Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Обструктивная резекция толстой кишки, ее значение в экстренной хирургии, особенности выполнения для улучшения условий восстановления непрерывности кишки 15
1.2 Анатомические изменения брюшной полости после экстренных обструктивных резекций толстой кишки и их влияние на реконструктивно-восстановительные операции 16
1.3 Организация реабилитации больных после обструктивных резекций толстой кишки 21
1.4 Модификации восстановительных операций и обусловленные ими особенности восстановления непрерывности кишки из срединной, парастомальной лапаротомии и ЛАС способом 24
1.5. Травматичность доступов 27
1.6. Послеоперационные осложнения после восстановительных операций 29
Глава 2. Материалы и методы исследования .. 33
2.1. Материал исследования 33
2.1.1. Характеристика больных, оперированных различными модификациями 33
2.1.2. Особенности первичной патологии и обструктивных резекций 36
2.1.3. Хирургическая сопутствующая патология 38
2.1.4. Соматическая сопутствующая патология 42
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинические обследование больных 45
2.2.2. Лабораторные и инструментальные исследования 48
2.2.3 Методы определение травматичности операции, качества жизни, квалификации хирурга 50
2.3 Методы статистической обработки 52
Глава 3. Специализированная помощь больным после экстренных обструктивных резекций толстой кишки в областной больнице 53
3.1 Организация и структура амбулаторного этапа специализированной помощи стомированным больным в областной больнице. 53
3.2. Особенности оказания помощи больным после экстренных обструктивных резекций в многопрофильной больнице, мультидисциплинарная практика диагностики и лечения сопутствующей соматической патологии 55
3.3. Первичная заболеваемость и реабилитационный потенциал больных после обструктивных резекций прямой и ободочной кишки и их значение для характера организации помощи стомированным пациентам . 56
3.4. Результаты оказания специализированной помощи 59
3.5 Специализация хирурга- фактор улучшения качества проведения восстановительных вмешательств традиционным способом 61
3.5.1 Особенности специализации эндоскопического хирурга. 64
Глава 4. Хирургическая анатомия органов брюшной полости после экстренных обструктивных резекций толстой кишки и ее клиническое значение для восстановления непрерывности кишечника различными модификациями 67
4.1. Топографическая анатомия стомы и культи заглушенной кишки 67
4.1.1. Локализация стомы и культи заглушенной кишки в брюшной полости 67
4.1.2. Мобильность стомального и выключенного из пассажа отделов толстой кишки 69
4.2. Анатомо-клинические особенности восстановительных операций 70
4.2.1. Локализация объектов анастомозирования в одной анатомической области брюшной полости 71
4.2.2. Локализации объектов анастомозирования в различных областях брюшной полости 73
4.3. Спаечный процесс брюшной полости у больных после обструктивных резекций и влияние его на восстановление непрерывности кишечника 78
4.3.1. Характеристика спаечного процесса у больных после обструктивных резекций толстой кишки 78
4.3.2. Хронические абсцессы брюшной полости, как причина адгезивных сращений брюшной полости 79
4.3.3. Особенности адгеолизиса и объема кровопотери в зависимости от вида лапаротомии. 82
Глава 5. Модификации операций при восстановлении непрерывности толстой кишки 85
5.1. Частота применения способов восстановления непрерывности толстой кишки 85
5.2. Показания для проведения восстановительных операций различными способами 87
5.3. Особенности восстановительных операций выполненных различными модификациями 91 5.3.1. Восстановительные операции из срединной лапаротомии, особенности вмешательства, риск ятрогенных повреждений, характеристика операции и послеоперационного периода 91
5.3.2. Восстановление непрерывности из местного доступа, особенности проведения, безопасность способа восстановления, характеристика операции и послеоперационного периода 94
5.3.2.1 Региональная анестезия при парастомальных лапаротомиях 97
5.3.3. ЛАС способ восстановления непрерывности кишечника, методика проведения, виды и причины конверсии, особенности адгеолизиса, характеристика операции и послеоперационногопериода 97
5.4. Колопластика при проведении восстановительных операций 103
5.4.1. Колопластика из срединного доступа 103
5.4.2. Колопластика из парастомальной лапаротомии 105
Глава 6. Травматичность модификаций восстановительных операций 107
6.1. Отбор больных для оценки травматичности модификации операции. Характеристика групп больных 107
6.2. Клиническая оценка травматичности способа восстановления 109
6.2.1. Оценка травматичности операции 109
