Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Аналитический обзор 11
1.1 Эпидемиология инфекций области хирургического вмешательства в спинальной хирургии 11
1.2 Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства 19
1.3 Предоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии 23
1.4 Интраоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии 30
1.5 Послеоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика исследуемой когорты пациентов 42
2.2 Комплексное клиническое обследование и предоперационная подготовка пациентов 45
2.3 Лабораторные и инструментальные методы исследований 47
2.4. Виды выполненных оперативных вмешательств 50
2.5 Методы статистической обработки данных 52
Глава 3. Результаты ретроспективного исследования и их обсуждение 54
3.1 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 54
3.2 Микробиологическая характеристика верифицированных случаев ИОХВ 58
3.3 Анализ влияния различных факторов на риск развития ИОХВ 58
3.4 Балльная шкала оценки риска развития ИОХВ (шкала «ОРИО») 60
3.5 Обсуждение полученных результатов ретроспективного исследования 62
Глава 4 Результаты проспективного исследования и их обсуждение 70
4.1 Способ профилактики развития инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на позвоночнике 70
4.2 Мультицентровой анализ результатов применения комплексного способа профилактики развития инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах на позвоночнике (протокол «СПИНА») 74
4.3 Клинический пример 78
4.4 Обсуждение полученных результатов проспективного исследования 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Литература 94
Список сокращений и условных обозначений 126
- Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства
- Послеоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии
- Обсуждение полученных результатов ретроспективного исследования
- Обсуждение полученных результатов проспективного исследования
Этиология и патогенез инфекций области хирургического вмешательства
Согласно литературным данным последних лет структура возбудителей ИОХВ, в том числе и в спинальной хирургии, существенно не изменилась [63; 70; 84; 196; 211; 242] (табл. 3). Наиболее распространенными возбудителями остаются S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, E. coli, Entero-coccus spp. Важно отметить, что увеличивается частота ИОХВ, возбудители которых обладают устойчивостью к различным противомикробным лекарственным средствам (метициллин-резистентные S. aureus и S. epidermidis, C. albicans, K. pneumoniae, P. aeruginosa) [41; 60; 104; 112; 162; 219]. Частота ИОХВ, вызванных грибковыми агентами, также возросла с 0,1 до 0,3 случаев на 1 000 пациентов. Увеличение процента случаев ИОХВ, этиологическим агентом которых выступают полирезистентные штаммы бактерий и Candida spp., может напрямую отражать рост числа пациентов хирургического профиля с тяжелыми сопутствующими нозологическими формами или иммуно-дефицитными состояниями, а также результат использования противомик-робных лекарственных средств широкого спектра действия [41; 55; 71; 93; 123; 196; 250]. В литературе описаны случаи выявления ИОХВ, возбудителями которых являются атипичные микробиологические агенты (L. pneumophila, R. oryzae, C. perfringens, N. farcinica, L. dumoffii, R. bronchialis), связанные с контаминированным перевязочным материалом, бандажами, компрессионным трикотажем, «колонизированным» медицинским персоналом, водопроводной водой или контаминированными дезинфицирующими растворами [123; 196; 200; 219; 250]. В случае верификации ИОХВ, возбудителем которых являются атипичные микроорганизмы, необходимо проведение классического клинико-эпидемиологического расследования.
