Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Хирургическое лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно глазничной области) 17
1.2. Хирургическое лечение больных с дефектами и атрофией костной ткани челюстей, а также больных с комбинированными дефектами лица 28
1.2.1. Краткая историческая справка 30
1.2.2. Современное состояние вопроса устранения дефектов и атрофии костной ткани челюстей 1.3. Особенности устранения комбинированных дефектов средней зоны лица 55
1.4. Особенности устранения комбинированных дефектов нижней зоны лица 60
1.5. Виртуальное хирургическое планирование и дентальная реабилитация 64
Глава 2. Материал и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика клинического материала 68
2.2. Методы обследования больных 83
2.3. Виртуальное планирование операций по устранению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области 96
2.4. Забор и моделировка костных аутотрансплантатов при устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области .105
2.5. Методика объективного контроля точности выполнения реконструктивных операций 113
2.5 Статистическая обработка данных 116
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных с посттравматическими дефектами и (или) деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно-глазничной области - СНЛГО) и их обсуждение 119
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с дефектами, атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и (или) альвеолярной части нижней челюсти и их обсуждение .184
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных с комбинированными дефектами лица и их обсуждение 206
5.1. Хирургическое лечение больных с комбинированными дефектами нижней зоны лица 206
5.2. Хирургическое лечение больных с комбинированными дефектами средней зоны лица 310
5.3. Хирургическое лечение больных с комбинированными дефектами средней и нижней зон лица 341
5.4. Особенности установки дентальных имплантатов в пластически восстановленные челюсти .357
Заключение .373
Выводы .402
Практические рекомендации 407
Список сокращений 410
Список литературы 411
- Хирургическое лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно глазничной области)
- Результаты хирургического лечения больных с посттравматическими дефектами и (или) деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно-глазничной области - СНЛГО) и их обсуждение
- Хирургическое лечение больных с комбинированными дефектами нижней зоны лица
- Особенности установки дентальных имплантатов в пластически восстановленные челюсти
Хирургическое лечение больных с посттравматическими дефектами и деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно глазничной области)
Проблема общего травматизма и травматизма челюстно-лицевой области в частности, особенно обострилась в последние годы в связи с продолжающимися межнациональными конфликтами, активизацией деятельности различных террористических организаций, криминализацией мирной жизни, использованием новых видов вооружений и увеличением количества ДТП [24, 26, 28, 38-40].
Данные о структуре травматизма – причинах, обстоятельствах возникновения повреждений лицевого отдела головы, приводимые различными авторами, достаточно разноречивы и зависят от региона, страны, где они проводили исследования и характеристики пострадавших [30, 68, 89, 153, 200]. По данным Д.А. Трунина (2001), повреждение средней зоны лица у 24,6% больных произошло в результате бытовой травмы, у 70,2% - дорожно-транспортного происшествия, у 0,2% - спортивной травмы, у 5,0% -производственной травмы [69]. Gassner R. et al. (2003), перечисляя причины и обстоятельства возникновения повреждений лицевого отдела головы (бытовая травма – 38%, спортивная – 31%), лишь в 12% наблюдений зарегистрировали дорожно-транспортную травму [174].
Общепринято условное деление лица на три зоны – верхнюю, среднюю и нижнюю, основой которых является лицевой скелет, а также парные лобные кости, относящиеся к мозговому черепу, вкупе представляющие собой уникальную конструкцию. Наиболее сложной по своему строению и объёму выполняемых функций является средняя зона лица. Её скелет, образованный шестнадцатью тонкими костями, состоит из множества полостей: полости глазниц, носа с его придаточными пазухами, множества костных каналов, непосредственно связанных друг с другом или имеющих общие границы. Именно поэтому повреждение хотя бы одного из анатомических образований средней зоны лица часто влечёт за собой изменения в граничащих с ней структурах. Средняя зона лица является очень важной с эстетической точки зрения, так как при общении, обычно взгляд собеседника обращён именно в эту область, и результат восстановительных операций всегда будет находиться под пристальным вниманием, как самого пациента, так и его окружающих. Особенно это касается лиц медийных профессий, а также людей занятых в социальной сфере [10, 32, 39, 42].
