Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы хирургического лечения опущения тазовых органов 12
Глава 2. Материал и методология исследования .29
2.1. Общеклиническая характеристика больных .29
2.2. Методики до- и послеоперационного обследования больных 35
2.2.1 Содержание и объем клинического обследования 35
2.2.2. Эндоскопические методы исследования 40
2.2.3. Рентгенологический метод. 41
2.2.4. Физиологические методы. 44
2.2.5. Ультразвуковой метод 45
2.2.6. Магнитно-резонансная томография 50
2.3. Хирургические методики, использованные в работе .55
2.3.1 Задняя кольпорафия 55
2.3.2. Пластика заднего сегмента ТД с использованием сетчатого импланта и набора инструментов Gynecare Prolift System Posterior.. 56
2.3.3.Степлерная трансанальная резекция слизисто – подслизистого слоя прямой кишки с использованием набора РРН-03 (STARR) 57
2.3.4. Интраабдоминальная сакрокольпоректопексия 58
2.4. Методы статистического анализа 59
Глава 3. Ретроспективный анализ причин неудовлетворительных результатов и рецидивов хирургического лечения ректоцеле 60
Глава 4. Обоснование целесообразности сакрокольпоректопексии с использованием синтетического импланта в хирургическом лечении ректоцеле в сочетании со слабостью связочного аппарата матки .78
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 111
- Обзор литературы. Проблемы хирургического лечения опущения тазовых органов
- Магнитно-резонансная томография
- Ретроспективный анализ причин неудовлетворительных результатов и рецидивов хирургического лечения ректоцеле
- Обоснование целесообразности сакрокольпоректопексии с использованием синтетического импланта в хирургическом лечении ректоцеле в сочетании со слабостью связочного аппарата матки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Синдром опущения органов малого таза впервые был описан А. Parks в 1966 году (A. G. Parks и соавт., 1966). Однако до настоящего времени проблема его лечения далека от разрешения (А. В. Журавлев и соавт., 2016, 2017). Опущение тазовых органов развивается в результате ослабления или повреждения поддерживающих структур тазового дна и отмечается у 30-50% женщин (US Food and Drug Adm., 2017).
Исследование, проведенное в 2005-2006 гг. в США под руководством Национального центра медицинской статистики (National Centers for Health Statistics Centers for Disease Control and Prevention) показало, что частота развития опущения тазовых органов не зависит от национальности, а находится в прямой пропорциональной зависимости от возраста, количества родов и массы тела (I. Nygaard и соавт., 2008). Профилактические осмотры, проведенные в России показали, эта патология встречается у 20% женщин до 50 лет и более чем у 50% женщин старше 50 лет (В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, 2008).
В связи с увеличением продолжительности жизни женского населения
необходимы исследования для планирования адекватной медицинской
помощи при данной патологии (В. Е. Радзинский и соавт., 2012; Ю. А.
Шелыгин и соавт., 2015; M. F.Wilkins, M. W. Jennifer, 2016). Опущение
тазовых органов значительно снижает качество жизни больных, проявляясь
различными симптомами со стороны толстой кишки (обструктивная
дефекация, недержание кишечного содержимого), нижних отделов
мочевыводящих путей (недержание мочи при напряжении, ургентное
недержание мочи, затрудненное мочеиспускание), сексуальными
нарушениями и требует в большинстве случаев хирургического лечения (П. В. Царьков и соавт., 2012; V. Podzemny, 2015; А. А. Попов и соавт., 2015, 2016).
По данным C. Maher, B. Feinerи и соавт. (2013), J. M. Wu и соавт. (2014), A. N. Alas и соавт. (2015) до 12,5% женщин имеют риск подвергнуться хирургическому вмешательству по поводу опущения тазовых органов в течение жизни. Ежегодно около 300000 женщинам в США проводятся различные оперативные вмешательства по поводу опущения тазовых органов (US FDA, 2017). Многие исследователи связывают опущение тазовых органов с наследственной слабостью соединительной ткани (В. Е. Радзинский и соавт., 2014; И. В. Краснопольская и соавт., 2015), что является фактором, обосновывающим использование при хирургическом лечении синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна (Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубин, 2015; М. Л. Ханзадян, В. Е. Радзинский, 2016).
Степень разработанности темы исследования. Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний при опущении тазовых органов является ректоцеле, проявляющееся нарушением дефекации. За последние 10 лет появилось большое количество исследований по изучению рисков, исходов, частоты повторных вмешательств, оптимальных хирургических доступов при оперативных вмешательствах, выполняющихся по поводу ректоцеле. Несмотря на это, до настоящего времени не существует стандартов в выборе
метода коррекции данной патологии. Рецидивы и неудовлетворительные результаты лечения составляют 25-30%.