Как известно, микробная контаминация области хирургического вмешательства является предпосылкой развития ИОХВ. При этом риск развития ИОХВ можно условно представить в виде следующей пропорции:
Доказано, что если контаминация области хирургического вмешательства превышает значение 105 на 1 г тканей, то риск развития ИОХВ значительно возрастает [211]. C другой стороны, ИОХВ может развиться при значительно меньших значениях контаминации, если в области хирургического вмешательства имеет место инородный материал (шовный материал, металлоконструкция и т. д.). Так, всего лишь 100 КОЕ S. aureus на 1 г ткани может вызвать ИОХВ при попадании на шовный материал. Бактерии и грибы способны к синтезу токсинов или других биологически активных веществ, повышающих их инвазивную способность, степень альтерации тканей и выживаемость в макроорганизме. Некоторые грамнегативные бактерии продуцируют эндотоксин, индуцирующий синтез цитокинов. В свою очередь, цито-кины запускают цепь клеточных реакций и межсистемных взаимодействий, которые могут проявиться в виде синдрома системной воспалительной реакции и/или синдрома полиорганной недостаточности. Синдром полиорганной недостаточности часто встречается в профессиональной деятельности хирурга (тяжелая сочетанная травма, перитонит, абдоминальный синдром, септицемия, выраженная кровопотеря, ожоговая болезнь, обширная гнойная рана и т. д.). Некоторые компоненты бактериальной стенки, особенно полисахарид-ная капсула, способны ингибировать фагоцитоз один из важнейших ранних защитных механизмов макроорганизма, реагирующих на бактериальную инвазию [41; 93; 112; 174]. Некоторые штаммы Clostridium spp. и Streptococcus spp. синтезируют мощные эндотоксины, которые повреждают клеточные мембраны и нарушают внутриклеточный метаболизм. Многие бактерии, в том числе и грампозитивные (например, коагулазонегативные стафилококки), продуцируют гликокаликс и ассоциированную с ним особую слизистую субстанцию, что позволяет физически оградить бактерии от фагоцитирующих клеток и/или препятствовать проникновению антибактериальных лекарственных средств и их связыванию с мишенями действия внутри бактериальной клетки [168; 242]. Несмотря на то, что указанные факторы вирулентности микроорганизмов подробно изучены, их взаимосвязь с механизмами развития ИОХВ до сих пор не определена.
Возбудителем подавляющего большинства ИОХВ выступает эндогенная микрофлора кожного покрова, слизистых оболочек или полых органов пациента [73; 118; 246]. При выполнении разреза кожи или слизистых оболочек возникает риск контаминации экспонированных тканей эндогенной микрофлорой, представленной аэробными грампозитивными кокками (например, стафилококками) и кишечной микрофлорой (анаэробы и грамнегативные аэробные бактерии). Если во время оперативного вмешательства вскрывается просвет полого органа желудочно-кишечного тракта, типичными миркроор-ганизмами, которые при этом высеиваются, являются представители семейства Enterobactеriaceae (чаще всего E. coli и Enterococcus spp.) и анаэробные бактерии (например, B. fragilis) [23; 27; 188; 211]. Необходимо отметить, что источником возбудителей ИОХВ могут выступать микроорганизмы, распространившиеся гематогенным путем из отдаленного очага инфекции, особенно у пациентов с протезами, клапанами или иными имплантами, которые размещены оперативным путем [55; 78; 123; 168]. Указанные устройства представляют собой место фиксации микроорганизмов [23; 211; 219; 250].
Экзогенными источниками ИОХВ является хирургический персонал (хирурги, ассистенты и операционные сестры), окружающая среда операционной комнаты (в том числе и воздух), а также все инструменты и материалы, попадающие на стерильное поле во время выполнения оперативного вмешательства [73; 188; 211]. Микробиологически экзогенная микрофлора представлена грампозитивными аэробами (стафилококки и стрептококки). Грибковые агенты из эндо- и экзогенных источников редко вызывают ИОХВ, а механизмы патогенеза не вполне ясны [55; 72; 112; 168; 174].
Послеоперационная профилактика ИОХВ в спинальной хирургии
Оксигенация пациентов. Доказано, что использование оксигенации с концентрацией кислорода не менее 80% позволяет достоверно снизить риск развития ИОХВ у пациентов после оперативных вмешательств на позвоночнике на 25% [199]. Приведены данные пяти крупных рандомизированных клинических исследований, включающих более 3 000 респондентов. Hovaguimian et al. [142] в своем метаанализе показали, что использование ок-сигенации у пациентов в раннем послеоперационном периоде снижает риск развития ИОХВ на 23%, а также таких нежелательных явлений, как тошнота и рвота. Принято считать, что гипероксия способствует активации иммунной системы за счет повышения парциального давления кислорода в крови и накопления высокоактивных кислородных молекул в моноцитах и макрофагах [201]. В исследовании Maragakis et al. [169] показано, что использование оксигенации в концентрации кислорода менее 50% у пациентов после выполненных оперативных вмешательств на позвоночнике в раннем послеоперационном периоде повышает риск развития ИОХВ на 12%.
