Введение к работе
ЯС6
Актуальность проблемы. Из осложнений язвенной болезни особое место занимают пенетрирующие дуоденальные язвы, приводящие к развитию хронического индуративного панкреатита, проблема которого в настоящее время далека от окончательного разрешения. (Н.И.Бондарь, 1984; Р.В.Сенютевич, 1988; В.В.Бойко, 1992; Clark af al, 1986; Holle ef al, 1988, М.И.Кузин и соав., 1985; В.Д. Федоров, 1988; Г.А.Кадощук, 1988; АА.Курыгин и соав., 1987, 2001, 2003, 2005, Ephgrave, J Hunt, 1986; Diabe FreyW.1989.)
Хронический индуративный панкреатит развивается вследствии перехода деструктивно-дегенеративных процессов из зоны язвы в поджелудочную железу, а возникший при этом хронический воспалительный процесс обычно поражает паренхиму железы и её мелкие протоки и не сопровождается нарушениями проходимости главного панкреатического протока (Г.Е.Товстолыкин, 1978; В.С.Земсков, 1990; М.В.Данилов и В.Д.Фёдоров, 1995, Курбонов К.М., 2001, 2002, Курыгин А.А., 2004, Stone Н.Н. ef al 1986, Lesur af al 1991 ). В связи с этим, возникает потребность дальнейшего изучения патогенетических механизмов развития хронического индуративного панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве.
При лечении больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложнённых хроническим индуративным панкреатитом, в данное время нет единой общепринятой хирургической тактики и предпочтительности того или иного вида оперативного вмешательства, которые были бы направлены на все патогенетические механизмы обоих заболеваний.
Не обсуждая достоинств и недостатков вопроса о выборе оперативного вмешательства по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы, осложнённого хроническим индуративным панкреатитом, хирурги ведущим фактором считают возврат болевого синдрома (А.А. Курыгин с соав., 1997), когда после резекции поджелудочной железы развивается быстропрогрессирующая внешнесекреторная недостаточность и тяжёлые формы сахарного диабета (В.А.Галушкина, 1989; Г.А.Кадощук, 1991,1994, Курбонов К.М., 2002, 2004, Rossipefall, 1985; Safo Т. ef all, 1986; Villimson R 1992), а после резекции желудка сохраняются патогенетические механизмы развития хронического индуративного панкреатита (дуоденопанкреатический рефлекс, патологическое влияние блуждающих нервов) и развитие тяжёлых послеоперационных осложнений (послеоперационный панкреатит, панкреонекроз, несостоятельность швов дуоденальной культи). Более того, из-за узости панкреатических протоков формирование панкреатикодигестивных анастомозов у этой категории больных представляет крайне сложные манипуляции (Ctaitarsh R, DimitrovaV, 1991;CertschP, 1992.)
РОС национальной
БИЬЛИОТЄКА
гооррк
Заслуживает внимания применение оперативных вмешательств, блокирующих секретинпанкреозиминовый механизм регуляции внешнесекретор-ной функции поджелудочной железы и гиперсекреции желудка для того, чтобы прервать патогенетический круг заболевания (А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992), что особенно актуально у больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложнённых хроническим индуративным панкреатитом (К.М.Курбонов, 1999; Ctaitarsh R, Dimitrova V., 1991; Bush efall, 1992).
В литературе последних лет мы также не нашли подробного отражения данных о хеликобактериозе и изменениях системы защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при пенетрирующей дуоденальной язве. Пенетрирующие дуоденальные язвы, сопровождающиеся хроническим индуративным панкреатитом (А.А.Курыгин и соавт, 1997; 2000, Курбонов К.М., 2002, 2004, V.Ciradinary, 1991) нередко в послеоперационном периоде способствуют возникновению послеоперационного панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве, что также является весьма актуальным.
Комплексная диагностика хронического индуративного панкреатита при пенетрирущеЙ дуоденальной язве, адекватная предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода с учётом патогенетических механизмов развития данного заболевания будут способствовать улучшению результатов хирургического лечения.
Цель исследования. Разработка патогенетически обоснованной лечебно-диагностической и хирургической тактики при лечении пенетрирующей дуоденальной язвы, осложнённой хроническим индуративным панкреатитом.