Учитывая выше изложенное, на базе кафедры госпитальной хирургии Белгородского национального исследовательского университета «НИУ БелГУ» и отделения колопроктологии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» проведено исследование, направленное на улучшение результатов лечения ректоцеле у женщин.
Целью исследования является улучшение результатов лечения ректоцеле у женщин и повышение качества жизни этой категории больных.
Задачи исследования.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ректоцеле с использованием методики задней кольпорафии (ЗКР), системы Gynecare Prolift (фирмы Джонсон&Джонсон), степлерной трансанальной резекции слизистой прямой кишки (STARR).
-
Изучить роль слабости связочного аппарата матки (апикального проляпса) в развитии компенсаторного «верхнего» ректоцеле после ЗКР.
-
Обосновать целесообразность коррекции ректоцеле на фоне слабости апикальной поддержки путем внутрибрюшной сакрокольпоректопексии с использованием сетчатого импланта.
-
Проанализировать качество жизни (КЖ) пациенток с ректоцеле до оперативного вмешательства и после него с учетом внедрения внутрибрюшной сакрокольпоректопексии в практику хирургической коррекции ректоцеле у пациенток со слабостью апикальной поддержки.
Научная новизна. Представленные в работе результаты
целенаправленных комплексных исследований позволили научно обосновать
рациональные пути решения проблемы хирургического лечения ректоцеле у
женщин. Изучены и систематизированы причины неудовлетворительных
результатов хирургического лечения ректоцеле. Проведенные в этом
направлении исследования показали в ряде случаев их связь со слабостью
апикальной поддержки влагалища. Показано, что неудовлетворительные
результаты лечения этой категории больных связаны с низкой
эффективностью и большим количеством осложнений широко применяемых
хирургических методик. Обоснована возможность и целесообразность
коррекции ректоцеле у пациенток со слабостью связочного аппарата матки
путем внутрибрюшной сакрокольпоректопексии с использованием
синтетического импланта. Научная новизна выражается также в использовании современных диагностических технологий, в частности МРТ, для ранней диагностики слабости апикальной поддержки.
Теоретическая и практическая значимость. В работе показана роль слабости связочного аппарата матки для дальнейшего развития апикального проляпса влагалища и «верхнего» ректоцеле. Оптимизирован и внедрен в практику метод хирургического лечения пациенток с ректоцеле на фоне слабости связочного аппарата матки, что позволит избежать рецидива ректоцеле и развития в дальнейшем апикального проляпса, а, следовательно,
повторных операций. Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и простоте выполнения изложенных в ней методик и рекомендаций. Широкое внедрение разработанных в работе подходов к хирургическому лечению ректоцеле на фоне слабости связочного аппарата матки позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты коррекции данной патологии и существенно повысить КЖ этой категории пациенток.
Методология и методы диссертационного исследования.
Диссертационная работа посвящена сравнительной оценке различных методов хирургической коррекции ректоцеле у женщин на основании анализа отдаленных результатов лечения. На основании проведенных исследований доказана необходимость апикальной поддержки влагалища у женщин с ректоцеле и слабостью связочного аппарата матки. Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения ректоцеле и рецидивов заболевания показал необходимость ранней диагностики слабости связочного аппарата матки у этой категории больных. В работе использованы клинические, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования. Показано, что основная роль в диагностике слабости связочного аппарата матки принадлежит МРТ. Результаты лечения оценивались также на основании Кливлендской шкалы запоров и валидированного опросника по качеству жизни для пациенток с опущением органов малого таза и тазового дна ПД-КЖ. Полученные выводы и рекомендации являются результатами статистической обработки данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ректоцеле у женщин редко встречается в виде изолированной патологии. В 35% случаев существует взаимосвязь между задним проляпсом и слабостью связочного аппарата матки (апикальной поддержкой). У 40,7% пациенток с ректоцеле имеется опущение слизистой прямой кишки. В 25% случаев эта патология является сочетанной.
-
У 80% больных ректоцеле с сопутствующим проляпсом слизистой прямой кишки, на фоне нескоррегированной апикальной поддержки, после резекции избытка слизистой (операция STARR) в течение 5 лет наступает рецидив проляпса.
-
Высокий процент рецидивов в реконструктивной хирургии ректоцеле, достигающий 32,9%, требует ее усовершенствования, в том числе использования дополнительных синтетических материалов.
-
При коррекции ректоцеле у пациенток со слабостью крестцово-маточных и кардинальных связок необходима дополнительная апикальная поддержка влагалища. Абдоминальная сакрокольпоректопексия с использованием синтетического импланта является эффективным методом коррекции ректоцеле.
-
Для ранней диагностики слабости апикальной поддержки влагалища целесообразно использовать МРТ. Повышенная подвижность
маточно-шеечного сегмента позволяет судить о слабости связочного аппарата матки.
