Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным ВОЗ 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей и число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (Аничков М.Н. и др., 1983. Clodius L et al, 1990). Они составляют категорию так называемых "трудных больных", которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Богомолов А. Д. ,1987, Harada М. et al, 1994).
Широкий арсенал способов лечения часто носит половинчатый характер, что не приводит к стойкому положительному эффекту. Это положение сочетается с отсутствием специализированных центров по оказанию квалифицированной помощи, что нередко приводит к тому, что больные перестают обращаться за медицинской помощью. Неконтролируемое увеличение отека конечности постепенно приводит к инвалидизации пациента, кроме того, имеются сведения о злокачественной трансформации лимфедематозной ткани ( Gajraj Н. et al. ,1987).
Велика и социальная значимость обсуждаемой проблемы. Она объясняется тем, что большинство пациентов находится в возрасте, характеризующимся высокой социальной активностью и трудоспособностью, а в результате прогрессирования заболевания утрачивают их (Бубнова Н. А. и др., 1992).
Значительное число способов лечения лимфедемы нижних конечностей как оперативного, так и консервативного свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат.
Проблемы этиологии, патогенеза и лечения лимфедемы нижних конечностей привлекают все большее внимание хирургов, морфологов, патофизиологов. Вопросам лечения лимфатических отеков уделяется большое внимание на всех конгрессах и съездах, посвященных проблемам лимфологии. Решениями последних съездов отмечена перспективность дальнейшего развития микрохирургических операций, направленных на лимфовенозное шунтирование ( Шеремет ЕФ., 1990, Любарский М.С. и др., 199В, Савченко Т. R , 1996, Canpisi С., 1991). В то же время выполнение микрохирургических операций возможно лишь подготовленными специалистами
в условиях специализированных клиник. До сих пор не изучены причины неэффективности этих операций в ряде случаев ( Норкус Т., и др. ,1990). Это побуждает исследователей к созданию новых способов функциональной оценки состояния лимфатических сосудов, разработка которых возможна при совместных усилиях клиницистов и экспериментаторов ( Покровский А.В. и др., 1986; Константинова Г.Д. и др., 1991; Bollinger A. etal.,1981).
Пристальное внимание исследователей, обращенное к защитной функции селезенки, привлекали механизмы, через которые ре-ализовывалась иммуностимулирующая и иммуномодулирующая активность данного органа.
Цель исследования.
Разработать комплексный способ лечения больных с лимфеде-мой нижних конечностей, в том числе с внутриартериальным введением перфузата ксеноселезенки (свиньи) (ПК) и изучить закономерности течения патологического процесса при его применении.
Задачи исследования.
-
Разработать способ применения перфузата свиной селезенки (ПК) в виде внутриартериальных инъекций для лечения лим-федемы нижних конечностей.
-
Изучить особенности течения заболевания при использовании данного способа лечения.
-
Провести сравнительную оценку эффективности данного метода по сравнению с существующими методами лечения.
-
Оценить морфологические изменения лимфатического региона нижних конечностей при различных способах лечения больных с лимфедемой нижних конечностей.
Научная новизна:
-
Разработан способ лечения лимфедемы нижних конечностей путем внутриартериальных инъекций ксеноперфузата.
-
Изучены особенности течения заболевания при данном методе лечения.
-
Впервые изучение функционального состояния лимфатической системы проведено с использованием разработанной в клинике ИКиЭЛ СО РАМН методики лимфореовазографии.
-
Впервые проведен сравнительный клинико-морфологический
анализ эффективности внутриартериального применения перфузата ксеноселезенки по сравнению с существующими способами лечения.
Практическая значимость:
В клиническую практику внедрен способ внутриартериального применения ПК у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей. Предложенная методика позволяет эффективно воздействовать на альтерированный лимфатический коллектор конечности, что приводит к улучшению лимфатического и венозного дренажа, стойкому снижению отека, уменьшению стоимости лечения пациентов. Определены показания и группы больных у которых возможно внутриартериальное применение ПК
В клиническую практику внедрен неинвазивный метод реова-золимфэграфии, позволяющий эффективно оценить состояние сосудистой системы конечностей, в том числе лимфатической.
Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанный способ внутриартериального введения перфузата ксеноселезенки является эффективным методом лечения больных с лимфедемой нижних конечностей.
-
По клинико-морфологическим данным внутриартериальное применение перфузата ксеноселезенки при лимфатических отеках нижних конечностей позволяет по сравнению с существующими способами лечения активизировать саногенные изменения в лимфатическом коллекторе, пораженном патологическим процессом.
-
Инфузии ПК в артериальное русло конечности обеспечивают иммуномодулирующий эффект.
Внедрение результатов исследования.
Предложенный способ патогенетически обоснованного метода лечения лимфедемы нижних конечностей путем внутриартериального введения ПК внедрен в лечебную практику МСЧ - 168 и клиники Института клинической и экспериментальной лимфодогии СО РАМЕ
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на:
-
Заседании областного общества хирургов (1996);
-
Конференции "Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН", Новосибирск, 1996.
-
Международной научно-практической конференции "II Чуйская областная конференция", Бишкек, 1996.
-
Международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 1996.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы,внедрено рационализаторское предложение N 1/97 от 10.01.97г.
Объем м структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста (собственно ' текста -107 страниц), состоит из 5 глав, включая обзор литературы, заключения , выводов, указателя литературы (цитируется 111 источников на русском языке и 86 - на иностранных языках) и приложения, включающего в себя рекомендации по внедрению результатов исследования в практику. Работа иллюстрирована 25 рисунками , 6 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по проблеме "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии" под руководством Академика РАМН Е И. Бородина и д. м. н., профессора М. С. Любарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.
Автор также выражает благодарность научному консультанту работы, к, м. н. Шевеле А. И. за ценные замечания и консультации, ст. н. с. ИКиЭЛ СО РАМН, к. м. н. майбородину Я В. за ценные указания по набору и обработке морфологического материала.
МАТЕРИАЛ! И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Обоснование применения ксеноперфузата в лечении димфедемы конечностей.
Из всех вариантов ксеноспленотерапии наиболее простым и щадящим являеяся способ внутривенного применения ксеносплено-перфузата. Ключевым звеном иммунотерапии перфузатом ксеноселе-венки являются цитокины - растворимые факторы иммунокомпетент-
ных клеток, интерлейкины 1 и 2, интерферон (Никонов С. Д., 1992). Автором показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенки легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. Использование цитокинов перфузата ксеноселезенки при проведении иммунотерапии в условиях генерализованной хирургической инфекции позволяет более успешно бороться с воспалительным (раневым) процессом и в короткие сроки добиться санирующего эффекта (Никонов С. Д. ,1992).
С 1984 Katoh I. с соавторами успешно применяют для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение аутолимфоцитов. Механизм действия авторы объясняют увеличением протеолитической активности белковых компонентов отечной жидкости, что приводит к высвобождению биологически и им-муноактивных активных веществ, влияющих- на проницаемость капиллярной стенки.
Из вышеизложенного логически вытекает предположение о создании нового способа лечения лимфатических отеков нижних конечностей, заключающийся во внутриартериальном введении перфузата ксеноселезенки пораженной конечности, что даст возможность эффективно использовать позитивные свойства ПК для его непосредственного воздействия на пораженные ткани.
2. Общая характеристика больных.
В клинике ИКиЭЛ СО РАМН оказывается специализированная помощь пациентам с различными степенями лимфатических отеков конечностей. В своей работе мы придерживались классификации лимфедемы, выработанной в институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. С целью сравнительного изучения эффективности внутриартериального применения ксеноперфузата мы остановились на больных со II и III степенью заболевания. Для этой категории пациентов применяется практически вся гамма существующих способов лечения. Однако, вопрос о преимуществе какого-либо из них окончательно не решен (Бубнова Н. А. и др., 1992; Лохвицкий С. Е и др., 1990; ^Петров С. В., 1985).