Гипергликемия. Гипергликемия является корригируемым фактором риска развития ИОХВ. Неблагоприятные клинические исходы после выполненных оперативных вмешательств у пациентов с высоким уровнем гликемии, вероятно, связаны с гипореактивностью клеток иммунной системы, нарушением коагуляционного гемостаза и ишемическим прекондициониро-ванием [139]. Факторами риска развития ИОХВ у данной группы пациентов являются сниженная активность нейтрофилов и их внутриклеточной бактерицидной активности, а также повышенный уровень гликозилированных иммуноглобулинов. Некоторые исследователи отмечают, что периоперацион-ный контроль уровня гликемии позволяет достоверно снизить риски развития ряда осложнений, в том числе и ИОХВ [187]. Так, в клинической серии Lip-shutz et al. [180] показано, что контроль уровня глюкозы на уровне 110–150 мг/дл позволяет уменьшить риск развития ИОХВ и длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов после выполненных краниотомий по поводу различных нейрохирургических патологий. Тем не менее авторы отметили, что при таком жестком контроле уровня глюкозы крови у некоторых пациентов отмечались эпизоды гипогликемии. С другой стороны, в недавнем систематическом обзоре Kao et al. [177] показано, что периоперационный контроль уровня глюкозы крови в пределах строгих ре-ференсных значений не позволяет достоверно снизить риск развития ИОХВ.
Повязки, покрытые элементарным серебром. Противомикробная активность ионов серебра доказана в отношении многих бактерий, вирусов, грибов и высоковирулентных штаммов микроорганизмов MRSA, ванко-мицин-резистентных энтерококков, P. acnes. Механизм антимикробного действия ионов серебра заключается в ингибировании ферментов, содержащих SH– и СООН– группы, нарушении осмотического равновесия бактериальной клетки, образовании комплексов нуклеиновых кислот с ионами серебра, а также ингибировании трансмембранного транспорта Nа+ и Cа2+. В наблюдении Epstein [155] отмечено, что использование повязок, покрытых элементарным серебром, у пациентов после поясничных ламинэктомий с транспе-дикулярной фиксацией по поводу спондилолистезов различного генеза позволяет полностью исключить развитие ИОХВ. В настоящее время перспективным направлением современной спинальной хирургии и травматологии-ортопедии является использование имплантов с включением наночастиц серебра. Множеством авторов доказана высокая эффективность применения такого рода имплантов в профилактике развития ИОХВ [237]. Тем не менее некоторые исследователи сообщают о развитии цито- и генотоксичности при использовании имплантов с включением наночастиц серебра у млекопитающих в эксперименте [258]. В настоящее время в мировой литературе отсутствуют крупные мультицентровые исследования, систематические обзоры и метаанализы, посвященные оценке эффективности применения повязок, покрытых элементарным серебром, в профилактике развития ИОХВ у пациентов после задних декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Вакуум-ассистированное закрытие послеоперационных ран. В последнее время в хирургии активно используется методика вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран. Однако применение данной методики в спинальной хирургии пока не получило широкого распространения. Вакуум-ассистированное закрытие ран осуществляется следующим образом: пенополиуретановая губка плотно укладывается в рану (при этом губка должна касаться всех краев раны), после формирования отрицательного давления края раны сближаются, а содержимое раны эвакуируется наружу. К настоящему времени известно лишь одно рандомизированное исследование, посвященное изучению эффективности применения вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран у пациентов после операции заднего поясничного спондилодеза. Nordmeyer et al. [194] в своей клинической серии их 20 пациентов отметили, что применение вакуум-ассистированного закрытия послеоперационных ран способствует значительному снижению риска развития ИОХВ. Тем не менее степень доказательности данного исследования не позволяет однозначно высказаться об эффективности изучаемого метода, поэтому, безусловно, требуется проведение крупных мультицентровых клинических исследований на большем количестве респондентов.
Анализ современных литературных источников, опубликованных в базах данных Pubmed, Medline и eLibrary, показывает, что проблема ИОХВ в спинальной хирургии остается актуальной и до конца нерешенной. Необходимо отметить, что исследуемая проблема имеет междисциплинарный характер и объединяет вопросы спинальной хирургии, общей хирургии, а также травматологии и ортопедии. Отсутствие единых подходов в определении рисков развития и комплексной профилактики ИОХВ у пациентов после выполненных задних декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу дегенеративных заболеваний обусловливает необходимость проведения настоящего исследования.
Обсуждение полученных результатов ретроспективного исследования
ИОХВ представляют собой одно из самых грозных осложнений в хи рургической практике. В настоящем ретроспективном когортном исследова нии представлены результаты анализа клинико-микробиологических харак теристик случаев ИОХВ у пациентов после выполненных задних декомпрес сивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично крестцовом отделе позвоночника по поводу дегенеративных заболеваний.