6. Создание апикальной поддержки у пациенток с ректоцеле на
фоне слабости связочного аппарата матки приводит к повышению КЖ данной категории больных.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Основные положения диссертации внедрены в работу
колопроктологического и гинекологического отделений ОГБУЗ
«Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии кафедры госпитальной хирургии Белгородского национального исследовательского университета НИУ «БелГУ».
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность результатов исследования и сформулированные научные выводы диссертационной работы основаны на данных, полученных в результате современных методов статистической обработки материала.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской
научно-практической конференции «Актуальные проблемы
колопроктологии», Смоленск, 2014 г.; Международном объединенном
конгрессе ассоциации колопроктологов России и первым
ESCP/ECCOрегиональном мастер-классе, Москва, 2015 г.; Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием «Оперативная и консервативная колопроктология: современные технологии для высокого качества жизни пациента» и Объединенном Каспийском и Байкальском форуме по проблемам ВЗК, Астрахань, 2016 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии», Воронеж, 2017 г.; на заседании кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» НИУ «БелГУ» (13 февраля 2018).
По материалам и результатам исследования опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 – в изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в его непосредственном участии во всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В качестве ассистента автор участвовал в большинстве хирургических вмешательств и самостоятельно выполнял отдельные этапы.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного
текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель включает 179 работ цитируемых авторов, из них 63 отечественных и 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 16 таблицами и 1 схемой.
Обзор литературы. Проблемы хирургического лечения опущения тазовых органов
Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище в виде кармана – наиболее часто встречающаяся патология тазового дна. Оно может формироваться в области дистальной, «нижнее» ректоцеле, средней, «среднее» ректоцеле, и проксимальной, «верхнее» ректоцеле, части ректовагинальной перегородки [10, 32, 134].
Чаще всего ректоцеле проявляется запорами. При данной патологии развивается синдром обструктивной дефекации – разновидность запора, характеризующаяся необходимостью сильного натуживания при дефекации, чувством неполного опорожнения прямой кишки, тенезмами, необходимостью ручного пособия при дефекации [57, 94].
Не можем согласиться с C. W. Hicks и соавт. [108], что ректоцеле является следствием, а не причиной нарушения дефекации, так как по данным профилактических осмотров проведенных в Белгородской области, примерно у 40% женщин при ректоцеле не было выявлено симптомов обструктивной дефекации [30].
Причиной обструктивной дефекации может быть не только ректоцеле, но и другие анатомические нарушения, часто сочетающиеся с последним: опущение слизистой прямой кишки, ректо-ректальная инвагинация. Хирургическое лечение в подобных случаях должно включать в себя не только коррекцию ректоцеле, но и иссечение избытка слизистой прямой кишки, ректопексию, реже - трансанальную резекцию прямой кишки [3, 11, 152].
Хирургическое лечение должно дополняться консервативной терапией, так как у большинства больных, помимо органических, имеются и функциональные нарушения. Необходимость сильного натуживания при дефекации ведет к перерастяжению срамного нерва, что снижает ректальную чувствительность и еще сильнее затрудняет эвакуацию, приводит к спазму внутреннего анального сфинктера [49, 58]. Консервативная терапия включает в себя диету, обогащенную растительной клетчаткой, объемные слабительные, трансанальную электростимуляцию, биофидбэктерапию, психотерапию [152]. И хотя эта проблема является не только хирургической, но и психологической, многие пациентки предпочитают более быстрое ее решение и настаивают на хирургическом лечении [123, 145, 158].
Оперативное лечение ректоцеле может производиться как трансанальным, трансперинеальным доступом, влагалищным, внутрибрюшным, комбинированным [24, 25, 71, 147, 174]. Коррекция может производиться с использованием собственных тканей пациентки, синтетических или биологических трансплантатов [48, 56, 163]. Все эти методы имеют свои преимущества и недостатки. Проблема выбора эффективного и безопасного хирургического метода коррекции ректоцеле остается актуальной. Каждые четыре года в рамках Пятой международной ассоциации по недержанию проводится обзор англоязычных публикаций, включенных PubMed, Medline, Кокрановскую библиотеку и Кокрановскую базу систематических обзоров. Эти публикации подразделяются на четыре уровня достоверности: 1 уровень – контролируемые рандомизированные исследования или систематические обзоры, 2 уровень – проспективные исследования когорт, 3 уровень – исследования в группах пациентов или ретроспективные данные, 4 уровень – описания отдельных случаев. Наивысший уровень достоверности используется комитетом для разработки рекомендаций, основанной на Оксфордской классификации. Рекомендации класса А основаны на исследованиях уровня 1, рекомендации класса В - на уровнях 2 и 3, рекомендации класса С – на уровне 4, класс D–рекомендации невозможны.
