Введение к работе
~: "Актуальность теми. Острый калькулезный холецистит относится
к-числу наиболее сло;.шых и во многом нерешенных проблем современной клинической хирургии. Ее актуальность определяется не сколько общим ростом заболеваемости с относительным увеличением числа больных острым калъкулезнкм холециститом старших возрастных групп, сколько неудовлетворительными результатами их лечения: средняя для всех возрастных групп послеоперационная летальность при этом заболевании составляет 4-6$, а у больных свыше 60 лет достигает 10-15% (В.Т,Зайцев и соавт., 1979; С.А.Боровков, 1984; В.С.Земскоз и соавт., 1987; Б.А.Королев и Д.ЛЛиковский, 1990; й.МЛанцырев и соавт., 1990; Р, Langlola-et al. , 1985; Т. Nakagama et al. , 1987; К. Meisaner et al.» 1989; A-r# Roselaud, M. Osnes » 1989).
Причины неблагоприятных исходов хирургического лечения острого калькулезного холецистита у больных героптологической группы авторы связывают с сравнительно частім атишізмом его клинических проявлений, быстротой развития деструктивных изменений стенки келч-ного пузыря, ранним возникновением местных осложнений, завуалированных симптомами сопутствующей патологии и интоксикации, в связи с чем диагностика этого заболевания у пожилых больных является более сложной (К.Д.Тоскан и соавт., 1983; Ю.Г.Шапошников и соавт., 1983; В.М. Буянов и соавт., IS82; М.В.Данилов и. соавт., І9С8). Определенный прогресс в решении этого Еопроса связан с внедрением в клиническую практику методов инструментальной диагностики острогб калькулезного холецистита - ультразвукового исследования, ургентної! лапароскопии, рентгенэндоскопических методов.
Широкие возможности инструментальных методик в комплексной диагностике острого калькулезного холецистита и его осложненных форм до настоящего времени изучены недостаточно: не уточнены показания к их использованш), посля.поватолыюсть применения, а также сравнительная информативность. В частности, не решены окончательно вопросы, связанные с использованием УЗІ1 для оценки состояния печени, что имеет важное практическое.значение, т.к. именно прогрессирующая печеночная недостаточность нередко леннт в основе неблагоприятных исходов (В,А.Торицш и В.А.Федоров, 1982; С.М.Лу-.ценяо и Н.Н.Милша, 1984).
Активный поиск путей улучшения результатов лечения острого калькулєзного холецистита, особенно у больных'пожилого и старческого Бозраста, выявил- существенные преимущества дифференцированного подхода к выбору рациональной лечебной такт шеи (А.А.Шалимов и соавт., 1983; О.СКочневи соавт., 1984; Ю.М.Дедерер а Г.Г.Устинов, IS85; В.М.Буянов и соавт., 1986; Б.М.Даценко и соавт., 1988) с выделением "угрожаемой" группы больных повышенного операцйонно-анестезиологического риска (Э.И.Гальперин, 1983). Оперативное вмешательство на высоте приступа для этих больных непереносимо; при неэффективности-консервативной терапии им показана щадящая декомпрессия желчных путей, обеспечивающая выведение из тяжелого общего состояния за счет подавления местного процесса и ликвидации интоксикации. Такая декомпрессия может быть обеспечена путем на-, ложения чресколной микрохолецаетостош под лапароскопическим ила эхографическш контролем, чрескОкной гепатохолаягиостсмы, а тактів эндоскопической папаллосфинктеротомии (с литотракцяей или без нее), нередко дополняемой эндоскопическим назобшшарным дренированием холедоха (Н.ЛЛСрьгаов и соавт., І9В6; В.С.Земсков и соавт., 1987; В.О.Савельев исоазт., 1968; С.А.Шалимов и соавт., 1988; П .М.Постол ов и соавт., 1989; К.Н.Цацаниди и соавт., 1990; Ю.М.Панцырев и . соавт., 1990;. В.ИЛІИШ1Я и соавт., I9S0; n. Nicoli et al. , 1984; P.. Dunham et al. і 1985; T. ITakagama et al., I987;.R.M.A. Maz-zariello , ISo7; 'A.R.Hosselaud И м. Osnes, 1989 И др.).