Задачи исследования: 1.Изучить особенности клинического течения
клинико-лабораторно-инструментальными исследованиями у больных с
хроническим индуративным панкреатитом при пенетрирующей дуоденаль
ной язве. '
2.Разработать классификацию пенетрирующих дуоденальных язв для усовершенствования показаний выбора тактики предоперационной подготовки и хирургического лечения.
3.Комплексно изучить морфологические, патофизиологические и функциональные изменения в печени и поджелудочной железе при пенетрирующей дуоденальной язве в стадии обострения и ремиссии.
4.Изучить интенсивность перекисного окисления липидов и уровень хеликобактериальной обсеменённости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальными язвами, осложнённых хроническим индуративным панкреатитом.
5.Разработать патогенетически обоснованные методы пред- и послеоперационной подготовки больных с пенетрирующими дуоденальными язвами с целью профилактики послеоперационного панкреатита.
б.Разработать новые способы диагностики и хирургического лечения пенетрирующих дуоденальных язв, осложнённых хроническим индуратив-ным панкреатитом.
7.Изучить отдалённые результаты применения лечебно-диагностического подхода при пенетрирующей дуоденальной язве, осложнённого хроническим индуративным панкреатитом.
Научная новизна. Впервые на клиническом материале комплексно изучены электронно-микроскопические, патофизиологические и биохимические изменения в поджелудочной железе и печени при пенетрирующей дуоденальной язве, осложнённой хроническим индуративным панкреатитом. Впервые установлено, что при язве, пенетрирущей в головку поджелудочной железы в стадии ремиссии, органеллы экзокринных панкреацитов и центраа-цинозных клеток претерпевают дистрофические изменения, характерные для хронического индуративного панкреатита, а в стадии обострения пенетрирущей дуоденальной язвы в клетке поджелудочной железы, определяется переход дистрофического процесса в деструктивную фазу, характерного для деструктивной фазы хронического панкреатита.
Впервые на основании электронно-микроскопических исследований биоптатов печени у больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложнённых хроническим панкреатитом, выявлены дистрофические изменения органелл и внутриклеточных включений, гепатецитов, звёздчатых макрофагоцитов и эндотелиоцитов микроциркулярного русла печени, что указывает на развитие гипоксических процессов на уровне мембран, внутриклеточных органелл и гепатоцитов. Установлено, что при пенетрирующей дуоденальной язве, осложнённой хроническим индуративным панкреатитом, развивается полиорганная недостаточность, проявляющаяся нарушениями функций печени, поджелудочной железы и желудка в результате эндотокси-коза, что характеризуется повышением концентрации в крови высокотоксичных среднемолекуллрных пептидов - молекул средней массы (МСМ) и продуктов ПОЛ.
Изучено состояние факторов защиты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложнённых хроническим панкреатитом. При этом установлено, что усиление агрессивных свойств желудочного сока обусловлено не только преобладанием кислотно-пептической активности, но и снижением концетрации бикарбонатов панкреатического сока, а также высокого уровня малонового диаль-дегида в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Впервые установлено, что при обострении пенетрирующей дуоденальной язвы, осложнённой хроническим индуративным панкреатитом, наблюдаются высокие показатели хеликобактерной обсемённости гастро-дуоденальной слизистой. Разработана клиническая классификация пенетри-рующих дуоденальных язв.
Для диагностики хронического индуративного панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве изучена активность панкреатических ферментов и биокарбонатов в панкреатическом секрете. Для лечения пенетрирую-щих в головку поджелудочной железы дуоденальных язв, сопровождающихся хроническим панкреатитом предложена органосохраняющая операция -дуоденопластика в сочетании со стволовой ваготомиеи и десимпатизациеи желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерии. (Рац. Удост. № 3088-Р-301 выд. 14.03.2005г. ТГМУ). Разработаны и усовершенствованы комплексные схемы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, осложнённых ХИЛ с учётом современных концепций ульцерогенеза.
Разработан новый способ хирургического лечения пенетрирующих дуоденальных язв, сочетающихся с дуоденостазом и хроническим панкреатитом путем выполнения двухсторонней стволовой ваготомии, иссечения язвы, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэдтеростомии (Рац. Удост. № 3087-Р-ЗОО выд. 14.03.2005г. ТГМУ).
Для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита конкретизированы показания к применению 1 - блокатора кваматела и нейро-пегпида- сандостатина (Рац. Удост. № 3089-Р-302 выд. 14.03.2005г. ТГМУ).