Исходя из этой классификации M. Karram и C. Maher (2013) сделали заключение, что наиболее эффективным методом коррекции ректоцеле является ЗКР (уровень доказательности 1 и 2). После проведенной леваторопластики отмечается высокая частота диспареунии (уровень С). Трансвагинальный доступ предпочтительнее, чем трансанальный (уровень С). До настоящего времени не получено убедительных данных о преимуществах использования имплантатов для коррекции ректоцеле, по сравнению с кольпорафией (уровень В). Также до настоящего времени отсутствуют убедительные сравнительные данные результатов ЗКР и абдоминальной сакрокольпопексии [114].
Одним из самых важных достижений в хирургическом лечении опущения тазовых органов за последние 10 лет стал вывод о том, что апикальная поддержка является ключевым моментом в достижении успешной реконструкции проляпса. Многочисленные исследования показывают, что при сочетании, например, переднего и апикального проляпса коррекция только переднего отдела без апикального ведет к рецидиву проляпса [34, 35, 60, 170].
K. Rooney и соавт. (2006 г.) изучили взаимоотношения между апикальным, передним и задним проляпсом, используя классификацию POP-Q и выявили тесную корреляцию между апексом (точка С) и наиболее пролябирующими участками передней стенки влагалища (точка Ва) и задней стенки влагалища (точка Вр), и сделали вывод о том, что клинически значимым проляпс является, если апикальная поддержка снижается на 5 см и что в таких случаях, кроме передней и/или задней пластики необходима апикальная поддержка [156]. Эти клинические данные были подтверждены рентгенологическими исследованиями J. O. De Lancey и соавт. (2006, 2008) [86, 170].
Появляется все больше работ, в которых подчеркивается роль апикальной поддержки (кардинальных и крестцово-маточных связок) в развитии опущения тазовых органов [63, 67].
К сожалению не все хирурги выполняют апикальную поддержку во время вмешательств по поводу опущения тазовых органов. В своем обзоре A. N. Alas и соавт. (2015) отмечают, что например в одном из центров США из 21 гистерэктомий, выполненных по поводу опущения тазовых органов, только у 48% пациенток произведена апикальная поддержка влагалища [67]. Другие авторы также отмечают, что только 30-40% нуждающимся женщинам с цистоцеле и/или ректоцеле производится дополнительная апикальная поддержка [137, 168]. Поэтому некоторые исследователи подчеркивают, что 17% подобных пациенток в дальнейшем нуждается в повторном хирургическом вмешательстве по поводу рецидива проляпса [92].
К настоящему времени мы располагаем рядом исследований, в которых оцениваются результаты, риски и стоимость различных влагалищных, лапароскопических, открытых методик, а также роботной техники для создания апикальной поддержки влагалища. На первом этапе необходимо сделать выбор между влагалищным и абдоминальным доступом. В настоящее время существует две общепринятые методики коррекции проляпса. Это – интраабдоминальная сакрокольпопексия с использованием синтетического трансплантата и создание апикальной поддержки собственными сакроспинальными связками или маточно-сакральными связками трансвагинальным доступом. В предыдущих рандомизированных исследованиях и Кокрановских обзорах по сравнительной оценке открытой сакрокольпопексии и созданием сакроспинального подвешивания влагалищным доступом было установлено, что сакрокольпопексия имеет лучшие анатомические результаты, меньший процент рецидивов и больший дорецидивный период времени [124].
В мета-анализе, сравнивающим сакрокольпопексию с пластикой собственными тканями, N. Y. Siddiqui и соавторы проанализировали 34 исследования, в которых показано, что лучше анатомические результаты, с минимальным отдаленным сроком в 6 месяцев, были после сакрокольпопексии. Тем не менее, после произведенной сакрокольпопексии было отмечено больше неблагоприятных явлений, таких как тонкокишечная непроходимость, эрозии сетки. Они сделали вывод, что если для пациентки приоритетом является надежность результата, то предпочтение нужно отдавать сакрокольпопексии [162]. Однако для пациенток с выраженной сопутствующей патологий фактор риска осложнений при абдоминальном доступе может перевешивать фактор надежности. Несмотря на то, что после открытой абдоминальной сакрокольпопексии отмечаются наилучшие анатомические результаты, она не является «золотым стандартом» в лечении проляпса тазовых органов, за исключением некоторых случаев, так как открытая техника ассоциируется с более длительной госпитализацией, более выраженным болевым синдромом и более частыми раневыми осложнениями [85].
В многоцентровом рандомизированном исследовании 2013 года по сравнительной оценке открытой и лапароскопической сакрокольпопексии в течение года Британскими исследователями было показано, что коррекция апикального проляпса (точка С по POP-Q) была идентичной. Также не было выявлено различий в частоте развития хирургических осложнений и эрозий сетки. Тогда как кровопотеря и длительность госпитализации были значительно ниже в группе, где была использована лапароскопическая техника [98].
