2 Основная группа — фотодинамическая терапия гнойной раны мошонки 70
3.6 Результаты планиметрических исследований 73
3.7 Результаты комплексного лечения больных 73
3.8 Клинические примеры 75
Заключение 84
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список сокращений 91
Список литературы 92
- Современный взгляд на лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки
- Возможности применения фотодинамической терапии при лечении гнойных ран мошонки
- Основная группа — применение местной фотодинамической терапии гнойных ран мошонки
- Клинические примеры
Современный взгляд на лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки
На протяжении многих лет лечение и профилактика гнойных ран различной локализации остается сложной и не до конца решенной проблемой медицины. Большое количество научных работ посвящено исследованию течения раневого процесса, разработке мер профилактики развития гнойной инфекции и лечению гнойных ран [1, 5, 50, 56, 80, 105, 108]. Однако несмотря на это, многие вопросы, связанные с послеоперационным лечением хирургической инфекции, на сегодняшний день остаются без ответа. Если в большинстве случаев вопрос о необходимости дренирования и хирургической обработки гнойного очага не вызывает сомнений, то дальнейшая тактика лечения этих больных остается дискутабельной. В связи с высокой эффективностью на протяжении многих лет антибактериальная терапия играла основную роль в лечении пациентов с гнойными ранами различной локализации. Но в настоящее время клиницисты столкнулись с проблемой антибиотикорезистентности [56, 86, 93, 98, 132, 136].
В комплексном лечении гнойных ран применяют дорогостоящие антибиотики резерва, многие антибактериальные препараты имеют побочные эффекты [48, 75, 111]. Именно поэтому вектор современных научных исследований направлен в сторону поиска новых методов комплексного лечения гнойных ран разных по расположению и генезу [1, 50, 56].
По данным разных авторов 30–40% больных хирургического профиля составляют пациенты с хирургической инфекцией [1, 29, 49]. Это объясняет увеличение количества научных работ, посвященных изучению вопросов профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации [1, 11, 31, 85, 98, 99, 131]. Если говорить о воспалительных заболеваниях мошонки, то они встречаются довольно часто [5, 45, 102]. С учетом анатомических особенностей наружных половых органов, на кожном покрове мошонки могут возникать такие воспалительные поражения, как дерматит, опрелости и экзема, лечение которых, как правило, консервативное. Но они могут стать причиной заболеваний мошонки, требующих оперативного лечения. Отек мошонки, вызванный воспалительным поражениям кожи, носит зачастую разлитой характер [31, 99, 131]. Аналогичная картина возникает при недостаточности кровообращения, но при этом отсутствуют признаки воспаления. Если отек вызывает резкое нарушение кровообращения, угрожающее гангреной мошонки, то рекомендуют рассечение кожи или применение многочисленных проколов для удаления выпота и уменьшения напряжения тканей [99, 131]. Отдельно рассматривают различные виды травматического повреждения наружных половых органов, которые довольно часто сопровождаются гнойными осложнениями и требуют индивидуальной тактики послеоперационного лечения пациента [36, 41, 122].
В отечественной литературе можно встретить термин «флегмона мошонки», который является, по мнению ряда авторов, не совсем корректным, учитывая отсутствие в мошонке подкожной жировой клетчатки, однако следует отметить наличие рыхлой соединительной ткани, которая способствует распространению гнойного процесса. Классическое определение флегмоны — острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие ее виды [7, 41, 49].
Дать точное определение гнойным заболеваниям мошонки довольно сложно, поскольку как в отечественной, так и в зарубежной литературе данный термин встречается достаточно редко.
Анализ отечественных и зарубежных публикаций позволил нам сформулировать такое определение. Гнойные раны мошонки — собирательное понятие, объединяющее в себе группу заболеваний, имеющих различную этиологию, патогенез, клиническую картину, и обусловленных поражением одной или нескольких оболочек яичка с вовлечением или без вовлечения в процесс самого яичка и его придатка.
Особенности анатомического строения малого таза определяют возможные этиологические причины развития гнойных заболеваний мошонки [49, 101].
Нижняя апертура малого таза может быть условно разделена на передний и задний треугольники, если провести линию между буграми седалищных костей, а вершинами треугольников отметить лобковый симфиз и копчик, что позволяет понимать пути распространения инфекции. Таким образом урогенитальные очаги инфекции будут локализоваться в переднем треугольнике, тогда как аногенитальные очаги первично будут располагаться в заднем треугольнике [49, 100, 115].
Инфекция может распространяться по следующим пяти фасциальным листкам: фасция Коллиса, мясистая оболочка, фасция Бака, фасция Скарпа и фасция Кампера.