В структуре травмы по локализации повреждения, травма средней зоны лица, в том числе и скуло-носо-глазничного комплекса, составляет от 6 до 24% и является не только медицинской, но и социальной проблемой [8, 39]. Характерной чертой травм лицевого скелета является высокая частота переломов стенок глазницы, которые по данным различных авторов встречаются в 20-80-% случаев [58]. Среди них переломы нижней и внутренней стенок глазницы составляют до 90% от всех переломов, [38, 40, 64], нередко и с обнаружением инородных тел в орбите [22].
При анализе повреждений лица в Японии на протяжении 50 лет, переломы глазницы зафиксированы в 12,4% случаев, основной их причиной явились дорожно-транспортные происшествия [258].
Переломы стенок глазницы без повреждения её содержимого отмечаются в 3,5 раза чаще, чем изолированная травма внутриглазничных структур. Частота повреждения различных стенок глазницы неодинакова, наиболее часто (около 70%) случаев нарушается целостность её нижней стенки [16].
К наиболее серьёзным функциональным нарушениям, по мнению многих авторов, приводят повреждения скуло-глазничного комплекса. Смещение содержимого глазницы приводит к нарушению бинокулярного зрения, ограничению подвижности глазного яблока, что наряду с косметическим изъяном является одним из моментов социальной дезадаптации больных [39, 44].
О высоком удельном весе дорожно-транспортной травмы в возникновении повреждений средней зоны лица, особенно переломов глазницы сообщают многие авторы [39, 92, 372]. У половины пострадавших в ДТП с повреждением средней зоны лица имеется закрытая, либо открытая черепно-мозговая травма или повреждения других частей тела. Такие повреждения классифицируются как сочетанные повреждения или политравма [28, 37, 52]. Ввиду серьёзных последствий, черепно-лицевую травму относят к категории тяжёлых повреждений, что представляет значительную угрозу здоровью и жизнедеятельности пострадавшего и имеет важное социальное значение [4, 41, 94, 96, 145]. Тяжесть травмы обусловлена повреждением головного мозга, придаточных пазух носа, органов зрения [26, 343]. За последнее десятилетие отмечается рост повреждений структур лицевого скелета в сочетании с повреждением костей мозгового черепа до 2,5 раз [3, 96, 313].
Хирургические вмешательства на костях лицевого черепа при этом, как правило, не проводятся в кратчайшие сроки и откладываются до стабилизации общего состояния и неврологической симптоматики больного [26, 28, 75, 145]. Во многих случаях хирургическое пособие на лицевом скелете при первичной госпитализации вообще не оказывается, что приводит к грубым деформациям и увеличивает сроки последующей реабилитации больных [13, 28, 48, 73, 343].
Травматическое повреждение костей и мягких тканей глазницы часто вовлекает в процесс анатомическую область, являющуюся границей между мозговым и лицевым черепом – область глабеллы, что неизбежно нарушает целостность лобных придаточных пазух носа [9].
При развитии деформаций скуло-носо-лобно-глазничной области частыми проявлениями становятся изменения положения глазного яблока в глазнице (эно- и гипофтальм). В некоторых случаях, когда в результате травмы происходит смещение костных фрагментов, приводящее к уменьшению объёма полости глазницы, возможно развитие гиперэкзофтальма.
Основными целями хирургических вмешательств при устранении последствий травмы глазницы и окологлазничных областей являются восстановление целостности стенок глазницы и соответственно её объёма, а также контуров соответствующей области: скуловой области, спинки носа, лобной области. Для достижения этих целей в челюстно-лицевой хирургии, а также в офтальмологии применяется ряд различных имплантатов и трансплантатов [3, 6-8, 26, 27, 31, 32, 38-40, 42, 44, 54, 70, 71, 110, 178, 199, 226, 295].
Чаще всего в клинической практике, как в России, так и за рубежом, применяются различные титановые имплантаты, а также титановые конструкции для фиксации костных фрагментов и непосредственно самих имплантатов [5, 6, 31]. Однако наряду с такими преимуществами как биоинертность титана, пластичность, возможность придания ему необходимой формы интраоперационно, а также относительно невысокой стоимости, у всех титановых имплантатов существует большой риск инфицирования при контакте с внешней средой (придаточные пазухи носа), а также способность вызывать мощный рубцовый процесс и атрофию прилегающих мягких тканей.