Учитывая высокую распространенность метициллин-резистентных штаммов рода Staphylococcus spp. и других микроорганизмов с множественной лекар ственной устойчивостью, необходимо четкое понимание микробиологии ИОХВ с целью модификации периоперационной профилактики данного вида нежелательных явлений и подбора эффективной эмпирической антимикроб ной терапии.
В данном исследовании большая часть возбудителей ИОХВ относилась к грамположительной микрофлоре, преимущественно S. aureus и S. epider-midis. Полученные результаты во многом согласуются с данными других клинико-микробиологических исследований, подтверждающих преимущественное участие микрофлоры кожи в роли этиологических агентов ИОХВ [125; 158; 229]. Доказано, что S. epidermidis является наиболее частым возбудителем ИОХВ у пациентов, перенесших операцию поясничного или пояс-нично-крестцового спондилодеза [209], что также подтверждается результатами настоящего исследования. При идентификации S. epidermidis из раневого отделяемого, тактика лечения пациента с ИОХВ должна быть определена строго коллегиально с участием нейрохирурга, общего хирурга, инфекциониста и клинического фармаколога. Это объясняется тем, что род Staphylococ-cus spp. способен к быстрому образованию биопленок на поверхности установленных имплантов, что сводит к нулю эффективность проводимой антибактериальной терапии [114; 188; 196]. Проведенные исследования, изучающие особенности формирования биопленок (скорость их формирования и устойчивость к действию противомикробных лекарственных средств) в зависимости от материала имплантов (нержавеющая сталь, титан, сплав кобальта и хрома), не показали достоверных различий [118; 205].
Необходимо отметить, что в большинстве случаев симптомы ИОХВ развились у пациентов, перенесших повторные декомпрессивно стабилизирующие операции на позвоночнике, возбудителями которых являлись метициллин-резистентные Staphylococcus spp. В исследовании Abdul-Jabbar et al. [246] методом бинарной логистической регрессии доказано, что выполненные задние декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства на нижнепоясничном уровне достоверно повышают риск развития ИОХВ.
Распространенность ИОХВ, вызванных грамотрицательной микрофлорой, составила 26,6%, что в полной мере согласуется с данными мировой литературы [60; 120; 124]. Важно отметить, что большая часть случаев ИОХВ достоверно чаще встречалась на нижнепоясничном уровне, что, вероятно, отражает микробный пейзаж кожного покрова в данной анатомической области. Это также подтверждается тем, что в подавляющем большинстве случаев ИОХВ у пациентов после выполненных оперативных вмешательств на нижнепоясничном уровне выделены микробные ассоциации. Тем не менее нельзя однозначно утверждать, что причиной развития ИОХВ у данной группы пациентов выступает интраоперационная инокуляция бактерий или послеоперационное обсеменение раны мочевой и/или фекальной микрофлорой. Безусловно, полученные данные подчеркивают важность предоперационной обработки кожного покрова (бритье в области оперативного вмешательства и душ с антисептическими растворами), а также не менее чем трехкратная обработка операционного поля спиртовыми растворами антисептиков [214]. Кроме того, в послеоперационном периоде необходимо уделять особое внимание обработке и перевязке ран, особенно в нижнепоясничном отделе позвоночника. Так, в систематическом обзоре Xing и et al. [113] показано, что длительное применение активных дренажей у пациентов после операции нижнепоясничного и пояснично-крестцового спондилодеза достоверно увеличивает риск развития ИОХВ. Бесспорно, необходимо проведение дальнейших крупных мультицентровых исследований с целью объективного определения роли уровня оперированного сегмента и активного дренирования раны в развитии ИОХВ.