Фасция Коллиса относится к переднему т реугольнику промежности, латерально она прикреплена к ветвям лобковых костей и широкой фасции, сзади она соединяется с мембраной промежности и сухожильным центром промежности, а в передневерхнем направлении она продолжается в фасцию Скарпа. Она предупреждает распространение инфекции в заднем и латеральных направлениях, но предоставляет возможность распространения инфекции в передне-верхнем направлении к передней брюшной стенке [49, 102].
Мясистая оболочка является продолжением фасции Коллиса на мошонку и половой член.
Фасция Бака лежит глубже мясистой оболочки, покрывая тело полового члена. Дистально она сливается с венечной бороздой, а проксимально с поддерживающей связкой пениса.
Фасция Кампера— это неплотный ареолярный листок фасции, находящийся глубже кожи передней брюшной стенки, но выше фасции Скарпа. Совместно с фасцией Скарпа она продолжается в фасцию Коллиса в нижнемедиальном направлении. Фасция Скарпа лежит глубже фасции Кампера, покрывая мышцы передней брюшной стенки и грудной клетки. Она заканчивается на уровне ключиц.
Мембрана промежности располагается глубже фасции Коллиса. По форме она треугольная и располагается между ветвями лобковых костей от лобкового симфиза до бугорков седалищных костей. Она имеет особую заднюю границу в виде сухожильного центра промежности. Фасция Коллиса заканчивается в сухожильном центре промежности [49, 77, 102, 115].
Сухожильный центр промежности располагается между анусом и бульбарным отделом уретры. Он служит местом прикрепления множества мышц промежности и помогает поддерживать целостность малого таза.
Через внутренние и наружные фасциальные слои семенного канатика фасция промежности продолжается в ретроперитонеальную фасцию. Это потенциальный путь распространения инфекции из промежности в перивезикальную и ретроперитонеальную области, а также в обратном направлении [49, 102].
Инфекционный очаг, локализованный в переднем треугольнике промежности, преимущественно будет распространяться в верхне-переднем направлении вдоль фасции Скарпа, тогда как латеральное распространение будет ограничено местом прикрепления фасции Коллиса к ветвям лобковой кости, а распространение в заднем направлении будет ограничено мембраной промежности. Инфекция из перианальной области иногда может пенетрировать фасцию Коллиса, которая имеет ячеистое строение на уровне бульбокавернозной мышцы, что позволяет инфекции ра спространяться на передний треугольник промежности.
Таким образом, если инфекция из переднего треугольника промежности редко распространяется на задний, то очаг инфекции, локализованный в заднем треугольнике промежности, может распространяться на передний треугольник промежности, а затем и на переднюю брюшную стенку [49, 102, 139].
В промежности кровоснабжение кожи и подкожных тканей в основном осуществляется через промежностные ветви внутренней половой артерии. Глубокая подвздошная огибающая артерия и поверхностная нижняя эпигастральная артерии кровоснабжают нижнюю часть передней брюшной стенки. Эти артерии пересекают различные фасциальные листки, чтобы обеспечить питание кожи и подлежащих тканей. В случае инфицирования фасциальных листков эти сосуды тромбируются, что способствует развитию анаэробной инфекции [49, 77, 102].
Кровоснабжение яичек, мочевого пузыря и прямой кишки происходит непосредственно от аорты, а не через промежностные сосуды, именно поэтому вышеперечисленные органы редко поражаются при гнойных заболеваниях мошонки [49, 77, 102].
Вышеизложенные особенности анатомического строения объясняют развитие гнойных заболеваний мошонки как осложнений парапроктита, в связи с распространением инфекции в передний треугольник малого таза [40, 46, 49, 66, 92].
В отечественной и зарубежной литературе можно встретить такой термин как «абсцесс мошонки». Абсцесс мошонки может быть как поверхностным, так и внутримошоночным. Этиологическими факторами развития поверхностного абсцесса мошонки служат инфицированные волосяные фолликулы (апокриновые сальные железы) и инфекционные осложнения, возникшие на фоне рваных или послеоперационных ран мошонки [40, 129]. Внутримошоночный абсцесс, как правило, является следствием бактериального эпидидимита, но также может быть связан с туберкулезной инфекцией придатка яичка, абсцессом яичка, который прорывается через белочную оболочку или в результате дренирования аппендикулярного выпота в мошонку через открытый вагинальный отросток. Абсцессы мошонки также могут быть результатом экстравазации инфицированной мочи у пациентов со стриктурой уре тры или нейрогенным мочевым пузырем, использующих наружные системы для опорожнения мочевого пузыря [40, 129].