Под нашим наблюдением находилось 76 пациентов с лимфеде-мой нижних конечностей 11—III стадии. Первичная форма лимфедемы зарегистрирована у 35 больных, вторичная - у 41. Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, однако основную группу
составили лівди трудоспособного возраста (до 50 лет - 67%). У 39 пациентов заинтересована правая конечность, у 27 - левая, у 10 - обе нижние конечности.
3. Методика реовазолимфографии (здектроимпедансометри-
ческий способ определения параметров регионарного лимфотока).
Методика осуществляется следующим образом: с помощью электродов записывается пульсовая электроимпедансометрическая кривая той части тела, которая требует исследования. Электрические характеристики аналогичны используемым в методе реогра-фии. Способ осуществляется с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов измерения в памяти ЭВМ через аналого-цифровой преобразователь. Электроимпедансная кривая и параллельно записываемая электрокардиограмма оцифровываются посредством аналого-цифрового преобразования сигналов (*).
(*) - получена приоритетная справка No 94027050 от
18.08.94 г.
4. Методика лимфосцинтиграфии.
Использовалась следующая методика. В первый межпальцевой промежуток обеих стоп вводили подкожно препарат 99Тс коллоид "Лимфоцис" (тек - 17 Sorin, Франция), активностью 30-50 МБК в объеме 0,2-0,3 мл в каждую стопу, после предварительного введения 0,5 мл 0,5% раствора новокаина Затем выполнялась статическая сцинтиграфия через 5, 10, 30 минут и 3 часа после инъекции. В поле зрения включались изотопа на месте инъекции и пути транспорта лимфы до паховых лимфоузлов. Изображение аккумулировалось в памяти ЭВМ VIP - 450. Исследование проводилось на сцинтиляционной камере "Сигма - 410". Технические параметры изображения: 128 х 128, 10 бит, фотопик 140 КэВ канал - 20%.
Обработка включает в себя коррекцию однородности поля детектора, статистическое сглаживание и количественную оценку фиксации изотопа в интересующих регионах ( стопа, голень, бедро, паховая область).
При визуальном анализе сцинтиграмм оценивались: своевременность и интенсивность контрастирования путей транспорта лимфы; симметричность фиксации изотопа в паховых лимфоузлах; степень проницаемости путей транспорта лимфы по визуализации
коллекторов. Процент накопления изотопа в узлах выражался в процентах. Через 2 минуты отмечена визуализация подколенной области, а через 7,5 минут - паховой области.
5. Определение миграции фагоцитов методом
"кожного окна". Оценивают раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими. Мазки-отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с иммерсией х 1000. В ранней фазе у здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0+-1,4%; моноцитов 9,0+-1,4%. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно мо-ноцито-макрофаги - 92,4+-0,7%. нейтрофилы- 7,6+-0,7%.
6. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов при
помощи НСТ - теста
Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли в НСТ -тесте по методу В. Park и соавт. (1968) в модификации М.Е. Виксмана и А. НМаянского (1977). Суть метода заключается в выявлении метаболического взрыва, который возникает в сегмен-тоядерных нейтрофилах в связи с фагоцитозом (михеенко Т. Е и др., 1990).
Подсчитывали 200 нейтрофилов и вычисляли % клеток, содержащих включения формазана в виде гранул.
7. Иммунологические методы.
В процессе работы производилась комплексная оценка иммунологических данных обследованных больных. Иммунологическое обследование включало в себя забор крови от больных до проведения лечебных мероприятий и перед выпиской больных из стационара для выделения мононуклеарных клеток из крови, идентификации субпопуляции лимфоцитов человека и определения основных классов иммуноглобулинов.
8. Выбор донора, забор и подготовка селезенки.
Забор селезенки осуществляется на мясокомбинате в убойном цехе на поточной линии. Для забора селезенки выбираются взрослые здоровые свиньи, предварительно прошедшие ветеринар-
ную и санитарно-гигиеническую проверки ветеринарной службы при поступлении животных на мясокомбинат.