Магнитно-резонансная томография
Все более широкое использование в исследовании органов малого таза и тазового дна находит МРТ. Главным преимуществом МРТ является высококачественная визуализация мягких тканей. Особенно незаменим метод в диагностике комбинированных форм проляпса, так как можно получить изображение всех тазовых органов, мышц, связок одновременно, причем в различных плоскостях. Преимуществами этого метода являются неинвазивность, отсутствие необходимости в очистительной клизме, дополнительном контрастировании в большинстве случаев, отсутствие ионизирующего излучения. Однако метод имеет свои недостатки. Так до сих пор отсутствует стандартный протокол исследования, что связано с положением пациентки, степенью наполненности мочевого пузыря и кишечника, разной степенью натуживания или напряжения мышц или психологической невозможностью выполнить эти команды при динамическом исследовании. В закрытой системе МРТ может проводится только в положении лежа, что снижает возможности метода при ТП.
В ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» А. В. Бабаниным (2005 г.) изучены возможности метода для диагностики ТП у женщин [1]. МР–исследования на аппарате «СИГНА СЕЛЕКТ» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием фазированной катушки DUALFLEX. Больные обследовались без какой-либо предварительной подготовки, лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Исследования проводились по стандартным программам и с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE). Томограммы делались каждые 2 сек в покое и при максимальном натуживании сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях.
Динамическая МРТ позволяет не только в покое, но и при натуживаниии и произвольном сокращении мышц, оценить величину АРУ,
На серии томограмм (рис. 7) визуализируются органы малого таза нерожавшей женщины, 23 лет, в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. При этом лучше, чем по данным УЗИ, визуализируются мышцы тазового дна, позадилонное пространство, матка, стенки прямой кишки. подвижность аноректальной зоны по отношению к ЛКЛ, степень опущения матки, наличие ректоцеле, или энтероцеле у больных с тазовым пролапсом. Все расчеты производились по отношению к ЛКЛ.
Для определения состояния мышц, поднимающих задний проход, их целостности или степени атрофии, расхождения, разрывов, а так же состояния ректовагинальной перегородки, толщины, целостности апоневроза Денонвилье (ректовагинальной фасции), проводились исследования в сагиттальной и коронарной проекциях. На рис. 8 представлена томограмма пациентки Б., 56 лет, с ТП при максимальном натуживании. Имеется сочетание ректоцеле, опущение тазового дна и апикальный проляпс. На представленной томограмме аноректальная зона расположена на 8,5 см ниже ЛКЛ линии, АРУ при максимальном натуживании составляет 144. Визуализируется ректовагинальная перегородка с дегенеративными изменениями апоневроза, передняя стенка прямой кишки пролабирует во влагалище в виде «кармана».
В своем исследовании мы пользовались критериями, разработанными А. В. Бабаниным (2005) при обследовании 50 нерожавших и рожавших женщин в возрасте от 18 до 35 лет без каких-либо жалоб на опущение органов таза и ТД и у которых ТП не был диагностирован с использованием других методов исследования [1].
Для диагностики слабости связочного аппарата матки и апикального проляпса в качестве ориентира использовали зону маточно-шеечного перехода, (а не влагалищную часть шейки матки из-за частой элонгации последней при ТП) и ЛКЛ. Зона маточно-шеечного перехода у всех рожавших и нерожавших женщин была расположена выше ЛКЛ: в покое от 15 мм до 53 мм, при натуживании от 5 мм до 42 мм. Это расстояние составило, в среднем 29,1±1,9 мм и 17,2±1,6 мм соответственно, не отличаясь достоверно у рожавших и нерожавших женщин. Подвижность шейки составляла, в среднем 8,2±0,8 мм, не превышая 10 мм.
Аноректальная зона у здоровых женщин в покое находилась не ниже 20 мм (от – 20 до 11 мм), от ЛКЛ, составив в среднем 0±1,02 мм (за нулевой уровень принята ЛКЛ) и не ниже 4 см при натуживании, в среднем - 12,3±0,7 мм. Максимальная подвижность этого сегмента не превышала 2 см. Эти данные несколько отличаются от показателей, полученных при проктографии с натуживанием в сторону уменьшения, полученных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, так как это исследование проводилось в положении лежа.
Величина угла между m. levator ani измеряется в коронарных и аксиальных проекциях. При этом у нерожавших женщин величина этого угла в покое составляет 24,5±2,3 и 31,2±2,5 при натуживании; у рожавших при отсутствии признаков проляпса 27,6±1,8 и 36,3±2,3.