Возможности применения фотодинамической терапии при лечении гнойных ран мошонки
ФДТ представляет собой современный метод лечения онкологических и неонкологических заболеваний. Существуют различные определения данной терапии, каждое из которых в той или иной мере отражает ее механизм. ФДТ — разновидность химиотерапии, ФС наносится на раненую поверхность, после чего происходит его накопление в активно делящихся клетках. В последующем при воздействии на эти клетки лазером с длиной волны, соответствующей спектру поглощения молекулой ФС, происходит гибель активно делящихся клеток. Этот эффект лежит в основе противоопухолевой терапии — метод уже давно обоснован и широко применяется онкологами, однако, ранее клиницистами активно не использовалось противомикробное действие ФД Т [18].
Накопленный за полвека опыт применения лазерной ФДТ в медицине не позволяет исчерпывающе ответить на вопрос о механизмах ее лечебного действия и судить о её эффективности [14, 30, 118]. Изучением механизма фотодинамического действия на различные ткани и клетки занимаются специалисты в различных областях науки: биологи, физики, химики, патоморфологи, онкологи и другие.
В настоящее время сохраняются некоторые вопросы относительно механизма действия ФД Т, требуют дальнейшего углубленного исследования методы ее применения [58, 59].
Активное изучение фотодинамической терапии началось со случайного открытия Raab O. (1900). Будучи студентом-медиком в Мюнхенском фармакологическом институте, он опытным путем обнаружил, что низкие концентрации некоторых красителей, химически инертных в темноте, при воздействии солнечного света приводят к быстрой гибели определенных микроорганизмов [128]. Tappeiner H. отметил и дал высокую оценку этому исследованию, по его мнению, данный эффект должен был найти применение в практической медицине.
Используя результаты исследования Raab O., Tappeiner H. и Jesionek H. в 1903 г. выполнили первый сеанс ФДТ больному раком кожи, в качестве ФС использовали эозин [50, 137].
Tappeiner H. и Joudlbauer H. в 1904 г. впервые ввели термин «фотодинамическое действие» (photodinamischewirkung) [50].
Учитывая «туморотропность» ФС, ФДТ уже более полувека успешно применяется для лечения больных со злокачественными новообразованиями [15, 27, 52, 53, 60, 67, 71, 73, 95, 106, 127, 134].
В настоящее время ФДТ является одним из перспективных методов лечения, который активно внедряется во многих странах. Известно, что быстро делящиеся клетки (раковые клетки, микробы) способны к поглощению определенных красителей — ФС, в результате чего они становятся более чувствительными к воздействию яркого света, энергии низкоэнергетического лазерного облучения соответствующей длины волны [51, 56]. В таких клетках происходит фотохимическая реакция с образованием активных форм кислорода и свободных радикалов — высокоактивных биологических окислителей, за счет чего они являются губительными для биологических структур и, например, для опухолевых клеток, микробов и т. п. Это послужило причиной активного использования лазерной ФД Т д л я л е ч е н и я различных онкологических заболеваний.
В работах Figgeetal F.H.J. (1948) было указано на возможную эффективность ФДТ в лечении гнойных ран, учитывая тот факт, что ФС накапливаются преимущественно в клетках, склонных к высокой пролиферативной активности. Таким образом, местное применение ФДТ способствовало развитию местного фотоцитотоксического эффекта на бактериальную микрофлору ран, что приводило к более быстрому очищению ран и укорочению общих сроков заживления [30, 96].
В настоящее время появились научные предпосылки применения лазерной ФД Т в к о м плексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, так как она позволяет улучшить результаты традиционных методов лечения [1, 50]. Чувствительность и резистентность различных микроорганизмов к антибактериальным препаратам не влияет на эффективность лазерной ФДТ. Антимикробное действие ФДТ сохраняется при повторном использовании данного метода в течение продолжительного срока. Образование активных форм кислорода (синглетного кислорода) и свободных радикалов приводит к повреждению микроорганизмов, которые активно используют кислород для своей жизнедеятельности. По этой причине развитие резистентности к антимикробному эффекту ФДТ маловероятно. Антимикробное действие ФДТ происходит местно и не может иметь побочных эффектов, связанных с системным воздействием на нормальную микрофлору человека [12, 21, 24, 30, 56, 64, 68].
Высокая антибиотикорезистентность в клинической практике часто приводит к необходимости коррекции антибактериальной терапии, что может приводить к системной токсичности, проявлению побочных эффектов на фоне антибактериальной терапии и увеличению стоимости лечения. В работах различных авторов показано, что благодаря отсутствию резистентности патогенных микроорганизмов к ФДТ, ее применение было эффективно при лечении различных мультирезистентных штаммов кишечной палочки, метициллин-резистентного золотистого стафилококка и других микроорганизмов [14, 34, 43, 62, 76, 84].