Забранная селезенка укладывается в стерильный бикс на салфетки, смоченные физиологическим раствором, или в стерильные полиэтиленовые пакеты с физиологическим раствором, предпочтительно транспортировать селезенку в термосе, что создает благоприятные температурные условия для сохранности селезенки. Длительность транспортировки не должна превышать полутора часов с момента ее забора
Приготовление селезенки осуществляется в специально приспособленном для этого помещении в стерильных условиях. На стерильном лотке селезенка измельчается ножницами или скальпелем ( предпочтительно пользоваться скальпелем, при этом в меньшей степени размозжаются ткани). Толщина кусочков не должна превышать 1 сантиметра, вес - 2-3 грамма, селезенка фраг-ментируется в поперечном направлении. Измельченная селезенка помещается в стерильные стеклянные флаконы с горлышком, снабженным резьбой, емкостью 400 мл. Флаконы заполняются кусочками селезенки примерно на 2/3, заливаются стерильным физиологическим растворС/М, энергично встряхиваются, раствор удаляется. Подобная процедура повторяется дважды с целью удаления крови и тканевого детрита. Затем приготовленная селезенка заливается раствором антибиотика Мэжно использовать метронидазол ( 100 мл на 1 флакон) или антибиотики цефалоспоринового ряда ( средняя доза 1 грамм на 1 флакон). Время экспозиции селезенки с антибиотиками в течение 24 часов при температуре 0 град. С.
9. Приготовление ксеноперфузата
Для приготовления ксеноперфузата необходимы: роликовый насос, телевидная насадка, одна капельница ( предпочтительно отечественного производства), система для переливания крови, 30-ти сантиметровая резиновая трубка с внутренним диаметром 0,6 -0,8 см.
Подготовка колонки с селезенкой для приготовления ксеноперфузата проводится непосредственно перед процедурой. Во флакон с измельченной селезенкой и раствором антибиотика помещается собранная щелевидная насадка, собирается система для кее-носорбции и проводится отмывание колонки стерильным физиологическим раствором.
Сам процесс производства ксеноперфузата заключается в перфузии колонки с приготовленной свежей измельченной ксеносе-лезенкой растворами по замкнутому контуру. Скорость перфузии составляет 30-40 млХмин в течение 20 минут. Считается, что одна селезенка пригодна для приготовления 1200 мл ксеноперфузата (Никонов С. Д., 1992). После этого объема перфузируемой жидкости ксеноселезенка истощается и концентрация биологически активных веществ селезенки (БАВС) в растворе снижается до "неэффективной" дозы. В качестве растворов для приготовления ксеноперфузата могут быть использованы практически любые солевые растворы, кровезаменители, лимфа больного. Приготовленный ксе-ноперфузат расфосовывается с условием соблюдения стерильности в стеклянные флаконы и храниться в замороженном виде до 1 месяца
10. Методика внутриартериального введения ПК.
Внутриартериальная инъекция ПК проводилась в бедренную
артерию пораженной конечности ниже паховой складки, с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед введением ПК вводили препараты, предотвращающие спастическую реакцию артериальной стенки (Но-шпа, баралгин). ПК вводился в количестве 10 мл троекратно с интервалом 48 часов. После инъекции больной транспортировался в палату в лежачем положении.
11. Морфологические исследования.
В качестве объекта исследования использовали фрагменты кожи, подкожно-жировой клетчатки, с находящимися в ней лимфатическими сосудами, паховые лимфатические узл*-
Материалы для биопсии забирались интраоперационно или во время диагностических процедур.
Объекты фиксировали в 107. растворе формалина в течение 24 часов, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин. С помощью санного микротома готовили парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм. при изучении лимфатических узлов срезы проводили через длинник узла с целью изучения их полюсов. Срезы окрашивали гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону.
Статистические методы исследования выполнялись на компь-
ютере IBM 386 DX по программе "Statgraph" с использованием вариационных методов статистики Фтпера-Стъюдента.