Нормальные показатели расположения маточно-шеечной зоны, аноректальной зоны, АРУ, угла между мышцами, поднимающими задний проход в покое и при максимальном натуживании представлены в таблице 4.
Таким образом, динамическая МР-томография является альтернативой эвакуаторной цисто- и проктографии при изучении строения ТД. В нашем центре выработаны критерии нормального положения тазовых органов и ТД Таблица 4
Показатели расположения маточно-шеечной и аноректальной зоны, относительно ЛКЛ; аноректального угла, угла между m. levator ani в покое и при натуживании у здоровых женщин по данным МРТ
При сравнении всех показателей у рожавших и нерожавших женщин Р 0,06 (рассчитано по критерию Манна-Уитни) у здоровых женщин. Критерии расположения органов по отношению к ЛКЛ установлены в положении лежа на спине, поэтому они несколько отличаются от данных при проктографии с натуживанием, проводимой в положении стоя или сидя. Невозможность исследовать пациента в вертикальном положении является единственным недостатком МРТ при исследовании больных ТП. Достоинством метода является возможность выявления специфических мышечных и апоневротических дефектов, по косвенным признакам диагностировать слабость связочного аппарата матки и апикальный проляпс на ранних стадиях развития, что позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение.
Ретроспективный анализ причин неудовлетворительных результатов и рецидивов хирургического лечения ректоцеле
При оценке с использованием валидированного опросника ПД-КЖ 5-летних результатов хирургического лечения ректоцеле пациентками, оперированными в 2007 – 2011 гг., установлено, что из 65 больных, у которых операция произведена с установкой системы Prolift Posterior, 10 (15,4%) отметили неудовлетворительный результат лечения. Эти пациентки предъявляли жалобы на дискомфорт во влагалище, сукровичные выделения, диспареунию. При влагалищном исследовании у 4-х пациенток диагностированы эрозии влагалища, у 3-х - гранулемы, у 2-их сморщивание сетки, у одной пациентки визуально осложнений связанных с ней не диагностирована, однако имела место выраженная диспареуния. Жалоб на запоры ни одна пациентка данной подгруппы не предъявляла.
Проведено сравнительное исследование выраженности проляпса у пациенток данной подгруппы с использованием системы POP-Q до операции, при контрольном осмотре через 6 месяцев после операции и в отдаленном послеоперационном периоде через 5 лет. До операции у всех пациенток этой подгруппы была диагностирована III стадия заднего проляпса с расположением ведущей точки Вр на границе средней и верхней трети влагалища. Также у них имелся апикальный проляпс I степени с опущением точки С, в среднем, до -5,1±0,5 см и уменьшение TVL, размеры которого составили, в среднем, 6,7±0,9 см. Положение ведущих точек проляпса системы POP-Q достоверно нормализовалось в послеоперационном периоде и достоверно не отличалось в сроки 6 месяцев и 5 лет после операции (табл. 5).
Отсутствие верхнего ректоцеле, опущения промежности и запоров в этой группе больных через 6 месяцев после операции и в отдаленном послеоперационном периоде подтверждено результатами дефекографии (табл. 6). Также в этой группе больных не отмечено постепенного развития опущения слизистой прямой кишки.
Из 113 пациенток, которым была произведена ЗКР в сочетании со STARR или изолированно 55 (48,7%) также отметили неудовлетворительный результат лечения через 5 лет.
При этом в отличие от пациенток предыдущей подгруппы, большинство из них жаловались на запоры. У 15 (27,3%) из 55из пациенток (13,3% из 113 пациенток, т.е. из всей группы, в которой была выполнена ЗКР) с неудовлетворительными результатами лечения положение ведущих точек заднего проляпса Ар и Вр достоверно не отличалось от дооперационных показателей.
При анализе историй болезни выяснилось, что в послеоперационном периоде у этих пациенток отмечался гнойно-воспалительный процесс, и после его купирования констатирован рецидив заболевания. До настоящего времени эти пациентки для повторного оперативного лечения не обращались. Однако у большинства, 40 (72,7%) из 55 больных при анализе расположения точек Ар и Вр установлена нормализация их положения в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными данными. При этом у них отмечена дислокация точки С и уменьшение общей длины влагалища TVL, то есть диагностирован апикальный проляпс. До операции расположение точки С и TVLу этих пациенток соответствовало Iстепени проляпса, что свидетельствовало о слабости маточно-крестцовых и кардинальных связок.
Эти значения достоверно не отличались от дооперационных через 6 месяцев после операции. Через 5 лет у большинства больных при натуживании точка С располагалась ниже предоперационного положения и соответствовало II степени апикального проляпса. Средние значения расположения основных точек, определяемых по системе POP-Q, представлены в табл. 7.