6.2.2. Оценка тяжести течения послеоперационного периода 111
6.2.3. Качество жизни у пациентов оперированных различными способами 112
6.3. Лабораторная оценка травматичности восстановительной операции 113
6.3.1. Изменение С-реактивного белка крови после восстановления непрерывности выполненного различными способами 114
6.3.2. Динамика элементов общего анализа крови после различных модификаций восстановительных операций 116
Глава 7. Послеоперационные осложнения после восстановительных операций, выполненных различными способами, их структура, частота, причины и лечение 120
7.1. Раневая инфекция после восстановительных операций 120
7.1.1. Бактериальная флора ран 120
7.1.2. Дренирования раны как метод профилактики раневой инфекции... 122
7.2. Внутрибрюшные осложнения 125
7.2.1. Осложнения анастомозов в зависимости от способа и вида формирования соустья, клиническая картина осложнений и методы лечения 127
7.2.2. Осложнения, обусловленные спаечным процессом и дефектами адгеолизиса, клиническая картина, диагностика и лечение 133
7.3. Соматические осложнения и их особенности обусловленные инвазивностью операции 135
Глава 8. Заключение 138
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Модификации восстановительных операций и обусловленные ими особенности восстановления непрерывности кишки из срединной, парастомальной лапаротомии и ЛАС способом
- Особенности первичной патологии и обструктивных резекций
- Первичная заболеваемость и реабилитационный потенциал больных после обструктивных резекций прямой и ободочной кишки и их значение для характера организации помощи стомированным пациентам
- Локализация объектов анастомозирования в одной анатомической области брюшной полости
Модификации восстановительных операций и обусловленные ими особенности восстановления непрерывности кишки из срединной, парастомальной лапаротомии и ЛАС способом
Сложность проведения восстановительных операций определяется топографо-анатомическими взаимоотношениями культи заглушенной кишки и стомы. Они характеризуются длиной, мобильностью стомального и заглушенного сегмента, расстоянием между культей и стомой [168]. Топографо-анатомические признаки культи и стомы определяют характер восстановительной операции: место наложения анастомоза, его тип, необходимость перемещения анастомозируемых сегментов кишки для их сопоставления и наложения анастомоза [10, 215]. Значительное влияние на результаты хирургической реабилитации оказывают и другие анатомические условия, которые возникают после обструктивных резекций: вентральные и парастомальные грыжи брюшной стенки, осложнения стомы - эвагинация, стриктуры, парастомальные абсцессы и свищи [79, 130, 236].
Наибольшее внимание исследователей привлечено к изучению особенностей культи прямой кишки. В реабилитационной практике сформировалось понятие «короткая культя», когда длина ее не превышает 12 см. Восстановительные операции у больных с короткой культей отличаются особой сложностью [32, 194].
Важное значение в проведении восстановительной операции имеет и состояние культи заглушенной кишки. Вследствие длительного отсутствия пассажа в ней происходят изменения, которые характеризуются как колит отключенной кишки. Эти изменения изучены в достаточной степени [47, 70, 119]. Несмотря на простоту и доступность лечебных и профилактических мероприятий у 89,9% больных после операции Гартмана имеет место колит отключенной кишки [16].
Кроме того, технические сложности при проведении восстановительных операций возникают при формировании свищей культи, стриктуры отключенной кишки, а также лигатурных гранулем и микроабсцессов в области заглушенной кишки, которые значительно затрудняют наложение анастомоза [30]. У части больных несостоятельность швов отключенной кишки проходит незамеченной и обнаруживается при проведении восстановительной операции [307].
Вторым постоянным элементом анатомии брюшной полости после обструктивной резекции является стома. Большое внимание при этом обращается на ее локализацию на передней брюшной стенке, что определяет качество жизни стомированного пациента и сложность проведения восстановительной операции [84]. Оптимальной областью выведения колостомы после операций на левой половине толстой кишки большинство исследователей считают левую подвздошную область, где она и формируется в 90% случаев после плановых операций [31]. Осложнения стомы после плановых колостомий изучены в достаточной степени, в то же время имеются лишь единичные работы, посвященные этой проблеме в экстренной колопроктологии [13]. Из-за экстренности ситуации, проявлений первичной патологии, стома формируется на передней брюшной стенке в различных ее областях, что определяет трудности восстановительных операций.