Успешная инструментальная декомпрессия желчных путей предопределяет возможность радикєльной операции, которая становится выпешимой после подавления местного воспалительного процесса, коррекции, сопутствующей патологии и углубленного дообследования. К сожалений, у части больных угрожаемой группы выполнению второго этапа оперативного лечения препятствует сохраняющаяся тяжесть их
"состояния, а оставшиеся в желчном пузыре конкременты .создают опасность возникновения нового приступа острого холецистита (П.М.Поспелов и соавт., 1988;Б.М.Даценко и созет., 19ЭГ). Последнее обстоятельство определяет целесообразность растворзная .нелчных кам-ной через имеющийся холециотостокический дренаж после купирования острого приступа. Однако, используемые в этих целях препараты раст-
воряют, в основном, холестериновые камни, что позволяет добиться успеха лишь у 50-60$ больных (Р.Х.Васильев, 1989; П .1.1 .Пост олов и . соглзт.., 1990; д.p. Hofmann et al. , 1981; «. Trltapepe et al« 1964; K.J. Shortsleeve et al. . IS64).
Неудовлетворительными остаются исходы хирургического леченая калькулезного холецистита в отдаленные сроки: у 8-20$ оперированных больных обнаруживается постхолецистэктомический синдром, развитие которого длительное время связывали с патологией большого дуоденального сосочка, рецидивом образования камней, техническими погрешностями во время операции и др. (В.Т.Зайцев и соавт., 1979; А.А.Абдуляаев, 1988; О.Б.Милопов и соавт., I9G8; t.v. Kaiima и J. Sjoberg , 1980; т.к. barmi , 1983). Меньше внимания уделялось нарушениям моторной функции двенадцатиперстной кишки, хотя в ряде работ укезывалось на частое сочетание калькулезного холецистита с хроническими нарушениями дуоденальної: проходимости (ЇЇ.А .Нестеренко И-соавт., 1983; Л.П.Воробьев, 1984; Р.В .Куриш, 1988; Б.Н.Дацешсо и соавт., 1990; К.Н. Koelesch et al. ,'l98I; C.R. Macrie .et al., 1982; W.A. Brough et al., -1984).
Установлено,также (В.П.Петров и соавт., 1988; М.А.Оейсембаев и соавт., 1988; Д.В.Усов и соавт., 1988; О.А.Доценко, IS88), что у 75-97$ перенесших холецистэктомию больных моторике нарушения функции двенадцатиперстной киши сохраняются, а у части (20-25$) больных - прогрессируют, вплоть до декошенспрованных форм дуоденостазе, что требует повторных операцій (И.Г.І.Їитаоов и соавт., 1988; Ю.Д.Торопов и соавт., 1988; Б.М.Даценко и соавт., 1990).
Консервативное лечение этих больных не всегда эффективно и дает кратковременную ремиссию (П.И.Постслов и Е.Н.Бюбина, 1989; А.А.Реут и соазт., 1990), а существующие методы хирургической коррекции функционального дуоденостаза после холецистэктомии излечивают лишь 25-30$ больных (М11,"Сеисёмбаев-и соавт.7 І98В).
Целью исследования явилась разработка комплекса лечебно-диаг
ностических мероприятий, направленных на повышение радикализма хи
рургического лечения острого калькулезного холецистита и его ослож
ненных форм, что обеспечивает улучпение непосредственных и отдален
ных результатов. .
'-- Задачи исследования: -
I,- Изучить возможности и сравнительную эффективность методов инструментальной диагностики острого калькулезного холецистита и его осложненных форм --УЕИ, методов эндоскопического и рентгенэн-доскопического исследования: о. учетом информативности и инвазивяос-та уточнить показания к их применению, обосновать-рациональные пре-
делы диагностических возможностей 'каждого метода и"очередность (последовательность) их использования.
2. Провести клиническое изучение лечебной эффективности ин
струментальных вмешательств при остром калькулезном холецистите
и его осложненных формах и обосновать целесообразность применения двухэтапного хирургического лечения у больных высокого операционного риска:...
разработать способ чрескояной чреспеченочной микрохолеци-стостомии под контролем УЗИ для пролангированной декомпрессий желчных, путеіі у больных высокого операционного риска и оценить лечебную эффективность метода при деструктивном холецистите;
изучить лечебную эффективность эндоскопической папиллосфинк-теротомии (с литотракцией или без нее) и назобилиарного-дренирования при осложненных формах острого калъкулезного холецистита (кел-туха, холангит) у больных высокого операционного риска;
разработать эффективный способ контактной (через микрохоле-цист.остому) химической латотрипсиа конкрементов-желчного пузыря
у больных высокого операционного риска,
-
Проанализировать влияние применения инструментальных вмешательств при остром калькулезном холецистите и его осложненных формах у бачьных высокого операционного риска на общие результаты лечения этого заболевания..