На основе титановых имплантатов ряд авторов предлагают новые комбинированные имплантаты с включением различных синтетических (полимерное покрытие) и органических материалов [26, 238]. Так, в литературе имеются данные об использовании, с целью восстановления стенок глазницы, гидрогелевых имплантатов [62]. Такой имплантат представляет собой пластину из титана, покрытую защитным слоем гидрогеля. Вследствие гидрофильности и проницаемости гидрогелей, вокруг них формируется тонкая соединительнотканная капсула, не нарушающая нормальный обмен веществ между клетками организма. Минимальное рубцевание тканей глазницы не препятствует движению глазного яблока и предупреждает развитие таких осложнений, как энофтальм, вызванный рубцово-атрофическими процессами в повреждённой глазнице. Следует отметить, что формирование тонкой соединительнотканной капсулы вокруг имплантата имеет ряд недостатков. Во-первых, она не обеспечивает стабильного положения имплантата, кроме того, гладкая поверхность гидрогеля исключает его прорастание соединительной тканью. Поэтому с целью предупреждения миграции необходима фиксация армированного имплантата винтами к неповреждённой кости и подшивание изолированных гидрогелевых пластин к основному имплантату или надкостнице. Во-вторых, вследствие гидрофильности, возможно проникновение инфекции из придаточных пазух носа с развитием воспалительных осложнений.
Результаты хирургического лечения больных с посттравматическими дефектами и (или) деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно-глазничной области - СНЛГО) и их обсуждение
В период 2008 – 20019 гг. проведено хирургическое лечение и реабилитация 139-ти больных с посттравматическими дефектами и (или) деформациями глазницы и окологлазничных областей (скуло-носо-лобно-глазничная область). Из них 76 мужчин и 63 женщины.
Все больные этой группы поступили на лечение в клинику ЦНИИС и ЧЛХ в сроки от трёх месяцев до двух лет с момента получения травмы.
Если проанализировать терминологию, применяемую при характеристике подобных дефектов и деформаций, то исторически изначально говорили отдельно о скуловой кости, носе, лобной области, глазнице; затем появились термины скуловой комплекс, скуло-орбитальный комплекс, позднее в диссертациях Кудиновой Е.С 2006 г. и Караяна А.С 2008 г. нашёл отражение такой термин как скуло-носо-глазничный комплекс [39, 44]. На наш взгляд целесообразно говорить о скуло-носо-лобно-глазничной области (СНЛГО), поскольку при тяжёлых травмах, очень часто, одновременно, наряду со скуловой костью, костными структурами наружного носа (лобный отросток верхней челюсти с носовыми костями), также повреждаются, выдающиеся вперёд нижние отделы лобной кости, формирующие верхний край глазницы и переднюю стенку лобного синуса и относящиеся к мозговому черепу и верхней зоне лица.
У большинства больных этой группы - 122 (87,77%) имелся той или иной степени выраженности гипоэнофтальм, обусловленный увеличением объёма полости повреждённой глазницы. В 5-ти случаях (3,6%) ввиду сильного повреждения глазное яблоко было удалено на предшествующих этапах оказания медицинской помощи, то есть при поступлении в клинику ЦНИИС и ЧЛХ определялся анофтальм. В 12-ти случаях (8,63%) явлений гипоэнофтальма не выявлено, или он был незначителен, несмотря на имеющиеся повреждения стенок глазницы.
Общая характеристика собственного клинического материала группы больных с посттравматическими дефектами и деформациями скуло-носо-лобно-глазничной области представлена в Таблице 24.
Все больные этой группы в зависимости от тяжести и распространённости повреждений костей лицевого скелета были разделены на 6 подгрупп:
1-я подгруппа (21 пациент) – больные с односторонними изолированными посттравматическими дефектами и (или) деформациями нижней стенки глазницы и как следствие гипоэнофтальмом.
2-я подгруппа (35 пациентов) – больные с односторонними посттравматическими дефектами и (или) деформациями нижней и медиальной стенок глазницы и как следствие гипоэнофтальмом.
3-я подгруппа (41 пациент) - больные с односторонними посттравматическими дефектами и (или) деформациями скуловой кости (латеральная стенка глазницы), нижней и (или) медиальной стенки глазницы, – скуло-глазничного комплекса. У большинства больных этой подгруппы имелся гипоэнофтальм. Однако в 4-х случаях при выраженном смещении фрагментов скуловой кости явлений гипоэнофтальма не было.