Важным топографо-анатомическим признаком сложности предстоящей восстановительной операции является диастаз между культей заглушенной кишки и стомой, мобильность стомального и заглушенного отделов кишки [10, 138, 194]. Нахождение культи в парастомальной области благоприятствует восстановлению непрерывности, локализация их в соседних и тем более в разделенных между собой областях определяет сложность проведения операции [25]. Кроме этих признаков, на характер восстановительной операции влияет мобильность анастомозируемых сегментов, формирование их на подвижных отделах толстой кишки позволяет переместить их для наложения анастомоза без колопластики.
Топографо-анатомические изменения брюшной полости после обструктивных резекций требуют дальнейшего изучения, детализации с целью коррекции на этапе первичной операции и учета при выборе модификации восстановительной операции для минимизации травматичности и сложности восстановления непрерывности кишечника.
Спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости имеет значение не только в развитии спаечной болезни. К этому осложнению обращено неослабевающее внимание хирургов длительное время, но он влияет на тяжесть и сложность оперативных вмешательств, выполняемых на его фоне [51, 184, 241, 269, 292]. Длительность операции у больных, перенесших ранее вмешательство на брюшной полости, в среднем на 18-24 мин продолжительнее аналогичных операций у не оперированных ранее больных, что связано с наличием спаечного процесса брюшной полости [218, 294].
Частота и интенсивность развития адгезивных сращений после колопроктологических вмешательств значительно выше, чем после других абдоминальных операций, что определяет повышенную сложность восстановительных операций [294, 317, 339].
На основании результатов, проведенных лапаротомий Савченко Ю.П. и соавт. (2001), было выявлено, что спайки в брюшной полости у пациентов с кишечными свищами обнаружены у всех. Обширный спаечный процесс, захватывающий две и более анатомические области живота, выявлен у 298 (69,14%) больных из 431. Наиболее выраженным он был у пациентов после операции Гартмана. Основное время при проведении операции по ликвидации свища уходит на разъединение спаек [142].
Ринчинов М. Б. (2010) предложил методику оценки рубцово-спаечного процесса в брюшной полости после обструктивных резекций, что позволяет объективизировать его распространенность и выраженность. Им также показано, что разделение адгезивных сращений только в месте хирургической операции не приводит к развитию спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.
Наиболее частое место формирования спаек после абдоминальных операций - перитонеальная поверхность раны передней брюшной стенки, после операций на толстой кишке - боковые отделы брюшной полости, культя заглушенной кишки и оставшаяся часть брыжейки резецированной кишки [4,30].
Особенности первичной патологии и обструктивных резекций
У 142 из 197 человек (72,08%) выявлены сопутствующие соматические заболевания, у 55 (27,92%) больных терапевтические заболевания отсутствовали.
По характеру и тяжести сопутствующих заболеваний больные с колостомами, которым планировалось восстановление непрерывности кишечного тракта, были распределены согласно шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Пациентов, относящихся к 1-ому классу, было 56 человек (39,44%), соматических заболеваний у них не выявлено. Пациенты 2 класса – 69 человек (48,59%) обследовались у врача-интерниста в соответствии с имеющимися у больных заболеваниями. Они не требовали дополнительного лечения, и их соматическое состояние не определяло сроки госпитализации для оперативного лечения.
Пациенты 3 класса – 17 человек (11,97%) также проходили дополнительное обследование у врачей-интернистов соответствующего профиля. Им назначалось лечение, и сроки госпитализации определялись временем ремиссии соматического заболевания. Оно зависело от профиля заболевания и определялось совместно с врачом соответствующей специальности.
Пациенты 5 класса в нашем исследовании отсутствовали, пациентам с риском 4 с тяжелыми системными нарушениями отказывали в выполнении восстановительной операции на амбулаторном этапе.
В табл. 7 отражена имеющаяся у больных патология по органам и системам, выявленная во время предоперационного обследования. Наиболее часто встречались заболевания ССС – 74 больных (52,11%). Осложнения этих заболеваний чаще всего носят фатальный характер.