-
Провести сравнительное изучение функционального состояния двенадцатиперстной киши при калькулезном холецистите у больных, оперированных в отсроченном порядке; обосновать целесообразность сочетаниях-операций, когда наряду с выполнением холецистэктомии производится коррекция нарушений дуоденальной проходимости,о целью повышения хирургического .радикализма вмешательства в целом: ...
-изучить характер и динамику ыорфо-функционалышх. изменений
двенадцатиперстной кишки при экспериментальном остром калькулезном
холецистите; разработать методы хирургической коррекций в зависи
мости от характера и степени выраженности нарушений дуоденальной
моторики; .
' - на основании комплексного изучения функционального состояния двенадцатиперстной кишки при калькулезном. холецистите до и после холецистэктомии разработать объективные критерии,, позволяющие определить ранние формы нарушения дуоденальной проходимости при этом заболевании;
изучить в клинике функциональное состояние двенадцатиперстной кишки у больных с постхолецистэктомнческим синдромом; определить степень ее участия в клинических проявлениях постхолецистэк-томаческого синдрома;
внедрить в клиническую практику разработанные наш методы хирургической коррекции нарушения дуоденальной моторики при каль-кулезном холецистите и обосновать целесообразность их широкого применения на основании изучения отдаленных результатов лечения.
Научная новизна. На основании результатов сравнительного изучения методов инструментальной диагностики острого калькулезного холецистита и его осложненных форм научно обоснованы (с учетом информативности и инвазивности) показания к их применению в рациональной последовательности: УБИ - гастродуоденоскопия с термометрией -эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (по показаниям) - чреекожная чреспеченочяая холадгиография (по показаниям), что обеспечивает сокращение сроков обследования больных и повышение качества диагностики.
Целенаправленное изучение возможностей метода УЗИ в оценке морфологических изменений печени при остром калькулезном холецистите, с учетом длительности и характера его клинического течения, а также возникших осложнений (желтуха, холангпт), позволило разработать новый способ диагностики диффузных заболеваний печени (а.с. й І5647Б9), основанный на фотометрическом определении относительной интенсивности свечения изображения печени, а также способ диг*-ферзнциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени (а.с. № 1480810), основанный на факте изменения акустической плотности печеночной ткани в области ложе налчного пузыря и по ходу ветвей воротной вены при развитии ддйузннх заболеваний печени; информативность разработанных способов, составила 87,5$.
Проведено изучение эндоскопической контактной внутридуоденаль-ной термометрии в диагностике острого холецистита. Информативность метода в диагностике деструктивных форм острого холецистита составила 94,8$. Впервые установлено, что сочетанное"использование методов УЗй и' контактной внутридуоденальной термометрии позволяет нэ только установить диагноз острого калькулезного холецистита, но и определить клинико-морфологическую форму заболевания. Методики не имеют.альтернативы для динамического контроля направленности течения местного процесса в условиях интенсивной консервативно," терапии
Доказана целесообразность применения двухэтапного хирургического лечения больных острым калькулезным холециститом высокого операционного риска с использованием на первом этапа лечебных инструментальных вмешательств. Выбор инструментального вмешательства определяется.в первую очередь,локализацией основного источника интоксикации: при прогрессировали гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре больным показана пункционная микрохолецастосто-мия, при желтухе и холангите механического генеза - эндоскопические вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи (палил-лосфинктеротомпя, литотракция, назобилиарное дренирование).
Разработан оригинальный способ чресксжной чреспеченочной мик-рохолецистостомии под контролем УЗИ для декомпрессии желчных путей при остром холецистите у больных угрожаемой группы, который имеет ряд преимуществ перед существующими в настоящее время (а.с. И ІЗІ8222).
Впервые теоретически обоснована и экспериментально разработана технология приготовления Холетрипсилита - оригинального растворителя желчных камней (а.'с. по заявке J6 4825031/14 от 28.06.91), обеспечивающая лолучение высоко эффективного литолитического средства с достаточно стабильными параметрами основных характеристик С химический состав, физико-химические и биофизические показатели, литолитйческая активность). На основе Холетрипсилита разработан принципиально новый способ контактной химической литотрапсин через микрохолецистостому у больных высокого операционного риска (а.с. .по заявке К 4836059/14 от 28.11.91).