При пальцевом исследовании прямой кишки у этих пациенток определялось выпячивание верхней трети ректовагинальной перегородки, несмотря на то, что ЗКР всем пациенткам производилась по всей длине задней стенки влагалища, что подтверждено визуализацией послеоперационного рубца при УЗИ. Таким образом, причиной неудовлетворительных результатов лечения у этой группы больных стал вовремя не скорректированный и прогрессирующий в послеоперационном периоде апикальный проляпс с формированием верхнего ректоцеле. В пользу данного вывода свидетельствует и тот факт, что ни у одной пациентки, оперированной с использованием системы Prolift апикальный проляпс при прицельном обследовании отмечен не был. Все пациентки, оперированные с использованием синтетического импланта, фиксирующегося к сакроспинальным связкам отметили хорошие функциональные результаты.
Исследования показали, что даже незначительное опущение апекса у больных ректоцеле, перенесших ЗКР, в послеоперационном периоде постепенно прогрессирует и приводит к формированию верхнего ректоцеле. При этом прогрессируют запоры, что ведет к повышению внутрибрюшного давления при натуживании, которое, в свою очередь, воздействует на апекс.
Для подтверждения данной гипотезы произведено сравнение результатов дефекографии перед операцией, через 6 мес. после операции и в отдаленный период 5 лет. При выполнения данного метода определяли наличие выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище и эвакуаторную функцию прямой кишки, а также отсутствие или наличие в отдаленном послеоперационном периоде опущения промежности и опущения слизистой прямой кишки, что также могло привести к неудовлетворительным результатам лечения.
При анализе результатов данного метода исследования установлена его полная корреляция с результатами оценки по шкале POP-Q и пальцевого исследования прямой кишки. У всех пациенток данной группы определялось верхнее ректоцеле и нарушалась эвакуаторная функция прямой кишки. При этом у 17 пациенток диагностировано опущение слизистой прямой кишки, у 8 из которых оно возникло повторно после операции STARR (табл. 8).
Обоснование целесообразности сакрокольпоректопексии с использованием синтетического импланта в хирургическом лечении ректоцеле в сочетании со слабостью связочного аппарата матки
В группу исследования (42 пациентки, которым была выполнена сакрокольпоректопексия) и контрольную группу (39 пацинток, которым была выполнена операция с использованием системы Prolift Posterior) были включены больные, у которых положение точек системы POP-Q соответствовало III степени проляпса и достоверно не отличалось. При клиническом исследовании апикальный проляпс у них не диагностировался или соответствовал I степени, что представлено в таблице 10.
При пальцевом исследовании прямой кишки у всех пациенток имелось «выпячивание» прямой кишки во влагалище в виде кармана, выходящего за преддверие влагалища (III степень ректоцеле по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ).
При УЗИ у больных обеих групп имелось ректоцеле III степени и повреждения леваторов с одной или обеих сторон.
Критерием включения в исследование считали результаты МРТ, по которым маточно-шеечная зона располагалась ниже 15 мм от ЛКЛ в покое и 4 мм при натуживании, диагностировалась повышенная подвижность маточно-шеечной зоны, в среднем 17,3±1,6 мм, что свидетельствовало о слабости связочного аппарата матки. В норме у здоровых женщин подвижность шейки составляет, в среднем 8±0,8 мм, не превышая 10 мм.
Пациентки с опущением промежности в данные группы включены не были. Произведен анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений в сроки до 6 месяцев, которые представлены в таблице 11. Как видно из приведенной таблицы, спектр осложнений при сравниваемых методиках различен. Из интраоперационных осложнений при внутрибрюшной сакрокольпопесии у одной больной отмечено кровотечение из вен пресакрального венозного сплетения, которое было остановлено с помощью кнопки Амелиной, и операция была успешно завершена, кровопотеря составила 350, 0 мл и не потребовала гемотранфузии. У другой больной интраоперационно отмечено повреждение правого мочеточника из за анатомических особенностей. Последний ушит на стенте.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Стент удален через 3 месяца. При вагинальном доступе у одной больной при введении для контроля в прямую кишку пенного аэрозоля Аэкол после установки сетки была диагностирована микроперфорация стенки прямой кишки. Во избежание послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений сетка была удалена. Операция была завершена ушиванием микроперфорации, задней кольпорафией и передней леваторопластикой. Больная в дальнейшем была исключена из контрольной группы исследования.