Нозология Число больных СД(n=91) МД(п=77) ЛАС (n=29) Всего (n=197) абс % абс % абс % Абс Ожирение 26 28,57 20 25,97 6 20,68 52 26,39 Гипотрофия 2 2,19 1 1,29 1 3,45 5 2,54 Заболевания сердечнососудистой системы 36 39,56 27 35,06 11 37,93 74 37,56 Заболевания легких 14 15,38 10 12,99 3 10,34 27 13,71 Неврологические заболевания 8 8,79 5 6,49 4 13,79 17 8,63 Эндокринные заболевания 12 13,18 10 12,98 2 6,89 24 12,18 Системные заболевания соединительной ткани 2 2,19 5 6,49 2 6,89 9 4,57 Хронические 4 4,39 2 2,59 2 6,89 8 4,06 гепатиты Заболевание почек 2 2,19 3 3,89 1 3,45 6 3,04 Всего 106 83 32 221 Как видно из таблицы 7, патология касалась всех систем организма, поэтому лечением и обследованием пациентов занимались врачи-терапевты всех профилей. Наиболее чаще наблюдались и прогностически более опасными были заболевания сердечно-сосудистой системы. В табл. 8 показана сердечнососудистая патология у больных с концевыми колостомами в различных возрастных группах.
ПОНМК 4 2 6 Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще всего наблюдалась ИБС- 45 больных. Перенесли инфаркт миокарда 8 человек, из них 4-м выполнено стентирование, все принимали дезагреганты, стабильная стенокардия у 6, у 10 человек ХСН 1-2 ст, у 3 человек были нарушения ритма - трепетание предсердий, экстрасистолия желудочковая - 2. Один больной с трепетанием предсердий предоперационную подготовку непосредственно перед восстановительной операцией проходил в кардиологическом отделении, ПИТ. Сочетание ГБ и ИБС было у 33 больных. ФК - 2 у 17 человек, ФК 3 -1 больной. ГБ была у 53 человек, 1 степень у 7, 2 ст- 26 и 3 ст - 17 больных.
Из таблицы видно, что сердечно-сосудистая патология была чаще у больных пожилого возраста.
Программа обследования больного со сформированным концевым кишечным свищем включала в себя клиническое, лабораторное, бактериологическое, инструментальное обследование, которое позволяло решить поставленные в исследовании задачи.
При обращении больного производилось изучение его жалоб. Во время сбора анамнеза особое внимание обращали на характер ранее перенесенных заболеваний и операций на органах брюшной полости, особенности обструктивной резекции и послеоперационного периода, характер возникших после операции осложнений. Для этого в обязательном порядке запрашивались выписки из истории болезни, копии протоколов операции, лабораторные исследования, проведенные у больного в послеоперационном периоде.
Пациентам, относящимся к классу 1 по АSА проводились общеклинические методы обследования.
Больные 2 класса по ASA- обследовались у врача-терапевта в соответствии с имеющимися у них заболеваниями. Пациенты не требовали дополнительного лечения, и их соматическое состояние не определяло сроки госпитализации для оперативного лечения.
Пациенты 3 класса - также проходили дополнительное обследование у врачей-интернистов соответствующей специальности. Им назначалось лечение, и сроки госпитализации определялись временем ремиссии соматического заболевания. Оно зависело от профиля заболевания и определялось совместно с врачом соответствующей специальности.
При проведении клинического осмотра изучалось состояние колостомы, парастомальной области. Особое внимание обращали на локализацию колостомы на передней брюшной стенке, уточняли тип концевой колостомы, состояние функционирующего и отключенного отдела толстой кишки, запирательного аппарата.
Степень интенсивности спаечного процесса определялась во время операции независимо от доступа по методу Балаценко Д.Н. (1965 г), который разделял его на 3 степени. Первая степень - наличие единичных сращений (1-5) в определенной области, вторая степень множественные сращения (от 5 до 10) и третья степень - сплошные спайки в данной области (рис. 4).