Комплексное клЕнико-эксперименталъное. изучение морфо-функцио-нального ростояния двенадцатиперстной кишки при калькулезном холецистите до и в различные сроки после холецистоктомии позволило "' впервые выявить ряд объективных критериев по своевременной диагнос-гике'начальных-форм нарушения дуоденальной проходимости. Установлено, что ранние признаки нарушения дуоденальной проходимости , встречаются у 28,1$ больных калькулезным холециститом, которые составляют группу риска в плане развития функционального дуодено-стаза по мере увеличения сроков после холецистэктомии.
Разработаны обоснованные теоретически и экспериментально методы рациональной хирургической коррекции ранних форм нарушений дуоденальной проходимости путем парциальной серомиотомии при ги-перкинезии двенадцатиперстной кишки, а также путем спланхникэкто-. май с последующей электростамуляцией кишки при ее гипокинезии
- ? -
(а.с. по заявке № 4791333/14 от 28.11.90). Применение предложенных способов хирургической коррекции нарушений дуоденальной моторики, дополняющих стандартную холецистэктомию, существенно повышает радикализм вмешательства, обеспечивая надежную профилактику отдельных форм постхолецистэктомического синдрома.
Правомочность теоретических и экспериментальных разработок, по обоснованному (данными комплексной диагностики) повышенны радикализма хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложненных форм подтверждается положительным эффектом их клинического применения с" улучшением результатов лечения этой группы больных.
Практическая значимость. На основании результатов проведенных.исследовании для клинической -практики предложен рациональный комплекс обследования и лечения больных острым калькулезным холециститом и осложненными формами этого заболевания с учетом характера местного процесса и тяжести общего состояния бальных. Изучены возможности метода УЗИ в комплексной диагностике острого калькулезного холецистита и его осложненных форм и определены основные "" эхографические критерии этого заболевания.
Предложен высокоинформативный метод эндоскопической внутри-
дуоденальной контактной термометрии для экстренной диагностики
.острого холецистита и определения морфологической формы заболева
ния. - '
-Разработан способ эхографического определения морфологического состояния печени при калькулезном холецистите, основанный на фотометрическом определении относительной интенсивности свечения изображения печени, а также способ дифференциальной диагностики хронического гепатита и цирроза печени, основанный на факте изменения.акустической плотности печеночной ткани в области ложе желчного пузыря и по ходу ветвей воротной вены при развитии диффузных заболеваний печени, информативность которых составляет 87,5%. , Предложен технически простой и мало инвазивный способ чрес-кожной чреспеченочной микрохолецистостомии.под контролем УЗИ, обеспечивающий надежное дренирование желчного пузыря и практически исключающий возможность подтекания желчи в брюшную полость.
Разработан эффективный и легко доступный для воспроизведения способ приготовления высокоактивного растворителя желчных . камней. О учетом разработанной технологии получения Холетряпсилита из желчи больного желчнокаменной болезнью в процессе контактной
_ 8 -
литотрипсии исключаются различного рода осложнения, связанные с индивидуальной непереносимостью и аллергизиругащим действием.
Обоснованы показания к применению инструментальных вмешательств с лечебной целью у больных острым калькулезным холециститом высокого операционного риска: при нарастающей интоксикации на почве прогрессирующей деструкции желчного пузыря им показано выполнение нункциошюй микрохолецистостомии под контролем УЗИ;- в тех случаях, когда причиной эндотоксикоза являются желтуха и холангит, больным показаны эндоскопические вмешательства типа папшлосшйнкгеротомии, инструментальной литотракида и назобшшарного дренирования.
Разработанные методы хирургической коррекции ранних форм нарушений дуоденальной проходимости при калькулезном холецистите позволяют повысить хирургический радикализм при отсроченных операциях и улучшить возможность профилактики постхолецистэктомического синдрома.
Основные положения, подлежащие обсуждению и защите;
-
При остром калькулезном холецистите, особенно в случаях стертой клинической картины заболевания и атипичном его течении, а также при осложненных формах (желтуха, холангит) основное значение в комплексной диагностике приобретают, инструментальные методы исследования, примененные по показаниям и в рациональной последовательности с учетом их информативности и инвазивности.