4-я подгруппа (19 пациентов) – больные с односторонними посттравматическими дефектами и (или) деформациями одной из стенок глазницы - нижней и (или) медиальной и (или) латеральной (скуловая кость), а также с деформациями костных структур наружного носа - носо-глазничный либо скуло-носо-глазничный комплекс. В 3-х случаях явлений гипоэнофтальма не было.
5-я подгруппа (16 пациентов) – больные с односторонними посттравматическими дефектами и (или) деформациями одной из стенок глазницы - нижней и (или) медиальной и (или) латеральной (скуловая кость), с деформациями костных структур наружного носа, а также нижних отделов лба – носо-лобно глазничной или скуло-носо-лобно-глазничной области. В 2-х случаях явлений гипоэнофтальма не было.
6-я подгруппа (7 пациентов) – больные с двусторонними посттравматическими дефектами и (или) деформациями скуло-носо-лобно-глазничной области. В 3-х случаях явлений гипоэнофтальма не было. Сводные данные по распределению больных данной группы на подгруппы представлены в Таблице 25.
Необходимо заметить, что в формировании нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, а также ската носа участвуют костные структуры верхнечелюстной кости. Следовательно, при описании посттравматических дефектов и (или) деформаций нижней стенки глазницы, костных структур ската носа, нижнеглазничного края с образованием патологической ступеньки (один из характерных симптомов при переломах скуловой кости) логично упоминать и о повреждении верхней челюсти. Однако мы этого не делали, поскольку общепринято упоминать о посттравматических деформациях верхней челюсти лишь в тех случаях, когда повреждение последней приводит к нарушению прикуса, либо к нарушению взаимоотношения альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Разумеется, в нашей практической деятельности встречались больные с постравматическими деформациями верхней челюсти, сопровождающимися нарушением прикуса и одновременным повреждением костных структур глазницы и (или) наружного носа. Эти больные не были включены в наше исследование, поскольку принято считать, что хирургические вмешательства, направленные на восстановление прикуса относятся к разделу ортогнатической хирургии, который является самостоятельным разделом челюстно-лицевой хирургии, где действуют свои правила подготовки и планирования операций. Кроме того, данные операции выполняются, как правило, отдельным этапом.
Хирургическое лечение большинства больных с дефектами и (или) деформациями глазницы и окологлазничных областей выполнялось в один этап. Это касается всех пациентов 1-ой, 2-ой, а также частично 3-й подгруппы (28 больных). Больным 4-й, 5-й, 6-й, а также 13-ти пациентам 3-й подгруппы лечение выполнялось в два и более этапа. Первым этапом проводилось костно-реконструктивное вмешательство, направленное на восстановление анатомической целостности костных структур скуло-носо-лобно-глазничной области. В последующем выполнялись корригирующие операции на мягких тканях (иссечение рубцов с пластикой местными тканями, коррекция контуров скуловой области, носа индивидуальным силиконовым имплантатом или (и) аутожиром, медиальная или(и) латеральная кантопексия, протезирование глазного яблока).
В 12-ти случаях у больных был диагностирован гнойный дакриоцистит. В связи с этим, предварительно, перед выполнением костно-реконструктивной операции, проводилась эндоскопическая дакриоцисториностомия с целью купирования воспалительного процесса в области медиального угла глаза.
При выполнении костно-реконструктивных операций в зависимости от объёма вмешательства, применялись следующие хирургические доступы: коронарный, полукоронарный, обратнолябдовидный, субцилиарный, субтарзальный, трансконьюктивальный, разрезы по рубцам и в полости рта. Технические особенности выполнения хирургических доступов для забора аутотрансплантатов свода черепа описаны в главе материал и методы. Итак, хирургические доступы:
Коронарный или трансвенечный – обеспечивает широкое обнажение костных структур лобной области, носа, медиальной и латеральной стенок глазницы, скуловой кости и дуги, а также возможность забора теменных аутотрансплантатов.
Субцилиарный или подресничный, субтарзальный и трансконьюктивальный - обеспечивают доступ к нижней, медиальной и латеральной стенкам глазницы, а также к нижнеглазничному краю и передне-боковой поверхности скуловой кости.
Полукоронарный и обратнолямбдовидный разрезы - обеспечивают возможность забора аутотрансплантатов свода черепа.
Внутриротовые разрезы: горизонтальный, выполняющийся чуть ниже верхней переходной складки для обнажения зоны скулоальвеолярного гребня, а также передней стенки верхнечелюстного синуса, зоны грушевидной вырезки и передне-боковой поверхности скуловой кости. Вертикальный внутриротовой разрез проводится в ретромолярной области в проекции переднего края ветви нижней челюсти для забора её наружной кортикальной пластинки.