Интенсивность его определяли в области стомы, ушитой культи и срединного рубца. Оценивали также характер сращений - висцеропаритетальные спайки, сращения между внутренними органами брюшной полости и брюшной стенкой и висцеровисцеральные - спайки между органами брюшной полости. Рис. 4. Спаечный процесс 3 степени (по Балаценко Д.Н.) в зоне срединного доступа
Топографо-анатомические исследования взаимоотношений органов в брюшной полости после обструктивных резекций до операции определяли на основании прокто- и ирригограмм и сопоставляли полученные данные с операционными результатами (рис. 5). На основании полученных данных определяли локализацию свища и заглушенной культи кишки. Расстояние между ними определяли следующими параметрами: свищ и культя находятся в одной анатомической области, эти объекты располагаются в соседних областях брюшной полости, располагаются в разделенных между собой областях брюшной полости. Кроме того, оценивали длину заглушенной кишки: короткая культя обуславливает трудности наложения анастомоза. Проводились измерения величины диастаза между анастомозируемыми сегментами кишки и длины культи.
Первичная заболеваемость и реабилитационный потенциал больных после обструктивных резекций прямой и ободочной кишки и их значение для характера организации помощи стомированным пациентам
Внедрение специализированной службы и, прежде всего, концентрации больных как одной из ее составляющих, позволило увеличить количество реабилитированных больных в среднем с 10 до 15 человек в год.
Рост числа реабилитированных больных в зависимости от места формирования сто мы представлен в табл. 10. Таблица 10. Реабилитированные больные в ГБУЗ ТО «ОКБ№1» в 2000-2014 гг в зависимости от времени и места формирования свища. Место формирования стомы До образованиястомакабинета2000-2006 (7 лет) За время работыстомакабинета2007-2014 (8 лет) Рост кол-ва операций Абс % Больницы районных центров 34 41 7 20,59 Многопрофильные больницы областного центра 15 49 34 226,67 ГБУЗ ТО ОКБ№1 23 27 4 17,39 Областной онкодиспансер - 5 5 ЛПУ других областей 2 1 -1 Всего 74 123 50 67,57 Наибольшее увеличение числа больных отмечено из многопрофильных стационаров областного центра, в меньшей степени –из ЦРБ и ГБУЗ ТО «ОКБ№1» (табл. 10). Наибольший рост числа восстановительных вмешательств был у лиц пожилого и старческого возраста (p=0,001). В структуре восстановительных операций до образования стома кабинета в 2000-2006 гг. они составили 14,86%, с организацией специализированной помощи в 2007-2014гг. - 58,53%, в среднем за анализируемый период 42,13% (табл. 11). Таблица 11. Восстановительные операции до и после образования специализированной службы у лиц пожилого и старческого возраста. Годы Количество больных (n=197) В т.ч. количество пожилых больных Абс % Абс % 2000-2006 74 37,56 11 14,86 2007-2014 123 62,43 72 58,53 Всего 197 100 83 42,13 Таким образом, с созданием специализированной помощи стомированным пациентам количество реабилитированных лиц пожилого и старческого возраста возросло более, чем в 6 раз, с 11-ти до 72-х человек (рис. 6).
Проведено исследование частоты и характера послеоперационных осложнений после восстановительных операций, выполненных врачами, специализирующимися в этой области хирургии, и специалистами, выполняющими эти операции эпизодически в 2000-2011 гг. Всего выполнено 141 операция. Летальных исходов не было. С целью оценки работы специалиста применена формула уровня квалификации хирурга в зависимости от количества и сложности оперативного вмешательства, применяемая в общей хирургии для оценки результатов его работы [98]. Она адаптирована к оценке квалификации хирурга при проведении восстановительных операций. Восстановительные операции выполнялись 12 хирургами. Три хирурга, код А, В, С, специализировались в данной области и сделали 117 операций. Девятью врачами (код Д) выполнено 24 операции, от 1 до 6 каждым. Все врачи имели стаж работы свыше 10 лет, высшую квалификационную категорию, у 6-ти - ученая степень. Послеоперационные осложнения возникли у 29 человек, из них нагноение ран брюшной стенки было у 17 пациентов. Внутрибрюшные осложнения были у 12 пациентов (табл. 12).
У хирурга А рейтинг 140,8 балла, он выполнил – 37 (25,53%) операций, из них 26 (70,27%) повышенной сложности. Осложнения со стороны брюшной полости были у 6 человек (16,21%). Раны инфицировались у 3 больных (8,11%).