Для реализации механизма ФДТ важно наличие ФC, способного поглощать падающую энергию источника излучения и за счет фотодинамического механизма генерировать образование свободных радикалов, в основном, синглетного кислорода [50].
ФС, который может находится как в мембране, так и в цитоплазме клеток, при поглощении кванта излучения переходит в возбужденное состояние, сначала в короткоживущее синглетное состояние, затем в триплетное состояние. Именно в триплетном возбужденном состоянии ФС может взаимодействовать с молекулярным кислородом, передавая ему энергию возбуждения и переводя кислород в возбужденное синглетное состояние [50]. Важно отметить, что синглетный кислород существует в клетке достаточно короткий промежуток времени (около 0,1 мкс), что определяет ограничение расстояния его взаимодействия с окружающими молекулами до 0,1 мкм от места генерации синглетного кислорода [6, 22, 23, 72, 103, 109, 124].
На основании ранее проведенных исследований было установлено, что возбужденные под действием света молекулы ФС способны участвовать в фотохимических реакциях двух типов [54, 60, 69, 70, 94, 101, 116, 121, 123].
Образование активных радикалов, которые взаимодействуют с молекулярным кислородом, приводя к образованию активных форм кислорода, происходит после непосредственного взаимодействия ФС с биомолекулами (отрыв электрона или непосредственно атомов водорода).
При фотохимических реакциях второго типа о бразование синглетного кислорода происходит при переносе энергии от ФС непосредственно к молекуле кислорода [21, 56, 81, 83, 91, 110, 125].
В итоге вышеописанные фотохимические реакции приводят к повреждению как мембран клеток, так и внутриклеточных структур, приводя к гибели активно делящихся клеток [56, 87, 112].
Еще в конце 1980-х г. в СССР была выдвинута гипотеза о возможности прямой генерации синглетного кислорода под влиянием излучения в спектре его поглощения без участия ФС. Группой ученых во главе с лауреатом Нобелевской премии академиком Прохоровым А.М. впервые получено ее экспериментальное подтверждение. Проведено изучение воздействия этого эффекта на эритроциты человека и раковые клетки. С тех пор в России опубликовано много работ по этой тематике, где раскрываются первичные механизмы влияния некоторых длин волн этого спектра на биологические объекты и доказано, что кислород является одним из первичных фотоакцепторов. Только около 2000-го года начали появляться единичные зарубежные работы (Франция, США, Великобритания), подтверждающие результаты отечественных ученых и предполагающие возможности применения ФДТ в клинической практике [56].
Основными проблемами, стоящими перед клиницистами, являются выбор ФС, способного избирательно накапливаться в тех или иных клетках, изучение механизмов, задействованных в ФД Т и возможность управлять ее эффектами.
Установлено, что в основе ФДТ лежит фотохимическая реакция, избирательное накопление клетками с повышенной пролиферативной активностью ФС с последующим облучением ткани или органа источником света с длиной волны, соответствующей спектру поглощения, используемого ФС [88, 135].
Основная группа — применение местной фотодинамической терапии гнойных ран мошонки
Цитологическая картина гнойных ран мошонки после ФДТ на 3-и сутки лечения характеризовалась значительным уменьшением содержания микрофлоры в мазках-отпечатках. Содержание нейтрофилов снизилось с 95,6 до 80,2% общего числа клеточных элементов, восстанавливался активный фагоцитоз (Таблица 13). Отмечалось увеличение количества дегенеративных форм нейтрофилов (57,3±3,2%), которое было связано с их разрушением после ФД Т (Рисунок 13).
Уменьшение количества дистрофически измененных нейтрофилов. Макрофаги, юные фибробласты, немногочисленные волокнистые структуры.
Окр. по Романовскому–Гимзе. Ув. х120
На 5-е сутки после ФДТ цитологическая картина характеризуется увеличением количества макрофагов и моноцитов с фагоцитозом бактерий, тканевого и клеточного детрита. Выявляется небольшое количество фибробластов, главным образом юных форм, значительно превышающее их количество в контрольной группе А (Рисунок 14).
Отмеченные изменения свидетельствуют об активации регенераторных процессов и соответствуют воспалительно-регенеративному типу цитограмм.