В послеоперационном периоде при лапаратомном доступе не отмечено гнойно-воспалительных осложнений, в отличие от вагинального – у 4 больных из 39, что составило 10,25%. Однако последние удалось купировать, и удаление сетки не потребовалось. Из осложнений, связанных с имплантацией сетки, при лапаратомном доступе мы не диагностировали в послеоперационном периоде развития вагинальных гранулем, сморщивания сетки. После установки импланта лапаротомным доступом эрозия сетки отмечена у 1 больной из 42 (2,38%), в контрольной группе – у 4 из 39 больных (10,24%), р = 0,005.Всем этим пациенткам потребовалось местное иссечение сетки с ушиванием раневого дефекта, которое произведено в сроки от 4 до 6 месяцев после первого вмешательства. Локальное иссечение сетки в дальнейшем не привело к развитию рецидива заболевания. У 2-х больных контрольной группы в сроки 4 и 6 месяцев после операции клинически и при УЗИ диагностировано сморщивание сетки. Помимо сохраняющегося чувства неполного опорожнения прямой кишки при дефекации они предъявляли жалобы на чувство инородного тела во влагалище. Данное осложнение потребовало удаления сетки с последующим рецидивом заболевания. Эти больные также были исключены из дальнейшего исследования. Через 8 и 9 месяцев, соответственно, по поводу рецидива заболевания им была произведено повторное оперативное вмешательство комбинированным доступом: внутрибрюшная кольпопексия с фиксацией к крестцу шейки матки с использованием сетчатого импланта, а также задняя кольпорафия и передняя леваторопластика. При контрольном обследовании через 6 месяцев и 4 года рецидива заболевания не отмечено, обе пациентки удовлетворены результатом лечения. Развитие диспареунии и тазовой боли мы оценивали вне связи с другими осложнениями, связанными с имплантацией сетки. Данное осложнение не отмечено после сакрокольпоректопексии. После использования системы Prolift тазовая боль отмечена у 2 пациенток (5,1%), диспареуния – у 3 пациенток (7,7%).
Таким образом, несмотря на лапаротомный доступ, при сакрокольпоректопексии был отмечен достоверно меньший процент осложнений, по сравнению с вмешательством по установке системы Prolift трансвагинальным доступом.
Все пациентки обеих групп обследованы через 6 месяцев и 5 лет после оперативного лечения. При клиническом исследовании пользовались системой POP-Q. Хорошими считали результаты при достижении 0 и I стадии, которые достигнуты у всех пациенток обеих групп, за исключением 3-х пациенток контрольной группы, которые были исключены из дальнейшего исследования по причине удаления импланта. Эти результаты представлены в таблице 12.
Как видно из приведенной таблицы, через 6 месяцев после оперативного лечения количество пациенток, у которых достигнута 0 степень проляпса в основной группе составило 34(80,5%), в контрольной 28(80,0%), т.е. достоверно не отличалось. Через 5 лет после оперативного лечения в обеих группах увеличилось количество пациенток с I стадией: с 8 (19,5%) пациенток до 12 (28,5%) пациенток в основной группе и с 7 (20,0%) пациенток до 15 (42,9%) в контрольной группе, р 0,285, т.е. в контрольной группе их было достоверно больше.
Эти данные полностью согласовывались с данными рентгенологических исследований. Так, при проктографии с натуживанием, размеры ректоцеле перед оперативным вмешательством у больных обеих групп соответствовали III степени и составляли 4,9±0,9 см в основной группе и 4,8±0,7 см в контрольной группе, р = 0, 932. Через 6 месяцев после операции у 34 (80,5%) пациенток основной группы и у 28 (80,0%) контрольной группы ректоцеле отсутствовало, размер выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище был менее 1 см, составив, в среднем, 0,8±0,2 см в основной и 0,7±0,2 см в контрольной группе (р=0,727).У 8 (19,5%) пациенток основной группы и у 7 (20,0%) пациенток контрольной группы ректоцеле соответствовало I степени, размеры выпячивания были не более 2 см, в среднем, 1,5±0,4 см в основной группе и 1,6± 0,3 см в контрольной группе.
Через 5 лет после операции, рецидива заболевания, т.е. ректоцеле II-III степени не отмечено ни у одной больной из 2-х групп сравнения: у 30 (71,5%) пациенток основной группы и у 20 (57,1%) контрольной группы ректоцеле отсутствовало, размер выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище не превышал 1 см, составив, в среднем, 0,9±0,1 см в основной и 0,8±0,2 см в контрольной группе (р=0,640). У 12 (28,5%) пациенток основной группы и у 15 (42,9%) пациенток контрольной группы ректоцеле соответствовало I степени, размеры выпячивания были не более 2 см, в среднем, 1,6±0,4 см в основной группе и 1,7± 0,3 см в контрольной группе.
Таким образом, количество пациенток, у которых диагностировано ректоцеле Iстепени выросло на 9% (с 19,5% до 28,5%) в основной группе и на 22,9% (с 20,0% до 42,9%) в контрольной группе, что свидетельствует о том, что сакрокольпоректопексия по надежности в плане развития ректоцеле превосходит вмешательство с использованием системы Prolift Posterior. Полученные данные наглядно представлены на рис. 13.