Основными задачами настоящего исследования являлись определение факторов риска развития ИОХВ и разработка балльной шкалы оценки риска развития указанного осложнения у пациентов после выполнения задних де-компрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу дегенеративных заболеваний. Выявление факторов риска развития ИОХВ выполнено с помощью однофак-торного и многофакторного анализов влияния различных соматических и хирургических параметров. На основе результатов проведенного многофакторного анализа доказано достоверное влияние некоторых соматических (ИМТ более 30 кг/м2, курение, сахарный диабет, использование стероидных гормонов, гематокрит менее 38%, степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA III) и хирургических (продолжительность оперативного вмешательства более 3 ч, повторные оперативные вмешательства на позвоночнике) параметров на увеличение риска развития ИОХВ у пациентов после выполнения задних декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Полученные нами результаты исследования во многом согласуются с данными других авторов. Так, в работах Tominaga et al. [228] и Lieber et al. [210] показано, что высокая степень операционно-анестезиологического риска по шкале ASA ( III) статистически значимо увеличивает риск ИОХВ у пациентов после выполнения операции заднего поясничного или пояснично-крестцового спондилодеза. В другом крупном мультицентровом исследовании Fogelberg et al. [160] показали, что такие хирургические параметры, как длительность оперативного вмешательства более 4 ч, выполнение операции на трех и более позвоночно-двигательных сегментах и наличие оперативных вмешательств на позвоночнике в анамнезе, значительно повышают риск развития ИОХВ. Bebko et al. [120] в своей клинической серии отметили, что опыт и навыки оперирующего хирурга являются важнейшими независимыми прогностическими факторами, влияющими на риск развития целого ряда осложнений, в том числе и ИОХВ, у пациентов после выполнения операций на позвоночном столбе.
Ряд исследований подтверждает гипотезу о том, что курение, ожирение и прием иммуносупрессивных лекарственных средств достоверно повышают риск развития ИОХВ у пациентов после выполненных оперативных вмешательств на позвоночнике [41; 214; 256; 269]. Противоречивым является вопрос о гипергликемии как основного фактора риска развития ИОХВ. Так, в работах Armaghani et al. [137] и Marfella et al. [149] доказано достоверное влияние сахарного диабета на развитие указанного нежелательного явления. Тем не менее в систематическом обзоре Kao et al. [177] отмечено, что сахарный диабет не является фактором риска развития ИОХВ у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на позвоночном столбе.
Как уже отмечалось ранее, одним из важнейших факторов риска развития инфекционных осложнений в хирургии, в том числе и ИОХВ, является наличие очага хронической инфекции в организме. Большая часть исследований, посвященных изучению влияния носительства MRSA на развитие инфекционных нежелательных явлений, проведена у группы пациентов, подвергшихся общехирургическим и ортопедическим оперативных вмешательствам [188]. Тем не менее в исследовании Thalgott et al. [205] показано, что назофарингеальное носительство MRSA значительно повышает риск развития ИОХВ у пациентов после выполнения операций на позвоночнике (ОР, 14,23; р=0,02). В крупном мультицентровом исследовании Kim et al. [168], проанализировали результаты хирургического лечения 7000 пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства на позвоночнике различного вида и характера. Авторы отметили, что у 22,6% пациентов диагностировано назофарингеальное носительство MRSA. Во всех диагностированных случаях бактерионосительства осуществлялась деколонизация слизистой оболочки назофарингеальной области с помощью антисептических средств. Исследователи отметили, что включение в протокол предоперационной подготовки деколонизации слизистой оболочки назофарингеальной области позволяет значительно снизить риск развития ИОХВ. В клинической серии Bode et al. [239] полностью подтверждаются результаты указанного выше исследования. По мнению авторов данного исследования, в группе пациентов с проведенной деколонизацией слизистой оболочки назофарингеальной области частота развития ИОХВ после выполненных оперативных вмешательств на позвоночнике достоверно ниже (3,4 против 7,7%).
ИОХВ являются грозным осложнением в хирургии, увеличивающим длительность пребывания пациентов в стационаре и значительно повышающим расходы практического здравоохранения [72; 246]. По этой причине необходимо введение стратификации риска развития данного осложнения и выявление пациентов высокой группы риска с целью модификации корригируемых факторов, способствующих развитию ИОХВ, и проведения комплексных мер профилактики.
Обсуждение полученных результатов проспективного исследования
Smith et al. [221] в своем крупном мультицентровом исследовании проанализировали результаты 108 419 случаев операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Авторы пришли к заключению, что при отсутствии дополнительных методов профилактики ИОХВ частота встречаемости данного вида осложнений составляет 1,3%. Molinari et al. [191] в своей клинической серии наглядно продемонстрировали, что частота встречаемости ИОХВ после выполнения только декомпрессивных оперативных вмешательств на позвоночнике составляет 1,2%, а при стабилизации позвоночника 0,82%. Наиболее схожими и близкими к нашему исследованию являются работы Lee et al. [248] и Sweet et al. [247]. В обоих наблюдениях в качестве профилактики развития ИОХВ местно применялся порошок ванкомицина. В результате в клинической серии Lee et al. [248] при местном применении порошка вашкомицина частота развития ИОХВ составила 5,5%, а без применения такового 9,8%. Sweet et al. [247] при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих операций на грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника с местным применением порошка ванкомицина зарегистрировали 0,2% случаев ИОХВ и без использования ванкомицина 2,6% случаев. В целом полученные нами результаты согласуются с указанными данными литературы.