Разрезы кожи по имеющимся рубцам – обеспечивают доступ к различным отделам глазницы и окологлазничных областей в зависимости от локализации рубцов после ран полученных при травме, а также на предыдущих этапах оказания медицинской помощи.
Хирургическое лечение больных с комбинированными дефектами нижней зоны лица
В группу больных с комбинированным дефектами нижней зоны лица, были отнесены пациенты с дефектами, включающими один или несколько отделов нижней челюсти, а также мягкие ткани, расположенные ниже плоскости, проходящей по окклюзионной поверхности зубов нижней челюсти. Учитывая то, что, как правило, в состав подобных дефектов входят мягкие ткани надподъязычной области шеи, в нашем исследовании нижняя зона лица условно ограничивалась общепринятой нижней границей челюстно-лицевой области, а именно, горизонтальной плоскостью, проходящей через тело подъязычной кости.
Всего в период 2008-2019 гг. проведено комплексное этапное хирургическое лечение 109-ти больных с комбинированными дефектами нижней зоны лица (57 мужчин и 52 женщины).
Все больные этой группы в зависимости от протяжённости дефекта и вовлечения в него того или иного отдела нижней челюсти были разделены на 8 подгрупп. Для обозначения отделов нижней челюсти, формирующих в дефект, применялись общепринятые термины – Рисунок 119: -тело нижней челюсти, включающее фронтальный отдел тела, соответствующий подбородочному изгибу в пределах зубов 43-33 и боковой отдел тела, линейной формы, в пределах зубов 43-48, либо 33-38, в зависимости стороны дефекта. В проекции лунки нижнего третьего моляра тело нижней челюсти переходит в
-ветвь нижней челюсти, которая образует с нижним краем тела угол нижней челюсти и заканчивается выше венечным и мыщелковым отростками.
Необходимо заметить, что вышеописанное деление нижней челюсти, имеет чрезвычайно важное практическое значение при устранении дефекта 207 того или иного отдела. Причём, это касается как выбора аутотрансплантата c включением реваскуляризуемой кости (МБК, лопатка, повздошный гребень и пр.), так и технических особенностей моделирования костной части лоскута при формировании различных отделов нижней челюсти. Именно поэтому мы выделили отдельные подгруппы в зависимости от того какая часть тела нижней челюсти вовлечена в дефект – боковой отдел имеющий линейную форму, либо фронтальный отдел, соответствующий подбородочному изгибу и требующий при его формировании в некоторых случаях, выполнения дополнительной остеотомии аутотрансплантата линейной формы (МБК).
При этом, говоря о вовлечении в дефект ветви нижней челюсти, мы подразумевали её среднюю и верхнюю трети, так как при подобных дефектах для формирования угла нижней челюсти, с помощью наиболее часто применяемого малоберцового реваскуляризируемого аутотрансплантата, необходимо выполнение его остеотомии. При наличии же дефекта нижней трети ветви, дополнительной остеотомии для формирования угла нижней челюсти при устранении дефекта малоберцовым аутотрансплантатом, как правило, выполнять нет необходимости.
1-я подгруппа (29 пациентов) – больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими тело (боковой отдел) и ветвь нижней челюсти, монолатерально, а также мягкие ткани преддверия, дна полости рта и (или) подчелюстной и (или) околоушно-жевательной областей.
2-я подгруппа (11 пациентов) – больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими тело (боковой отдел или боковой и фронтальный отделы), монолатерально (с возможным вовлечением нижней трети ветви), а также мягкие ткани преддверия, дна полости рта и (или ) подчелюстной и (или) подподбородочной областей.
3-я подгруппа (13 пациентов) - больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими тело (боковой и фронтальный отделы), ветвь нижней челюсти, монолатерально, а также мягкие ткани преддверия, дна полости рта и (или ) подчелюстной и (или) подподбородочной и(или) околоушно-жевательных областей, то есть прилегающих анатомических областей.
4-я подгруппа (9 пациентов) – больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими фронтальный отдел тела нижней челюсти с двух сторон (подбородочный отдел), а также мягкие ткани преддверия, дна полости рта и (или) подподбородочной области.