У хирурга В рейтинг 23,3 балла, хирургическую активность - 51 операция (36,17%), из них 17 (33,33%) - 2-4 степени сложности. Внутрибрюшных осложнений после проведенных операций не наблюдалось. Вмешательства им выполнялись из парастомальных доступов.
Рейтинг у хирурга С 28,0 баллов: хирургическая активность - 29 операций (20,56%), из них 12 (42,38%) были 2-4 степени сложности, при 2 (6,89%) осложнениях в брюшной полости- перитонита из-за перевязки сосудов сальника и возникшего его некроза и у 1-й - острая спаечная тонкокишечная непроходимость. У группы хирургов Д рейтинг - 7,3 балла, ими выполнено 24 восстановления непрерывности кишки, из которых 6 – 3-ей и 4-ой степени сложности (25,0%). У них более высокая частота послеоперационных осложнений как со стороны брюшной стенки (16,66%), так и брюшной полости (16,66%): несостоятельность межкишечного анастомоза, внутрибрюшное послеоперационное кровотечение, незамеченное повреждение тонкой кишки у 2 больных (табл. 13). Различие количества осложнений, потребовавших операции у хирургов B и Д было достоверно (p=0,009). При сравнении осложнений в других группах различия незначимы. Таблица 13. Рейтинг хирурга в реконструктивно-восстановительной хирургии толстой кишки Код хирурга Число операций по степени сложности Всего Число осложнений Рейтинг 2 3 4 Брюшной стеки в брюшной полости А 11 5 13 8 37 3 6 140,8 В 34 7 9 1 51 8 0 23,3 С 17 1 7 4 29 2 2 28,0 Д 18 0 2 4 24 4 4 7,3
Итого 82 11 31 17 141 17 12 Резюме. По результатам работы врачей при проведении восстановительных операций с учетом сложности проводимых вмешательств и возникших при этом осложнений был определен рейтинг как отдельного хирурга, так и коллектива врачей. Исследование показало значительную разницу результатов работы специалистов. Оно подтвердило очень высокую квалификацию ведущего хирурга клиники, его рейтинг значительно превышает бальную оценку работы других врачей, несмотря на частоту послеоперационных осложнений, обусловленную сложностью и травматичностью пособий. Получены относительно высокие и мало отличающиеся между собой оценки результата работы врачей, постоянно занимающихся восстановительными операциями. Более низкий рейтинг у высококвалифицированных хирургов, но оперирующих стомированных пациентов эпизодически.
С 2013 года в клинике проводятся восстановительные операции ЛАС способом. Для нивелирования негативных последствий периода освоения ЛАС операции выполнялись одним, наиболее квалифицированным эндоскопическим хирургом больницы. Оперировано 35 пациентов, у 2-х из них из-за выраженного спаечного процесса, травмы стенки кишечника выполнен переход на срединную лапаротомию и у 4-х на парастомальную. Таким образом, лапароскопически проведено восстановление 29 больным, у 14-ти человек восстановление непрерывности выполнено в 2013 г и у 15-ти в 2014 г. С целью определения влияния опыта хирурга на результаты лапароскопических восстановительных операций проведено сравнение вмешательства выполненных в первый год проведения операций и в последующий - 2014 (табл. 14).
Локализация объектов анастомозирования в одной анатомической области брюшной полости
У 67 человек разделение спаек было технически трудным - сращения грубые, плотные, образующие конгломераты, отмечается повышенная кровоточивость и разделение возможно острым путем, при этом повреждается серозная оболочка кишки и у 60 легким - при незначительной тракции петель часть спаек легко разрушалась, они носили чаще пленчатый характер, отсутствовали или было мало рубцово измененных спаек, при выделении петель не было обширных десерозаций. Из 61 пациента оперированных парастомальным доступом у 26 (42,62%) адгеолизис был трудным этапом, при разделении сращений из срединной лапаротомии трудности отмечены у 41 (62,12%) из 66 оперированных этим доступом (р=0,028) и легким адгеолизис был, соответственно у 35 (57,37%) и 25 (37,87%) пациента.