На 7-е сутки послеоперационного периода у пациентов основной группы практически не обнаруживалась микрофлора. Значительно уменьшилось число нейтрофилов (до 57,3±2,4). Встречалось большое количество макрофагов и фибробластов (12,2±0,2% и 12,6±0,1% соответственно), что свидетельствовало о дальнейшей активации репаративных процессов (Рисунок 15).
Цитологическая картина гнойной раны мошонки на 7-е сутки ФДТ.
Макрофаги и многочисленные клетки регенерирующего многослойного плоского эпителия, волокнистые структуры. Окр. по Романовскому-Гимзе. Ув. х 200
На 10-е сутки послеоперационного периода преобладающим клеточным элементом являлись макрофаги и фибробласты (15,6±0,2 и 19,8±0,2% соответственно). Обнаруживалось большое количество молодых эпителиальных клеток, что указывало на регенераторный тип цитограмм.
Клинические примеры
Эффективность применения ФДТ в комплексном лечении гнойных заболеваний мошонки иллюстрируют представленные клинические примеры.
Клинический пример 1. Больной Я.В., 75 лет, поступил в ГКБ №51 19.12.2013 г с диагнозом: Опухоль полового члена. Метастазы в лимфатические узлы паховой области Гангрена Фурнье.
При поступлении больной предъявлял жалобы на сильные боли и отек мошонки, гипертермию до 39, головокружение, общую слабость.
С 16.12.13 отметил нарастание слабости, головокружение, боли в левой паховой области. 19.12.13 потеря сознания, гипотония (АД 70/50 мм рт. ст. при осмотре врачом бригады СМП), в связи с чем госпитализирован в ГКБ №51. При госпитализации пациент в крайне тяжелом состоянии, отмечался выраженный отек мошонки, с некрозом кожи мошонки и левой паховой области, на стволе и головке полового члена определялась опухоль до 1,5 см в диаметре с участками распада (Рисунок 25). П о данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки отмечался выраженный отек мягких тканей, умеренный отек яичек. Очагов скопления жидкости не выявлено.
Больной прооперирован в экстренном порядке 19.12.2013. Под общим обезболиванием была произведена первичная хирургическая обработка гнойного очага. Разрезом около 10 см было осуществлено рассечение кожи, затем были иссечены участки некроза, при дренировании гнойного очага было выделено около 60 мл серого зловонного жидкого детрита, отделяемое было собрано для бактериологического исследования с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При осмотре оболочек яичка было отмечено скопление дертрита между ними. М ясистая оболочка была черного цвета, отмечались множественные тромбозы мелких сосудов. Была в ыполнена оценка белочной оболочки: повреждений не выявлено с двух сторон, при о смотре оболочка блестящая, показаний для орхэктомии не было. Далее было отмечено распространение гнойного очага на левое бедро и левую паховую область. Рисунок 25 — Рак полового члена. Гангрена Фурнье
Пациенту была выполнена ампутация полового члена, хирургическая обработка гнойного очага. На следующие сутки в области дна и краев раны были отмечены очаги некрозов, множественные наложения фибрина и обильное гнойное отделяемое (Рисунок 26).
Ф Д Т после местного нанесения 0,5% раствора фотодитазина в форме геля с экспозицией 40 мин. Был использован лазер «Аткус 2», плотность мощности составила 0,25 Вт/см2, удельная доза световой энергии 30 дж/см (Рисунок 27). Операция завершена наложением повязки с 1% раствором йодопирона.
Больному проводили антибактериальную, инфузионную и коррегирующую гемореологические нарушения терапию. После ФДТ симптомы общей интоксикации регрессировали в течение 2-х дней. Отек и инфильтрация тканей регрессировали через 3 дня. Рана очистилась, гранулировала (Рисунок 28). Вторичные некрозы не образовывались, количество гнойного отделяемого значительно уменьшилось, отмечено очищение ран от гнойно-некротических масс. В результатах бактериологических исследований выявлены S. Aureus и E. coli, чувствительные к имипенему, амоксиклаву, ципрофлоксацину, амикацину и гентамицину.
Через 5 суток после ФДТ пациенту была выполнена аутодермопластика и наложены вторичные швы (Рисунок 29). 29.12.2013 пациент выписан из стационара для дальнейшего амбулаторного лечения, послеоперационная рана была в фазе эпителизации.
Больной осмотрен через месяц (Рисунок 30), 3 и 6 месяцев после операции: рубец мягкий, безболезненный, не спаян с яичками, больного не беспокоит, не выступает над уровнем кожи, мочеиспускание естественным путем.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение продемонстрировало высокую эффективность ФДТ в лечении больного с таким быстропрогрессирующим и жизнеугрожающим заболеванием, как гангрена Фурнье.