5-я подгруппа (16 пациентов) – больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими оба отдела тела с одной стороны (с возможным вовлечением нижней трети ветви) и фронтального отдела тела с противоположной стороны, также мягкие ткани преддверия, дна полости рта, подподбородочной и (или) подчелюстной и (или) околоушно-жевательных областей, то есть, прилегающих анатомических областей.
6-я подгруппа (19 пациентов) – больные с комбинированными дефектами нижней зоны лица, включающими оба отдела тела нижней челюсти с 2-х сторон (с возможным вовлечением нижней трети ветви), а также мягкие ткани преддверия, дна полости рта, подподбородочной и (или) подчелюстной и (или) околоушно-жевательных областей, то есть, прилегающих анатомических областей
7-я подгруппа (9 пациентов) – больные с комбинированными двусторонними дефектами нижней зоны лица, включающими тело и ветвь нижней челюсти с одной стороны, тело (фронтальный или фронтальный с боковым отделом) с противоположной стороны, а также мягкие ткани прилегающих анатомических областей.
8-я подгруппа (3 пациента) – больные с комбинированными двусторонними дефектами нижней зоны лица, включающими боковые отделы тела, ветви нижней челюсти справа и слева, а также мягкие ткани прилегающих анатомических областей.
У 64-х больных (58,72%) комбинированные дефекты нижней зоны лица были обусловлены резекциями нижней челюсти и мягких тканей прилегающих анатомических областей по поводу доброкачественных новообразований нижней челюсти (амелобластома нижней челюсти – 48 случаев, миксома –7 случаев, остеобластокластома – 6 случаев, оссифицирующая фиброма – 3 случая). У 22-х больных (20,18%) дефекты были обусловлены обширными резекциями тканей при комбинированном лечении по поводу злокачественных новообразований (рак слизистой дна полости рта – 16 больных, рак языка - 5 больных, остеосаркома нижней челюсти - 1 больной). В 14-ти случаях (12,84%) определялись дефекты нижней зоны лица после огнестрельных ранений. У 9-ти больных(8,26%) имелись дефекты вследствие перенесённого остеомиелита нижней челюсти (3 случая – одонтогенный остеомиелит и 6 случаев – лучевой остеомиелит после лучевой терапии по поводу рака слизистой дна полости рта).
Общая характеристика клинического материала больных с комбинированными дефектами нижней зоны лица (группа III), представлена в Таблице 39.
Особенности установки дентальных имплантатов в пластически восстановленные челюсти
Реабилитация функции зубочелюстной системы у больных с комбинированными дефектами лица, включающими тот или иной сегмент челюсти, весьма затруднительна, поскольку у этих пациентов из-за значительной площади дефекта нарушена пространственная топография в полости рта, протезное ложе деформировано или вовсе отсутствует, имеется необходимость замещения ортопедическими конструкциями различных по структуре тканей.
Наиболее эффективным, современным и физиологичным решением проблемы фиксации ортопедических конструкций и восстановления полноценной жевательной функции этих больных, является устранение комбинированного дефекта лица составным аутотрансплантатом с включением фрагмента реваскуляризируемой кости и последующей установкой дентальных имплантатов в пластически восстановленные челюсти. Таким образом, появляется возможность изготовить надёжную, удобную ортопедическую конструкции с опорой на дентальные имплантаты. Для успешного применения метода дентальной имплантации, используемый при реконструкции реваскуляризируемый костный аутотрансплантат должен восстанавливать непрерывность тела челюсти, а также её высоту в области устраняемого дефекта. Именно поэтому при выполнении микрохирургических реконструктивных операций мы придерживались принципа «обратного планирования», когда восстановительная операция планируется исходя из требований ортопедической конструкции, одновременно не забывая о восстановлении нарушенных пропорций лица. При таком подходе создаются оптимальные условия для проведения ортопедического лечения, входящего в программу комплексной реабилитации пациента. Об этом достаточно подробно было рассказано выше, однако подчеркнём что принцип «обратного планирования» реконструктивных операций на челюстях является первым и ключевым моментом достижения успеха в восстановлении функции зубо-челюстной системы у больных с комбинированными дефектами лица, включающими тот или иной сегмент челюсти.
Однако, это далёко не единственная особенность применения метода дентальной имплантации у данной категории пациентов, поскольку установка дентальных имплантатов в пересаженные аутотрансплантаты существенно отличается от дентальной имплантации при интактных верхней и нижней челюстях.