В настоящее время доказано, что основной причиной развития ИОХВ в спинальной хирургии является интраоперационная контаминация раны [66; 70; 84; 216; 272]. Во многих нейрохирургических клиниках мира с целью профилактики развития ИОХВ используют традиционные методы (ежедневные перевязки и системное использование антибактериальных препаратов). Тем не менее все большую популярность набирают и другие методы профилактики ИОХВ: вакуум-ассистированное дренирование раны, использование повязок с антибактериальным покрытием, а также местное применение различных противомикробных средств [112; 151; 267; 174; 186]. Среди всех антибактериальных препаратов именно местное применение ванкомицина получило широкое распространение в спинальной нейрохирургии как эффективное средство профилактики развития ИОХВ.
Ванкомицин это антибиотик, выделенный из Amycolatopsis orientalis и относящийся к группе трициклических гликопептидов. Механизм его бактерицидного действия обусловлен ингибированием биосинтеза клеточной стенки бактерий. Кроме того, ванкомицин может изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и синтез рибонуклеиновой кислоты. Ванкомицин обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе и в отношении MRSA [144; 200; 250]. В том же исследовании Sweet et al. [247] показано, что при местном применении порошка ванкомицина последний практически не попадает в системный кровоток и все свое действие оказывает в месте приложения. В другом исследовании Gans et al. [117] доказали, что при местном применении порошка ванкомицина его сывороточная концентрация составляет не более 2,0 мкг/мл, что полностью подтверждает его активность при местном применении. Авторы связывают такую особенность метаболизма с большими размерами молекул данного антибиотика, которые не способны проникать через эндотелий сосудов. Высокая эффективность ванкомицина при местном применении также доказана в работе Zebala и соавт. [175]. В исследовании продемонстрирована высокая противомик-робная активность ванкомицина в отношении S. aureus в опыте на кроликах, которым в рану вводили взвесь указанных бактерий. Согласно нашим данным, ванкомицин в комплексе с другими мероприятиями по профилактике ИОХВ, включенных в протокол «СПИНА», также достоверно снижает общее количество ИОХВ после операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при этом на протяжении всего периода исследования нами не отмечено каких-либо нежелательных лекарственных реакций у пациентов.
Немаловажными вопросами местного применения порошка ванкоми-цина являются его доза и анатомическое ложе для нанесения последнего. Согласно научным данным, доза ванкомицина при его местном применении в рану варьирует от 0,5 до 2 г. В клинической серии Chiang et al. [146] показано, что нанесение ванкомицина под апоневроз широчайшей мышцы при выполнении оперативных вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника спины позволяет достоверно снизить риск развития ИОХВ. В другом исследовании Heller et al. [174] показали, что нанесение 0,5–2 г порошка ванкомицина непосредственно на мышечный апоневроз также снижает риск развития ИОХВ у пациентов после выполненных операций на позвоночном столбе. Prokuski et al. [216] также предпочитают наносить порошок ванкомицина непосредственно на мышечный апоневроз, но в строгой дозе 0,5 г. Martin et al. [157], O Neil et al. [222], Strom et al. [182] и Tubaki et al. [266] предлагают помещать порошок ванкомицина как на мышечный апоневроз, так и на подкожную жировую клетчатку перед зашиванием кожи. Особенностью исследования Sweet et al. [247] является то, что авторы помещали порошок ванкомицина непосредственно в кейдж с костными фрагментами, а затем на апоневроз широчайшей мышцы спины перед зашиванием раны.