Разработан новый способ хирургического лечения парапапиллярных пенетрирующих дуоденальных язвах, способствующий профилактике дуо-денопанкреатического рефлюкса и развития панкреатита, с выполнением селективной проксимальной ваготомии и высечением большого дуоденального сосочка, иссечением язвы с реплантацией большого дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку или же в изолированную по Ру петлю тонкой кишки с последующим формировнием пилороэнтероанастомоза с межкишечным брауновским анастомозом.
Усовершенствован способ резекции желудка по Ру при пенетрирующей дуоденальной язве, осложненной хроническим панкреатитом (Рац Удост № 3086-Р-299 выд. 14.03.2005г. ТГМУ).
Практическая значимость. Для клинической практики на основании результатов проведенных исследований предложен рациональный комплекс обследования и лечения больных с пенетрирующими дуоденальными язвами, сопровождающихся хроническим индуративным панкреатитом. Изучена картина возможности диагностики хеликобактериоза, интенсивности защитных сил слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, функциональных
изменений печени и поджелудочной железы при хроническом индуратив-ном панкреатите, обусловленном пенетрирующей дуоденальной язвой.
На основании изучения морфологических, патофизиологических и биохимических изменений в печени, поджелудочной железе, а также по результатам клинико-лабораторно-инструментальных исследований разработан алгоритм диагностики хронического индуративного панкреатита при пенетрирующей дуоденальной язве. Разработан новый способ хирургического лечения пенетрирующих дуоденальных язв, осложенных хроническим индуративным панкреатитом, путем выполнения стволовой ваготомии с десимпа-тизацией желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерии.
Для лечения пенетрирующих дуоденальных язв, сочетающихся с дуоденостазом и хроническим индуративным панкреатитом, операцией выбора является стволовая ваготомия с иссеченим язвы, пилороэктомия, дуоденоэн-теро и энтероэнтеростомии. Для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита конкретизированы показания к применению Н2 - блокато-ра кваматела и нейропептида- сандостатина, а также длительная периду-ральная анестезия.
Результаты исследований и основные научные положения, вытекающие из существа работы представлены в монографии.
Материалы диссертации используются для чтения лекций студентам 4-го курса ОМФ, магистрам, врачам усовершенствования в ТГМУ им. Абу Али ибни Сино.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Пенетрирующие дуоденальные язвы, осложнённые хроническим индуративным панкреатитом, характеризуются атипичным агрессивным клиническим течением и сопровождаются нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
-
При пенетрирующей в головку поджелудочной железы дуоденальной язве наблюдаются дегенеративно-воспалительные, патофизиологичекие и биохимические изменения в паренхиме поджелудочной железы и печени, что расценивается как полиорганная недостаточность.
-
При хроническом индуративном панкреатите, обусловленном пене і-рирующей дуоденальной язвой, наблюдается снижение защитных свойств слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и высокая степень хелико-бактерной обсеменённости.
-
Хирургическое лечение, выполняемое по поводу пенетрирующей дуоденальной язвы, осложнённой хроническим индуративным панкреатитом, допжно быть направлено на патогенетические механизмы обоих заболеваний.
5. Комплексная предоперационная терапия в сочетании с интраопера-ционными и послеоперационными мероприятиями, позволила улучшить результаты лечения больных данной категории.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в областных и городских больницах Республики Таджикистан.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на республиканской конференции хирургов с международным участием "Актуальные вопросы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений и спаечной кишечной непроходимости" (Худжанд, 1992), научно-практической конференции "Диагностика и организация неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях брюшной полости" (Душанбе, 1995), на 3-ем съезде хирургов Таджикистана (2000), на 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» (Душанбе, 2003), на IX-ой юбилейной научно-практической конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на Республиканской экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам МЗ РТ (Душанбе, 2005), IV-м съезда хирургов Таджикистана (Душанбе-2005), на 53-й годичной научно-практической конференции ТГМУ (с международным участием) «Лекарства и здаровье», посвященной 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино, 2005г., на Симпозиуме гастрозтерологов РТ (с международным участием) «Современное дыхание, гастроэнтерологии и гепатологии», (Душанбе, Тад-жикистан,2005г).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 40 научных работ, в том числе одна монография, получены удостоверения на 8 рационализаторских предложений и одна приоритетная справка.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157-и страницах компьтерного текста, (шрифт-14, интервал -1.5) Состоит из введения, 7-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 57-ю рисунками и 39-ю таблицами. Список литературы включает 203 работы отечественных и 113 зарубежных авторов.