Очень важным моментом, о котором уже упоминалось выше, при представлении клинических примеров, является проведение разреза в полости рта со скелетированием пластически восстановленной челюсти для удаления фиксировавших аутотрансплантат металлоконструкций и установки навигационного позиционирующего дентальные имплантаты шаблона. В идеале операцию дентальной имплантации в пластически восстановленные челюсти, должен выполнять тот же хирург, который моделировал и фиксировал аутотрансплантат в области устраняемого дефекта, поскольку знание того где и как проходит сосудистая ножка, питающая реваскуляризированную кость, позволяет избежать повреждения этих сосудов и предотвратить связанные с этим различные осложнения. При этом немаловажным моментом, в случаях, когда комбинированные дефект устранён составным кожно-фасциально-костным лоскутом, является удаление избытков кожи, а также подкожной жировой клетчатки – Рисунок 287.
При этом, важно, что называется, не переусердствовать, поскольку агрессивное иссечение подкожной жировой клетчатки может привести к повреждению мелких сосудов, питающих оставляемые участки кожной площадки, обеспечивающиеся формирование внутриротовой выстилки, в том числе преддверия полости рта, и привести к некрозу кожи. Тем не менее, подкожная клетчатка должна быть иссечена полностью, так как только в этом случае удаётся получить так называемую «прикреплённую кожу», обеспечивающую формирование адекватного протезного ложа и хорошей десневой манжеты после установки формирователей десны. В связи с этим, рекомендуем выполнять удаление подкожной жировой клетчатки в несколько приёмов, в том числе и во время второго этапа дентальной имплантации.
Формирование ложа дентальных имплантатов и их установка имеет также свои особенности. Это зависит, в первую очередь, от вида реваскуляризированного аутотрансплантата с помощью которого устраняли дефект челюсти. Как было сказано выше, в нашем исследовании чаще всего применяли фрагмент реваскуляризированной малоберцовой кости. Данная кость является трубчатой, диафиз которой, используемый в качестве аутотрансплантата, представлен плотным компактным костным веществом. В центре диафиза проходит костномозговой канал, заполненный жёлтым костным мозгом. В связи с этим при установке дентальных имплантатов в малоберцовую кость, в обязательном порядке необходимо их бикортикальное позиционирование. Только в этом случае можно достичь надёжной первичной стабильности имплантатов, обеспечив условия для их остеоинтеграции – Рисунок 288
У трёх пациентов малоберцовая кость по своим индивидуальным морфологическим характеристикам не обладала достаточным объёмом костной ткани по ширине, позволяющим выполнить установку дентальных имплантатов. Это диагностировалось ещё в процессе «обратного планирования» микрохирургической операции, однако не помешало нам реабилитировать данных больных. В подобных случаях, после приживления аутотрансплантата, дополнительно выполняли аугментацию пластически восстановленной (в двух случаях нижней и в одном случае верхней) челюсти аутокостными блоками, забранными с ветви нижней челюсти с противоположной стороны. В результ а т е - сроки реабилитации пациентов увеличивались на 4-5 месяцев, времени необходимого для консолидации и интеграции костных блоков – Рисунок 289 а,б,в,г,д,е.
Подвздошный гребень по своим морфологическим характеристикам существенно отличается от малоберцовой кости, поскольку в нём преобладает губчатая костная ткань, которая по сравнению с компактным веществом имеет большую площадь поверхности, лёгкость, меньшую плотность и прочность. В связи с этим дентальные имплантаты, устанавливаемые в пластически восстановленные челюсти реваскуляризированным подвздошным гребнем должны быть диаметром не менее 4-5 мм и длиной не менее 11 мм.
Заслуживает внимание краткий клинический пример пациента Г. 63-х лет, которому была выполнена резекция тела и ветви нижней челюсти слева по поводу амелобластомы с экзартикуляцией и одномоментым устранением образовавшегося дефекта реваскуляризированным подвздошным гребнем в комбинации с монополярным эндопротезом ВНЧС – Рисунок 290.
Для устранения подобных дефектов, включающих всю ветвь и практически половину тела нижней челюсти, аутотрансплантатом выбора, разумеется, является реваскуляризуемая малоберцовая кость. Однако у данного больного был диагностирован атеросклероз магистральных сосудов голени, что являлось противопоказанием для забора малоберцового аутотрансплантата.