Нежелательные лекарственные реакции, развивающиеся при местном применении порошка ванкомицина, мы упоминали в первой главе настоящего исследования. Резюмируя современные литературные данные и результаты собственного наблюдения, отметим, что частота встречаемости нежелательных лекарственных реакций при использовании данного гликопептидно-го антибиотика невелика и составляет 0,52–1,52% [19; 138; 176; 231; 233; 247]. Наиболее часто развивающимися нежелательными лекарственными реакциями при местном применении ванкомицина являются реакция гиперчувствительности немедленного (реагинового) типа и нефротоксичность. Другой частый побочный эффект применения ванкомицина развитие псевдоартроза. По данным Sweet et al. [247], псевдоартроз наблюдался у 3 из 911 пациентов, включенных в ретроспективное исследование. Как уже отмечалось ранее, в нашем исследовании не выявлено случаев развития нежелательных лекарственных явлений при местном применении порошка ванкомицина.
Безусловно, одним из спорных вопросов легитимности использования протокола периоперационной профилактики ИОХВ «СПИНА» является применение порошка ванкомицина в рану. В Российской Федерации для ван-комицина сертифицированы только пероральный и внутривенный пути введения. Местное применение порошка ванкомицина в рану не обозначено инструкциями, что позволяет отнести такой путь введения лекарственного средства к понятию «офф-лейбл» (вне инструкции). В настоящее время Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, Food and Drug Administration) cформулировано понятие терапии «офф-лейбл», которое обозначает применение лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и/или не упомянутым в инструкции по применению. В США и некоторых странах Европы (Германия, Франция, Австрия, Англия) одобрено местное применение порошка ванкомицина, что находит свое отражение во многих клинических сериях, систематических обзорах и метаанализах [41; 170; 176; 243; 247; 259]. В нашей стране законодательно не закреплены, но широко используются медицинским сообществом следующие критерии при назначении лекарственных препаратов «oфф-лейбл»: 1) наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или на длительное время серьезно нарушающее качество жизни; 2) отсутствие зарегистрированных по этим показаниям или в этой возрастной группе средств лечения данного состояния; 3) на основании научных данных существуют основания предполагать, что у конкретного пациента может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект при использовании данного препарата [154]. С юридической точки зрения назначение препарата «oфф-лейбл» требует соблюдения следующей процедуры: 1) обоснование необходимости назначения лекарственного средства «oфф-лейбл» в медицинской карте; 2) проведение консилиума или врачебной комиссии; 3) подписание законным представителем пациента добровольного информированного согласия. Форма согласия должна быть утверждена в лечебном учреждении. Учитывая вышеперечисленное, можно с уверенностью сказать, что в настоящем исследовании соблюдены все этико-правовые аспекты применения ванкомицина и легитимность использования данного антибактериального препарата «oфф-лейбл» не вызывает сомнений.
Болевой синдром после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике связан со значительным повреждением паравер-тебральных тканей, что особенно актуально при многоуровневых нейрохирургических манипуляциях [9; 18; 29; 30; 38; 47; 48; 61; 54; 57; 65; 248]. Большинство пациентов испытывает выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны и требует в раннем послеоперационном периоде (первые 48 ч) обезболивание, в том числе наркотическими анальгетиками, что сильно препятствует ранней активизации и своевременной реабилитации [7; 34; 53; 56; 62; 64; 111; 275]. Таким образом, эффективное лечение послеоперационного болевого синдрома является ключевым фактором, влияющим на функциональное восстановление пациентов. Мультимодальный подход к обезболиванию, включающий локальные анестетики, парентеральные или пероральные нестероидные противовоспалительные средства и наркотические анальгетики, является наиболее эффективным и безопасным комплексным контролем за уровнем послеоперационного болевого синдрома, в том числе у пациентов нейрохирургического профиля [3; 32; 44; 48; 74].
Применение местных анестетиков в качестве составляющей части мультимодального обезболивания ограничено их коротким действием (менее 12 ч) [3; 12; 54; 183]. Аминоамидные местные анестетики, такие как лидока-ин и бупивакаин, имеют доказанную эффективность при проведении локальной инфильтрации тканей в области послеоперационной раны за счет инги-бирования потенциалзависимых натриевых каналов, препятствуя формированию и проведению импульсов в окончаниях чувствительных нервов [39]. Общеизвестно, что эпинефрин увеличивает биодоступность аминоамидных средств для местной анестезии за счет высокого сосудосуживающего эффекта скелетной мускулатуры, в связи с чем замедляется системная адсорбция анестетиков и пролонгируется анальгезирующий эффект [129]. Таким образом, комбинация бупивакаина и эпинефрина позволяет потенцировать степень послеоперационного обезболивания.