Особенности адгеолизиса в зависимости от вида лапаротомии исследовано временем его проведения у групп больных, отличающихся между собой только модификацией вмешательства (табл. 33)
При проведении срединной лапаротомии время диссекции спаек при освобождении краев раны, подходе к объектам операции составило 50,46±24,45 мин. При продолжительности операции 166,02±37,28 мин. этап адгеолизиса составляет 30,12% от продолжительности всей операции, при парастомальной лапаротомии продолжительность рассечения спаек была 37,35±22,94 мин.,-28,24% от длительности всей операции 125,59±26,51 мин. При ЛАС вмешательстве и введении порта справа от срединного рубца адгеолизис по объёму незначительно уступал срединной лапаротомии - рассекались висцеро париетальные сращения в области введения порта, срединного рубца, а также в левой половине брюшной полости с целью подхода к зоне анастомозируемых объектов. Время рассечения спаек составило 88,42±30,59 мин, 51,46% от продолжительности всей операции, которая длилась 171,32±35,82 мин. Большее удельное значение времени адгеолизиса при ЛАС операциях свидетельствует об его особенностях, заключающееся в более медленном проведении этого этапа
С целью изучения связи продолжительности этапа рассечения спаек и интраоперационной кровопотери у всех пациентов проводилось измерение и сопоставление времени адгеолизиса и объема кровопотери (табл. 22). Для объективности сравнения этих признаков из исследования исключены больные с лапароскопическим адгеолизисом, который отличается от «ручного адгеолизиса»..
Зависимость кровопотери и продолжительности этапа рассечения спаек. Время рассечения Кол- во больных Кровопотеря (мл) До 30 мин 52 159,61±101,47 От 30 до 60 мин 56 258,03±158,91 От 60 до 120 мин 49 283,33±173,92 От 120 до 180 мин 7 592,85±289,29 От 180 до 240 мин 5 480,0±192,35 Всего 168 Сопоставление продолжительности этапа рассечения спаек и объема кровопотери показало зависимость между этими величинами со значимым уровнем корреляции (p=0,001): чем продолжительнее этап рассечения спаек, тем больший объем кровопотери.
Топографо-анатомическое положение стомы и культи заглушенной кишки после обструктивных резекций у 74 (37,56%) пациентов было в одной области, ликвидация диастаза между ними проводится за счет стомального сегмента и наиболее рациональным доступом является местный - парастомальная лапаротомия. У 93 (47,21%) человек стома и культя были в соседних и у 30 (15,23%) пациентов в разделенных между собой областях. Локализация, малоподвижность анастомозируемых объектов были неблагоприятными для ликвидации диастаза между ними, что потребовало проведения колопластики у 30 (15,22%) человек, у 23- операции выполнены из срединной и у 7-ми из парастомальной лапаротомии. У 93- стома и культя были мобильными, что позволило восстановить непрерывность без дополнительной мобилизации кишки, при этом ЛАС и парастомальный являются рациональными способами восстановления непрерывности. Определение до операции возможности ликвидации диастаза между функционирующей и заглушенной частью кишки без колопластики позволяет объективизировать выбор модификации восстановительной операции.
Сравнение адгеолизиса при традиционных способах восстановления непрерывно сти показало, что этот этап операции был трудным при срединном доступе у 62,12% больных, в отличие от оперированных парастомальным доступом, где аналогичные сложности отмечены у 42,62%, что связано как с интенсивностью адгезивных сращений в области оперирования, так и их характером (p=0,028).
Изучение зависимости продолжительности адгеолизиса от способа восстановления непрерывности кишечника показало, что время проведения этого этапа операции при парастомальном доступе меньше, чем при срединном и Л АС способе восстановления. При ручном адгеолизисе разница во времени его проведения обусловлена объемом и трудностями рассечения спаек. При лапароскопическом разделении спаек, наряду с этими признаками, продолжительность этого этапа в значительно степени связана с более медленным процессом устранения сращений. Об этом свидетельствует более высокий удельный вес продолжительности разделения спаек при Л АС способе оперирования в сравнении с традиционными способами их устранения. Таким образом, топографо-анатомическая локализация объектов анастомозирования, характер спаечного процесса, сформировавшегося после обструктивных резекций, оказывает непосредственное и дифференцированное влияние на сложность проведения восстановительной операции различными модификациями.