-
Объем хирургического лечения при остром калькулезном холецистите определяется характером местного процесса, наличием осложнений и тяжестью общего состояния больных. У больных выоокого опе-
. рационного риска целесообразной является тактика двухэтапного лечения с использованием на первом этапе инструментальных вмешательств: при прогрессировали местного процесса показана чрескожная чреспе-ченочная микрохолецистостомия, а при осложненных формах заболевания (желтуха, холангит) - инструментальные эндоскопические вмеша-тачьства (папиллосфинктеротомия, литотракция, назобалиарное дренирование); в отдельных случаях возможно сочетание микрохолецистостомии с эндоскопическими вмешательствами.
3. Выполняемые о лечебной целью инструментальные вмешательства
позволяют вывести больного острым калькулезным холециститом высоко
го операционного-риска из критического состояния за счет подавле
ния местного гнойно-воспалительного процесса и ликвидации интокси
каций.. При невозможности выполнения этим больным радикальной опе
рацій даже в холодном периоде.из-за серьёзных противопоказаний.
им показано применение метода контактной химической литотрипсии через микрохолецистостому. Обоснованы преимущества разработанной нами методики растворения желчных камней с использованием в качестве литолитического средства Холетрипсилита, получаемого по оригинальной технологии из смеси желчи больного с хлороформом. В отличие от существующих литолитических средств Холетрипсилит отличается низкой токсичностью и обеспечивает растворение желчных камней независимо от.их состава.
4. Установленный'нами'факт частого сочетания калькулезного холециститас нарушением дуоденальной проходимости, которое нередко прогрессирует после удаления желчного пузыря, обосновал целесообразность при выполнении холецистэктомии дополнять ее определенными вмешательствами,, направленными на коррекцию нарушений моторики двенадцатиперстной кишки. Определены оптимальные методики хирургической коррекции в зависимости от характера и степени выраженности нарушений дуоденальной моторики.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции "Хирургия желчных путей и поджелудочной железы" (г.Запорожье, 1982), заседаниях Харьковского научного медицинского общества хирургов (1983, 1984, 1987, 1988, 1991), научных конференциях Харьковского областного медико-технического общества (1983, 1984, І987), IX съезде хирургов Беларуссии (Витебск, 1985), Областной научно-практической конференция "Актуальные воп-. росы хирургической гастроэнтерологии" (Курск, 1985, 1987, 1989), Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия", на-учного совета "Хирургия" АМН СССР (Черновцы, 1987; Симферополь, 1988), ХП съезде хирургов Украинской ССР (Одесса, І9Є8), Республиканской конференции "Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения" (Харьков, 1990), Областной научно-практической конференции "Структурно-функциональные единицы органов: теоретические и прикладные аспекты" (Харьков, 1989), УП Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), научной конференции Главного врачебно-санитарного Управления ШС СССР "Использование физических методов в хирургии" (Харьков, 1991), У съезде хирургов республик Средней Азии и Казахстана (Ташкент, 1991), Всесоюзной научной конференции "Хирургия доброкачественных поранений желчных путей" (Тула, 1991), I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991).
Внедрение. Разработанный комплекс диагностики'и лечения ост-
рого калькулезного холецистита и его осложнении со стороны органов гепатопанкреатодуоденальной зоны внедрен в практику работы хирургически^ отделений клинической больницы В 2, № 17» №. 25, № 26 г.Харькова, Валкозской ЦРБ Харьковской области и Дорожной клини-' ческой больницы ст. Харьков.
По результатам работы издана (в соавторстве) монография 'Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии". Материалы диссертационной работы внедреїш в учебный процесс хирургических кафедр Харьковского института усовершенствования врачей и Харьковского медицинского института.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе монография. Получено 7 авторских свидетельств на изобретение и 7 удостоверений на рационализаторское предложение. Исследования по разработке методов инструментальных вмешательств при остром холецистите отмечены Почетной грамотой Харьковского ШО (1991 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы, выполняемой Харьковским институтом усовершенствования врачей MS Украины по проблеме 'Клиника, диагностика, лечение и реабилитация больных с заболеваниями органов пищеварения".
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 377 стр. машинописи и состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований,, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 133 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 316 наименований работ отечественных И 188 зарубежных авторов.